FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS OBSTETRI
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU BEDAH
RUMAH SAKIT RSUD TARAKAN JAKARTA

NamaMahasiswa : Tanda Tangan

NIM :
Dokter Pembimbing : dr. Ronald, SpBTKV

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : Tn. M Jenis kelamin : Laki-laki

Tempat/tanggal lahir: Jakarta, 5 Januari 1990 Suku Bangsa : Jawa

Status Perkawinan : Belum Menikah Agama : Islam

Pekerjaan : Karyawan toko Pendidikan : SMA

Alamat : KP Gedong RT 002/010 Tanggal Masuk RS : 8 April 2016

ANAMNESIS

Diambil dari: Autoanamnesis Tanggal 8 April 2016 Jam: 12.36 WIB

Keluhan Utama:

Luka robek di bagian kepala 30 menit SMRS.

Keluhan Tambahan:

- Luka robek pada kepala disertai bengkak

- Luka lecet di tangan dan wajah
- Luka robek di pelipis kanan

1
Riwayat Penyakit Sekarang:

Laki-laki usia 26 tahun datang dengan keluhan luka robek di bagian kepala setelah
terlibat perkelahian yang diakibatkan karena terkena benda tajam 30 menit SMRS. Ukuran
luka sekitar 10 cm dan terdapat pembengkakan disekitar luka. Selain itu, terdapat luka lecet
di tangan dan wajah serta luka robek di pelipis kanan dengan ukuran sekitar 2 cm. Saat
masuk ke IGD, pasien dapat berjalan dengan normal dan pasien mengatakan tidak
merasakan pusing.

Riwayat Penyakit Dahulu

(-) Wasir (-) Appendisitis (-) Struma Tiroid
(-) Batu Ginjal/Sal kemih (-) Tumor (-) Penyakit jantung bawaan
(-) Hernia (-) Penyakit Prostat (-) Perdarahan Otak
(-) Typhoid (-) Diare kronis (-) Gastritis
(-) Batu empedu (-) DM (-) Hipertensi
(-) Tifus abdominalis (-) Kelainan kongenital (-) Penyakit Pembuluh darah
(-) Ulkus Ventrikuli (-) Colitis (-) ISK
(-) Tuberculosis (-) Tetanus (-) Volvulus
(-) Invaginasi (-) Hepatitis (-) Abses hati
(-) Penyakit degeneratif (-) Fistel (-) Patah tulang
Lain-lain : (-) Operasi
(-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga

Umur Penyebab
Hubungan Jenis Kelamin Keadaan Kesehatan
(Tahun) Meninggal

Kakek Tidak diketahui Laki-laki Meninggal Tidak diketahui

Nenek Tidak diketahui Perempuan Meninggal Tidak diketahui

Ayah 60 Laki-laki Meninggal Kecelakaan

Ibu 58 Perempuan Meninggal Tua

Anak - - - -

2
Adakah kerabat yang menderita :

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi +

Asma +

Tuberkulosis +

Artritis +

Rematisme +

Hipertensi +

Jantung +

Ginjal +
Lambung +

Riwayat Hidup

Riwayat kelahiran:

Tempat lahir: ( ) Di Rumah ( ) Rumah Sakit (+) Rumah Bersalin

Ditolong oleh: ( ) Dokter (+) Bidan ( ) Dukun ( ) Lain-lain...

Riwayat Imunisasi

(+) Hepatitis (+) BCG (+) Campak (+) DPT (+) Polio (+) Tetanus

Riwayat makanan

Frekuensi/hari : 3 kali/hari
Jumlah/hari : 1 piring/1x makan/hari
Variasi/hari : bervariasi
Nafsu makan : baik

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam
(-) Kuku (-) Kuning / Ikterus (-) Sianosis

3
Kepala
(+) Trauma (-) Sakit Kepala (-) Nyeri pada sinus

Mata
(-) Merah (+) Trauma: dekat mata (-) Kuning/ikterus
(-) Sekret (-) Nyeri (-) Ketajaman penglihatan

Telinga
(-) Nyeri (-) Gangguan pendengaran
(-) Sekret (-) Tinitus

Hidung
(-) Rhinnorhea (-) Trauma (-) Epistaksis
(-) Nyeri (-) Tersumbat (-) Benda asing/foreign body
(-) Sekret (-) Gangguan penciuman

Mulut
(-) Bibir (-) Lidah
(-) Gusi (-) Mukosa

Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara

Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri leher

Thoraks
(-) Sesak napas (-) Nyeri dada (-) Batuk darah
(-) Batuk (-) Mengi (-) Berdebar-debar

