KUESIONER

SURVEI MAWAS DIRI (SMD)

a. Identitas Responden
Nama Responden :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

b. Identitas Keluarga
No Nama NIK Tanggal Status Pendidikan Pekerjaan Nama
Lahir Dalam Terakhir Orang Tua
Keluarga

c. Pertanyaan
Kesehatan Ibu dan Anak
1. Apakah di keluarga saudara memiliki ibu hamil ?
a. Ya ( brp Usia Kehamilan…….. …. Mg )
b. Tidak (Lanjut ke soal no. 7)

2. Selama masa kehamilan berapa kali minimal ibu memeriksakan kehamilannya Ke Tenaga
Kesehatan ?
a. 1 kali
b. 2 kali
c. 4 kali
d. Tidak pernah

3. Berapakah jumlah minimal tablet tambah darah (Fe) yang dikonsumsi selama kehamilan ?
a. 10 butir
b. 30 butir
c. 60 butir
d. 90 butir
4. Dimanakah rencana persalinan akan dilakukan dan siapa penolong persalinan ?
a. Di rumah di tolong oleh dukun
b. Di Rumah Bersalin di tolong oleh bidan
c. Di Rumah Sakit di tolong oleh dokter kandungan
d. Di pustu di tolong oleh bidan

Bayi usia 0-28 hari (ditanyakan pada ibu yang memiliki bayi usia 0 sampai 28
hari)
5. Apakah di keluarga saudara memiliki bayi usia 0 - 28 hari ?
a. Ya
b. Tidak (Lanjut ke soal no. 11)
6. Apakah ibu melahirkan di Bidan,puskesmas,Rs,Klinik ?
a. Ya, sebutkan .................
b. Tidak
7. Apakah bayi baru lahir mendapatkan IMD (Inisiasi Menyusui Dini) Langsung di susui Ke ibu ?
a. Ya
b. Tidak
8. Bayi anda dari mulai usia 0–28 hari berapa kali bayi melakukan kontak dengan petugas
kesehatan (Bidan/perawat/dokter) ?
Jawaban : .................
Bayi usia 5-12 bulan (ditanyakan pada ibu yang memiliki bayi 5 sampai 12
bulan)

9. Jenis Makanan Apakah Yang Sudah di Berikan kepada bayi Sejak Lahir sampai usia 6 bln ?
a. Madu
b. Susu Formula
c. Asi Aja
d. Lainnya sebutkan……………………

10. Apakah bayi mendapatkan imunisasi lengkap di posyandu ? (sesuaikan imunisasi yang
diberikan dengan usia bayi saat ini)
a. Ya
b. Tidak, alasan : .............

11. Apakah di keluarga saudara memiliki balita usia 0-59 bulan ?

a. Ya
b. Tidak (Lanjut ke soal no. 15)

12. Apakah bayi/balita (0 sd 59 bulan) rutin melakukan penimbangan di posyandu setiap bulannya?
a. Ya
b. Tidak, alasan : ......................

Kontrasepsi/KB dan Kesehatan reproduksi

13. Apakah anda atau ada anggota keluarga saudara yang menggunakan alat kontrasepsi ?
a. Ya
b. Tidak alas an……………………………………
14. Apakah anggota keluarga saudara yang PUS (Pasangan Usia Subur) pernah melakukan
pemeriksaan IVA ?
a. Pernah, sebutkan waktunya : ..........................
b. Tidak, alasan : ................

Promkes PHBS
15. Selama masa pandemi covid 19 ini apakah anda terbiasa mencuci tangan dengan sabun sebelum
dan sesudah melakukan aktifitas?
a. Ya
b. Tidak
16. Berapa kali keluarga mengkonsumsi buah dan sayur dalam 1 minggu ?
Jawaban : ..................................................

17. Apakah anda mengetahui tentang kegiatan posbindu PTM (Deteksi dini penyakit tidak menular)
?
a. Ya
b. Tidak
18. Apakah anggota keluarga saudara ada yang menderita hipertensi ?
a. Ya
b. Tidak (lanjut ke pertanyaan no.20)

19. Apakah penderita hipertensi tersebut mengkonsumsi obat secara teratur ?

a. Ya
b. Tidak, alasan : .........................

