KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI

Survey Mawas Diri (SMD) adalah survey yang dilakukan secara rutin untuk mengetahui
permasalahan kesehatan di masyarakat. Informasi yang didapatkan melalui
survey ini sangat berguna bagi identifikasi masalah dan masukan untuk
pemecahan masalah kesehatan di masyarakat. Identitas responden akan dijaga
kerahasiaannya.
Terima kasih atas kesediaan Saudara menjadi Responden SMD.

Form Kesediaan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bersedia untuk menjadi responden
Survey Mawas Diri yang dilakukan oleh Petugas SMD Desa …………………..

Petugas Survey ......................, …..………..

(................... ) (......................................)
Nama Responden

I. IDENTITAS RESPONDEN
Nama Responden :........................ Pekerjaan : ............
Umur : ..............Tahun Alamat: Desa ........................ Dusun.....

Pendidikan terakhir : Tanggal wawancara : ..................... 2021

A. ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN (ADMEN)

1. Apakah Bapak/Ibu mengetahui Jam buka Pelayanan Puskesmas Naga Kesiangan ?
a. Tahu
b. Tidak Tahu
c. Tidak mau tahu

2. Apakah Bapak/Ibu mengetahui jenis – jenis pelayanan di Puskesmas Naga Kesiangan?

a. Tahu dan paham
b. Tahu tapi tidak paham
c. Tidak tahu

3. Menurut Anda bagaimana kualitas pelayanan administrasi di Puskesmas Naga Kesiangan

(misal: Permintaan Keterangan Dokter, Surat Keterangan Sakit, Rujukan, dan sebagainya) ?
a. Baik
b. Kurang baik, alasan ........................................................
c. Tidak tahu/tidak pernah

4. Menurut anda jenis pelayanan kesehatan apa yang paling dibutuhkan masyarakat ?
a. Upaya Kesehatan Perorangan (Pengobatan Penyakit dan Konseling, Laboratorium, Farmasi,
dsb)
b. Upaya Kesehatan Masyarakat (Promosi Kesehatan, Pelayanan Ibu dan Anak, Gizi, Kesling,
Imunisasi, Posyandu Lansia, dsb)
c. Administrasi Dan Manajemen Kesehatan (Pemberian surat rujukan, Surat Keterangan Sakit,
Surat Keterangan Sehat, dsb)

5. Apakah Anda mengetahui hak dan kewajiban Anda sebagai pengunjung/pasien di Puskesmas
Naga Kesiangan ?
a. Tahu dan Paham
b. Tahu tapi tidak paham
c. Tidak tahu

B. PROGRAM UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)

 Kesehatan Ibu dan Anak dan KB
6. Apakah di keluarga Anda ada ibu hamil ?
a. Ya, lanjut ke no 7
b. Tidak, lanjut ke pertanyaan no 10

7. Bila mempunyai ibu hamil, dimana ibu hamil memeriksakan kehamilannya ?

a. Dukun
b. Puskesmas/ Posyandu, Praktek Bidan/Dokter Swasta, Rumah Sakit (lingkari salah satu
jawaban anda)
c. Tidak memeriksakan kehamilannya

8. Berapa bulan usia kehamilan ibu pada saat memeriksakan pertama sekali ?
a. 1 - 3 bulan
b. 4 - 6 bulan
c. 7 - 9 bulan

9. Dimana rencana ibu untuk bersalin/ melahirkan ?

a. Dukun Beranak
b. Puskesmas
c. Bidan Swasta, Rumah Sakit, Klinik Bersalin (lingkari salah satu jawaban anda)

10. Apakah Anda atau pasangan Anda menggunakan alat kontrasepsi?

a.Ya, Pil, Implan, Suntik, IUD, kondom (Lingkari salah satu pilihan kontrasepsi anda)
b. Ya, Vasektomi (MOP), Tubektomi (MOW) (Lingkari salah satu pilihan anda)
c. Tidak KB, alasan ………………………………………………………………………..

