KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI (SMD)

DESA SUKAHAJI

TAHUN 2022

I. DATA KELUARGA
1. Nama KK : ………………………………...................................................
2. Umur : …………………….................................................................
3. Jenis Kelamin :L/P
4. Agama :
5. Pendidikan : ..............................................................................................
6. Pekerjaan : ..............................................................................................
7. No. Jamkes :............................................ Faskes : ...................................
8. Anggota keluarga
NO Nama Status dlm klrg L/P Umur Pendidikan No. Jamkes

II. MASALAH KESEHATAN

1. Coba sebutkan apa saja komplikasi pada kehamilan ?
.........................................................................................................................................
2. Bagaimana menurut anda pencegahan agar tidak terjadi komplikasi pada kehamilan?
………………………………………………………………………………………………….
3. Bila sudah terjadi komplikasi pada kehamilan, menurut anda bagaimana
penanganannya ?
………………………………………………………………………………………….............
4. Apakah selama hamil anda atau keluarga minum tablet penambah darah ?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah anda mengetahui manfaat minum tablet penambah darah selama
kehamilan?
……………………………………………………………………………………………………
6. Menurut anda mengapa masih ada ibu hamil yang “Tidak” minum tablet penambah
darah ?
…………………………………………………………………………………………………...
7. Apa anda ketahui tentang penyakit TB Paru ?
.............................................................................................................................................

1
 8. Menurut anda bagaimana cara pencegahan agar tidak terkena penyakit TB Paru ?
……………………………………………………………………………………………….
9. Menurut anda mengapa masih ada penderita TB Paru yang “Tidak” berobat secara
teratur ?
……………………………………………………………………………………………………..
10. Apakah di desa anda ada pelayanan posbindu ?
a. Ya b. Tidak
11. Apakah lansia di sekitar anda melakukan pemeriksaan kesehatan rutin setiap bulan?
a. Ya b. Tidak
12. Menurut anda mengapa masih ada lansia yang “Tidak” melakukan pemeriksaan
kesehatan rutin setiap bulan?
…………………………………………..................................................................................
13. Apakah anda/ keluarga/ orang di sekitar anda ada yang menderita penyakit tidak
menular? (hipertensi,Diabetes….)
a. Ya b. Tidak
14. Menurut anda bagaimana cara penanganan bagi penderita penyakit tidak menular ?
…………………………………………………………………………………………………
15. Menurut anda mengapa sebagian penderita penyakit tidak menular tidak melakukan
pengobatan ?
……………………………………………………………………………………………………

Menurut anda, hal apa yang perlu ditingkatkan untuk mendukung peningkatan derajat
kesehatan masyarakat
Bidan Desa dan Pembina Desa

...................................................................................................................................................
Pemerintah Desa

...................................................................................................................................................
Puskesmas

..................................................................................................................................................

Petugas Responden

…………………………………           ……………………………