KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI (SMD)

DESA BATUTUMPANG

TAHUN 2022

I. DATA KELUARGA
1. Nama KK : ………………………………...................................................
2. Umur : …………………….................................................................
3. Jenis Kelamin :L/P
4. Agama :
5. Pendidikan : ..............................................................................................
6. Pekerjaan : ..............................................................................................
7. No. Jamkes :............................................ Faskes : ....................................

8. Anggota keluarga
NO Nama Status dlm klrg L/P Umur Pendidikan No. Jamkes

II. KUESIONER
1. Apakah di sekitar rumah anda ada yang terkena penyakit TB Paru?
a. Ya b. Tidak
2. Menurut anda dan keluarga, kenapa masih ada penderita TB Paru yang tidak
melakukan pengobatan secara teratur apa alasannya?
…………………………………………………
3. Menurut anda bagaimana cara pencegahan penularan penyakit TB Paru?
…………………………………………………………………..
4. Apakah anak anda ditimbang setiap bulan ke posyandu?
a. Sering b. Jarang c.Tidak pernah
5. Menurut anda, kenapa sebagian orang tidak pernah datang setiap bulan ke
posyandu?
…………………………………………………………………….
6. Jika ada anak usia lebih dari 12 bulan, apakah anak anda sudah mendapatkan
imunisasi dasar lengkap? (HB0, BCG, DPT-HB-HIB(1,2,3), Polio(1,2,3,4), IPV, MR)
a. Ya b. Tidak

1
7. Menurut anda kenapa sebagian orng tidak melakukan imunisasi dasar lengkap dan
imunisasi lanjutan?
………………………………………………………………………
8. Apakah anda dan keluarga sudah melakukan pemilahan sampah organic dan an
organik?
….……………………………………………………………………………................…
9. Menurut anda dan keluarga mengapa masih ada yang tidak melakukan pemilahan
sampah?
…………………………………………………………………………………………………
10. Menurut anda kenapa masalah stunting bisa terjadi?
………………………………………………………………………………………………
11. Menurut anda bagaimana pencegahan stunting?
………………………………………………………………………………………………
12. Menurut anda, apakah penting buang air besar di jamban ?
a. Penting Jelaskan :………………………………………………………………..
b. Tidak Penting
13. Apakah anda tahu syarat Jamban Sehat ?
Jelaskan :………………………………………………………………..
14. Apakah anda tahu penyakit apa saja yang bisa disebabkan oleh jamban tidak
sehat?
Jelaskan :…………………………………………………………………
15. Apakah anda tahu jarak jamban yang baik dengan sumber air bersih?
Jelaskan :…………………………………………………………………
16. Dimana anda biasa buang air besar ?
a. Jamban
b. Sungai
c. Sawah
d. Lainnya. Sebutkan :…………………………………………………………….
17. Masih ada beberapa keluarga yang tidak mempunyai jamban sehat, menurut anda
apa alasannya?
……………………………………………………………………………………...........
18. Apakah anda selalu cuci tangan pakai sabun setelah buang air besar ?
a. Ya b. Tidak
19. Kemana saluran Pembuangan untuk jamban yang anda gunakan?
a. Septic Tank
b. Sungai
c. Sawah

2
Menurut anda, hal apa yang perlu ditingkatkan untuk mendukung peningkatan derajat
kesehatan masyarakat
Bidan Desa dan Pembina Desa

...................................................................................................................................................
Pemerintah Desa

...................................................................................................................................................
Puskesmas

..................................................................................................................................................

Petugas Responden

………………………………           ……………………………