ABC HIPERTENSI :

Diagnosis dan Tatalaksana HIPERTENSI

Perhimpunan Dokter Hipertensi Indonesia

Indonesian Society of Hypertension (InaSH)
2015
 DAFTAR ISI

Daftar Isi ...................................................................................................... 2

Daftar Singkatan ......................................................................................... 6
Kata Pengantar ........................................................................................... 7

BAB 1. DIAGNOSIS HIPERTENSI ............................................................ 8

1.1 Bagaimana Klasifikasi Hipertensi ? .................................................... 8
1.2 Apa Saja yang Penting Diperhatikan Saat Evaluasi Diagnostik Awal
pada Penderita Hipertensi ? ............................................................... 8
1.3 Bagaimana Menilai Risiko Kardiovaskular ? .................................... 10
1.4 Apa Saja Faktor Risiko Hipertensi ? ................................................. 11
1.5 Bagaimana Mengukur Tekanan Darah yang Benar ? ...................... 12
1.5.1 Seberapa Besar Manfaat dan Menilai Pengukuran Tekanan
Darah di Luar Klinik? .................................................................. 13
1.5.2 Bagaimana Menilai Pengukuran Tekanan Darah di Rumah? ... 13
1.5.3 Apa Saja Indikasi Klinis Pengukuran Tekanan Darah di Luar
Klinik? ......................................................................................... 13
1.5.4 Apakah Diagnosis Hipertensi Dapat Didiagnosis Pada
Kunjungan Pertama?.................................................................. 14
1.6 Apa Saja Anamnesis yang Penting pada Penderita Hipertensi? . 16
1.7 Apa Saja Pemeriksaan Fisik yang Penting pada Penderita
Hipertensi? ........................................................................................ 17
1.8 Seberapa Besar Peranan APBM ? ................................................... 17
1.9 Apa Saja Komplikasi Hipertensi ?..................................................... 17

2
BAB 2. PENGELOLAAN HIPERTENSI ................................................... 19
2.1 Seberapa Jauh Peranan Gaya Hidup Terhadap Hipertensi? ........... 19
2.2 Bagaimana Strategi untuk Mencegah Hipertensi (Pencegahan
Primer)? ............................................................................................ 19
2.3 Apa Saja Pemeriksaan Penunjang pada Pemeriksaan Hipertensi? 21
2.4 Manfaat Modifikasi Diet Pada Penderita Hipertensi? ....................... 22
2.5 Seberapa Besar Manfaat Pembatasan Asupan Natrium Terhadap
Hipertensi? ....................................................................................... 25
2.6 Seberapa Besar Manfaat Latihan Fisik Terhadap Hipertensi? ......... 26
2.7 Apakah Prinsip Latihan Fisik Pada Penderita Hipertensi? ............... 26
2.8 Apa Saja yang Harus Diperhatikan Saat Latihan Fisik dan
Kontraindikasi Pada Penderita Hipertensi? ...................................... 27
2.9 Apa Saja Jenis Obat Antihipertensi ? ............................................... 27
2.10 Inisiasi Pengobatan Hipertensi Dengan Pengubahan Gaya Hidup
dan Obat Antihipertensi? .................................................................. 30
2.11 Kapan Kita Melakukan Terapi Kombinasi Antihipertensi? ................ 30
2.12 Apa Saja yang Penting Diperhatikan Saat Kunjungan Berikut/Follow
Up Pasien Hipertensi yang Belum Mencapai Target ? ..................... 32

BAB 3. PENGELOLAAN HIPERTENSI PADA KEADAAN KHUSUS ... 34

3.1. Apa yang Disebut Dengan Hipertensi White Coat?.......................... 34
3.2 Apa yang Disebut Dengan Hipertensi Masked? ............................... 34
3.3 Seberapa Besar Peranan TDD Pada Penderita Hipertensi Dewasa
Muda? ............................................................................................... 34
3.4 Apa yang Harus Diperhatikan Pada Penderita Diabetes Mellitus
Dengan Hipertensi? .......................................................................... 35

3
3.5 Apa yang Harus Diperhatikan Hipertensi Pada Sindrom Metabolik ?
.......................................................................................................... 35
3.6 Seberapa Besar Hubungan Antara Sleep Apnea Obstruktif Dengan
Hipertensi ? ....................................................................................... 35
3.7 Apa yang Disebut Dengan Hipertensi Resisten ? ............................ 36
3.8 Bagaimana Menangani Hipertensi Resisten ? ................................. 36
3.9 Bagaimana Prinsip Tatalaksana Hipertensi Perioperatif ? ............... 37
3.10 Bagaimana Prinsip Melakukan Pencegahan Sekunder ? ................ 37
3.11 Bagaimana Prinsip Melakukan Pencegahan Tersier ? .................... 37
3.12 Apakah yang Dimaksud Dengan Krisis Hipertensi ? ....................... 37
3.13 Apa Saja Klasifikasi Hipertensi Krisis dan Manifestasi Klinis ? ........ 38
3.14 Bagaimana Pendekatan Awal Pada Krisis Hipertensi ? ................... 38
3.15 Prinsip Tatalaksana Hipertensi Emergensi dan Urgensi ? ............... 39
3.16 Apa Saja Faktor Risiko Krisis Hipertensi ? ....................................... 40

BAB 4. PENGELOLAAN HIPERTENSI PADA

LANJUT USIA (LANSIA) ............................................................ 41
4.1 Seberapa Besar Masalah Epidemiologi Hipertensi Usia Lanjut? ..... 41
4.2 Permasalahan Penanganan Hipertensi Pada Usia Lanjut ............... 41
4.3 Pola Peningkatan Tekanan Darah Sistolik Pada Usia Lanjut ........... 41
4.4 Seberapa Besar Manfaat Menurunkan Tekanan Darah Pada Usia
Lanjut? .............................................................................................. 42
4.5 Apa yang Dimaksud Dengan Hipertensi Sistolik Terisolasi (HST)? . 42
4.6 Apa Saja Pengaruh Hipertensi Terhadap Morbiditas Selain
Kardiovaskular? ................................................................................ 42
4.7 Bagaimana Pengelolaan Hipertensi Pada Usia Lanjut? ................... 44
4.8 Apa Saja Jenis Obat Antihipertensi untuk Usia Lanjut? ................... 47

4
BAB 5. PENGELOLAAN HIPERTENSI PADA WANITA ........................ 53
5.1 Benarkah Laki-Laki Lebih Banyak Menderita Hipertensi? ................ 53
5.2 Benarkah Hipertensi Sebagai Salah Satu Penyebab Kematian
Maternal yang Utama? ..................................................................... 53
5.3 Apa Saja Risiko Khusus Pada Wanita yang Berkaitan Dengan
Hipertensi? ........................................................................................ 54
5.4 Adakah Faktor-Faktor Spesifik yang Menyebabkan Tingginya
Prevalensi Hipertensi Pada Wanita? ................................................ 54
5.5 Apa Saja yang Penting Diperhatikan Pada Kehamilan Dengan
Hipertensi? ........................................................................................ 55
5.6 Benarkah Kontrasepsi Oral Berhubungan Dengan Peningkatan
Risiko Hipertensi? ............................................................................. 58
5.7 Apakah Terapi Sulih Hormon Dapat Membantu Menurunkan
Tekanan Darah Pada Menopause? .................................................. 58

BAB 6. APLIKASI PANDUAN INASH ................................................... 60

Ilustrasi Kasus 1 ......................................................................................... 60
Ilustrasi Kasus 2 ......................................................................................... 62
Ilustrasi Kasus 3 ......................................................................................... 63
Ilustrasi Kasus 4 ......................................................................................... 64
Ilustrasi Kasus 5 ......................................................................................... 65

Daftar Pustaka .......................................................................................... 67

Penyusun ................................................................................................... 70

5
 DAFTAR SINGKATAN

ACEI Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor

ABPM Ambulatory Blood Pressure Monitoring
ARB Angiotensin Receptor Blocker
BB β-Blocker
BHS British Hypertension Society
CAD Coronary Artery Disease
CCB Calcium Channel Blocker
CHEP Canadian Hypertension Education Program
CHF Congestive Heart Failure
CVD Cardiovascular Disease
DASH Dietary Approaches to Stop Hypertension
DM Diabetes Mellitus
GGK Gagal Ginjal Kronik
HST Hipertensi Sistolik Terisolasi
HYVET Hypertension in the Very Elderly Trial
IMT Indeks Massa Tubuh
JNC-7 The Seventh of Joint National Committee on Prevention,
Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood
Pressure
KOT Kerusakan Organ Target
LIFE Losartan Intervention for End-point Reduction in
Hypertension
NNT Number Needed to Treat
NSAID Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drug
ONTARGET The Ongoing Telmisartan Alone in Combination with
Ramipril Global Endpoint Trial
PGK Penyakit Ginjal Kronik
SCOPE Study on Cognition and Prognosis in the Elderly
SHEP Systolic Hypertension in the Elderly Program
Syst-Eur Systolic Hypertension in Europe Trial
TD Tekanan Darah
TDD Tekanan Darah Diastolik
TDS Tekanan Darah Sistolik
TONE Trial of Nonpharmacologic Interventions in the Elderly

6
 KATA PENGANTAR

Sampai saat ini, hipertensi masih merupakan tantangan besar di Indonesia.

Betapa tidak, hipertensi merupakan kondisi yang sering ditemukan pada
pelayanan primer kesehatan dan masih merupakan masalah kesehatan
yang utama dengan prevalensi yang tinggi, yaitu sebesar 26,5 %
(Riskesdas 2013). Di samping itu, pengontrolan hipertensi belum adekuat
meskipun obat-obatan yang efektif banyak tersedia. Terdapat banyak
pasien hipertensi dengan tekanan darah tidak terkontrol dan jumlahnya
terus meningkat, padahal hipertensi merupakan faktor risiko utama
terjadinya kerusakan organ ginjal, jantung dan otak bila tidak dideteksi
secara dini dan mendapat pengobatan yang memadai. Keberhasilan
pengendalian hipertensi akan menurunkan pula kejadian stroke, penyakit
jantung dan penyakit gagal ginjal. Hipertensi yang dikendalikan akan
mengurangi beban ekonomi dan sosial bagi keluarga, masyarakat,
pemerintah terhadap beban yang diakibatkannya.

Pencegahan dan Penanganan hipertensi yang terutama adalah pada

pelayanan primer. Peningkatan kompetensi dalam menangani hipertensi
bagi dokter layanan primer merupakan salah satu upaya dalam menghindari
meningkatnya komplikasi akibat hipertensi.

Buku diagnosis dan tatalaksana hipertensi ini, disajikan dalam bentuk tanya-
jawab agar memudahkan untuk para pembaca. Jawaban disusun
berdasarkan bukti-bukti ilmiah terakhir dari berbagai konsensus maupun
buku praktis , ringkasan eksekutif , dan publikasi internasional terbaru.
Diharapkan buku ini dapat menjadi panduan dalam penanganan hipertensi
lebih optimal sesuai dengan ilmu kedokteran yang berbasis bukti ilmiah.

Jakarta,
Perhimpunan Dokter Hipertensi Indonesia
inash@inash.or.id

7
 Bab

1 Diagnosis Hipertensi
1.1 Bagaimana Klasifikasi Hipertensi ?
Diagnosis hipertensi ditegakkan bila tekanan darah ≥ 140/90 mmHg.
Tingkatan hipertensi ditentukan berdasarkan ukuran tekanan darah sistolik
dan diastolik (tabel 1.1)

Tabel 1.1. Klasifikasi Hipertensi

Kategori TD Sistolik TD Diastolik
Optimal < 120 dan < 80
Normal 120 – 129 dan/atau 80 – 84
Normal Tinggi 130 – 139 dan/atau 85 – 89
Hipertensi Tingkat 1 140 – 159 dan/atau 90 – 99
Hipertensi Tingkat 2 160 – 179 dan/atau 100 – 109
Hipertensi Tingkat 3 ≥ 180 dan/atau ≥ 110
Hipertensi sistolik terisolasi ≥ 140 dan < 90
Sumber: European Society of Hypertension-European Society of Cardiology (ESH-ESC) 2013

1.2 Apa Saja yang Penting Diperhatikan Saat Evaluasi Diagnostik

Awal Pada Penderita Hipertensi?
Evaluasi awal pada seseorang dengan hipertensi meliputi :
1. Konfirmasi diagnostik hipertensi
2. Analisis risiko kardiovaskular, kerusakan organ target, dan penyakit
penyerta lainnya
3. Deteksi ada/tidaknya hipertensi sekunder, bila ada indikasi klinis.

Oleh karena itu, diperlukan pengukuran tekanan darah, riwayat medik

termasuk riwayat keluarga, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium,
dan beberapa tes diagnostik lainnya. Beberapa pemeriksaan diperlukan
pada semua pasien, namun beberapa pemeriksaan khusus hanya dilakukan
pada populasi spesifik tertentu.

8
Kapan Kita Mencurigai Adanya Hipertensi Sekunder ?
Beberapa kondisi yang mengarah pada kecurigaan hipertensi sekunder :
- Hipertensi berat atau hipertensi resisten.
- Peningkataan TD akut pada pasien dengan TD yang sebelumnya stabil
- Usia kurang dari 30 tahun pada pasien tidak obese tanpa riwayat
keluarga hipertensi dan tanpa faktor risiko hipertensi.
- Hipertensi maligna atau hipertensi terakselarasi (pasien hipertensi berat
dengan tanda kerusakan organ target)
- Awitan hipertensi sebelum pubertas

Tabel 1.2. Model Stratifikasi Faktor Risiko Global Kardiovaskular

Tekanan darah ( mmHg)

Faktor risiko Hipertensi Hipertensi Hipertensi
lain,kerusakan Normal tinggi
derajat I derajat II derajat III
organ target atau TDS (130-139
TDS (140-159) TDS 160-179 TDS > 180
penyakit Atau
Atau Atau Atau
TDD 85-89
TDD 90-99 TDD 100-109 TDD >110
Tidak ada faktor
Risiko rendah Risiko sedang Risiko tinggi
risiko lain
Risiko sedang
1-2 faktor risiko Risiko rendah Risiko sedang Risiko tinggi
sampai tinggi

Risiko rendah Risiko sedang

>3 faktor risiko Risiko tinggi Risiko tinggi
sampai sedang sampai tinggi
Kerusakan Risiko tinggi
Risiko sedang
organ,PGK derajat Risiko tinggi Risiko tinggi sampai sangat
sampai tinggi
3 atau DM tinggi
PKV simtomatik,
PGK derajat >4
atau DM dengan Risiko sangat Risiko sangat Risiko sangat Risiko sangat
kerusakan tinggi tinggi tinggi tinggi
organ/faktor risiko

Keterangan: TDS: tekanan darah sistolik; TDD: tekanan darah diastolik; PGK:
penyakit ginjal kronik; DM: diabetes mellitus;PKV:penyakit kardiovaskular
Sumber: European Society of Hypertension-European Society of Cardiology (ESH-
ESC) 2013

9
1.3 Bagaimana Menilai Risiko Kardiovaskular ?
Seperti diketahui bahwa tatalaksana hipertensi tidak semata pada derajat
hipertensinya, namun juga mempertimbangkan adanya faktor risiko kardio-
serebro-vaskular lainnya. Pendekatan untuk mengurangi kejadian penyakit
kardio-serebro-vaskular diterapkan melalui penilaian faktor risiko global
kardiovaskular. Model stratifikasi faktor risiko global kardiovaskular
membagi penderita hipertensi menjadi risiko rendah, sedang, tinggi, dan
sangat tinggi untuk mengalami penyakit kardiovaskular dalam 10 tahun ke
depan (Tabel 1.2 dan tabel 1.3).

Keterangan faktor risiko dan kerusakan target organ yang dimaksud pada
tabel 1.2. dapat dilihat pada tabel 1.3.

Tabel 1.3. Faktor Selain TD yang Memengaruhi Prognosis yang Digunakan

Pada Stratifikasi Faktor Risiko Global Kardiovaskular (Tabel 1.2)

Faktor Risiko
Laki-laki
Umur (laki-laki ≥ 55 tahun; perempuan ≥ 65 tahun)
Merokok
Dislipidemia
Kolesterol total > 190 mg/dL, dan/atau
Kolesterol LDL > 115 mg/dL, dan/atau
Kolesterol HDL: laki-laki < 40 mg/dL; perempuan < 46 mg/dL, dan/atau
Trigliserida > 150 mg/dL
Gula darah puasa 102-125 mg/dL
Uji toleransi glukosa abnormal
Obesitas (Indeks Masa Tubuh/IMT ≥ 25 kg/m2)
Obesitas abdominal (lingkar pinggang: laki-laki >90 cm; perempuan > 80 cm)
Riwayat keluarga penyakit kardiovaskular dini (laki-laki usia < 55 tahun;
perempuan usia < 65 tahun)
Kerusakan organ asimptomatik
Tekanan nadi ≥ 60 mmHg (pada usia tua)
Hipertrofi ventrikel kiri dari EKG (indeks Sokolow Lyon) atau
Hipertrofi ventrikel kiri dari ekokardiografi (massa ventrikel kiri : laki-laki
>115g/m2, perempuan 95 g/m2)
Penebalan dinding karotis (IMT >0,9 mm) atau plak

10
 Carotid-femoral PWV > 10 m/s
Indeks Ankle-brachial <0,9
Penyakit Ginjal Kronik dengan eGFR < 60 ml/menit/1,73 m2
Mikroalbuminuria (30-300 mg/24 jam), atau rasio albumin-kreatinin (30-300
mg/g; 3,4-34 mg/mmol),disarankan untuk pengambilan pada urin pagi hari

Diabetes Melitus
Gula darah puasa > 126 mg/dl atau Gula darah sewaktu > 200 dengan gejala
klasik DM, atau
Gula darah puasa > 126 mg/dl atau Gula darah sewaktu > 200 dalam 2 kali
pemeriksaan, atau
Kadar gula plasma 2 jam pada Tes Toleransi Glukosa Oral (TTGO) > 200, atau
HbA1c >6,5%
Penyakit kardiovaskular atau ginjal yang sudah terdiagnosis
Penyakit serebrovaskular: stroke iskemik, perdarahan serebral, TIA
Penyakit jantung koroner: infark miokard, angina, revaskularisasi miokardial
dengan PCI atau CABG
Gagal jantung
Penyakit pembuluh darah perifer ekstremitas bawah yang simtomatik
Penyakit Ginjal Kronik dengan eGFR <60 mL/menit/1,73m2, proteinuria (>300
mg/24 jam)
Retinopati lanjut: perdarahan, eksudat, papiledema
Keterangan: BSA = body surface area; CABG = coronary artery bypass graft; eGFR
= estimated glomerular filtration rate; HbA1c = glycated haemoglobin; PCI =
percutaneous coronary intervention; PWV = pulse wave velocity.
Sumber: European Society of Hypertension-European Society of Cardiology (ESH-
ESC) 2013

1.4 Apa Saja Faktor Risiko Hipertensi ?

Terdapat faktor-faktor risiko yang berperan dalam hipertensi. Terbagi
menjadi 2: faktor risiko yang dapat diubah dan tidak dapat diubah.