GIZI
11. Apakah keluarga memiliki bayi 0 – 11 bulan?
a. Ya (Bila ya, lanjut ke pertanyaan no 12)
b. Tidak ada (Bila tidak ada, lanjut ke pertanyaan no 15)

12. Apa jenis makanan yang anda berikan pada bayi saat bayi berusia 0 – 6 bulan?
a. Hanya ASI saja, tanpa makanan atau minuman yang lain (ASI Eksklusif)
b. Susu Formula, alasannya : .........................................................................
c. Makanan pendamping ASI (MP-ASI), misal biskuit, bubur dan sebagainya.,
alasannya .....................................................................................................

13. Apakah anda membawa bayi/balita Anda ke Posyandu untuk memantau pertumbuhannya?
a. Ya, rutin setiap bulan
b. Ya, kadang kadang, alasan .......................................................................................................
c. Tidak pernah, alasannya .......................................................................................................

14. Berapa usia bayi/balita Anda terakhir kali dibawa ke Posyandu untuk dipantau pertumbuhannya?
a. Sampai usia 59 bulan
b. Usia 12 bulan hingga usia kurang dari 59 bulan,
alasannya .............................................................................................
c. Kurang dari usia 12 bulan, alasan .....................................................................................

15. Apakah keluarga Anda mengkonsumsi sayur dan buah setiap hari ?
a. Ya, setiap hari
b. Tidak Setiap hari, alasannya .................................................................................
c. Tidak pernah, alasannya ........................................................................................

16. Apakah keluarga Anda mengkonsumsi garam beryodium ?

a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu

PROMKES
17. Apakah anda mengetahui jenis - jenis pelayanan di Posyandu di desa Anda ?
a. Tahu
b. Tidak Tahu
c. Tidak mau tahu, alasannya ....................................
18. Apakah anggota keluarga Anda terbiasa cuci tangan pakai sabun (CTPS) setelah melakukan
aktivitas (misal setelah BAB, setelah berkebun, setelah memegang hewan, dsb)?
a. Ya, selalu
b. Kadang – kadang
c. Tidak pernah, alasannya ...........................................................................................................

19. Apakah keluarga Anda melakukan Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN) misalnya :
menguras bak, membersihkan tempat penampungan air, mengubur kaleng/botol bekas ?
a. Ya, 1 kali seminggu
b. Sekali – sekali (tidak setiap minggu), alasannya ....................................................................
c. Tidak pernah, alasannya ...........................................................................................................

20. Apakah keluarga anda menanam jenis tanaman obat keluarga (TOGA), misal jahe, kunyit dsb,
di pekarangan rumah ?
a. Ada, lebih dari 3 jenis tanaman
Sebutkan jenisnya ……………………………………………
b. Ada, kurang dari 3 jenis tanaman, sebutkan jenisnya………………………………………
c. Tidak ada, alasannya …………………………………………………………………..

KESEHATAN LINGKUNGAN
21. Dimana biasanya anggota keluarga BAB (Buang Air Besar) ?
a. WC/ Jamban
b. Sungai
c. Ladang, parit, dan sebagainya, alasannya …………………………………..

25. Darimana sumber air bersih yang digunakan keluarga Anda ?

a. Sumur, Sungai, Mata air (Pilih salah satu jawaban anda)
b. PDAM
c. Lainnya, sebutkan …………………………………………………………

26. Apakah tersedia tempat pembuangan sampah rumah tangga?

a. Tersedia, tempat pembuangan sampah yang tertutup
b. Tersedia, tempat pembuangan sampah yang tidak tertutup
c. Tidak tersedia

Imunisasi (Pertanyaan No. 27 – 30 Bagi keluarga yang mempunyai balita usia >10 bulan)

27. Apakah anak anda memperoleh imunisasi dasar lengkap ?

a. Ya
b. Tidak
c. Tidak Tahu

28. Apakah Anda selalu membawa anak Anda untuk diimunisasi ke Posyandu ?
a. Ya
b. Kadang kadang, alasannya ………………………………………………………………..
c. Tidak pernah, alasannya ……………………………………………………………………

29. Apakah menurut anda pelayanan imunisasi perlu diberikan pada bayi dan balita ?
a. Perlu
b. Tidak Perlu
c. Tidak tahu
30. Pada usia berapa bulan bayi anda meperoleh imunisasi Campak ?
a. Tepat pada usia 9 bulan
b. Lebih dari usia 9 bulan, alasannya………………………………………………………
c. Tidak mendapatkan imunisasi campak, alasannya ………………………………….