20. Apakah anggota keluarga saudara ada yang menderita DM (Kencing Manis) ?
a. Ya
b. Tidak (lanjut ke pertanyaan no.22)

21. Apakah penderita DM (Kencing manis) tersebut mengkonsumsi obat secara teratur ?
a. Ya
b. Tidak, alasan : ............................
22. Untuk meningkatkan peran serta masyarakat dalam pencegahan penyakit DBD (Demam
Berdarah) apa yang harus dilakukan oleh masyarakat ?
a. Fogging fokus (penyemprotan/pengasapan)
 b. Gotong royong membersihkan lingkungan sekitar serta pemantauan jentik setiap minggu di
rumah masing-masing

23. Berapa kali anda melakukan PSN (pemberantasan sarang nyamuk) di rumah ?
a. Seminggu satu kali
b. Sebulan satu kali
c. Enam bulan satu kali
d. Setahun sekali

24. Apakah anda mempunyai SPAL (saluran pembuangan limbah akhir) ?

a. Ya,
b. Tidak

25. Dalam Kehidupan sehari hari jenis air minum apa yg di konsumsi?
a. Sumur gali
b. PDM
c. Depot Air
26. Bagaimanakah Pengelolahan Sampah Keluarga dalam Rumah Tangga ?
a. Di buang di sungai
b. Dibakar
c. Di buang Di tempat sampah tertutup

27. Dimanakah saudara dan keluarga biasa BAB (buang air besar) ?
a. Jamban di sungai
b. WC di rumah/tetangga/keluarga
c. WC umum
d. Di kebun

28. Apakah saudara mengetahui tentang pengobatan tradisional ?

a. Ya, sebutkan : ........................................................
b. Tidak

29. Apakah saudara mengetahui manfaat TOGA (tanaman obat keluarga) ?

a. Ya
b. Tidak

30. Apakah di pekarangan rumah saudara sudah ada TOGA (tanaman obat keluarga) ?
a. Ya, Sebutakan jenis tanamannya : ....................................
b. Tidak

31. Apakah saudara mengetahui tentang penyakit HIV ?

a. Ya
b. Tidak

32. Apakah saudara mengetahui cara penularan HIV-AIDS ?

a. Ya
b. Tidak

33. Apabila saudara mengetahui tetangga ada yang menderita HIV-AIDS, apa yang saudara
lakukan ?
a. Menjauhi karena takut tertular
b. Melaporkan kepada petugas kesehatan
c. Mengucilkan dari pergaulan di masyarakat
d. Semua jawaban di atas salah

34. Apakah saudara mengetahui tentang penyakit TBC?

a. Ya
b. Tidak

35. Sebutkan gejala-gejala penyakit TBC ?

1. ........................................................................................
2. .......................................................................................
 3. .......................................................................................
4. .......................................................................................
5. .......................................................................................

36. Apakah saudara pernah menderita penyakit TBC?

a. Ya
b. Tidak ( Jika Tidak Lanjut No 38)

37. Apakah saudara minum obat rutin selama 6 bulan sampai selesai?
a. Ya
b. Tidak

38. Apakah saudara termasuk ussia lanjut (usia >45 tahun)?

a. Ya
b. Tidak

39. Apakah saudara mengetahui adanya posyandu lansia di desa?

a. Ya
b. Tidak

40. Apakah saudara mengetahui jadwal pelaksanan posyandu lansia di desa?

a. Ya, sebutkan : ..................................
b. Tidak

41. Apa saja saran saudara untuk pelaksanaan posyandu usila di masa Covid 19 seperti saat ini?
a. Sebutkan……………………………………………………

42. Apa yang saudara Ketahui Tentang Imunisasi Covid-19

a. Vaksinasi covid Dapat Memberikan kekebalan Kepada tubuh terhadap virus covid-19
b. Vaksinasi covid -19 dapat membahayakan kesehatan
c. Tidak Tahu

43. Apakah Saudara bersedia dilakukan vaksinasi covid 19

a. Ya Alasan……….

b. Tidak Alasan………..

44. Apa yg saudara ketahui tentang covid-19 ?

a. Berita tidak benar ( Hoax)
b. Virus yang menyebar melalui percikan ludah yang dapat mengganggu pernapasan
c. Tidak Tahu

45. Apakah saudara melakukan protokol kesehatan dalam melakukan aktivitas sehari hari ?
a. Ya…(.pilih bisa lebih dari 1)
 Memakai Masker
 Mencuci Tangan dengan air mengalir
 Menjaga jarak saat bersosialisasi dengan org lain
b. Tidak Tahu

46. Apa Yang saudara lakukan jika mengalami demam,batuk ,pilek, ?

a. Didiamkan
b. Berobat Ke puskemas dan bidan desa
c. Beli obat warung