Faktor-faktor yang dapat diubah:

 Merokok  Asupan garam berlebih
 Kurang aktivitas fisik  Konsumsi alkohol berlebih
 Kelebihan berat badan  Diet rendah kalium
 Diet tinggi lemak  Stres

11
Faktor-faktor risiko yang tidak dapat diubah :
 Riwayat keluarga dengan hipertensi
 Usia > 45 tahun pada pria dan > 55 tahun pada wanita
 Etnik / suku bangsa

1.5 Bagaimana Mengukur Tekanan Darah yang Benar ?

Mengukur tekanan darah secara benar sangatlah penting untuk
mendiagnosis adanya hipertensi dan mengevaluasi respons pengobatan
antihipertensi.

Pengukuran tekanan darah dapat menggunakan sfigmomanometer air

raksa maupun sfigmomanometer digital. Alat-alat tersebut harus divalidasi
sesuai protokol standar dan keakuratannya harus dikalibrasi secara berkala.
Petunjuk cara pengukuran tekanan darah dengan benar, yaitu:
 Mempersilahkan pasien untuk duduk selama 3-5 menit sebelum
dilakukan pengukuran TD. Sebaiknya sebelum dilakukan pemeriksaan
pastikan kandung kemih kosong dan hindari konsumsi kopi, alkohol dan
rokok, karena semua hal tersebut akan meningkatkan TD dari nilai
sebenarnya.
 Melakukan pengukuran TD sebanyak 2 kali pada posisi duduk, beri jeda
1-2 menit, serta pengukuran tambahan dapat dilakukan jika pengukuran
kedua memiliki hasil yang sangat berbeda. Dapat dipertimbangkan pula
rerata TD jika dianggap lebih tepat.
 Pengukuran TD secara berulang dapat dilakukan pada pasien dengan
aritmia untuk meningkatkan akurasi.
 Menggunakan manset standar, atau manset yang lebih besar atau kecil
sesuai dengan ukuran lengan.
 Pada metode auskultasi, gunakan (hilangnya) suara Korotkoff fase I dan
V untuk mengidentifikasi TD sistolik dan diastolik.
 Pada kunjungan pertama: mengukur TD pada kedua lengan untuk
mendeteksi adanya kemungkinan perbedaan. Pada pengukuran
selanjutnya menggunakan sisi lengan dengan pengukuran tertinggi
sebagai referensi.
 Pada kunjungan pertama: pada subjek lansia, pasien diabetes, dan
kondisi lain dengan kemungkinan sering atau curiga hipotensi ortotastik
dilakukan pula pengukuran TD 1-3 menit setelah posisi berdiri
 Sebaiknya dilakukan pengukuran frekuensi nadi menggunakan palpasi
nadi (minimal 30 detik) setelah pengukuran TD. ( lihat juga panduan
praktis pengukuran tekanan darah).

12
1.5.1 Seberapa Besar Manfaat dan Menilai Pengukuran Tekanan
Darah di Luar Klinik ?
Keuntungan pengukuran TD di luar Klinik adalah pengukuran TD bebas dari
pengaruh lingkungan medik, sehingga lebih mencerminkan nilai TD.
Pengukuran tekanan darah di luar Klinik biasanya dinilai dengan Ambulatory
Blood Pressure Monitoring (ABPM) atau Home blood Pressure Monitoring
(HBPM). ABPM dan HBPM merupakan data tambahan terhadap status TD
seseorang dan risiko kardiovaskular. Cut-off value definisi hipertensi
tekanan darah di Klinik dan di luar Klinik dapat dilihat pada Tabel 1.4.

Tabel 1.4 Definisi Hipertensi

Kategori TD Sistolik TD Diastolik

(mmHg) (mmHg)
TD di klinik ≥ 140 dan/atau ≥ 90
HBPM ≥ 135 dan/atau ≥ 85
ABPM
Daytime (or awake) ≥ 135 dan/atau ≥ 85
Nighttime (or asleep) ≥ 120 dan/atau ≥ 70
24 jam ≥ 130 dan/atau ≥ 80
Sumber: European Society of Hypertension-European Society of Cardiology (ESH-
ESC) 2013

1.5.2 Bagaimana Menilai Pengukuran Tekanan Darah di Rumah ?

Untuk tujuan diagnosis, TD dianjurkan diukur setiap hari minimal 3-4 hari
dan lebih diutamakan dalam 7 hari berturut-turut pada pagi dan malam hari.
TD diukur pada ruangan yang tenang, posisi duduk dengan punggung dan
lengan disandarkan, setelah 5 menit istirahat dan dengan 2 kali pengukuran
pada setiap saat pengukuran yang terpisah 1-2 menit. Hasilnya dicatat di
logbook standard segera setelah pengukuran. TD di rumah adalah rerata
dari pengukuran ini dengan tidak menyertakan pengukuran pada hari
pertama.

1.5.3 Apa Indikasi Klinis Pengukuran Tekanan Darah di Luar Klinik?

Pengukuran tekanan darah di Klinik masih merupakan standar baku untuk
diagnostik dan manajemen hipertensi dan tekanan darah di rumah
dipertimbangkan sebagai data tambahan penting pada keadaan tertentu.

13
 Tabel 1.5 Indikasi Klinik Pemeriksaan TD di Luar Klinik

Indikasi klinik pemeriksaan HBPM dan ABPM

Kecurigaan Hipertensi White-coat
 Hipertensi tingkat 1 di klinik
 TD tinggi di klinik pada pasien tanpa kerusakan target organ asimtomatik
dan total risiko kardiovaskular rendah
Kecurigaan masked hypertension
 TD normal tinggi di klinik
 TD normal di klinik pada pasien dengan kerusakan target organ dan total
risiko kardiovaskular tinggi
Identifikasi efek white-coat pada pasien hipertensi
Variabilitas TD yang besar pada satu kunjungan atau antar kunjungan di
klinik
Hipotensi akibat obat, postural, otonom, atau post-prandial
Identifikasi hipertensi resisten sesungguhnya atau semu

1.5.4 Apakah Diagnosis Hipertensi Dapat Didiagnosis Pada

Kunjungan Pertama ?
Hipertensi dapat didiagnosis pada kunjungan pertama pada hipertensi
emergensi dan hipertensi urgensi. Namun pada kunjungan kedua
diagnosis ditegakkan bila: Tekanan darah terus menerus > 180/110 mmHg
atau tekanan darah terus menerus > 140/90 mmHg menunjukkan adanya
diabetes, penyakit ginjal kronik atau kerusakan organ. Pada kunjungan
ketiga diagnosis hipertensi dapat ditegakkan bila: TD terus menerus
>160/100 mmHg. Pada kunjungan keempat diagnosis hipertensi dapat
ditegakkan bila: TD terus menerus > 140/80 mmHg. Diagnosis hipertensi
juga dapat ditegakkan melalui pengukuran sendiri/rumah: menduplikasi
pembacaan di rumah pada pagi hari dan malam hari dalam 1 minggu
(dieksklusi hari pertama) > 135/85 mmHg serta melalui ABPM: rerata
tekanan bangun tidur > 135/85 mmHg atau rerata 24 jam > 130/80 mmHg.
(Lihat Gambar 1.1)

14
 HBPM (jika ada)

15
Gambar 1.1 Algoritma pendekatan diagnosis Hipertensi
Sumber: Canadian Hypertension Education Program (CHEP) Recomendations 2015
1.6 Apa Saja Anamnesis yang Penting Pada Penderita Hipertensi ?
Anamnesis ditujukan untuk memastikan dan membuktikan diagnosis
hipertensi, mencari tanda-tanda kerusakan target organ simtomatik,
menyaring risiko kardiovaskular global, skrining terhadap kemungkinan
hipertensi sekunder, dan riwayat pengobatan hipertensi. (Tabel 1.6)

Tabel 1.6 Riwayat Medik Personal dan Keluarga

1. Durasi dan Nilai TD Sebelumnya, termasuk pengukuran di rumah

2. Riwayat dan Gejala Kerusakan Organ dan Penyakit Kardiovaskular
 Otak dan mata: sakit kepala, vertigo, gangguan penglihatan, TIA, penurunan
sensorik dan motorik, stroke, revaskularisasi carotis
 Jantung: nyeri dada, nafas pendek, kaki bengkak, infark miokard,
revaskularisasi, pingsan, riwayat palpitasi, aritmia, khususnya fibrilasi atrial
 Ginjal: kaki bengkak, buang air kecil berbusa (proteinuria), buang air kecil
darah (hematuria) dan buang air kecil sedikit
 Arteri perifer: ekstremitas dingin, klaudikasio intermiten, revaskularisasi
perifer
 Riwayat mendengkur/penyakit paru kronis/sleep apnea
 Gangguan kognitif

3. Faktor Risiko
 Riwayat keluarga dan pribadi dengani hipertensi dan penyakit
kardiovaskular
 Riwayat keluarga dan pribadi dengan dislipidemia
 Riwayat keluarga dan pribadi dengan Diabetes Melitus (pengobatan, kadar
glukosa darah, poliuria)
 Kebiasaan merokok
 Pola makan
 Perubahan berat badan terbaru; obesitas
 Intensitas latihan fisik
 Mendengkur; sleep apnea (informasi juga dari pasangan)
 Berat badan lahir rendah

4. Hipertensi Sekunder
 Riwayat keluarga Penyakit Ginjal Kronik (Penyakit ginjal polikistik)
 Riwayat penyakit ginjal, infeksi saluran kencing, hematuria, penyalahgunaan
analgesik (penyakit ginjal parenkim)

16
  Asupan obat/zat, seperti kontrasepsi oral, obat tetes hidung vasokonstriktif,
kokain, amfetamin, glukokortikosteroid dan mineralokortikosteroid, obat
antiinflamasi nonsteroid, erythropoietin, cyclosporine.
 Kejadian berulang dari berkeringat/sweating, sakit kepala, kecemasan,
palpitasi (feokromositoma).
 Terjadinya kelemahan otot (hiperaldosteronism)
 Gejala sugestif penyakit tiroid

5. Manajemen Hipertensi
 Pengobatan antihipertensi terbaru
 Pengobatan antihipertensi sebelumnya
 Bukti kepatuhan atau ketidakpatuhan terhadap terapi/pengobatan
 Keberhasilan atau efek samping dari obat

1.7 Apa Saja Pemeriksaan Fisik yang Penting Pada Penderita

Hipertensi?
Pemeriksaan fisik ditujukan untuk memastikan dan membuktikan diagnosis
hipertensi, memastikan tekanan darah saat ini, menyaring risiko
kardiovaskular global, mencari tanda-tanda kerusakan target organ
simtomatik dan skrining terhadap kemungkinan hipertensi sekunder.
Diagnostik hipertensi disarankan berdasarkan atas setidaknya dua kali
pengukuran tekanan darah di klinik. Rincian pemeriksaan fisik dapat dilihat
pada tabel 1.7.

1.8 Seberapa Besar Peranan ABPM ?

Pemantauan tekanan darah ambulatoris (ABPM; Ambulatory Blood
Pressure Monitoring) dapat berguna dalam dokumentasi “white coat
hypertension” dan memverifikasi gejala hipotensi pada pasien-pasien yang
mendapat terapi anti hipertensi. Sebuah studi menemukan bahwa
monitoring tekanan darah ambulatoris merupakan prediktor yang lebih baik
untuk risiko kardiovaskular bila dibandingkan pengukuran tekanan darah
secara konvensional pada populasi lanjut usia dengan HST.

1.9 Apa Saja Komplikasi Hipertensi ?

Bila hipertensi tidak terkontrol atau tidak diobati, dapat menimbulkan
keadaan-keadaan yang menyebabkan kematian dan kecacatan seperti:
 Penyakit jantung

17
 Strok
 Penyakit ginjal
 Retinopati (kerusakan retina)
 Penyakit pembuluh darah tepi
 Impotensi

Tabel 1.7 Pemeriksaan Fisik Untuk Hipertensi Sekunder, Kerusakan Organ

Target, dan Obesitas

Tanda-tanda yang Menunjukkan Hipertensi Sekunder

 Cushing syndrome
 Stigmata kulit dari neurofibromatosis (feokromositoma)
 Palpasi ginjal membesar (ginjal polisistik)
 Auskultasi murmur perut (hipertensi renovaskular)
 Auskultasi prekordial atau murmur dada (koarkasio; penyakit aorta; penyakit
arteri ekstremitas atas)
 Berkurangnya dan tertundanya denyut femoral dan mengurangi TD femoral
dibandingkan dengan TD lengan simultan (koarkasio aorta; penyakit aorta;
penyakit arteri ekstremitas bawah)
 Perbedaan TD lengan kiri – kanan ( koarkasio aorta; stenosis arteri
subklavia)
Tanda-tanda Kerusakan Organ
 Otak: kerusakan motorik dan sensorik
 Retina: ketidaknormalan funduskopi
 Jantung: denyut jantung, detak/sound jantung ketiga atau keempat, murmur
jantung, aritmia, lokasi impuls apikal, ronkhi halus, edema perifer
 Arteri perifer: ketiadaan, pengurangan, atau asimetri nadi, ekstremitas dingin,
lesi kulit iskemik
 Arteri karotid: murmur sistolik
Bukti Obesitas
 Berat dan tinggi badan
 Menghitung Indeks Masa Tubuh

18
 Bab

2 Pengelolaan Hipertensi
2.1 Seberapa Jauh Peranan Gaya Hidup Terhadap Hipertensi ?
Dari segi epidemiologi, hipertensi sangat terkait dengan gaya hidup (life
style) antara lain: pola makan, aktifitas fisik dan kegiatan sehari-hari.
Berbagai penelitian telah membuktikan: olahraga, penurunan berat badan,
pengurangan asupan garam dan pengendalian stres dapat menurunkan
tekanan darah. Sehingga dalam pengelelolaan hipertensi langkah pertama
yang harus dilakukan adalah mengubah gaya hidup yang sehat.

2.2 Bagaimana Strategi Untuk Mencegah Hipertensi (Pencegahan

Primer) ?
Pencegahan primer ditujukan kepada individu yang belum terkena
hipertensi tetapi mempunyai faktor risiko hipertensi atau berpotensi terkena
hipertensi.

Beberapa strategi yang dapat dilakukan untuk pencegahan menyangkut

pengubahan gaya hidup, yaitu:
1. Penurunan berat badan dengan target mempertahankan berat badan
pada kisaran indeks massa tubuh 18,5-22,9 kg/m2
2. Mengadopsi program diet sesuai dengan Dietary Approaches to Stop
Hypertension (DASH), yaitu banyak mengkonsumsi buah-buahan,
sayuran, serta produk mengandung susu yang rendah lemak dengan
kandungan lemak tersaturasi dan lemak total rendah.
3. Mengurangi asupan garam sehari-hari menjadi tidak lebih dari 6 g
Natrium Klorida atau satu sendok teh garam dapur
4. Meningkatkan aktivitas fisik aerobik secara teratur seperti jalan cepat
secara kontinyu selama minimal 30 menit, dengan frekuensi 4-6 kali /
minggu.
5. Tidak merokok

19
 Tabel 2.1 Modifikasi Gaya Hidup dalam Penanganan Hipertensi*†

Perkiraan
Modifikasi Rekomendasi Penurunan TDS
(Skala)
Menurunkan Memelihara Berat Badan Normal 5-20 mmHg/10 kg
Berat Badan (Indeks Massa Tubuh 18.5–24.9 penurunan Berat
kg/m2). Badan
Melakukan pola Mengkonsumsi makanan yang kaya 8-14 mmHg
diet dengan buah-buahan, sayuran, produk
berdasarkan makanan yang rendah lemak, dengan
DASH kadar lemak total dan saturasi yang
rendah.
Diet Rendah Menurunkan asupan Garam sebesar 2-8 mmHg
Natrium tidak lebih dari 100 mmol per-hari (2.4
gr Natrium atau 6 gr garam).
Olahraga Melakukan Kegiatan Aerobik fisik 4-9 mmHg
secara teratur, seperti jalan cepat
(paling tidak 30 menit per-hari, setiap
hari dalam seminggu).
Membatasi Membatasi konsumsi alkohol tidak lebih 2-4 mmHg
Penggunaan dari 2 gelas ( 1 oz atau 30 ml ethanol;
Alkohol misalnya 24 oz bir, 10 oz anggur, atau
3 0z 80 whiski) per-hari pada sebagian
besar laki-laki dan tidak lebih dari 1
gelas per-hari pada wanita dan laki-laki
yang lebih kurus.

