KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI (SMD)

DESA CITALANG

I. DATA KELUARGA
1. Nama KK : ………………………………...............................................
2. Umur : …………………….........................................................….
3. Jenis Kelamin :L/P
4. Alamat : ..........................................................................................
5. Pendidikan : ..........................................................................................
6. Pekerjaan : ..........................................................................................
7. No. Jamkes :...........................................................................................
8. Anggota keluarga
NO Nama Status dlm L/P Umur Pendidikan Pekerjaan No Jamkes
keluarga

A. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

1. Bila Anda atau anggota keluarga lainnya sakit, di mana berobatnya?
a. Tenaga kesehatan (dokter, dokter gigi, bidan, perawat)
b. Tradisional (dukun atau alternatif)
c. Diobati sendiri
d. Lain-lain, sebutkan : ........................................................................................
2. Apakah jarak dari rumah anda ke fasilitas kesehatan (Puskesmas, Pustu,
Polindes, Praktek Swasta, Klinik Swasta) yang ada?
a. Jauh
b. Dekat
3. Bagaimana untuk mendapatkan pelayanan mobil ambulance desa?
a. Mudah
b. Sulit

B. PERILAKU KESEHATAN
1. Apakah anggota keluarga anda melakukan kegiatan 3M (Menguras bak mandi,
Menutup penampungan air, Mengubur barang bekas) ?
a. Ya
b. Tidak, Alasan...............................................................................................
2. Apakah anggota keluarga anda terbiasa makan makanan manis? Contoh: kue,
sirup, minuman manis
a. Ya
b. Tidak, Alasan...............................................................................................
3. Apakah anggota keluarga anda terbiasa makan makanan berlemak? Contoh :
gorengan, santan, jeroan
a. Ya
b. Tidak, Alasan...............................................................................................
4. Apakah anda terbiasa mengkonsumsi buah dan sayur?
a. Ya
b. Tidak, Alasan...............................................................................................
5. Apakah anda terbiasa olahraga setiap pagi?
a. Ya
b. Tidak, Alasan...............................................................................................

1
 6. Apakah keluarga anda menerapkan protokol kesehatan setiap berkegiatan
diluar rumah (memakai masker, mencuci tangan, menjaga jarak, menghindari
kerumunan)?
a. Ya
b. Tidak, Alasan...............................................................................................

C. KESEHATAN IBU DAN ANAK – KB (KELUARGA BERENCANA)

1. Berapa kali ibu hamil harus memeriksakan kehamilannya?
Jawab: ...........kali
2. Menurut anda, pemeriksaan laboratorium apa yang harus dilakukan oleh ibu
hamil?
a. HIV, Syphilis, Hepatitis
b. Tidak diperlukan pemeriksaan Laboratorium
c. Tidak tahu
3. Dimanakah anda merencakan untuk melahirkan?
a. Puskesmas d. Dukun
b. Rumah Sakit e. Rumah Sendiri
c. Bidan Praktik Swasta
4. Menurut anda, apakah bayi dan balita harus mendapatkan imunisasi lengkap?
a. Ya, Jelaskan.......................................................................................................
b. Tidak, Alasannya................................................................................................
5. Menurut anda, makanan apa yang terbaik untuk bayi usia 0-6bulan?
a. ASI
b. ASI, Biskuit, Pisang, Madu
c. Bubur
d. Lainnya,............

D. GIZI
1. Apakah dalam keluarga anda pernah terlahir bayi BBLR (berat badan lahir
rendah) cukup umur?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah dalam keluarga anda ada balita dengan status gizi kurang/ BGM/
Buruk/ Stunting?
a. Ya, apa tindakan yang sudah dilakukan...........................................................
b. Tidak
3. Apakah anda mengetahui apa itu stunting?
a. Ya, jelaskan......................................................................................................
b. Tidak
4. Garam apa yang biasa keluarga anda gunakan?
a. Garam halus
b. Garam bata atau briket
c. Garam kasar
5. Bagaimana cara anda menyimpan garam?
a. Tempat tertutup
b. Tempat terbuka
c. Diplastik

E. PENYAKIT MENULAR
1. Apakah anda mengetahui pemobatan yang dilakukan oleh penderita TB Paru/
Flek?
a. Berobat jalan ke puskesmas/ klinik swasta
b. Pengobatan alternatif/ herbal
c. Tidak diobati
2. Pneumonia pada balita (gejala:sesak nafas, panas, batuk)
a. Ya, Umur penderita :.................tahun
b. Tidak

2
 3. Apakah anda mengetahui penyakit Kusta?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah anda mengetahui pengobatan yang dilakukan oleh penderita Kusta?
a. Berobat jalan ke puskesmas/ klinik swasta
b. Pengobatan alternatif/ herbal
c. Tidak diobati
5. Menurut anda, apa faktor penyebab terjadinya penyakit kusta?
a. Lingkungan yang kotor
b. Jarang mandi
c. Kutukan
d. Tidak tahu

F. PENYAKIT TIDAK MENULAR

1. Apakah saat ini keluarga anda ada yang menderita penyakit Diabetes Melitus
(kencing manis)?
a. Ya, Umur Penderita:.........tahun
b. Tidak
2. Apakah saat inikeluarga anda ada yang menderita penyakit Hipertensi (tekanan
darah tinggi)?
a. Ya, Umur Penderita:.........tahun
b. Tidak
3. Jika dalam keluarga anda ada yang menderita penyakit Diabetes melitus atau
Hipertensi apakah sudah mengkonsumsi obat teratur?
a. Ya
b. Tidak, alasan......................................................................................................
4. Jika dalam keluarga anda ada yang menderita penyakit Diabetes melitus atau
Hipertensi apakah sudah kontrol ke fasilitas kesehatan dengan teratur?
a. Ya
b. Tidak, alasan......................................................................................................

G. RUMAH DAN LINGKUNGAN

1. Apakah anda memiliki jamban sehat dengan septictank?
a. Ya,
b. Tidak, alasannya...............................
2. Jika tidak, dimanakah anda biasanya buang air besar (BAB)?
a. Sungai/ sawah/ selokan/ perkarangan
b. Ikut ke Saudara/ Mesjid/ Tetangga
c. Lainnya,.............................................
3. Bagaimana kondisi tempat sampah dirumah anda?
a. Tempat Terbuka
b. Tempat Tertutup
c. Tidak punya tempat sampah
4. Apakah anda melakukan pemilahan sampah (organik dan non organik)?
a. Ya
b. Tidak
5. Bagaimana keluarga anda melakukan pengelolaan sampah? Centang (√) yang
sesuai
a. Dibuang kesolokan ( )
b. Diangkut oleh petugas kebersihan ( )
c. Dibakar ( )
d. Dijadikan kompos (organik) ( )
e. Dijadikan kerajianan (non organik) ( )
f. Ditimbun dilubang pembuangan sampah ( )

3
Menurut anda, hal apa yang perlu ditingkatkan untuk mendukung peningkatan derajat
kesehatan masyarakat
Bidan Desa dan Pembina Desa
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Pemerintah Desa
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Puskesmas
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

Tegalwaru,.......... Desember 2020

Petugas Survey, Responden,

(............................................) (.............................................)