Abdomen
(-) Mual (-) Tinja berdarah (-) Konstipasi
(-) Diare (-) Benjolan (-) Nyeri kolik
(-) Nyeri epigastrium (-) Muntah (-) Tinja berwarna dempul
(-) Benjolan

Saluran Kemih/Alat Kelamin

(-) Disuria (-) Hematuria (-) Kolik
(-) Hesistancy (-) Nokturia (-) Retensio urin
(-) Kencing batu (-) Urgency

Katamenia
(-) Leukore (-) Perdarahan (-) Lain lain

4
Saraf dan otot
(-) Riwayat Trauma (-) Nyeri (-) Bengkak

Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas (-) Nyeri (-) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) : 76,0 kg
Berat badan tertinggi (Kg) : 77,0 kg
Berat badan sekarang : 75,0 kg

STATUS GENERALIS
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis, GCS 15
Keadaan Gizi : Baik
Tanda-tanda vital : Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80 kali/menit
Pernapasan : 20 kali/menit
Suhu : 36,0oC
Kulit : Warna sawo matang, turgor kulit baik, tidak ikterik, tidak sianosis
Kepala : Normosefali, luka robek 10 cm dan bengkak
Muka : Luka lecet pada wajah dan luka robek di pelipis kanan dengan
ukuran sekitar 2 cm
Mata : Pupil isokor, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Telinga : Normotia, membran timpani utuh, refleks cahaya baik, sekret
serumen lunak
Hidung : Normosepta, sekret (-)
Tenggorokan : Tonsil T1-T1, faring tidak hiperemis
Leher : Kelenjar getah bening dan tiroid tidak membesar

Thoraks

Paru-paru

Inspeksi : Bentuk dada normal, sela iga tidak melebar, tidak terjadi retraksi sela iga,
gerakan dada simetris, jenis pernapasan thoracoabdominal, tidak ada
bekas luka.
Palpasi : Sela iga tidak melebar, gerkan simetris, taktil fremitus normal.

5
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru, batas paru-hati normal, peranjakan hati 2
jari dibawah batas patu-hati.
Auskultasi : Vesikuler diseluruh lapang paru, tidak ada wheezing, tidak ada ronki.
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba.
Auskultasi : Bunyi jantung 1 dan 2 reguler, tidak terdengar murmur dan gallop pada
keempat katup

Abdomen
Inspeksi : bentuk perut normal, tidak membesar, tidak ada bekas operasi ataupun luka.
Auskultasi : Bising usus normoperistaltik
Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen.
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
Hati : Tidak teraba membesar
Limpa : Tidak teraba membesar
Ginjal : ballotement negatif

Alat Kelamin Tidak dilakukan

Colok Dubur Tidak dilakukan

Ekstremitas (lengan & tungkai)

Tonus : normotonus
Massa : normotrofi
Sendi : gerakan baik, tidak nyeri

Kekuatan : +5 +5 Sensori : +5 +5

+5 +5 +5 +5

Edema : - - Sianosis : - -

- - - -

6
Refleks
Kanan Kiri
Refleks Tendon
Bisep + +
Trisep + +
Patella + +
Achiles + +
Kremaster Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Kulit + +
Refleks Patologis - -

STATUS LOKALIS

Vulnus laceratum regio parietalis uk 10cm

disertai dengan hematom

Vulnus laceratum regio temporalis uk 2cm

7
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Belum dilakukan.

RESUME

Laki-laki usia 28 tahun datang dengan luka di bagian kepala karena benda tajam
sepanjang kurang lebih 10cm. Luka disertai hematom di sekelilingnya. Luka robek juga
terdapat pada bagian pelipis kanan serta luka lecet pada tangan dan wajah. Pada pemeriksaan
fisik tanda-tanda vital normal, dan kesadaran kompos mentis. Pemeriksaan penunjang belum
dilakukan.

DIAGNOSIS KERJA

1. Vulnus Laceratum regio parietalis

2. Vulnus Laceratum facial

PENATALAKSANAAN

Medikamentosa : Asam mefenamat 500mg 3x1 tablet

Amoksisilin tab 500mg 3x1 tablet

Tetanus Toxoid inj 0,5ml 1 amp IM

8
Non-medikamentosa: Hecting pada VL

Edukasi

1. Luka di kepala jangan sampai basah

2. Apabila berdarah tiba tiba maka segera periksa ke rumah sakit terdekat
3. Tiga hari kemudian kembali konsul ke dokter untuk pembukaan perban

Rencana Pemeriksaan Lanjutan

- Pemeriksaan darah rutin untuk mengevaluasi Hb

- CT Scan untuk evaluasi trauma yang lebih dalam

X. PROGNOSIS

Ad vitam : Bonam

Ad fungsionam : Dubia ad bonam

Ad sanationam : Dubia ad bonam