* DASH, Pendekatan Diet Untuk Menghentikan Hipertensi

† Untuk semua penurunan risiko kardiovaskuler, berhenti merokok

Pilihan modifikasi gaya hidup yang dapat mencegah dan mengontrol

hipertensi :
1. Stop merokok
2. Gaya hidup aktif
3. Memelihara berat badan ideal
4. Makan gizi seimbang
5. Menurunkan asupan garam
6. Membatasi konsumsi alkohol (bagi yang minum)

20
2.3 Apa Saja Pemeriksaan Penunjang Pada Penderita Hipertensi ?
Pemeriksaan laboratorium ditujukan untuk membuktikan adanya faktor
risiko tambahan, mencari kemungkinan hipertensi sekunder, dan
ada/tidaknya kerusakan organ target. (Tabel 2.2)

Tabel 2.2 Pemeriksaan Laboratorium

Tes Rutin
 Hemoglobin dan/atau hematokrit
 Glukosa puasa
 Kolesterol total, kolesterol LDL, kolesterol HDL
 Trigliserida
 Kalium dan Natrium
 Asam urat
 Kreatinin (dengan estimasi GFR)
 Analisis urin: pemeriksaan mikroskopik, protein urin dengan tes
dipstick, uji untuk mikroalbuminuria
 EKG
Uji tambahan, berdasarkan riwayat, pemeriksaan fisik, dan temuan
hasil laboratorium rutin
 HBA1C (jika glukosa plasma puasa > 102 mg/dL atau diagnosis
Diabetes sebelumnya)
 Proteinuria kuantitatif (jika uji Dipstick menunjukkan hasil positif);
konsentrasi urin kalium dan natrium dan perbandingannya
 Pengamatan TD di rumah atau 24 jam rawat inap
 EKG
 Pengamatan holter pada kasus aritmia
 Ultrasound karotis
 Ultrasound arteri periferal/perut
 Pulse wave velocity
 Indeks ankle-brachial
 Funduskopi
Penilaian lanjut (ranah dokter spesialis)
 Penilaian lebih lanjut pada kerusakan otak, jantung, ginjal, dan
vaskular; wajib dalam hipertensi resisten dan rumit
 Penilaian hipertensi sekunder berdasarkan riwayat, pemeriksaan
fisik, atau uji rutin dan tambahan

21
2.4 Seberapa Besar Manfaat MODIFIKASI DIET Pada Penderita
Hipertensi ?

Modifikasi diet telah dibuktikan dapat menurunkan tekanan darah pada

pasien hipertensi. Prinsip diet pada penderita hipertensi adalah pola asupan
makanan yang sesuai dengan gizi seimbang, pembatasan asupan natrium,
serta cukup asupan kalium, kalsium, dan magnesium.

Pola Asupan Makanan Gizi Seimbang Pada Penderita Hipertensi ?

Pola asupan makanan sehari-hari bagi pasien hipertensi dianjurkan sesuai

dengan Pedoman Umum Gizi Seimbang yaitu mengonsumsi beragam jenis
bahan makanan, meliputi sumber karbohidrat 3–8 porsi per hari, sayuran 2–
3 porsi per hari, buah-buahan 3–5 porsi per hari, dan protein nabati dan
hewani, masing-masing 2–3 porsi per hari serta sedikit garam dan gula,
dapat dilihat pada gambar 2.1

Gambar 2.1 Kerucut Pedoman Umum Gizi Seimbang

Sumber : Panduan 13. Pesan Dasar Gizi Seimbang.

Jakarta: Departemen Kesehatan RI, 1995

22
Keterangan:
• Satu porsi bahan makanan sumber karbohidrat contohnya adalah ¾ gelas
nasi, yang mengandung 175 kilokalori, 4 gram protein, dan 40 gram
karbohidrat
• Satu porsi sayuran contohnya 1 gelas daun singkong setelah dimasak dan
air masakannya ditiriskan, yang mengandung 50 kilokalori, 3 gram protein,
dan 10 gram karbohidrat
• Satu porsi buah contohnya 1 buah ukuran sedang pisang ambon atau 1
potong sedang pepaya, yang mengandung 40 kilokalori dan 10 gram
karbohidrat
• Satu porsi bahan makanan protein hewani contohnya 1 potong sedang
daging ayam atau 1 butir besar telur ayam negeri atau 1 potong sedang
daging sapi, yang mengandung 95 kilokalori, 10 gram protein dan 6 gram
lemak
• Satu porsi protein nabati contohnya 1 potong besar tahu atau 2 potong
sedang tempe, yang mengandung 80 kilokalori, 6 gram protein, 3 gram
lemak, dan 8 gram karbohidrat
• Satu gelas susu sapi (murni) mengandung 130 kilokalori, 7 gram protein,
7 gram lemak, dan 9 gram karbohidrat.

Pola asupan makanan tersebut juga sesuai dengan Dietary Approaches To

Stop Hypertension (DASH) eating plan yang dapat menurunkan tekanan
darah sistolik dan diastolik, masing-masing 6 mm Hg dan 3 mm Hg. Asupan
makanan yang sesuai dengan diet DASH merupakan asupan makanan
yang kaya buah-buahan, dan sayuran.

23
Tabel 2.3 Diet Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH)

Bahan makanan Porsi Ukuran rumah tangga

harian
Biji-bijian/ serealia utuh 7–8p 1 iris/lembar roti
(whole grains) ½ gls sereal kering
½ gls nasi, pasta, atau sereal & serat
Sayuran 4–5p 1 gls sayuran berdaun (mentah)
½ gls sayuran matang
¾ gls jus sayuran
Buah dan jus 4–5p 1 ptg sdg buah segar
¼ gls buah kering
½ mangkuk buah segar, buah frozen,
atau buah kalengan
¾ gls jus buah
Susu tanpa atau rendah 2–3p 1 gls susu, 1 gls yogurt, atau
lemak dan produk 1 ptg keju (± 45 g)
olahannya
Daging tanpa lemak, ≤2p 2 ptg daging, unggas, atau ikan
unggas, dan ikan 1 butir putih telur*

Kacang-kacangan, ½–1p ½ gls kacang-kacangan, ½ gls atau 2

seeds (biji- bijian), dan sdm seeds, 2 sdm selai kacang, ½ gls
polong-polongan kedelai atau kacang polong matang

Lemak dan minyak 2–3p 1 sdt margarin

1 sdt minyak sayur
1 sdm mayonnaise rendah lemak atau
salad dressing
Sweets dan gula 5p/ 1 sdm gula pasir
minggu 1 sdm jelly atau selai
½ gls sorbet, gelatin
1 gls lemonade

Keterangan :
p = penukar, gls = gelas, ptg = potong, sdg = sedang, sdm = sendok makan, sdt =
sendok teh
*Oleh karena telur mengandung tinggi kolesterol, batasi asupan kuning telur tidak
lebih dari 4 butir per minggu
Daftar asupan makanan di atas berdasarkan 2000 kkal/hari.

24
2.5 Seberapa Besar Manfaat Pembatasan Asupan Natrium Terhadap
Hipertensi ?
Beberapa penelitian yang telah dilakukan menunjukkan asupan tinggi
natrium meningkatkan angka kejadian hipertensi, stroke, dan kematian
akibat penyakit kardiovaskular. Menurunkan asupan Natrium pada penderita
hipertensi hingga menjadi 75 mmol/hari (1,8 g/hari), dapat menurunkan
tekanan darah sistolik 4–5 mm Hg. Anjuran asupan Natrium untuk
pencegahan hipertensi dan pada prahipertensi adalah kurang dari 100
mmoL/hari atau 2,4 g/hari yang setara dengan 6 g garam dapur (natrium
klorida) atau satu sendok teh. Bagi pasien dengan hipertensi, asupan
natrium dibatasi menjadi 1,5 g/hari atau kurang lebih 3,5–4 g garam/hari.
Walaupun tidak semua pasien hipertensi sensitif terhadap natrium, namun
pembatasan asupan natrium merupakan hal penting dalam menurunkan TD.
Dari Mana Saja Sumber Asupan Natrium ?
Dalam makanan sehari-hari, asupan natrium dapat diperoleh dari berbagai
sumber, meliputi garam natrium yang ditambahkan pada produk olahan
seperti produk industri, berbagai bahan makanan sehari-hari, dan natrium
yang berasal dari penambahan garam pada waktu memasak atau
penambahan individual pada saat makan. Oleh karena itu untuk dapat
memenuhi pembatasan asupan natrium perlu diketahui bahan makanan
yang mempunyai kandungan tinggi natrium yang merupakan bahan
makanan yang harus dihindari. Umumnya bahan makanan jenis ini adalah
bahan makanan yang diasinkan, diasap, makanan kalengan, dan highly-
processed.

Bahan makanan yang harus dihindari:

 Makanan yang diolah dengan menggunakan garam dapur dan atau
baking powder dan soda seperti: roti, biskuit, kue-kue asin, keripik asin,
dan makanan kering yang asin
 Makanan yang diolah dengan garam dapur/diawet seperti: daging asap,
ham, bacon, dendeng, sosis, abon, ikan asin, ebi, udang kering, terasi,
telur asin, telur pindang, acar, asinan, dan taoco
 Makanan yang diawet dalam kaleng seperti: ikan sardin, corned-beef
(kornet), sosis, sayuran, dan buah-buahan dalam kaleng
 Bumbu-bumbu seperti kecap, maggi, bumbu penyedap, saus tomat,
sambal botol, monosodium glutamate (MSG)
 Minuman bergas seperti soft drink (minuman ringan)
 Margarin, mentega, dan keju

25
2.6 Seberapa Besar Manfaat Latihan Fisik Terhadap Hipertensi ?
Latihan fisik adalah suatu bentuk aktivitas fisik yang terencana, terstruktur
dan terprogram dengan melibatkan gerakan tubuh berulangulang serta
ditujukan untuk meningkatkan kebugaran jasmani. Latihan fisik yang
dianjurkan adalah latihan fisik aerobik dan latihan kekuatan otot. Berbagai
penelitian telah membuktikan bahwa hidup aktif, yaitu meningkatkan latihan
fisik sedang selama minimal 30 menit setiap hari dapat menurunkan risiko
terjadinya hipertensi (30-50%).

Tekanan darah sistolik turun 5-7 mmHg pada pasien hipertensi ringan yang
melakukan aktivitas fisik tingkat sedang secara teratur. Penurunan tekanan
darah dapat bertahan selama 22 jam setelah melakukan aktivitas fisik
tingkat sedang.

2.7 Apakah Prinsip Latihan Fisik Pada Penderita Hipertensi ?

Setiap latihan fisik selalu dimulai dengan pemanasan (10-15 menit),
dilanjutkan dengan latihan inti dan diakhiri dengan pendinginan. Pada
hipertensi dianjurkan untuk melakukan pendinginan lebih lama agar tekanan
darah tidak turun mendadak pasca latihan fisik.

Intensitas latihan fisik yang dianjurkan adalah intensitas sedang. Ada

berbagai cara untuk menentukan intensitas latihan, antara lain:

1. Menghitung denyut nadi latihan per menit

Intensitas sedang adalah (60-80)% denyut nadi maksimal (DNM)
DNM adalah : ( 220 - usia )
Contoh:
Usia 70 tahun, perhitungan DNM adalah 220 - 70 = 150 x/menit
60% x 150 = 90 x/menit
80% x 150 = 120 x/menit
Kisaran Nadi Latihan adalah (90 – 120) x/menit

2. Tes Bicara/Talk Test

Cara melakukan Tes Bicara adalah :
Ketika sedang melakukan latihan fisik (seperti jalan kaki) cobalah untuk
berbicara. Bila masih dapat menyebutkan satu kalimat yang terdiri 15-20
kata, atau masih dapat mengobrol dengan santai tanpa terengah-engah
maka intensitas latihan terlalu ringan. Bila sudah terengah-engah ketika
berbicara maka intensitas latihan terlalu berat.

26
2.8 Apa Saja yang Harus Diperhatikan Saat Latihan Fisik dan
Kontraindikasi Pada Penderita Hipertensi ?
Perhatian saat melakukan latihan fisik:
a. Cukup istirahat 6-7 jam
b. Menggunakan pakaian olahrga yang agak longgar dan menyerap
keringat
c. Menggunakan sepatu olahraga yang sesuai dengan latihan yang dipilih
d. Membawa obat-obatan yang biasa diminum

Kontra indikasi latihan fisik:

a. Tekanan darah tinggi: sistol >160 mmHg, diastol >100 mmHg
b. Kardiomiopati
c. Kelainan katup jantung
d. DM dengan kadar gula darah sewaktu > 250 mg/dl
e. Rasa lelah yang berlebihan
f. Nyeri perut dan nyeri punggung
g. Gangguan pada tungkai seperti inflamasi pada penyakit Gout, Artritis
dan rematoid artritis.
h. Berdebar-debar (nadi istirahat >100x/menit)
i. Sesak napas
j. Demam

TERAPI FARMAKOLOGI HIPERTENSI

2.9 Apa Saja Jenis Obat Antihipertensi ?

Obat-obat antihipertensi utama berasal dari golongan:
 Diuretik;
 ACE inhibitors (ACEI);
 Antagonis Kalsium;
 Angiotensin receptor blocker (ARB) dan
 Beta blocker (BB)

Semua golongan obat antihipertensi tersebut direkomendasikan sebagai

pengobatan awal hipertensi. Tabel 2.5 menunjukkan obat-obat yang dapat
digunakan/direkomendasikan berdasarkan kondisi penyakit tertentu. Tabel
2.6 menunjukkan kondisi yang tepat dalam mengkombinasikan perubahan
gaya hidup dengan pemberian obat antihipertensi.

27
 Tabel 2.4 Kontraindikasi Pada Penggunaan Obat Antihipertensi

Tidak terlalu dianjurkan

Obat Kontraindikasi
pada kondisi

Diuretik Gout Sindrom metabolik

(thiazides) Intoleransi glukosa
Kehamilan
Hiperkalsemia
Hipokalemia

Antagonis Takiaritmia
kalsium Gagal jantung
dihidropiridin
Antagonis Blok A-V (Tingkat 2 atau 3,
kalsium non- trifascicular block)
dihidropiridin Gangguan ventrikel kiri berat
(verapamil, Gagal jantung
diltiazem)

ACEI Kehamilan Wanita usia subur

Edema angioneurotik
Hiperkalemia
Stenosis arteri renalis
bilateral
ARB Kehamilan Wanita usia subur
Hiperkalemia
Stenosis arteri renalis
bilateral
BB Asma Sindrom metabolik
Blok A-V (Tingkat 2 atau 3) Intoleransi glukosa
Atlet dan pasien aktif fisik
Penyakit paru obstruktif
kronis (kecuali untuk
vasodilator beta-blockers)

28
Tabel 2.5 Obat-Obat yang Direkomendasikan Pada Kondisi Penyakit Tertentu

Kondisi Obat
Kerusakan organ asimptomatik
Hipertrofi ventrikular kiri ACEI, Antagonis kalsium, ARB
Aterosklerosis asimptomatik Antagonis kalsium, ACEI
Mikroalbuminuria ACEI, ARB
Gangguan ginjal ACEI, ARB
Kejadian kardiovaskular klinis
Riwayat strok Setiap zat efektif menurunkan
TD
Riwayat infark miokard BB, ACEI, ARB
Angina pektoris BB, Antagonis kalsium
Gagal jantung Diuretik, BB, ACEI, ARB,
Antagonis Mineralokortikoid
Aneurisma aorta BB
Fibrilasi atrial, pencegahan Pertimbangkan ARB, ACEI, BB
atau antagonis mineralokortikoid
Fibrilasi atrial, pengendalian BB, antagonis kalsium non-
denyut ventrikel dihidropiridin
Penyakit Ginjal Kronik/proteinuria ACEI, ARB
Penyakit arteri perifer ACEI, Antagonis kalsium
Lainnya
Hipertensi sistolik terisolasi (usia Diuretik, Antagonis kalsium
lanjut)
Sindrom metabolik ACEI, ARB, Antagonis kalsium
Diabetes melitus ACEI, ARB
Kehamilan Methyldopa, BB, Antagonis
kalsium
Kulit hitam Diuretik, Antagonis kalsium
ACE = angiotensin-converting enzyme; ARB = angiotensin reseptor blocker;
BB = beta-blocker

29
2.10 Inisiasi Pengobatan Hipertensi Dengan Pengubahan Gaya
Hidup dan Obat Antihipertensi ?
Prinsip tatalaksana selalu mengutamakan pengubahan gaya hidup dan
pemberian obat sesuai dengan derajat hipertensinya dan adanya faktor
risiko lainnya (tabel 2.6).

2.11 Kapan Kita Melakukan Terapi Kombinasi Antihipertensi ?

Panduan pengobatan hipertensi menyatakan bahwa pengobatan hipertensi
dapat diberikan secara monoterapi maupun terapi kombinasi (Gambar 2.2.).
Keuntungan pemberian terapi kombinasi adalah pencapaian penurunan
target TD lebih besar, demikian pula dengan kepatuhan pasien akan
menjadi lebih baik.

Gambar 2.2 Monoterapi vs Terapi Kombinasi sebagai Strategi untuk Mencapai

Tekanan Darah Target

30
Tabel 2.6 Faktor Risiko dan Pemberian Obat Berdasarkan Derajat Hipertensi
Tekanan Darah (mmHg)

Faktor risiko lain, Hipertensi Hipertensi

kerusakan organ TDS tinggi normal Hipertensi Tingkat 3
Tingkat 2
asimptomatik (130-139) atau Tingkat 1
TDS (160-179) TDS > 180
atau penyakit TDD tinggi normal TDS (140-159)
atau TDD (100- atau
(85-89) atau TDD (90-99)
109) TDD >110

 Perubahan gaya  Perubahan gaya

 Perubahan gaya
hidup untuk hidup untuk
hidup
beberapa bulan beberapa minggu
Tidak ada faktor Tidak ada  Segera konsumsi
risiko lain intervensi TD  Kemudian  Kemudian
obat dengan
konsumsi obat konsumsi obat
target TD
dengan target TD dengan target TD
<140/90
<140/90 <140/90
 Perubahan gaya  Perubahan gaya
 Perubahan gaya
hidup untuk hidup untuk
 Perubahan gaya hidup
beberapa minggu beberapa minggu
hidup  Segera konsumsi
1-2 faktor risiko  Kemudian  Kemudian
 Tidak ada obat dengan
konsumsi obat konsumsi obat
intervensi TD target TD
dengan target TD dengan target TD
<140/90
<140/90 <140/90
 Perubahan gaya
 Perubahan gaya
hidup untuk  Perubahan gaya
 Perubahan gaya hidup
beberapa minggu hidup
hidup  Segera konsumsi
≥ 3 faktor risiko  Kemudian  Konsumsi obat
 Tidak ada obat dengan
konsumsi obat dengan target TD
intervensi TD target TD
dengan target TD <140/90
<140/90
<140/90
 Perubahan gaya
 Perubahan gaya  Perubahan gaya
Kerusakan organ,  Perubahan gaya hidup
hidup hidup
penyakit ginjal hidup  Segera konsumsi
kronis tingkat 3,  Tidak ada  Konsumsi obat  Konsumsi obat
obat dengan
dengan target TD dengan target TD
atau diabetes intervensi TD target TD
<140/90 <140/90
<140/90
Penyakit
kardiovaskular
 Perubahan gaya
simptomatik,  Perubahan gaya  Perubahan gaya
 Perubahan gaya hidup
penyakit ginjal hidup hidup
hidup  Segera konsumsi
kronis tingkat ≥ 4,  Konsumsi obat  Konsumsi obat
atau diabetes  Tidak ada obat dengan
dengan target TD dengan target TD
disertai kerusakan intervensi TD target TD
<140/90 <140/90
<140/90
organ/ faktor risiko
lain

31
2.12 Apa Saja yang Penting Diperhatikan Saat Kunjungan Berikut/
Follow Up Pasien Hipertensi yang Belum Mencapai Target ?
Kunjungan ulang pasien yang belum mencapai target TD bertujuan untuk
meningkatkan intensitas gaya hidup dan konsumsi obat, serta memantau
respons terhadap pengobatan yang diberikan dan kepatuhan pasien dalam
mengonsumsi obat dengan tujuan akhir menurunkan risiko kardiovaskular,
serta menurunkan TD sesuai target.
 Target TDS lebih sulit dicapai. Selain itu, mengontrol TDS merupakan
hal penting, tetapi tidak lebih penting dibandingkan mengontrol TDD.
 Biasanya diberikan dua atau lebih obat-obatan dan pengubahan gaya
hidup

Follow up tekanan darah di atas target dilakukan ketika seseorang dengan

TD di atas target direkomendasikan untuk melakukan pemeriksaan kembali,
setidaknya pada bulan berikutnya setelah didiagnosis hipertensi.

Bagaimana Prinsip Melakukan Terapi Kombinasi Antihipertensi ?

Berbagai kombinasi yang mungkin dalam pengobatan hipertensi dapat
dilihat pada gambar 2.3 dan tabel 2.7

Gambar 2.3 Kemungkinan Kombinasi Pengobatan Antihipertensi

Sumber: European Society of Hypertension-European Society of Cardiology (ESH-
ESC) 2013

32
Keterangan: Garis hijau lurus: kombinasi yang dianjurkan; Garis hijau putus-
putus: kombinasi yang bermanfaat (dengan beberapa keterbatasan); garis
hitam putus-putus: kombinasi yang mungkin, tetapi kurang uji klinis; garis
merah lurus: kombinasi yang tidak direkomendasikan. Meskipun verapamil
dan diltiazem terkadang digunakan dengan beta-blocker untuk
meningkatkan pengendalian rerata ventrikular pada fibrilasi atrial permanen,
hanya antagonis kalsium dihidropiridin yang dianjurkan berkombinasi
dengan beta-blocker.

Panduan ESH-ESC (European Society of Hypertension-European Society

of Cardiology) tahun 2013 menganjurkan kombinasi terapi dalam satu tablet
(fixed dose combination) (Tabel 2.7). Dengan kombinasi seperti ini, dapat
mengurangi jumlah obat yang dikonsumsi sekaligus meningkatkan angka
kepatuhan sehingga TD dapat dikontrol lebih baik ( namun perlu juga
dipertimbangkan harga obat)

Tabel 2.7 Strategi Pengobatan dan Pemilihan Obat

Strategi Pengobatan dan Pemilihan Obat

Diuretik (thiazides, chlortalidone, dan indapamide), BB, Antagonis kalsium,
ACEI, dan ARB, semuanya merupakan obat yang cocok dan direkomendasikan
untuk permulaan/inisiasi dan pemeliharaan dari pengobatan antihipertensi, baik
monoterapi atau dalam kombinasi dengan yang lainnya
Beberapa agen dapat dipertimbangkan sebagai pilihan terbaik dalam kondisi
khusus karena sudah diuji coba pada kondisi tersebut atau karena memiliki efek
terbaik dalam jenis tertentu dari kerusakan organ.
Permulaan/inisiasi dari pengobatan antihipertensi dengan kombinasi dua obat
mungkin dapat dipertimbangkan pada pasien dengan tekanan darah tinggi yang
jelas atau pada risiko tinggi kardiovaskular
Kombinasi dua antagonis RAS (renin-angiotensin system) tidak
direkomendasikan
Kombinasi obat lainnya dapat dipertimbangkan dan kemungkinan bermanfaat
dalam penurunan tekanan darah. Bagaimanapun, kombinasi tersebut telah
berhasil diuji cobakan, sehingga dapat diterima.
Kombinasi dari dua obat antihipertensi pada dosis penuh dalam satu tablet
direkomendasikan dan disukai, karena dapat mengurangi jumlah pil harian yang
dikonsumsi serta meningkatkan kepatuhan, yang mana sangat sedikit pada
pasien hipertensi.

33
 Bab
Pengelolaan Hipertensi pada
3 Kondisi Khusus

3.1. Apa yang Disebut Dengan Hipertensi White Coat?

Merupakan isolated office hypertension atau out of office normal blood
pressure. Prevalensi Hipertensi White Coat (HWC) adalah 13%, beberapa
survei menunjukkan peningkatan prevalensi sampai 32% pada subjek-
subjek dengan hipertensi. Faktor-faktor yang berhubungan dengan
peningkatan prevalensi HWC adalah usia, jenis kelamin wanita, dan tidak
merokok.

Tanpa faktor-faktor risiko lainnya, intervensi HWC cukup dengan mengubah

gaya hidup (life style changes). Pada penderita dengan faktor-faktor risiko
lainnya dan adanya kerusakan organ tanpa keluhan, maka risiko
kardiovaskular juga akan meningkat, sehingga dapat dimulai dengan
pemberian obat antihipertensi.

3.2. Apa yang Disebut Dengan Hipertensi Masked?

Merupakan Isolated Ambulatory Hypertension. Studi-studi populasi
menunjukan prevalensinya 13%; seringkali disertai faktor-faktor risiko
lainnya. Risiko kardiovaskuler kurang lebih sama dengan risiko
kardiovaskuler in-office dan out of office hypertension. Pada penderita
dengan Hipertensi Masked, perubahan gaya hidup maupun obat-obatan
antihipertensi dapat dipertimbangkan.

3.3 Seberapa Besar Peranan TDD Pada Penderita Hipertensi

Dewasa Muda?
Hasil studi di Swedia yang mencakup 1,2 juta laki-laki dewasa muda (rerata
usia 18 tahun) dan di-follow up selama 24 tahun menunjukkan bahwa
kematian total dan kematian kardiovaskuler lebih erat hubungannya dengan
TDD dibandingkan dengan TDS. Hampir 20% dari total mortality pada laki-
laki usia muda ini dapat diterangkan akibat TD diastoliknya (Sundstrom dkk,
2011). Target penurunan TD yang dianjurkan adalah TDD <90 mmHg.

34
3.4. Apa yang Harus Diperhatikan Pada Penderita Diabetes Mellitus
Dengan Hipertensi?
Dianjurkan untuk memonitor TD dengan ABPM selama 24 jam, karena
hipertensi masked sering ditemukan pada penderita diabetes. Pengobatan
dengan obat antihipertensi pada penderita diabetes dianjurkan diberikan
pada pasien TD ≥140/90 mmHg. Semua golongan obat antihipertensi dapat
dipakai pada penderita dengan diabetes, tetapi yang sangat dianjurkan
adalah obat-obat yang tergolong penghambat RAS, terutama bila ada
proteinuria/albuminuria. Pemberian bersamaan dua obat golongan
penghambat RAS tidak dianjurkan dan harus dihindari pada penderita
diabetes

3.5. Apa yang Harus Diperhatikan Hipertensi Pada Sindrom

Metabolik?
Gangguan metabolik disertai hipertensi akan menambah risiko
kardiovaskular global. Perubahan gaya hidup terutama penurunan berat
badan dan olah raga dianjurkan pada semua pasien dengan Sindrom
Metabolik. Intervensi ini diharapkan memperbaiki komponen metabolik dari
SM dan menghambat onset diabetes, selain memperbaiki TD. Sindrom
Metabolik merupakan pre-diabetic state , maka obat-obat penghambat RAS
dan CCB merupakan drug of choice, pada penderita hipertensi dengan SM
(karena pengaruhnya secara positif terhadap resitensi insulin), Beta blocker
dan diuretik digunakan sebagai obat tambahan. Pengobatan dengan obat-
obat antihipertensi dimulai pada tensi ≥140/90mmHg, sedangkan target TD
yang harus dicapai adalah <140/90.

3.6. Seberapa Besar Hubungan Antara Sleep Apnea Obstruktif

Dengan Hipertensi?
Hubungan antara sleep apnea obstruktif dan hipertensi sudah diketahui
dengan baik, khususnya dengan hipertensi nokturnal. Sleep apnea
obstruktif bertanggung jawab pada sebagian besar kasus peningkatan
tekanan darah di malam hari. Adanya obesitas berhubungan erat dengan
sleep apnea obstruktif, sehingga dianjurkan untuk penurunan berat badan
dan olahraga. Saat ini terapi positive airway pressure merupakan salah satu
terapi untuk mengurangi sleep apnea obstruktif. Dua penelitian prospektif
terbaru melaporkan bahwa subjek TD normal dengan sleep apnea obstruktif
yang diikuti selama 12 tahun menunjukkan peningkatan signifikan risiko
hipertensi.

35
3.7 Apa yang Disebut Dengan Hipertensi Resisten?
Hipertensi resisten didefinisikan sebagai : Kegagalan mencapai target
tekanan darah yang optimal ketika pasien sudah mengkonsumsi 3 macam
obat dengan dosis optimal yang dapat ditoleransi, termasuk diuretik.
Dilaporkan berkisar antara 5%-30%, dengan 10% di antaranya yang
termasuk kategori resisten sesungguhnya. Ada 2 jenis hipertensi resisten:
1. Resisten sesungguhnya (True-resistant). Disebabkan oleh (i)
Komorbiditas dan faktor pola hidup seperti diabetes, obesitas, merokok,
konsumsi garam dan alkohol berlebihan, yang dapat melawan
mekanisme kerja dari obat penurun tekanan darah; (ii) sleep apnea
obstruktif; (iii) hipertensi sekunder yang tidak terdeteksi; (iv) kegagalan
sistem barorefleks; (v) hipertensi white coat; (vi) resistensi fisiologis
akibat kelebihan beban cairan intravaskular.
2. Resisten semu (Apparent/pseudo-resistant). Disebabkan oleh (i)
Tidak akuratnya pengukuran, cuff yang terlalu kecil; (ii) Ketidakpatuhan
pasien dalam mengkonsumsi obat dan menjalankan perubahan pola
hidup; (iii) Kekurangan dokter, yang tidak mengikuti panduan
penanganan hipertensi, pemberian obat yang kurang tepat, atau dosis
yang belum optimal.

3.8 Bagaimana Menangani Hipertensi Resisten?

Diperlukan pendekatan diagnosis yang cermat dan teliti sebelum menangani
hipertensi resisten. Pemantauan tekanan darah 24 jam dengan ABPM akan
sangat bermanfaat dan dianjurkan untuk pasien hipertensi resisten, dan
pengukuran kadar aktivitas renin di plasma serta kadar aldosteron juga
diperlukan untuk mendeteksi kemungkinan penyebab hipertensi sekunder.
Setelah kombinasi 3 macam obat belum cukup untuk mencapai target
tekanan darah optimal, dapat ditambahkan golongan penghambat
mineralokortikoid, seperti spironolakton atau eplerenon mulai dosis rendah,
serta penghambat reseptor alfa. Untuk pasien yang sudah mendapatkan
terapi obat yang optimal, namun tetap belum dapat mencapai TD yang
diharapkan, upaya baru yang sedang dikembangkan adalah dengan
cathether based-renal denervation, yaitu perusakan saraf renal yang
berjalan sepanjang arteri renalis, dengan pendekatan ablasi radio-frekuensi
menggunakan kateter dari pembuluh darah femoralis, yang bermanfaat
untuk menekan aktivitas simpatis, aktivasi renin serta mencegah reabsorbsi
natrium.

36
3.9 Bagaimana Prinsip Tatalaksana Hipertensi Perioperatif?
Kenaikan tekanan darah adalah sebab tersering ditundanya tindakan
operasi. Beberapa studi melaporkan insiden hipertensi perioperatif berkisar
antara 10-25%, dan berkaitan erat dengan morbiditas dan mortalitas
perioperatif. Batasan tekanan darah optimal pada fase perioperatif sendiri
belum ada panduannya, namun yang penting untuk dilakukan adalah
menilai risiko kardiovaskular dari pasien yang akan menjalani tindakan
operasi itu sendiri.

Pada penderita hipertensi kronis, maka obat penurun TD yang biasa

dikonsumsi disarankan untuk tetap dilanjutkan, dan harus dicegah
penghentian obat clonidin atau penyekat beta karena dapat menyebabkan
efek rebound tekanan darah dan laju nadi. Perhatian khusus diberikan pada
kasus operasi yang menyebabkan banyak kehilangan volume intravaskular,
di mana obat diuretik sebaiknya ditunda sampai status volumnya dinilai
cukup.

3.10 Bagaimana Prinsip Melakukan Pencegahan Sekunder?

Pencegahan sekunder ditujukan pada pasien hipertensi yang belum
mengalami kerusakan organ target. Tujuannya untuk mencegah atau
menghambat timbulnya kerusakan organ target. Dilakukan dengan
penyuluhan mengenai kerusakan target organ dan pentingnya kepatuhan
dalam menjalani program pengobatan, pengobatan yang adekuat untuk
mencapai TD target, dan deteksi dini kerusakan organ target dan risiko
kardiovaskular total sejak awal pengobatan hipertensi.

3.11 Bagaimana Prinsip Melakukan Pencegahan Tersier?

Pencegahan tersier merupakan upaya mencegah terjadinya kecacatan lebih
lanjut pada pasien hipertensi yang telah mengalami kerusakan target organ.
Pencegahan tersier memerlukan pendekatan interdisiplin yang dilakukan di
rumah sakit rujukan. Tatalaksana terhadap kerusakan organ target yang
telah terjadi harus dilakukan sedini mungkin.

3.12 Apakah yang Dimaksud Dengan Krisis Hipertensi?

Krisis hipertensi adalah suatu keadaan peningkatan tekanan darah yang
mendadak (sistol > 180 mmHg dan/atau diastol 120 mmHg), pada penderita
hipertensi, yang membutuhkan penanggulangan segera.

37
3.13 Apa Saja Klasifikasi Krisis Hipertensi dan Manifestasi Klinis?
a. Hipertensi Emergensi
Merupakan kenaikan tekanan darah mendadak yang disertai kerusakan
organ target yang progresif. Pada keadaan ini diperlukan tindakan
penurunan tekanan darah yang segera dalam kurun waktu menit/jam.

b. Hipertensi Urgensi
Merupakan kenaikan tekanan darah mendadak yang tidak disertai
kerusakan organ target. Penurunan tekanan darah pada keadaan ini
harus dilaksanakan dalam kurun waktu 24-48 jam.

Kedua jenis krisis hipertensi ini perlu dibedakan dengan cara anamnesis dan
pemeriksaan fisik, karena baik faktor risiko dan penanggulangannya
berbeda.

3.14 Bagaimana Pendekatan Awal Pada Krisis Hipertensi?

Pendekatan awal pada krisis hipertensi harus dilakukan dengan tepat dan
cepat di luar rumah sakit maupun di rumah sakit, dengan urutan-urutan
sebagai berikut:
1. Anamnesis
Anamnesis penderita harus dilakukan secara cermat, mengenai:
- Riwayat hipertensi (awal hipertensi, jenis obat antihipertensi,
keteraturan konsumsi obat)
- Gangguan organ (kardiovaskular, serebrovaskular, renovaskular, dan
organ lain)
2. Pemeriksaan Fisik
- Pemeriksaan fisik dilakukan sesuai dengan kecurigaan organ target
yang terkena berdasarkan anamnesis yang didapat
- Pengukuran tekanan darah di kedua lengan
- Palpasi denyut nadi di keempat ekstremitas
- Auskultasi untuk mendengar ada/tidak bruit pembuluh darah besar,
bising jantung dan ronki paru
- Pemeriksaan neurologis umum
- Pemeriksaan funduskopi
3. Pemeriksaan Laboratorium awal dan penunjang
Pemeriksaan laboratorium awal dan penunjang yang dilakukan
disesuaikan dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang ditemukan
serta ketersediaan fasilitas.

38
 - Pemeriksaan laboratorium awal
o Urinalisis
o Hb, Ht, Ureum, kreatinin, gula darah, dan elektrolit
- Pemeriksaan penunjang
o EKG
o Foto toraks
- Pemeriksaan penunjang lain bila memungkinkan
o CT scan kepala
o Ekokardiogram
o Ultrasonogram
4. Penetapan diagnostik
Walau biasanya pada krisis hipertensi ditemukan tekanan darah >
180/120 mmHg perlu diperhatikan kecepatan kenaikan tekanan darah
tersebut dan derajat gangguan organ target yang terjadi

3.15 Bagaimana Prinsip Tatalaksana Hipertensi Emergensi dan

Urgensi?
Hipertensi emergensi: peningkatan TDS atau TDD (masing-masing, >180
mmHg atau >120 mmHg) dan berhubungan dengan kerusakan organ,
seperti hipertensi ensefalopati, infark serebral, perdarahan intrakranial,
kegagalan ventrikel kiri akut, edema paru akut, diseksi aorta, gagal ginjal,
atau eklampsia. Hipertensi urgensi: peningkatan TD sama seperti hipertensi
emergensi, namun tanpa kerusakan organ akut.

Pengobatan hipertensi emergensi tergantung pada jenis kerusakan organ.

Pada stroke iskemik akut tekanan darah cenderung untuk tidak diturunkan,
namun pada kasus edema paru akut atau diseksi aorta penurunan tekanan
darah dilakukan dengan agresif. Penurunan tekanan darah parsial,
bertujuan menurunkan <25% TD pada jam pertama, dan menurun pelan-
pelan setelah itu. Obat yang akan digunakan, awalnya intravena dan
selanjutnya secara oral, merupakan pengobatan yang direkomendasikan
dari hipertensi maligna.

39
Tabel 3.1 Obat-Obatan yang Digunakan Di Indonesia
Obat Cara Farmakologi Dosis
Pemberian
ACE-inhibitor Sublingual Mulai kerja 6,25 – 50 mg/kali
(Captopril) Oral SL 10-15 mnt
(dikunyah, Oral 15-30 mnt
diisap)
Efek maks
SL 60 mnt
Oral 1-2 jam
Lama kerja 8 Jam

Central alpha Oral Mulai kerja 30-60 75 – 150 ug/kali/jam

agonist mnt Total 900 ug
(Clonidin) Efek maks 2-4 jam
Lama kerja 3-12 jam
Calcium Oral Mulai kerja 5-20 mnt Obat alternatif bila
channel (dikunyah, Efek max 30-60 mnt obat lain tidak ada.
blocker ditelan) Lama kerja 2-6 jam Kontraindikasi untuk
(Nifedipin) kasus krisis
hipertensi dengan
gangguan otak dan
iskemia jantung

3.16 Apa Saja Faktor Risiko Krisis Hipertensi ?

Krisis hipertensi bisa terjadi pada keadaan-keadaan sebagai berikut:
a. Penderita hipertensi yang tidak meminum obat atau minum obat
antihipertensi tidak teratur
b. Kehamilan
c. Penggunaan NAPZA
d. Penderita dengan rangsangan simpatis yang tinggi seperti luka bakar
berat, phaeochromocytoma, penyakit kolagen, penyakit vaskular,
trauma kepala.
e. Penderita hipertensi dengan penyakit parenkim ginjal

40
 Bab
Pengelolaan Hipertensi pada Lanjut
4 Usia (Lansia)

4.1 Seberapa Besar Masalah Epidemiologi Hipertensi Pada Usia

Lanjut?
Prevalensi hipertensi pada usia > 60 tahun sangat tinggi, dan bila disertai
faktor risiko penyakit kardiovaskuler yang lain (misalnya obesitas, hipertrofi
ventrikel kiri, kurang aktivitas fisik/ olah raga, hiperlipidemia, penyakit ginjal
kronik, dan diabetes) akan menyebabkan risiko morbiditas dan mortalitas
yang tinggi.

4.2 Apa Saja Permasalahan Penanganan Hipertensi Pada Usia

Lanjut?
Banyak dokter tidak mengobati hipertensi pada usia lanjut sampai optimal,
mengingat kekuatiran terjadinya efek samping pengobatan yang lebih besar
dibandingkan manfaatnya. Selain itu juga ada beberapa faktor lain yang
perlu dipikirkan, yaitu faktor yang turut memengaruhi respons pasien usia
lanjut terhadap terapi hipertensi, seperti aterosklerosis, perubahan
kardiovaskular akibat proses degeneratif, penurunan respon barorefleks,
dan lain-lain.

4.3 Bagaimana Pola Peningkatan Tekanan Darah Sistolik Pada Usia

Lanjut?
TDS (tekanan darah sistolik) akan terus meningkat seiring dengan
pertambahan usia, akan tetapi peningkatan TDD (tekanan darah diastolik)
seiring pertambahan usia hanya terjadi sampai sekitar usia 55 tahun, yang
kemudian menurun oleh karena terjadinya proses kekakuan arteri akibat
aterosklerosis. Pada kelompok usia 60 tahun, hanya 2/3 pasien hipertensi
menderita hipertensi sistolik terisolasi (HST; isolated systolic hypertension),
sedangkan pada kelompok 75 tahun lebih dari ¾ pasien menderita HST.

41
4.4 Seberapa Besar Manfaat Menurunkan TD Pada Usia Lanjut ?
Pemberian obat anti hipertensi pada usia lanjut dengan TDS atau TDD yang
tinggi telah menunjukkan keberhasilan dalam menurunkan angka morbiditas
dan mortalitas. Dari hasil penelitian yang terakhir, HYVET (2008), pada
penderita populasi usia sangat lanjut yang berusia lebih dari 80 tahun,
pengobatan hipertensi berhasil mengurangi morbiditas dan mortalitas.

4.5 Apa yang Dimaksud Dengan Hipertensi Sistolik Terisolasi

(HSI)?
HST didefinisikan sebagai TDS  140 mmHg dengan TDD  90 mmHg.
Keadaan ini dapat ditimbulkan oleh keadaan anemia, hipertiroidism,
insufisiensi aorta, fistula arteriovena dan penyakit Paget. Meskipun
demikian, sebagian besar kasus diakibatkan oleh kehilangan elastisitas
arteri karena proses penuaan dan akumulasi kolagen,kalsium arterial serta
degradasi elastin pada arterial. Kekakuan aorta akan meningkatkan TDS
dan pengurangan volum aorta, yang pada akhirnya menurunkan TDD.

Semakin besar perbedaan TDS dan TDD atau tekanan nadi (pulse
pressure), semakin besar risiko komplikasi kardiovaskular. Tekanan nadi
yang meningkat pada usia lanjut dengan HST berkaitan dengan besarnya
kerusakan yang terjadi pada organ target; jantung, otak dan ginjal.

Bahaya yang timbul akibat TDS telah dikenal luas, dan studi-studi minor
yang telah dilakukan menunjukkan bahwa pengendalian HST secara
bermakna berperan sebagai faktor protektif terhadap morbiditas maupun
mortalitas kejadian kardiovaskular (penurunan 35% risiko kardiovaskular).

4.6 Apa Saja Pengaruh Hipertensi Terhadap Morbiditas Selain

Kardiovaskular?

Pada usia lanjut, hasil pengobatan tidak hanya diukur oleh keberhasilan
penurunan tekanan darah pada morbiditas dan mortalitas kardiovaskular,
tetapi juga oleh berbagai hal, termasuk efek terhadap stroke, pencegahan
demensia atau penurunan kognitif, serta pengaruh dari diabetes, dan indeks
massa tubuh (IMT atau obesitas).

Stroke
Hipertensi merupakan faktor risiko stroke utama yang memiliki potensi tinggi
untuk dimodifikasi. Setiap peningkatan 7 mmHg TDD dapat meningkatkan

42
risiko relatif untuk terkena stroke sebesar 100%. Terapi preventif untuk
menurunkan angaka morbiditas dan mortalitas stroke dengan cara
pengendalian hipertensi menunjukkan keberhasilan yang bermakna.
Regimen terapi hipertensi yang dapat mempertahankan penurunan TDD
sebesar 5-6 mmHg dalam jangka waktu lama dapat menurunkan faktor
risiko sebesar 35-40%.

Fungsi Kognitif dan Demensia

Kemunduran kognitif ditandai dengan lupa pada hal yang baru, akan tetapi
masih dapat melakukan aktivitas dasar sehari-hari. Pada dekade terakhir ini,
banyak peneliti yang melakukan observasi terhadap asosiasi antara
hipertensi dan demensia, termasuk diantaranya penyakit Alzheimer.

Walaupun studi Hypertension in the Very Elderly Trial – Cognitive (HYVET-

COG) tidak menjumpai perbedaan bermakna antara kelompok
antihipertensi dan kelompok non-antihipertensi pada sisi demensia maupun
penurunan fungsi kognitif, kesimpulan yang seharusnya digarisbawahi
adalah bahwa pemberian terapi antihipertensi TIDAK MENINGKATKAN
risiko demensia maupun penurunan fungsi kognitif. Hal ini lebih penting,
karena beberapa dogma yang beredar menyatakan bahwa pengobatan
hipertensi akan mengakibatkan penurunan aliran darah otak yang pada
gilirannya akan menyebabkan demensia maupun penurunan fungsi kognitif.

Diabetes Mellitus (DM)

Pasien dengan DM mempunyai risiko kardiovaskular yang lebih besar
dibandingkan yang tanpa DM. Dari penelitian SHEP yang dilaporkan
pertama kali tahun 1996, dan Syst-Eur tahun 1999 pada pasien usia lanjut
dengan DM, didapatkan bahwa pengobatan diuretik atau antagonis kalsium
mempunyai efek penurunan tekanan darah yang sama. Apabila
dibandingkan dengan pasien non DM, pasien dengan DM mempunyai
penurunan morbiditas dan mortalitas yang lebih besar. Hasil ini penting
mengingat anggapan bahwa hanya ACEI atau ARB yang amat dianjurkan
pada pasien DM. Hasil 2 studi ini lebih menekankan pada pentingnya
pencapaian kontrol tekanan darah pada usia lanjut.

Penyakit Ginjal Kronik

Penyakit ginjal kronik (PGK) berupa albuminuria, proteinuria, penurunan
fungsi ginjal yang berlangsung lebih dari 3 bulan, sudah terbukti merupakan
faktor resiko komplikasi kardiovaskular. Resiko semakin meningkat sesuai
dengan beratnya tahapan PGK. Prevalensi PGK pada usia lanjut sangat

43
tinggi. Oleh karena itu, selain dari pengendalian tekanan darah diperlukan
pula pengelolaan faktor-faktor yang mempengaruhi progresivitas PGK
seperti: diet rendah protein, pengendalian anemia, kalsium, fosfat, hormon
paratiroid, menghindari obat yang nefrotoksik, dll.

Indeks Massa Tubuh (IMT)

Penelitian SHEP yang menggunakan diuretik, menghasilkan parameter,
survival dan kejadian klinik lebih baik pada yang termasuk obese,
dibandingkan yang mempunyai IMT normal. Sudah lama diketahui bahwa
pasien hipertensi yang gemuk mempunyai prognosis lebih baik
dibandingkan dengan yang kurus. Salah satu penjelasannya adalah bahwa
pada hipertensi gemuk peningkatan tekanan darah terutama diakibatkan
oleh peningkatan volume plasma sedangkan pada yang hipertensi yang
tidak gemuk diakibatkan peningkatan sistem simpatis dan sistem renin
angiotensin. Selain itu peningkatan tekanan darah pada usia lanjut dengan
obesitas, juga berkaitan dengan peningkatan aktivitas leptin dan terjadinya
resisten insulin. Sehingga kontrol berat badan merupakan komponen yang
penting dari pengobatan non-farmakologik.

4.7 Bagaimana Pengelolaan Hipertensi Pada Usia Lanjut ?

Hipertensi pada usia lanjut sama seperti hipertensi pada usia lainnya.
Walaupun risiko terjadinya komplikasi lebih besar. Penurunan tekanan
darah akan menurunkan risiko morbiditas maupun mortalitas akibat
komplikasi kardiovaskular. Hasil-hasil dari penelitian besar yang telah
dilakukan pada hipertensi sistolik dan diastolik menghasilkan penurunan
risiko yang sama.

Pada pasien usia ≥ 60 tahun, pengobatan dengan obat antihipertensi dapat

dimulai pada TDS ≥150 mmHg atau TDD ≥90 mmHg dengan tekanan darah
target (TDS) <150 mmHg dan TDD < 90 mmHg. Pada pasien usia ≥ 60 tahun
apabila pengobatan dengan anti hipertensi mencapai target < 140 mmHg
dan pengobatan tersebut ditoleransi dengan baik tanpa efek samping bagi
kesehatan maupun kualitas hidup pasien, pengobatan tidak perlu diubah
atau dimodifikasi. Semua golongan obat antihipertensi dapat dipakai pada
penderita hipertensi usia lanjut, meskipun pada Isolated Systolic
Hypertension lebih dipilih penggunaan diuretik atau antagonis kalsium.

Hipotensi ortostatik perlu dideteksi dan diwaspadai pada pengobatan

hipertensi pasien usia lanjut.

44
Pengobatan hipertensi harus dimulai sejak dini untuk mencegah kerusakan
organ target (KOT), tanpa memandang usia. Pada keadaan khusus seperti
DM sasaran tekanan darah <140/90 mm Hg. Sedangkan pada penyakit
ginjal kronik (PGK), penyakit jantung koroner (PJK) tekanan darah
ditargetkan lebih rendah yang dapat ditolerir. Akan tetapi harus diperhatikan
bahwa penurunan dicapai secara bertahap dan TDD tidak terlalu rendah
karena dapat mengurangi perfusi jaringan. Pengobatan pada usia
berapapun selalu dimulai dengan modifikasi gaya hidup

Keterangan:
A = ACE inhibitor atau ARB ( antagonis reseptor
angiotensin II)
C = Calcium Channel Blocker
D = Diuretik golongan thiazide

Gambar 4.1 Diagram Pengobatan Hipertensi Pada Usia Lanjut

Sesuai dengan guideline NICE/BHS, 2006

45
Pada Gambar 4.1 dapat dilihat tahapan pemilihan pengobatan yang
dianjurkan NICE/BHS (2006), sebagai berikut:

 Tahap pertama. Diberikan 1 macam obat, golongan CCB atau Diuretik

Calcium Channel Blocker: Nifedipin long acting, Amlodipine, Diltiazem
long acting, Verapamil
Diuretik: Thiazide, chlorthalidone, indapamid
 Tahap kedua. Kombinasi 2 obat: obat semula (tahap 1) ditambahkan ACE
Inhibitor atau ARB
 Tahap ketiga. Kombinasi 3 obat, yaitu: Kombinasi CCB, Diuretik dengan
ACEI atau ARB
 Tahap keempat. Kombinasi 4 obat, dengan penambahan salah satu dari
obat ini: Diuretik dosis lebih tinggi atau diuretik yang lain (dengan
pengawasan ketat), Golongan Beta Blocker, Golongan Alpha Blocker
yang selektif.

Beta blocker bukan lagi pilihan terapi awal pada > 55 tahun, tetapi
merupakan alternatif pada pasien dengan intoleransi atau indikasi kontra
terhadap ACE inhibitor. Beta blocker juga dianjurkan sebagai terapi
tambahan pada penderita hipertensi yang telah diberikan CCB (Calcium
Channel Blocker), ACEI (Angitotensin Converting Enzyme Inhibitor) atau
ARB (Angiotensin Receptor Blocker) dan diuretik, juga dianjurkan pada
penyakit jantung kongestif, angina pectoris.

Selain itu, terdapat pula rekomendasi lain mengenai pemberian

antihipertensi pada populasi lanjut usia, yaitu rekomendasi dari JNC 7 yang
pada prinsipnya serupa dengan rekomendasi pengobatan terapi hipertensi
pada populasi umum. Prinsip utama tersebut adalah:

1. Mengobati HST,
2. Terapi lini pertama: diuretik golongan thiazide,
3. Terapi lini kedua harus berdasarkan komorbiditas dan faktor risiko (tabel3)
4. Pasien dengan tekanan darah sistolik > 160 mmHg atau tekanan diastolik
> 100 mmHg biasanya akan membutuhkan dua atau lebih obat anti
hipertensi untuk mencapai target tekanan darah

46
5. Terapi sebaiknya dimulai dengan obat anti hipertensi terpilih dalam dosis
rendah, dititrasi perlahan untuk meminimalisasi efek samping seperti
hipotensi ortostatik
6. Penurunan berat badan dan pengurangan konsumsi natrium telah terbukti
sebagai salah satu intervensi hipertensi yang efektif pada populasi lanjut
usia. Rekomendasi modifikasi gaya hidup dapat dilihat pada tabel 4.
Adopsi dari rekomendasi JNC 7 mengenai pendekatan diet untuk
mencegah hipertensi (DASH: Dietary Approaches to Stop Hypertension)
dapat menurunkan tekanan darah sebanding dengan penggunaan obat
antihipertensi tunggal.
7. Untuk memperbaiki ketaatan pasien terhadap regimen antihipertensi,
sebaiknya pasien dilibatkan dengan perencanaan kontrol tekanan darah
dan sasaran terapi, disesuaikan dengan agama/kepercayaan,
kebudayaan, dan pengalaman terapi sebelumnya.

Pada usia lanjut penurunan tekanan darah harus dilakukan hati-hati dengan
memperhatikan apakah terdapat hipertensi berat yang lama. Pada
hipertensi resisten diperlukan waktu yang cukup untuk mencapai target
tekanan darah.

Pada usia lanjut penurunan berat badan (pada obese) dan mengurangi
asupan garam amat penting dalam pengelolaan hipertensi. Dalam studi
TONE (trial of nonpharmacologicic interventions in the elderly),
pengurangan asupan natrium sampai 2 gram (Na = 80 mmol) atau garam
dapur 5 gram/sehari, berhasil menurunkan TD selama lebih dari 30 bulan
bahkan 40% pasien dapat menghentikan penggunaan obat hipertensi.
Apabila disertai dengan penurunan berat badan bisa didapatkan penurunan
TD lebih lanjut. Selain itu dianjurkan melakukan latihan atau aktivitas fisik
secara teratur dan menghentikan konsumsi alkohol.

4.8 Apa Saja Jenis Obat-Obat Antihipertensi Untuk Usia Lanjut ?

Diuretik Golongan Thiazide

Ada beberapa hal yang perlu diperhatikan ketika seorang dokter memilih
memberikan terapi dengan diuretik golongan thiazid pada populasi lanjut
usia (lihat tabel 3). Populasi lanjut usia lebih rentan terhadap dehidrasi yang
dipicu oleh thiazide, demikian pula dengan hipotensi orthostatik. Dengan
demikian, dokter sebaiknya selalu melakukan pengecekan hipotensi
ortostatik, monitoring kadar elektrolit serum. Bila terjadi hipokalemia, berikan

47
suplemen kalium, atau penambahan potassium-sparing diuretic seperti
spironolakton, atau menggunakan kombinasi obat-obatan seperti
triamterene/hydrochlorothiazide. Hal ini penting, karena pada studi SHEP,
pasien lanjut usia dengan kadar kalium < 3.5 mg/dL akan kehilangan
proteksi kardiovaskuler yang seharusnya merupakan keuntungan dari
penggunaan thiazide.

Pada studi ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to

Prevent Heart Attack Trial), mencegah payah jantung yang berkaitan
dengan hipertensi, amlodipin lebih inferior daripada diuretik chlorthalidone.

Efikasi penggunaan thiazide menurun pada pasien dengan gangguan ginjal

kronik, walaupun belum ada suatu penelitian khusus mengenai hal ini. Asam
urat dan thiazide berkompetisi dalam ekskresi pada tingkat tubulus renalis,
oleh karena itu, penggunaannya pada penderita hiperuricemia atau gout
perlu perhatian khusus. Walaupun pernah dilaporkan bahwa thiazide
mempengaruhi glukosa serum dan profil lipid, insidensi abnormalitas
metabolik pada pemberian thiazide dosis rendah adalah cenderung
menurun.

Risiko intoksikasi digoksin (lanoksin) akan meningkat pada pasien yang

mengkonsumsi digoksin (lanoksin) dan thiazide secara bersamaan, karena
thiazide akan menginduksi gangguan elektrolit. Non-Steroidal Anti-
Inflammatory Drugs (NSAIDs) dapat menurunkan efek antidiuretik dan
antihipertensi thiazide. Bila ACE-inhibitor atau ARB dikonsumsi bersamaan
dengan obat golongan diuretic, efek samping yang mungkin terjadi adalah
first-dose hypotension dan risiko insufisiensi renal akut.

Sama seperti thiazide, indapamide, termasuk ke dalam golongan diuretik

yang bekerja pada tubulus konvulasi bagian distal (Distal Convoluted Tubule
Diuretics) dengan risiko hipokalemia lebih rendah serta tidak mempengaruhi
metabolisme lipid dan glukosa. Dalam study the hypertension in very elderly
trial (HYVET, 2008), pemberian indapamid dengan/tanpa perindopril pada
populasi >80 tahun memberi keuntungan tertentu, reduksi 30% kejadian
stroke dan reduksi 64% kejadian gagal jantung.

Populasi lanjut usia lebih rentan terhadap dehidrasi yang dipicu oleh thiazide
sehingga dokter sebaiknya selalu melakukan pengecekan terhadap
kemungkinan terjadinya hipotensi orthostatik dan monitoring kadar elektrolit
serum.

48
Beta-Blockers (BB)
Obat golongan beta blocker dapat menurunkan mortalitas dan morbiditas
pasien lanjut usia dengan hipertensi. Indikasi tambahan untuk penggunaan
obat golongan BB bagi lansia adalah pasien dengan risiko tinggi penyakit
koroner dan prevensi serangan infark miokard kedua, serta gagal jantung
(tabel 3).

Walaupun farmakokinetik dan farmakodinamik berbagai jenis BB berbeda-

beda, efikasi antihipertensi-nya hampir serupa. Atenolol, metoprolol, dan
bisoprolol bersifat kardioselektif dengan kelarutan terhadap lipid yang
rendah, sehingga lebih umum dipilih bagi populasi lanjut usia. Beta blocker
yang bersifat lipofilik (seperti propanolol) dapat menembus sawar darah
otak, sehingga dapat menimbulkan sedasi, depresi, dan disfungsi seksual
pada pasien lanjut usia. BB merupakan kontra indikasi untuk pasien dengan
gangguan reaktif saluran nafas berat, terutama golongan nonselektif seperti
nadolol dan propanolol.

Terutama pada populasi lanjut usia, BB secara umum dapat menyebabkan

bradikardia, abnormalitas konduksi, dan gagal jantung, terutama bila dosis
awal yang diberikan terlalu agresif dan juga pada pasien-pasien dengan
riwayat disfungsi ventrikel kiri. BB tidak boleh langsung dihentikan, tetapi
harus dititrasi perlahan untuk meminimalisasi refleks takikardia. Efek BB
pada profil lipid secara klinis tidak bermakna dan hanya bersifat transien.
Perhatian khusus juga harus diberlakukan pada pemberian BB bersama
dengan obat golongan kronotropik negative, seperti diltiazem, verapamil,
atau digoksin.

Pemberian BB sebagai terapi awal sebaiknya terbatas pada penderita

hipertensi dengan indikasi lain yang menyertainya (compelling indication)
seperti infark miokard, beberapa jenis aritmia dan gagal jantung (dengan
konsultasi oleh spesialis).

ACE Inhibitor dan ARB

Hambatan farmakologik terhadap sistim renin-angiotensin-aldosteron dapat
dilakukan dengan inhibisi pembentukan angiotensin II dengan obat
golongan ACE inhibitor atau dengan blok reseptor menggunakan obat
golongan ARB. ACE inhibitor dan ARB diindikasikan bagi penderita gagal
jantung, diabetes mellitus, dan penyakit ginjal kronik (Tabel 4).

49
Tabel 4.2 Perbandingan Keamanan, Tolerabilitas, dan Efikasi Obat
Antihipertensi Pada Usia Lanjut

Diuretik Thiazide Beta blocker ACEI & ARB CCB

Keamanan Gangguan elektrolit Bronchospasm Gangguan elektrolit: Nondihidropyridin:
(terutama hipokalemia) hiperkalemia (terutama atrioventricular block,
pada GGK) bradikardia
Insufisiensi renal akut & Interaksi obat: digoksin, Hipotensi, insufisiensi Dihidropyridin:
dehidrasi diltiazem, verapamil renal akut hipotensi, refleks
takikardia
Interaksi obat: digoksin, Angioedema Interaksi obat:
NSAIDs siklosporin, jus
grapefruit
Interaksi obat: NSAIDs,
diuretik hemat kalium

Tolerabilitas Orthostasis, disfungsi Sedasi, depresi, Batuk (ACEI) Edema perifer,

seksual disfungsi seksual konstipasi, hiperplasia
gingiva

Efikasi Hipertensi, HST, gagal Hipertensi, gagal jantung, Hipertensi, gagal jantung, Hipertensi, diabetes,
jantung, diabetes, pasien post myocardial infark, post myocardial infark, pasien risiko tinggi
risiko tinggi pasien risiko tinggi pasien risiko tinggi kardiovaskuler, angina
kardiovaskuler, prevensi kardiovaskuler kardiovaskuler, diabetes, stabil kronik, iskemik
rekurensi stroke GGK, prevensi rekurensi jantung, fibrilasi atrium
stroke
Efisiensi 1x/hari 1-2x/hari 1-2x/hari 1-2x/hari

Sesuai dengan penelitian ONTARGET, efektivitas ARB sama dengan ACE

Inhibitor. ACE inhibitor; lisinopril, ramipril, trandolapril juga terutama
diindikasikan untuk pasien pasca infark miokard, pasien yang memiliki risiko
tinggi penyakit kardiovaskular, dan untuk pencegahan rekurensi stroke.

Secara umum, ACE inhibitor dan ARB ditoleransi dengan baik, dan insidensi
efek sampingnya jarang (tabel 3). Walaupun jarang, angioedema dapat
terjadi setiap saat pada masa terapi dan tampaknya insidensinya lebih tinggi
pada ras Afro-Amerika. Batuk terjadi pada 25% pasien dan seringkali
menjadi penyebab terapi dihentikan. ARB (seperti candesartan merupakan
alternatif yang terpilih untuk menggantikan terapi ACE-inhibitor yang
dihentikan karena alasan batuk tersebut.

50
First-dose hypotension harus diwaspadai pada pasien dehidrasi, pasien
payah dan gagal jantung, serta pasien stenosis arteri renalis bilateral.
Walaupun ACE inhibitor potensial menjaga fungsi ginjal, kadar kreatinin
dapat meningkat pada pasien dengan insufisiensi renal, dehidrasi, atau
payah jantung dengan segera setelah konsumsi ACE inhibitor. Dan karena
keadaan-keadaan ini (insufisiensi renal, dehidrasi, atau payah jantung)
merupakan hal yang seing sekali didapatkan pada pasien lanjut usia,
hipotensi dan fungsi ginjal harus dimonitor ketat pada awal pemberian obat
tersebut. Tidak ada ketentuan batas nilai kreatinin yang menjadi
kontraindikasi pemberian ACE inhibitor, tetapi peningkatan akut kadar
kreatinin sebesar 30% biasanya digunakan tanda untuk penghentian
sementara atau penurunan dosis ACE inhibitor yang digunakan. Karena
ACE inhibitor juga dapat menyebabkan hiperkalemia, kadar elektrolit dan
kreatinin harus dimonitor pula secara periodik, terutama pada pasien-pasien
yang mendapat diuretic tidak hemat kalium. Seperti thiazide, NSAID juga
dapat menurunkan efikasi antihipertensi dari ACE inhibitor dan ARB.

Efek first dose hypotension sebaiknya selalu diwaspadai pada insiasi terapi
hipertensi dengan ACEI pada penderita usia lanjut.

Calcum Channel Blockers (CCB)

CCB menghambat kalsium dari sistem pembuluh darah arteri masuk ke
dalam sel sehingga menyebabkan dilatasi arteri koroner dan juga arteri
perifer. Ada dua kelompok obat CCB, yaitu dihidropyridin dan
nondihidropyridin, keduanya efektif untuk pengobatan hipertensi pada lanjut
usia. Secara keseluruhan, CCB diindikasikan untuk pasien yang memiliki
faktor risiko tinggi penyakit koroner dan untuk pasien-pasien dengan
diabetes mellitus (tabel 5).

Kelompok nondihidropyridin (seperti diltiazem, verapamil) mempunyai efek

inotropik negatif dan kronotropik, sehingga sangat baik diberikan pada
pasien-pasien dengan fibrilasi atrial dan takikardi supraventrikuler.
Kelompok dihidropyridin (seperti amlodipine, felodipine) aman diberikan
pada pasien dengan payah jantung, hipertensi, atau angina stabil kronik.
Calcium channel blocker dengan durasi kerja pendek tidak
direkomendasikan pada praktek klinis. Sebagai perbandingan dengan
antihipertensi golongan lain, tinjauan sistematik pada umumnya
menyatakan bahwa calcium channel blocker ekuivalen atau inferior

51
terhadap obat antihipertensi lain. CCB lebih efektif pada pasien hipertensi
yang sensitive terhadap garam, seperti warga Afro-America dan populasi
lanjut usia. Interaksi calcium channel blocker dengan obat dan makanan lain
telah dilaporkan (tabel 3). Grapefruit (di Indonesia dikenal sebagai jeruk bali)
dapat meningkatkan bioavaibilitas felodipin secara signifikan sehingga
dapat menyebabkan hipotensi berat, dan diltiazem dapat menghambat
metabolism cyclosporine yang banyak diberikan pada pasien-pasien
transplantasi organ sehingga menimbulkan intoksikasi cyclosporine.

Kelompok dihidropyridin, terutama nifedipin, dapat menyebabkan hipotensi

ortostatik, edema perifer dan hiperplasi gusi. Hal-hal tersebut merupakan
masalah yang sering dijumpai pada lanjut usia. Verapamil juga sering
menyebabkan konstipasi pada populasi lanjut usia.

Pada penderita usia 55 tahun keatas, obat pilihan pertama yang sebaiknya
diberikan adalah dari golongan CCB atau diuretik thiazide.

Golongan Antihipertensi Lain

Penggunaan penyekat reseptor alfa perifer, obat-obatan yang bekerja
sentral, dan obat golongan vasodilator pada populasi lanjut usia cukup
terbatas karena efek sampingnya yang signifikan. Walaupun obat-obatan ini
mempunyai efektifitas yang cukup tinggi dalam menurunkan tekanan darah,
tidak ditemukan asosiasi antara obat-obat tersebut dengan reduksi angka
mortalitas maupun morbiditas pasien-pasien penderita hipertensi.

Agonis alfa sentral (termasuk klonidin, guanfacine, methyldopa, and

reserpine) bekerja sentral sehingga dapat menimbulkan sedasi, mulut
kering, dan depresi. Banyak pasien yang melaporkan hipotensi selain
retensi air dan natrium. Penghentian tiba-tiba obat-obatan ini dari dosis
tinggi (clonidin > 1.2mg/hari) akan menyebabkan hipertensi berulang
(rebound), sehingga merupakan pilihan buruk bagi pasien yang memiliki
potensi kepatuhan minum obat yang rendah.

52
 Bab

5 Pengelolaan Hipertensi pada Wanita

5.1 Benarkah Laki-Laki Lebih Banyak Menderita Hipertensi?

Banyak orang menganggap bahwa hipertensi dan komplikasi-komplikasinya
lebih banyak diderita oleh kaum pria. Pada kenyataannya hampir 50% dari
penderita hipertensi adalah wanita. Saat memasuki masa menopause,
wanita memiliki kecenderungan yang lebih tinggi untuk menderita hipertensi.

Walaupun pada populasi umum pria memiliki faktor risiko yang lebih tinggi
untuk semua penyakit CVD, penderita hipertensi baik pria maupun wanita
mengalami berbagai kejadian komplikasi seperti stroke, hipertrofi ventrikel
kiri, dan gangguan fungsi ginjal dengan insidensi yang sama tinggi. Tiga dari
lima penyebab payah jantung pada wanita adalah hipertensi. Data dari AHA,
“Heart Disease and Stroke Statitics – 2008 Update” menunjukkan bahwa
hipertensi sebagai penyebab kematian lebih banyak pada wanita
dibandingkan pada pria. Pada wanita pengguna kontrasepsi oral, angka ini
mencapai 2 - 3x lebih tinggi daripada wanita yang tidak menggunakan
kontrasepsi oral.

5.2 Benarkah Hipertensi Sebagai Salah Satu Penyebab Kematian

Maternal yang Utama ?
Kelainan-kelainan yang disebabkan hipertensi pada kehamilan juga
mencakup lebih dari sepertiga seluruh kematian maternal di dunia.
Beberapa studi yang berkaitan dengan hipertensi dan kehamilan
mengungkapkan bahwa hipertensi merupakan penyakit penyerta tersering
yang dijumpai pada kehamilan, dan mengakibatkan komplikasi pada satu
dari sepuluh kasus kehamilan. Suatu analisis subgrup dari 31 RCT
menunjukkan bahwa tidak terdapat perbedaan dalam derajat proteksinya
dari penurunan tekanan darah antara wanita dan laki-laki. Juga efektivitas
terhadap semua obat antihipertensi adalah sama antara wanita dan laki-laki.
Pada wanita dengan potensi dapat hamil, maka obat-obat Angiotensin
Converting Enzyme-Inhibitor (ACE-I), Angiotensin Receptor Blocker (ARB),

53
maupun Renin Inhibitor (Aliskerin) adalah kontraindikasi karena efek
teratogeniknya.

Panduan dalam penangan hipertensi menganjurkan pengobatan pada

semua wanita hamil dengan hipertensi berat >160/110 mmHg. Pengobatan
hipertensi dengan obat-obat antihipertensi dapat dipertimbangkan pada
wanita hamil dengan TD persisten ≥150/95 mmHg, atau tekanan darah ≥
140/90 mmHg dengan gestational hypertension, adanya kerusakan organ.

Obat antihipertensi yang dianjurkan adalah Methyldopa, Labetelol, CCB

(Nifedipin satu-satunya CCB yang diteliti pada kehamilan), sedangkan
ACEI, ARB, Renin Inhibitor dilarang pemakaiannya pada kehamilan. Pada
keadaan darurat (pre-eklampsia) obat yang dianjurkan adalah i.v. Labetalol;
sebagai alternatif dapat dipakai Sodium Nitroprusside atau Nitrogliserin
dalam Infus i.v.

5.3 Apa Saja Risiko Khusus Pada Wanita yang Berkaitan Dengan
Hipertensi ?
Wanita memiliki risiko khusus dan unik dalam kaitannya dengan hipertensi.
Selain itu, wanita juga memiliki beberapa kondisi khusus yang perlu
diperhatikan pada saat penatalaksanaannya hipertensi, seperti misalnya:
 Hipertensi dan asupan Kalsium
 Hipertensi dalam masa kehamilan
 Hipertensi dan Kontrasepsi oral
 Hipertensi dan Menopause

5.4 Adakah Faktor-Faktor Spesifik yang Menyebabkan Tingginya

Prevalensi Hipertensi Pada Wanita?

Prevalensi wanita hipertensi lebih tinggi bila dibandingkan dengan pria. Hal
ini juga dipengaruhi beberapa faktor, seperti angka harapan hidup wanita
yang lebih panjang, kenaikan insidens hipertensi pada masa menopause
dan peningkatan insidensi hipertensi kronik selama kehamilan yang
merupakan akibat dari “trend” penundaan/perencanaan masa kehamilan.

Benarkah Setelah Menopause Insidensi Hipertensi Meningkat?

Insidensi hipertensi meningkat tajam pada wanita usia menopause. Di lain
pihak, wanita menopause juga memiliki risiko yang lebih tinggi untuk
menderita hipertensi bila dibandingkan dengan wanita pre-menopause – hal

54
ini menimbulkan dugaan bahwa faktor perubahan hormonal dan biokimiawi
yang terjadi pada masa menopause memegang peran penting dalam
hipertensi.

Perubahan hormonal yang berkaitan dengan menopause dapat

meningkatkan kadar androgen relatif, mengaktivasi RAS (Renin-
Angiotensin System), sehingga meningkatkan kadar renin, meningkatkan
kadar plasma endothelin, meninggikan sensitivitas garam, meningkatkan
resistensi insulin, meninggikan aktivitas simpatetik, dan meningkatkan berat
badan – yang pada akhirnya dapat menimbulkan hipertensi.

5.5 Apa Saja yang Penting Diperhatikan Pada Kehamilan Dengan

Hipertensi?

Di Indonesia prevalensi ibu hamil dengan hipertensi sebesar 2,1%. Di dunia

diperkirakan prevalensi hipertensi pada kehamilan sekitar 12-18% dan
mengakibatkan kematian perinatal 20-25%.

The National High Blood Pressure Educational Program Working Group on

High Blood Pressure in Pregnancy (2008) mengelompokkan hipertensi
dalam kehamilan sebagai berikut:
- Hipertensi Kronik
- Hipertensi Gestasional
- Preeklampsia
- Preeklampsia superimposed hipertensi kronik (Preeclampsia
superimpossed on chronic hypertension)

Hipertensi Kronik Pada kehamilan

Bila didapatkan Tekanan darah > 140/90 mm Hg sebelum usia kehamilan
20 minggu atau tetap menetap > 12 minggu post partum. Penurunan
tekanan darah yang berlebihan dapat menyebabkan penurunan perfusi
plasenta yang memperburuk prognosis perinatal

Hipertensi Gestasional
Hipertensi gestasional merupakan hipertensi yang diinduksi oleh
kehamilan. Tekanan darah > 140/90 mm Hg tanpa proteinuria pada wanita
hamil > 20 minggu. Sekitar 50% penderita hipertensi gestasional pada usia
kehamilan 24-35 minggu berkembang menjadi pre-eklampsia.

55
Preeklampsia

Preeklamsia didiagnosis bila :

o Tekanan darah > 140/90 mm Hg pada wanita hamil > 20 minggu
o proteinuria (> 300mg/24 jam urin)
o Berat – ringan penyakit tergantung derajat hipertensi, proteinuria, dan
luasnya organ yang terlibat (antara lain: ginjal, susunan saraf pusat,
hepar, sistem kardiovaskuler, sistem pernafasan).
 Susunan saraf pusat  Sakit kepala berat, gangguan visual, dan
gejala defisit neurologis lainnya
 Ginjal  penurunan GFR  oligouria  gangguan ginjal akut
 Sistem Kardiovaskuler  kerusakan endotel pembuluh darah,
peningkatan resistensi pembuluh darah kapiler, kardiomiopati, edema
pulmonal
 Hepar  peningkatan enzim transamine, perdarahan subkapsuler,
ruptur hepatik, perdarahan intraabdomen
 Darah  gangguan pembekuan darah, DIC (Disseminated
Intravascular Coagulation)
 Fetus  dapat menyebabkan pertumbuhan janin terhambat, bayi
preterm

Bagaimana Tatalaksana Medikamentosa Pada Preeklamsia?

Dari tinjauan restropektif 28 kasus preeklampsia berat + stroke, > 90% kasus
terjadi saat TDS > 160 mmHg dan 12.5% kasus dengan TDD > 110 mmHg
o Target TDS 140- 150 mmHg; target TDD 90 – 105 mmHg.
o Target tekanan darah dicapai dengan menurunkan mean arterial
pressure 20% waktu datang secara bertahap
o Dengan menggunakan labetalol dan hidralazine intravena untuk kasus
pre-eklampsia akut
 Hidralazine 5 – 10 mg intravena setiap 15 – 30 menit (maks. 30 mg)
 Inisiasi labetalol intravena dosis 20 mg. Bila tidak efektif naikkan 40
mg, lau 80 mg tiap 10 menit sampai target tekanan darah tercapai
atau bila dosis maksimal harian telah tercapai (dosis maksimal harian
labetalol intravena adalah 220mg/24 jam).
o Atau lebih praktis menggunakan nifedipin, dosis tergantung berat-
ringannya hipertensi.
o Awasi efek potensiasi bila diberikan bersamaan dengan MgSO4. Siapkan
Kalsium glukonas 1gr intravena untuk pencegahan depresi respiratorik
akibat penggunaan MgSO4.

56
o Magnesium sulfat (MgSO4)
 Sering digunakan pada ibu hamil dengan pre-eklampsia untuk
mencegah terjadinya kejang ( 1 prevented for 100 death treated)
 Mekanisme kerja
 Belum dipahami secara jelas
 Diperkirakan menyebabkan dilatasi pembuluh darah serebral
sehingga mengurangi risiko iskemia serebral.[18] Diperkirakan
memblok reseptor kalsium dengan menghambat resepto N-methyl-D-
aspartat di otak.
 Menurunkan tekanan darah dengan menyebabkan vasodilatasi
perifer.
 Mengubah transmisi neuromuskuler dengan berkompetitif pada sinap.
 Efek samping berupa flushing pada 25% kasus
 Pengawasan yang ketat saat pemberian MgSO4 harus dilakukan
terutama pada pasen yang menunjukkan peningkatan kreatinin,
penurunan output urin, dan reflex tendon yang menurun.
 Tanda toksisitas MgSO4: paralysis, depresi susunan saraf pusat,
henti jantung.
Antidotum: Kalsium Glukonas 1 gram i.v/2 menit.
o Manajemen cairan:
 Mempertahankan produksi urin > 30 ml/jam
 Asupan cairan kristaloid intravena 1-2 ml/kg/jam dengan
memperhatikan diuresis
 (Cairan yang berlebihan dapat menyebabkan edema paru, asites, dan
overload kardio-pulmoner)
 Sedangkan dehidrasi akan menyebabkan konstriksi vaskuler dan
yang dapat menimbulkan iskemia end-organ

Adakah Suplemen Tertentu yang Bermanfaat Dalam Pencegahan

Preeklamsia?
o Suplemen rutin seperti kalsium, magnesium, omega 3, Asam Lemak,
dan antioksidan tidak efektif sebagai pencegahan preeklampsia,
walaupun dapat bermanfaat pada kasus-kasus terseleksi.
o Pemberian suplemen Calsium hanya dapat mengurangi risiko terjadinya
pre-eklampsia pada ibu hamil berisiko tinggi dan pada ibu hamil yang
asupan diit kalsiumnya rendah.

57
5.6 Benarkah Kontrasepsi Oral Berhubungan Dengan Peningkatan
Risiko Hipertensi?
Hasil penelitian The Nurses’ Health Study terhadap kejadian hipertensi pada
pengguna kontrasepsi oral menunjukkan:
 Kemungkinan terjadinya hipertensi pada wanita pengguna kontrasepsi
oral lebih tinggi 80% bila dibandingkan wanita yang tidak menggunakan
kontrasepsi oral.
 Risiko terjadinya hipertensi tersebut sedikit lebih tinggi pada wanita yang
telah mengkonsumsi kontrasepsi oral selama > 6 tahun. Tidak ada
perbedaan risiko yang bermakna berdasarkan perbedaan kadar
estrogen maupun progestin dalam pil kontrasepsi.
 Sediaan progestin baru seperti drospirenone, dengan efek anti-
mineralokortikoid, memperlihatkan efek menurunkan tekanan darah.
Penelitian yang dilakukan oleh Suthipongse dan Taneepanichskul (2004)
dan Oelkers, dkk (1995) menunjukkan pemberian drospirenone/EE
menurunkan tekanan darah yang bermakna secara statistik
dibandingkan levonogestrel/EE.
 Jumlah wanita yang diperkirakan menderita hipertensi akibat
mengkonsumsi pil konsentrasi sebenarnya kecil, kurang lebih 41 per
1000 kasus per tahun (0.4%)

5.7 Apakah Terapi Sulih Hormon Dapat Membantu Menurunkan

Tekanan Darah Pada Menopause ?
Masih tidak ada kepastian apakah peningkatan gradual tekanan darah pada
wanita menopause merupakan suatu konsekuensi dari proses penuaan atau
dipicu oleh menopause itu sendiri.

Suatu studi Belgia yang melibatkan 315 wanita sehat usia 30 -70 tahun
mengemukakan bahwa dalam periode 5 tahun pengamatan, 44 orang
diantaranya mengalami menopause. Didapatkan peningkatan tekanan
darah sistolik sekitar 5 mmHg yang diakibatkan menopause itu sendiri. Tidak
ditemukan perbedaan tekanan diastolik antara sebelum dan sesudah
menopause.

Pada beberapa wanita, terapi sulih hormone yang diberikan untuk

mengatasi menopause ternyata dapat menyebabkan hipertensi. Pemberian
estrogen oral pada perempuan menopause dapat sedikit meningkatkan
tekanan darahnya, tetapi pemberian transdermal dapat memberikan efek

58
sebaliknya, penurunan tekanan darah ( belum diketahui bagaimana
mekanisme ini terjadi ).

Hipertensi adalah masalah kesehatan masyarakat yang melibatkan wanita

maupun pria. Wanita memiliki risiko unik dan khusus dalam hubungannya
dengan hipertensi.

59
 Bab
Aplikasi Panduan InaSH dalam
6 Praktek Sehari-hari

Ilustrasi Kasus 1. Tatalaksana Hipertensi Tanpa Komplikasi

Ny. S, 64 tahun, seorang ibu rumah tangga datang ke klinik untuk follow-up
dengan tekanan darah (TD) yang telah meningkat setelah 2 bulan lalu (pada
3 kunjungan sebelumnya, TD 178/96 mmHg, 170/94 mmHg, dan 168/96
mmHg), Ny. S sudah mengikuti diet DASH dan jalan pagi 30 menit selama
5 hari per minggu. Sebelumnya Ny. S pernah didiagnosa dislipidemia dan
hipertensi. Hasil lab darah dan urin tidak menunjukkan adanya kelainan dan
Ny. S tidak mempunyai faktor risiko lainnya untuk penyakit kardiovaskular.
Ny.S sedang dalam pengobatan simvastatin untuk dislipidemianya.

Pertanyaan: Apakah Ny. S dapat diberikan farmakoterapi hipertensi ?

Komentar: Sebelum memulai terapi, adanya hipertensi white coat masih
dapat dipertimbangkan . Mempertimbangkan nilai TD dan adanya faktor
risiko kardiovaskular (usia dan dislipidemia), obat antihipertensi dapat
diberikan. Beberapa studi klinis menunjukkan bahwa peningkatan TD
moderat (sistolik > 160 mmHg, atau diastolik > 100 mmHg), terapi
antihipertensi mengurangi risiko morbiditas kardiovaskular 20%-25% dan
penurunan mortalitas 5%-15%.

Pertanyaan: Apa saja yang sebaiknya dipertimbangkan saat pemilihan obat

pertama kali ?
Komentar: Saat memilih obat antihipertensi perlu dipertimbangkan : usia
pasien, kondisi komorbid dan alergi obat atau sensitif; apakah pasien
sedang hamil atau menyusui; dan harga obat. Beragam obat tunggal lini
pertama: diuretik thiazide dosis rendah, penghambat angiotensin-
converting enzyme (ACE), long-acting CCB atau angiotensin-receptor
blockers. Walaupun β-blocker merupakan alasan pilihan untuk lini pertama
terapi pada pasien muda dan mereka dengan penyakit kardiovaskular yang
ada, obat tersebut tidak direkomendasikan pada lini pertama monoterapi
pada pasien 60 tahun atau lebih.

60
Pertanyaan: Bila Ny. S, diterapi dengan hidroklorothiazide (HCT ) 12,5 mg
per hari. Apa saja yang harus diperhatikan ?
Komentar: Gangguan metabolik seperti hipokalemia, dislipidemia, dan
hiperglikemia tidak sering terjadi pada dosis rendah HCT. Jika terdapat
efek samping dengan HCT maka dapat digantikan oleh obat lain dari
berbagai pilihan lini pertama.
Pasien yang diberikan obat harus kembali untuk follow-up tekanan darah
setiap 1-2 bulan sampai target TD tercapai. Pada pasien yang menderita
hipertensi belum terkontrol dengan obat, adanya komorbiditas penyakit lain,
terdapat kerusakan target organ dapat dimonitor lebih sering. Saat
tingkatan target tercapai, tekanan darah harus dimonitor pada interval 3-6
bulan.

Pertanyaan: Setelah peningkatan dosis HCT pada dosis standar (25 mg

per hari), tekanan darah Ny. S berkisar antara 165/90 mmHg. Apa rencana
selanjutnya ?
Komentar: Bagi sebagian besar pasien, untuk mencapai target kurang dari
140/90 mmHg memerlukan 2 atau lebih obat antihipertensi. Pada kasus Ny.
S, HCT dapat dikombinasikan dengan berbagai obat lini pertama lainnnya
(calcium channel blockers, β-blockers, penghambat ACE or angiotensin-
receptor blockers).

Pertanyaan: Dua bulan kemudian, Ny. S menggunakan 2 obat

antihipertensi pada dosis standard: hydrochlorothiazide 25 mg/ hari dan
amlodipine 10 mg/ hari. Namun, tekanan darah Ny. S masih di atas target
yaitu 155/90 mmHg. Apa yang harus dipertimbangkan sekarang?
Komentar: Bila dengan 2 obat tidak cukup, dapat dipertimbangkan
penambahan obat ketiga. Golongan ketiga dapat diberikan ACE inhibitor (
misalnya Ramipril 10 mg sekali sehari )

Pertanyaan : setelah seminggu minum obat Ramipril , Ny. S mengeluh

sering batuk kering. Apa tindakan selanjutnya ?
Komentar : Obat Ramipril distop lebih dahulu dan dapat digantikan oleh
atenolol 50 mg 1 x 1

Pertanyaan : setelah dengan 3 obat target masih TD 150/ 85 , apa yang

harus dilakukan ?
Komentar : Ketika pasien tidak respons terhadap terapi dengan 3 obat (
salah satunya diuretik ) dan pengobatan sudah optimal maka dapat
dipertimbangkan adanya non-adherence, kemungkinan efek samping

61
pengobatan, atau hipertensi resisten. Pengukuran dengan ABPM 24 jam
dapat digunakan untuk memastikan diagnosis ini.Jika target tekanan darah
masih sulit dicapai, rujukan kepada dokter spesialis.

Ilustrasi Kasus 2

Ny. W 52 tahun, nyeri pinggang setelah angkat berat. Tekanan darah saat
diukur adalah 196/102 mmHg.

Pertanyaan: Apakah Ny. W menderita hipertensi?

Komentar: Tekanan darah pasien secara jelas meningkat, tetapi
peningkatan TD pada kunjungan awal ( ada kondisi nyeri yang
menyebabkan peningkatan TD ) : tidak menunjukkan adanya hipertensi
urgensi atau darurat. Sebaiknya dilakukan pengukuran TD pada kunjungan
berikutnya.

Pertanyaan: Haruskah Ny. W mendapat pengobatan antihipertensi

sekarang?
Komentar: Belum. Namun, karena tekanan darahnya tinggi, dianjurkan
kontrol kunjungan berikutnya dan dapat dipertimbangkan cek lab darah,
pemeriksaan urin dan EKG.

Pertanyaan : kunjungan kedua, 2 minggu kemudian, tekanan darah Ny. W

182/112 mmHg. Hasil dari analisa urin, EKG, profil lipid, kadar serum
elektrolit kreatinin, glukosa dalam batas normal. Dapatkah hipertensi
sekarang didiagnosis dan pengobatan dimulai meskipun hanya tekanan
darah meninggi tanpa target kerusakan organ atau faktor risiko lainnya?
Komentar: Pada kunjungan ke 2 ini, ny. W dapat didiagnosis hipertensi,
karena tekanan darah sistolik pasien masih diatas 180 mmHg. Pembacaan
tekanan darah sistolik terus menerus lebih besar dari 180 mmHg (atau
pembacaan diastolik lebih besar dari 110 mmHg) menggambarkan Ny. W
menderita hipertensi, dan menunda pengobatan dapat meningkatkan risiko
kejadian kardiovaskular.
Jika pasien berada pada risiko tinggi (memiliki bukti kerusakan organ
target, diabetes, penyakit ginjal kronik atau kerusakan makrovaskular),
diagnosis dapat digunakan bahkan jika tekanan darah diatas 140/90 mmHg
setelah 2 kunjungan.

62
Ilustrasi Kasus 3

Ny. A berusia 72 tahun mengunjungi dokter keluarganya untuk resep baru.

Tekanan darahnya adalah 177/72 mmHg. Sebelumnya Ny. A pergi ke klinik
lain dan ia diberikan diclofenak 75 mg, sekali kali sehari untuk nyeri lutut.
Terapi diclofenak diberhentikan, dan pasien dijadwalkan untuk berkunjung
dalam 1 bulan.

Pertanyaan: Apakah Ny. A menderita hipertensi?

Komentar: Belum dapat didiagnosis hipertensi. Meskipun tekanan
darahnya meningkat, hipertensi tidak dapat didiagnosis pada pembacaan
tunggal selama 1 kunjungan,

Pada kunjungan berikutnya tekanan darah Ny. A adalah 168/72 mmHg.

Penemuan pada pemeriksaan fisik normal.
Pertanyaan: Karena tekanan darah Ny. A masih tinggi, dapatkah hipertensi
didiagnosis dan pengobatan dimulai?
Komentar: berbagai efek hipertensi dari terapi diclofenac telah hilang pada
kunjungan kedua ini. Oleh karena itu, pasien ini memang menderita
hipertensi, tetapi hal ini terlalu cepat untuk membuat diagnosis ini dengan
ketepatan. Sehingga, investigasi dan follow up lebih lanjut diperlukan. Pada
kunjungan pasien hipertensi kedua, tekanan darahnya 160/68 mmHg. EKG
menunjukkan dalam batas normal. Hasil laboratorium (serum elektrolit,
kreatinin dan kadar glukosa, profil lemak, analisis urin) secara keseluruhan
normal.

Pertanyaan: Karena tekanan darah pasien tetap tinggi, dapatkah hipertensi

didiagnosis?
Komentar: Belum. Karena tekanan darahnya dibawah 180/110 mmHg dan
tidak terdapat target kerusakan organ, diabetes atau penyakit ginjal kronik,
follow up selanjutnya dari tekanan darahnya diperlukan sebelum diagnosis
pastinya dibuat. Hal ini dapat diselesaikan dengan 1 dari 3 jalan:
 Kunjungan klinis selanjutnya (hingga 3 atau lebih kunjungan selama
6 bulan)
 Monitor tekanan darah sendiri/rumah
 ABPM

Pasien memilih pilihan kedua. Ny. A diarahkan untuk menggunakan alat

pengukur tekanan darah otomatis dan, setelah ia menunjukkan bahwa ia
dapat menggunakan alatnya dengan baik. Ny. A diminta untuk mengambil

63
pembacaan tekanan darahnya dua kali sehari selama seminggu dan untuk
mendata hasil. Ketika kembali pada kunjungan hipertensi ketiga, pendataan
menunjukkan pembacaan tekanan darah 130/78 mmHg (membuang nilai
pada hari pertama). Tekanan darahnya di klinik pada hari itu adalah 177/76
mmHg.