Surveilens
31. Apakah anggota keluarga dibawa berobat ke fasilitas kesehatan bila batuk ± 2 minggu ?
a. Ya, berobat ke Puskesmas
b. Ya, berobat ke …………………………….. (sebutkan fasilitas tujuan berobat anda)
c. Tidak berobat, alasan …………………………………………………….
32. Apakah di rumah anda tersedia oralit untuk penanggulangan diare ?
a. Ada, diberikan oleh petugas kesehatan
b. Ada, dibuat sendiri dengan larutan gula garam
c. Tidak ada

33. Dalam 1 tahun terakhir apakah ada salah satu warga atau beberapa yang menderita penyakit
menular dilingkungan anda seperti Malaria, Campak, TBC, Covid-19? :
a. Ya, sebutkan....................
b. Tidak
c. Tidak Tahu

UKM PENGEMBANGAN
34. Menurut Anda, jenis pelayanan kesehatan apa saja yang perlu dilaksanakan di Sekolah ?
a. P3K
b. Pemeriksaan kesehatan
c. Lainnya, sebutkan ……………………………………….

35. Apakah menurut Bapak/Ibu perlu dibentuk Posbindu PTM (Pos Pelayanan Terpadu Penyakit
Tidak Menular) di desa anda ?
a. Perlu
b. Tidak Perlu, alasannya, ………………………………………………………………..
c. Tidak tahu

36. Menurut Anda perlukan dikembangkan pencegahan dan pengobatan penyakit secara
tradisional di desa anda ?
a. Perlu, alasannya …………………………………….
b. Tidak Perlu, alasannya ……………………………………………………………………….
c. Tidak tahu.
37. Menurut Anda perlukan Posyandu Lansia dibentuk di desa anda ?
a. Perlu, alasannya …………………………………….
b. Tidak Perlu, alasannya ……………………………………………………………………….
c. Tidak tahu

C. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)

38. Kapan terakhir kali Anda/anggota keluarga berkunjung ke Puskesmas Naga Kesiangan ?
a. 1 minggu – 3 bulan yang lalu
b. Lebih dari 3 bulan yang lalu
c. Tidak pernah

39. Menurut bapak/Ibu bagaimana pelayanan petugas di Loket Pendaftaran Puskesmas Naga
Kesiangan?
a. Petugas ramah, dilayani dengan baik, dan proses pendaftaran cepat
b. Petugas ramah, dilayani dengan baik, tapi proses pendaftaran lambat
c. Petugas tidak ramah, pelayanan buruk.

40. Bagaimana penerimaan dan pelayanan petugas kesehatan di Ruang Poli di Puskesmas Naga
Kesiangan kepada Bapak/Ibu ketika berkunjung ke Puskesmas ?
a. Diterima dan dilayani dengan baik dan ramah
b. Tidak diterima dengan baik, petugas cuek dan pelayanan buruk
c. Tidak tahu, alasannya …………………………………………

41. Apakah Saudara mendapatkan informasi tentang penyakit saudara pada saat berobat ke
Puskesmas ?
a. Ya, informasinya jelas
b. Ya, tapi informasi tidak jelas
c. Tidak ada diberi informasi tentang penyakit saya

42. Apakah saudara mendapatkan informasi tentang cara pemakaian/minum obat dari petugas
apotek saat berobat ke Puskesmas ?
a. Ya, informasi diberikan dengan jelas dan dapat dimengerti
b. Ya, tapi informasinya tidak jelas dan susah dimengerti
c. Tidak ada diberikan informasi tentang pemakaian obat sama sekali
43. Apakah Anda pernah memeriksakan kesehatan Anda ke Laboratorium Puskesmas Naga
Kesiangan?
a. Ya, Sering
b. Ya, sekali-sekali
c. Tidak Pernah

44. Apakah Petugas Laboratorium Puskesmas menanyakan keluhan/kondisi penyakit anda

sebelum melakukan pemeriksaan darah di Laboratorium Puskesmas ?
a. Tahu dan paham tujuan persiapan
b. Tahu, tapi tidak paham tujuan persiapan
c. Tidak tahu (tidak pernah dapat informasi)

45. Apakah petugas Laboratorium memberi informasi tentang hasil pemeriksaan darah anda ?
a. Ya, selalu
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah