FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU BEDAH
RUMAH SAKIT : UKRIDA

Nama : Dino Hendarto Tanda Tangan : …………..

NIM : 112015249
Pembimbing/Penguji : Dr.dr.Ronald Winardi Kartika,Sp.BTKV(K)-VE,FIHA, FICS, AIFO-
K

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Tn. S.B.Y Jenis kelamin: Laki-laki
Tempat/tanggal lahir : Jakarta, 12 Juni 1983 Suku Bangsa: Sunda
Status Perkawinan : Menikah Agama: Islam
Pekerjaan : Penyanyi Pendidikan: SMA
Alamat: Jl. Mangga besar IV H No.19 N RT 015/002.
Tanggal Masuk RS: 24 Feb 2022,
Taman sari, Jakarta barat
Jam :08.20 WIB
Nanggewer Cibinong

ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis, tanggal : 24 Feb 2022, jam : 15.30 WIB

Keluhan utama : Keluar benjolan dari anus sejak 4 hari yang lalu SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke RS dengan keluhan keluar benjolan dari dalam anus. Pasien merasakan
adanya keluar benjolan dari dalam anus sekitar 4 hari yang lalu. Mula – mula keluar
benjolan kecil dan semakin lama semakin bertambah besar .
Sejak 1 hari SMRS, buang air besar disertai dengan rasa nyeri dan darah segar menetes di
akhir BAB, dan disertai dengan keluarnya benjolan dari anusnya yang hanya dapat masuk ke
dalam anus dengan didorong dengan jarinya
 Pasien seringkali dalam seminggu buang air besarnya tidak teratur dan bila buang air besar
harus berlama-lama jongkok di toilet dan harus mengejan karena BAB nya keras. Pasien
tidak mengeluh adanya perubahan ukuran feses. Pasien juga tidak mengeluh perutnya
kembung atau mules, tidak merasa mual atau muntah, tidak mengeluh nafsu makan turun,
berat badan turun ataupun badan terasa lemes.

Riwayat Penyakit Dahulu

(-) Wasir (-) Appendicitis (-) Struma Tiroid
(-) Batu Ginjal/Sal kemih (-) Tumor (-) Penyakit jantung bawaan
(-) Typhoid (-) Diare kronis (-) Gastritis
(-) Batu empedu (-) DM (-) Hipertensi
(-) Perdarahan otak (-) Kelainan kongenital (-) Penyakit Pembuluh darah
(-) Ulkus Ventrikuli (-) Colitis (-) ISK
(-) Tuberkulosis (-) Tetanus (-) Volvulus
(-) Invaginasi (-) Hepatitis (-) Abses hati
(-) Penyakit degeneratif (-) Fistel (-) Patah tulang
Lain-lain : (-) Operasi
(-) Kecelakaan

Riwayat Kesehatan Keluarga

Hubungan keluarga Umur Jenis kelamin Keadaan Penyebab

kesehatan meninggal
Kakek (pihak ayah) − L Meninggal Tidak diketahui
Nenek (pihak ayah) − P Meninggal Tidak diketahui
Kakek (pihak ibu) − L Meninggal Tidak diketahui
Nenek (pihak ibu) − P Meninggal Tidak diketahui
Ayah 70 tahun L Meninggal Tidak diketahui
Ibu 67 tahun P Meninggal Tidak diketahui
Istri 33 tahun P Sehat -
Riwayat Penyakit Menahun Keluarga

2
 Penyakit Ada Tidak Ada Hubungan keluarga
Alergi √
Asma √
Tuberkulosis √
Penyakit sendi √
Stroke √
Hipertensi √
Penyakit jantung √
Gangguan ginjal √
Penyakit lambung √
Gangguan hati √
Gangguan penglihatan √
Gangguan pendengaran √
Gangguan jiwa √

Riwayat Hidup

Riwayat Kelahiran :

Tempat lahir : ( ) Di Rumah ( ) Rumah Sakit (+) Rumah Bersalin

Ditolong oleh : ( ) Dokter (+) Bidan ( ) Dukun ( ) Lain-

lain...

Riwayat Imunisasi

(-) Hepatitis (-) BCG (-) Campak (-) DPT (-) Polio (-) Tetanus

Riwayat makanan

Frekuensi/hari : 3 kali/hari
Jumlah/hari : 1 piring/ 1x makan/ hari
Variasi/hari : bervariasi
Nafsu makan : baik

ANAMNESIS SISTEM

3
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam
(-) Kuku (-) Kuning / Ikterus (-) Sianosis

Kepala
(-) Trauma (-) Sakit Kepala (-) Nyeri pada sinus

Mata
(-) Merah (-) Trauma (-) Kuning/ikterus
(-) Sekret (-) Nyeri (-) Ketajaman penglihatan

Telinga
(-) Nyeri (-) Gangguan pendengaran
(-) Sekret (-) Tinitus

Hidung
(-) Rhinnorhea (-) Trauma (-) Epistaksis
(-) Nyeri (-) Tersumbat (-) Benda asing/foreign body
(-) Sekret (-) Gangguan penciuman

Mulut
(-) Bibir (-) Lidah
(-) Gusi (-) Mukosa

Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara

Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri leher

Thoraks
(-) Sesak napas (-) Nyeri dada (-) Batuk darah
(-) Batuk (-) Mengi (-) Berdebar-debar
Abdomen/Alat Kelamin

4
(-) Mual (-) Tinja berdarah (-) Konstipasi
(-) Diare (+) Benjolan di anus (-) Tinja berwarna dempul
(+) Nyeri (-) Muntah

Saluran Kemih
(-) Disuria (-) Hematuria (-) Kolik
(-) Hesistancy (-) Nokturia (-) Retensio urin
(-) Kencing batu (-) Urgency

Saraf dan otot

(-) Riwayat Trauma (-) Nyeri (-) Bengkak

Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas (-) Nyeri (-) Sianosis

STATUS GENERALIS
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos Mentis
Keadaan Gizi : Baik
Tanda-tanda vital : Tekanan darah : 131/87 mmHg
Nadi : 87 kali/menit
Pernapasan : 19 kali/menit
Suhu : 37.8 oC
Kulit : Warna sawo matang, turgor kulit baik, tidak ikterik, tidak sianosis
Kepala : Normosefali
Mata : Pupil isokor, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Telinga : Normotia, membran timpani utuh, refleks cahaya baik, sekret
serumen lunak
Hidung : Septal normal, sekret (-)
Tenggorokan : Tonsil T1-T1, faring tidak hiperemis
Leher : Kelenjar getah bening dan tiroid tidak membesar

Thoraks

5
Paru-paru

Inspeksi : Bentuk dada normal, sela iga tidak melebar, tidak terjadi retraksi sela
iga, gerakan dada simetris, tidak ada bekas luka.
Palpasi : Sela iga tidak melebar, gerakan simetris, vocal fremitus normal.
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru, batas paru-hati normal.
Auskultasi : Vesikuler di seluruh lapang paru, tidak ada wheezing, tidak ada ronki.
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak.
Palpasi : Iktus kordis 2 jari teraba di sela iga V midclavicularis kiri.
Auskultasi : Bunyi jantung 1 dan 2 reguler, tidak terdengar murmur dan gallop.

Abdomen
Inspeksi : Bentuk perut normal, tidak membesar, tidak ada bekas operasi ataupun luka.
Auskultasi : Bising usus normoperistaltik
Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen.
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan, Tidak ada perbesaran hati, ginjal, maupun limpa.

Alat Kelamin
Inspeksi : Terlihat benjolan pada daerah anus
Palpasi : Nyeri tekan (+)

Colok Dubur 🡪 Dilakukan 🡪 Hasil : Sfingter ani kuat, benjolan (+), tidak ada pembesaran
prostat, benjolan terasa nyeri saat di raba.

Ekstremitas (lengan & tungkai)

Tonus : normotonus
Massa : normotrofi
Sendi : gerakan baik, tidak nyeri

Kekuatan : +5 +5 Sensori : +5 +5

+5 +5 +5 +5

Edema : - - Sianosis : - -

- - - -

6
 Refleks
Refleks Tendon Kanan Kiri
Bisep + +
Trisep + +
Patella + +
Achiles + +
Refleks Patologis - -

STATUS LOKALIS DAERAH ANUS

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal : 24 Feb 2022 Jam : 10.00 WIB

Kimia Klinik Hasil

Elektrolit
Natrium (Na) 127 mEq/L
Kalium (K) 3.2 mEq/L
Clorida (CI) 94 mEq/L
Analisa Gas Darah
Ph 7.631
PCO2 20.3 mmHg
PO2 86.6 mmHg
SO2 98.4 %
BE-ecf 0.4 mmol/L
BE-b 3.3 mmol/L
SBC 27.3 mmol/L
HCO3 21.6 mmol/L
TCO2 22.3 mmol/L
A 123.8 mmHg

7
A-aDO2 37.10 mmHg
a/A 0.7 mmHg
Temperatur 37.0 0
C

RINGKASAN (RESUME)
Pasien datang ke RS dengan keluhan keluar benjolan dari dalam anus. Pasien juga
mengeluh ketika BAB terasa nyeri disekitar anus, pasien merasakan adanya keluar
benjolan dari dalam anus sekitar 4 hari yang lalu. Mula – mula keluar benjolan kecil
dan semakin lama semakin bertambah besar .
Sejak 1 hari SMRS, buang air besar disertai dengan rasa nyeri dan darah segar
menetes di akhir BAB, dan disertai dengan keluarnya benjolan dari anusnya yang
hanya dapat masuk ke dalam anus dengan didorong dengan jarinya. Pada pemeriksaan
fisik keadaaan umum, kesadaran, TTV dalam batas normal, pemeriksaan rectal
toucher didapatkan sfingter ani kuat, benjolan (+).

DIAGNOSIS KERJA
Hemmorhoid Interna grade 3.

Dasar diagnosis :
Didapatkan berdasarkan pemeriksaan rectal toucher teraba benjolan pada daerah
anus, dan berdasarkan hasil anamnesis pada pasien yaitu benjolan tidak bisa masuk
sendiri, hanya dapat bisa dimasukin jika menggunakan jari, sehingga dapat
disimpulkan pasien menderita hemmorhoid interna grade 3.

8
 PENATALAKSANAAN
Medikamentosa :
-Kaltropen sup
-Laktulosa syr

Non medikamentosa :
Pasien dirujuk ke dokter bedah

Edukasi :

olahraga teratur
makan makanan kaya serat : buah, sayuran, gandum, dll
minum air cukup (2 liter per hari)
hindari menekan/mengejan kuat
jangan memasukkan benjolan secara paksa.

PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam

9
 Lembar Penilaian Status PADAS
Nama : Dino Hendarto
NIM : 102015249
Kelompok : Kelompok 12
Bagian : Bedah
No Item Penilaian Bobot Nilai Total
(Bobot x Nilai)
1 Ketepatan Waktu 2
pengumpulan status
2 Kesesuaian Format 4
Penulisan Status
dengan Format Status
yang seharusnya
3 Kerapihan Penulisan 3
Status
4 Alur Berpikir dalam 5
penulisan status
5 Tingkat kompleksitas 3
kasus yang diambil
6 Ketepatan waktu 3
dalam melakukan
pengumpulan revisi
status
Total Nilai :

NIlai :
Total Nilai / 80

Saran untuk peserta PADAS :

Nilai :
4 : Sangat Baik
3 : Baik
2 : Kurang
1 : Sangat Kurang
0 : Tidak mengerjakan status
(Dr.dr.Ronald Winardi Kartika,Sp.BTKV(K)-VE)

10