Pertanyaan: Apakah Ny. A merupakan suatu white coat hypertension

(office-induced) ?
Komentar: Ya. Pemeriksaan tekanan darah di rumah saat ini normal
(dibawah 135/85).
Namun, pasien ingin secara tepat yakin bahwa tekanan darahnya memang
normal, sehingga dilakukan pemeriksaan ABPM. Hasil ABPM menunjukkan
rerata tekanan darah 128/70 mmHg dan rerata 24 jam terbaca 120/64
mmHg, sehingga Ny. A didiagnosis whitecoat hypertension/ office-induced
hypertension. Pasien diminta untuk kembali dalam 6 bulan, waktu untuk
mengulang ABPM dan setelah itu interval tahunan, diketahui bahwa office-
induced hypertension dapat mungkin berkembang ke hipertensi.

Ilustrasi Kasus 4

Ny. U, 53 tahun mengukur tekanan darahnya di toko obat karena sakit

kepala. Tekanan darahnya 178/100 mmHg. Ia kembali lagi ke toko obat 2
hari kemudian, dan tekanan darahnya adalah 200/108 mmHg. Khawatir
dengan hasil tersebut, Ny. U berkonsultasi dengan dokter keluarga. Pada
kunjungan tersebut, tekanan darah pasien adalah 168/96 mmHg.
Pemeriksaan fisik dalam batas normal.

Pertanyaan: Dapatkah Ny. U didiagnosis hipertensi melalui pembacaan

pada toko obat?
Komentar: Tidak, hal ini terlalu awal untuk dijadikan diagnosis. Pembacaan
di toko obat dapat memiliki risiko salah tinggi karena reaksi stress-induced
hypertension atau kondisi yang tidak terstandarisasi dibawah pengukuran
tekanan darah (misalnya, pasien buru-buru ). Selain itu, alat pengukuran
tekanan darah di beberapa toko obat tidak cukup dipercaya untuk keputusan
klinis. Ny. U diminta untuk kembali dalam 3 minggu, dan ia diberikan hasil
tes laboratorium dan EKG. Pada kunjungan pemeriksaan hipertensi kedua,
tekanan darahnya adalah 176/100 mmHg. EKG nya normal, hasil tes
laboratoriumnya normal (serum elektrolit, kadar kreatinin dan glukosa, profil
lemak dan analisis hasil urine)

64
Pertanyaan: Karena tekanan darah pasien masih tetap tinggi, dapatkah
hipertensi didiagnosis dan diobati?
Komentar: Belum. Hipertensi dapat didiagnosis pada kunjungan kedua jika
tekanan darahnya 180/110 mmHg atau lebih tinggi atau jika ada kerusakan
organ, diabetes, penyakit ginjal kronik atau adanya kerusakan
makrovaskular. Oleh karena itu, tingginya tekanan darah Ny.U memerlukan
pengukuran TD lain, yang dapat dilihat pada kunjungan klinis berikutnya
atau dengan rerata monitor dari pengukuran tekanan darah sendiri/rumah
atau rawat jalan.
Pasien memilih ABPM karena ia khawatir untuk mengetahui segera apakah
ia menderita hipertensi. Pengukuran berdasarkan ABPM rerata tekanan
darah 24 jam adalah 166/96 mmHg.

Pertanyaan: Dapatkah hipertensi didiagnosis?

Komentar: Ya. Rerata tekanan darah (daytime) 135/85 atau lebih, tekanan
darah 24 jam yaitu 130/80 mmHg atau lebih, diperoleh dari pengukuran
tekanan darah pada rawat jalan, dapat menentukan diagnosis

Ilustrasi Kasus 5

Tn. P 63 tahun, datang ke klinik untuk kontrol tekanan darah. Tn. P juga
menderita diabetes mellitus tipe 2 selama 15 tahun, dimana pertama diobati
dengan agen oral hipoglikemi dan selama 5 tahun belakangan, dengan
insulin subkuntan, dengan alasan kontrol diabetesnya (konsentrasi
hemoglobin A 0,68%). Tn. P telah menderita hipertensi selama 15 tahun.
Saat ini, hipertensinya diobati dengan 3 obat: ACE inhibitor (ramipril 5 mg
setiap hari), CCB (amlodipine 5 mg setiap hari), dan diuretik
(hydrochlorothiazide 25 mg setiap hari). Namun, dalam 2 bulan belakangan
ini, pemeriksaan tekanan darah di rumah cenderung naik dari tingkat
sebelumnya yaitu 130/80 mmHg ke rerata 145/85 mmHg. Berat badan 90
kg dan pengobatan lainnya hanya ASA 81 mg/ hari dan atorvastatin 20 mg/
hari.

Pertanyaan: Berapakah target tekanan darah pada pasien hipertensi

dengan diabetes dibandingkan dengan pasien dengan hipertensi tanpa
komplikasi ?
Komentar: Penyakit kardiovaskular merupakan penyebab paling sering dari
kematian orang dengan diabetes, dan hubungan antara tekanan darah dan

65
risiko kardiovaskular merupakan baik berkelanjutan dan dinilai pada orang
dengan diabetes. Bahkan dengan tekanan darah pada rerata tinggi-normal
(130-139/80-89 mmHg), pasien diabetik ada pada peningkatan risiko dari
penyakit kardiovaskular. Antihipertensi terapi mengurangi risiko baik
penyakit kardiovaskular dan disfungsi ginjal pada orang dengan diabetes.
Pada guideline penanganan hipertensi terbaru (2014), tidak ada perbedaan
target TD antara penderita DM dan tanpa DM ( lihat guideline INASH 2014),
yaitu < 140/ 90 mmHg

Pertanyaan: Jenis antihipertensi yang direkomendasikan untuk orang

dengan diabetes?
Komentar: Langkah pertama penanganan pasien dengan hipertensi adalah
modifikasi gaya hidup untuk menurunkan TD. Jika modifikasi gaya hidup
tidak efektif untuk menurunkan tekanan darah, dapat diberikan obat
antihipertensi. Ketepatan inisiasi terapi obat tergantung pada derajat
kenaikan tekanan darah dan ada atau tidaknya faktor risiko kardiovaskular
lain atau kerusakan organ target.
Bagi orang dengan hipertensi dan diabetes tanpa nefropati, Ace inhibitor,
ARB, dan diuretik thiazide dipertimbangkan pilihan untuk terapi. Jika
monoterapi gagal untuk mencapai target TD, dapat diberikan ACE inhibitor
atau ARB dikombinasikan dengan thiazide. Jika tekanan darah masih tetap
tidak terkontrol, penambahan kardioselektif β-bloker (seperti, atenolol atau
metaprolol) atau long-acting CCB (seperti amlodipine atau formulasi long-
acting dari nifedipine atau diltiazen ).
Pada kasus ini amlodipin atau ramipril masih dapat ditingkatkan sampai 10
mg. Jika hal ini juga tidak membawa TD pada target, penambahan β blocker
atau long-acting α blocker perlu dipertimbangkan. Konsultasi lebih lanjut
pada spesialis jika tekanan darah masih tetap tidak terkontrol dengan 3
pengobatan pada dosis yang lebih tinggi.

Pertanyaan: Bagaimana dengan terapi selain obat antihipertensi ?

Komentar: kontrol tekanan darah, meskipun penting, hal itu hanya satu
komponen dari strategi antisklerotik saat merawat pasien diabetes dengan
hipertensi. Penurunan risiko kardiovaskular harusnya mencakup perubahan
gaya hidup, pengaturan kolesterol dan penggunaan ASA dosis rendah.
Aspirin perlu dipertimbangkan untuk semua pasien diabetik dengan
hipertensi, khususnya pada faktor risiko kardiovaskular lain; namun, dapat
dipertimbangkan inisiasi aspirin ditunda sampai kontrol tekanan darah
tercapai untuk mengurangi risiko stroke hemoragik. Kontrol glikemik dan
lemak dapat membantu mencegah kerusakan organ target.

66
 Daftar Pustaka

American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics

Subcommittee. Heart disease and stroke statistics-2008 update. Circulation
2008; 29: 117(4):e25-146
American Heart Association. National Ambulatory Medical Care Survey dan the
National Hospital Ambulatory Medical Care Survey. 2005. Available at
http://hyper.ahajournals.org.
AWMF-Leitlinie 015/018: Diagnostik und Therapie hypertensiver
Schwangerschaftserkrankungen 2007. Available at www.dggg.de
Baruch L. Hypertension and the elderly: More than just blood pressure control. J Clin
Hypertens 2004;6:249-255
Beckett NS, Peters R, Fletcher AE et.al. Treatment of Hypertension in Patients 80
Years of Age or Older. N Eng J Med 2008; 358:1887-1898
British Hypertension Society Guidelines. Guidelines for management of
hypertension: report of the fourth working party of the British Hypertension
Society, 2004—BHS IV. J Hum Hypertens 2004; 18: 139–185
Brown MA, Lindheimer MD, de Swiet M, van Assche A, Moutquin J-M: The
classification and diagnosis of the hypertensive dis- orders of pregnancy:
Statement from the International Society for the Study of Hypertension in
Pregnancy. Hypertension in Pregnancy 2001; 20: ix–xiv.
Canadian Hypertension Education Program (CHEP) Recomendations 2015.
Recomendations for Hypertension Diagnosis, Assessment, and Follow-up
Chandiramani M, Shennan A: Hypertensive disorders of preg- nancy: a UK-based
perspective. Curr Opin Obstet Gynecol 2008; 20: 96–101
Chobanian AV, Bakris GL, Black HR et al. The Seventh Report of the Joint National
Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood
Pressure: the JNC 7 report. JAMA. 2003;289(19):2560-72.
Dickerson LM, Gobson MV. Management of hypertension in older persons. Am Fam
Physician 2005;71:469-76.
ESH and ESC Guidelines. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial
hypertension. J Hypertension. 2013; 31(7): 1281 - 1357
Gilbert JS, Ryan MJ, LaMarca BB, Sedeek M, Murphy SR, Granger JP.
Pathophysiology during Pre-eclampsia: Linking placental ischemia with
endothelial dysfunction. Am J Physiol Heart Circ Physiol.2008 ; 294 : H 541-
H 550.
Giuseppe Mancia et all.Reappraisal of European guidelines on hypertension
management: a European Society of Hypertension Task Force document.
Journal of Hypertension 2009, 27:2121-2158
Go AS, Chertow GM, Fan D et al. Chronic Kidney Disease and The Risks of Death,
Cardiovascular Events, and Hospitalization. N Engl J Med 2004; 351: 1296-1305
Hackam DG, Quinn RR, Ravani P, Rabi DM, Dasgupta K, Daskalopoulou SS, dkk.
The 2013 Canadian Hypertension Education Program recommendations for

67
 blood pressure measurement, diagnosis, assessment of risk, prevention, and
treatment of hypertension. Can J Cardiol. 2013;29(5):528-42.
Hansson L, Lindholm LH, Ekbom T et al. Randomised trial of old and new
antihypertensive drugs in elderly patients:cardiovascular mortality and mortality
the Swedish Trial in Old Patients with Hypertension-2 study. Lancet
1999;9192:1751-1756
Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG et al. Effects of intensive blood-pressure
lowering and low dose aspirin in patients with hypertension: principal results of
the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomized trial. HOT Study Group.
Lancet 1998;9118:1755-1762
Hollier L M, Ramin SM, Gilstrap LC. Antihypertensive Medications in Pregnant
Women with Chronic Hypertension. Prim Care Update Ob/Gyns 2001;8:175-177.
James PA, Oparil S, Carter BL, Cushman WC, Dennison-Himmelfarb C, Handler J,
dkk. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure
in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National
Committee (JNC 8). JAMA. 2014;311(5):507-20.
KDIGO. Clinical Practice Guidline for Management of Blood Pressure in Chronic
Kidney Disease. Kidney int suppl 2012; 2: 337
Kearney PM, Whelton M, Reynolds K, Whelton PK, He J. Worldwide Prevalence of
Hypertension: a Systematic Review. J. Hypertens 2004; 22:11-19.
Kearney PM, Whelton M, Reynolds K, Muntner P, Whelton PK, He J. Global Burden
of Hypertension: analysis of worldwide data. 2005: 365; 217-23.
Krendel DA. Hypermagnesemia and neuromuscular transmission. Semin Neurol
1990;10:42-5
Konsensus INASH 2013. Konsensus Penatalaksanaan Hipertensi Pada Keadaan
Khusus (Update): Gangguan Neurologik Stroke Kelainan Jantung dan Pembuluh
Darah Penyakit Ginjal Kronik. Perhimpunan Hipertensi Indonesia 2013
Leeman L ,Fontaine P. Hypertensive Disorders in Pregnancy . Am Fam Physician.
2008; 78(1):93-100.
Maas AH, Franke HR. Women’s health in menopause with a focus on hypertension.
Neth Heart J. 2009; 17(2): 68–72).
Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redon J, Zanchetti A, Böhm M, dkk. 2013
ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force
for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of
Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart
J. 2013;34(28):2159-219.
Mosca L, Banka CL, Benjamin EJ et al. Evidence-Based Guidelines for
Cardiovascular Disease Prevention in women 2007-Update. Circulation 2007;
115: 1481-1501
NICE clinical guideline 34. Hypertension: Management of hypertension in adults in
primary care. National Institute for Health and Clinical Excellence, June 2006
Oelkers W, Foidart JM, Dombrovicz N, Welter A, Heithecker R. Effects of a new oral
contraceptive containing an antimineralocorticoid progestogen, drospirenone, on
the renin-aldosterone system, body weight, blood pressure, glucose tolerance,
and lipid metabolism. J Clin Endocrinol Metab 1995; 80: 1816–21.

68
Perhimpunan Hipertensi Indonesia (InaSH). Ringkasan Eksekutif Krisis Hipertensi.
Perhimpunan Hipertensi Indonesia, Jakarta. 2008
Perhimpunan Hipertensi Indonesia (InaSH). Konsensus Penatalaksanaan Hipertensi
Pada Keadaan Khusus: Hipertensi Pada Usia Lanjut. Perhimpunan Hipertensi
Indonesia, Jakarta. 2009
Perhimpunan Hipertensi Indonesia (InaSH). Konsensus Penatalaksanaan Hipertensi
dengan Modifikasi Gaya Hidup. Perhimpunan Hipertensi Indonesia, Jakarta.
2011
Perhimpunan Hipertensi Indonesia (InaSH). Hipertensi pada Wanita. Perhimpunan
Hipertensi Indonesia, Jakarta
Perhimpunan Hipertensi Indonesia (InaSH). Konsensus Penatalaksanaan Hipertensi
Pada Keadaan Khusus: Hipertensi Pada Usia Lanjut. Perhimpunan Hipertensi
Indonesia, Jakarta. 2009
Perhimpunan Hipertensi Indonesia (InaSH). Konsensus Penatalaksanaan Hipertensi
Pada Keadaan Khusus (Update): Gangguan Neurologik Stroke Kelainan Jantung
dan Pembuluh Darah Penyakit Ginjal Kronik. Perhimpunan Hipertensi Indonesia,
Jakarta. 20013
Preston RA. Comparative effects of conventional vs. novel hormone replacement
therapy on blood pressure in postmenopausal women. Climacteric. 2009; 12
Suppl 1:66-70.
Raini M. Prevalensi Ibu HJamil dan Wus serta Determinan Hepertensi Wus di
Masyarakat Urban Indonesia 2007 (Analisis Lanjut Riskesdas 2007). Research
Report dari JKPKBPPK / 2009-10-16
Report of the National High Blood Pressure Education program. Working group
report on high blood pressure in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000; 183:
181–92
Report of the Working Group on Research of Hypertension during Pregnancy.
Available at http http://www.nhlbi.nih/resources/hypertenspreg/index.html
Sadeh M. Action of Magnesium sulphate in the treatment of preeclampsia and
eclampsia. Stroke 1989;20:1273-5
Sarafidis PA, Li S, Chen SC et al. Hypertension awareness, treatment, and control
in Chronic Kidney Disease. Am J Med 2008; 121: 332-340
Staessen JA; Gasowski J; Wang JG; Thijs L; Den Hond E; Boissel JP; Coope J;
Ekbom T; Gueyffier F; Liu L; Kerlikowske K; Pocock S; Fagard RH. Risks of
untreated and treated isolated systolic hypertension in the elderly: meta-
analysis of outcome trials. Lancet 2000 Mar 11;355(9207):865-72.
Staessen JA and colleages. Conventional and Ambulatory Blood Pressure and
Menopause in a prospective population study. Journal of Human Hypertension
1997; 11: 507.
Staessen J, Fagard R, Thijs L et al. Randomized double-blind comparison of
placebo and active treatment for older patients with isolated systolic
hypertension. The Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) Trial
Investigators. Lancet 1997;350:757-764.

69
Suthipongse W, Taneepanichskul S. An open-label randomized comparative study
of oral contraceptives between medications containing 3 mg drospirenone/30
microg ethinylestradiol and 150 microg levonogestrel/30 microg ethinylestradiol
in Thai women. Contraception 2004; 69: 23–6.
Toto RD. Treatment of Hypertension in Chronic Kidney Disease. Semin Neprol 2005;
25: 435-9
Vigorito C, Giordano A, Ferraro P. Haemodynamic effects of magnesium sulfate on
the normal human heart. Am J Cardiol 1990;65:709-12
Wong JG, Staessen JA, Gong L, Liu L. Chinese trial on systolic hypertension in the
elderly. Arch Intern Med. 2000;160:211-220

Penyusun
Dr. dr. Yuda Turana, SpS
dr. Arieska Ann Soenarta, SpJP(K), FIHA
Prof. Dr. dr. Suhardjono, SpPD, KGer, KGH
dr. Amanda Tiksnadi, SpS
dr. A. Sari S. Mumpuni, SpJP, FIHA
dr. Bambang Widyantoro, SpJP, FIHA
dr. Pringgodigdo, SpPD

70