KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI

I.IDENTITAS RESPONDEN
1. Tanggal Wawancara :
2. Nama Responden :
3. Alamat :
4. Umur :
5. Jenis kelamin :
6. Agama :
7. Pendidikan :
8. Pekerjaan :

II. DATA KELUARGA

Status Dengan
No Nama L/P Umur Pendidikan Pekerjaan
Keluarga

A. ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN

1. Berapa jarak tempat tinggal anda ke Puskesmas Tenggilis?
a. Kurang dari 1 KM c. 6-10 KM
b. 1- 5 KM d. > 10 KM

2. Apa sarana Trasnportasi yang anda gunakan untuk menuju Puskesmas Tenggilis?
a. Jalan Kaki c. Ojek/becak
b. Kendaraan Pribadi d. Angkutan umum

3. Apakah anda keluarga peserta

a. BPJS/KIS Ya Tidak
b. Asuransi Swasta Ya Tidak
c. KTP Surabaya Ya Tidak
d. Tidak Memiliki jaminan kesehatan

B. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN

1. Anda akan mendatangi Puskesmas bila memerlukan ...........
a. Pelayanan Pemeriksaan umum
b. Pelayanan Pemeriksaan GIGI
c. Pelayananan hamil/persalinan/KB
d. Pelayanan Kesehatan Tradisional
e. Pelayanan Gizi
f. Pelayanan Psikologi
g. Pelayanan Kesehatan Lingkungan

2. Menurut anda, fasilitas Pelayanan apa yang perlu diperbaiki di Puskesmas Tenggilis ?
a. Pelayanan Pemeriksaan Umum/Dokter/IGD
b. Pelayanan Pemeriksaan Gigi
c. Pelayanan Pemeriksaan Laboratorium
d. Pelayanan Pemeriksaan KIA / Bidan
e. Pelayanan Obat
f. Pelayanan Loket/Pendaftaran
g. Pelayanan Gizi
h. Pelayanan Psikologi
i. Pelayanan Kesehatan Lingkungan
Jelaskan .........................................................

3. Menurut anda, sarana prasarana apa yang perlu diperbaiki di Puskesmas Tenggilis?
 a. Alat-alat Kesehatan, Jelaskan ..................................................
b. Obat-obatan, Jelaskan .............................................................
c. Jenis Pemeriksaan Laboratorium, Jelaskan .............................
d. Tidak Tahu

4. Dimana anda memilih tempat untuk berobat ?

a. Klinik swasta/Dokter Praktek
b. Dukun
c. Beli obat Sendiri
d. Puskesmas
Alasan ………………………………………………………………………………………………………………………………

5. Dari mana anda mendapatkan informasi tentang pelayanan Puskesmas ?

a. Media masa
b. Tetangga
c. Teman
d. Lain-lain sebutkan …………………………………………………………………………………………………………...

C. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

C.I KESEHATAN IBU DAN ANAK
1. Pada Saat Hamil melakukan Pemeriksaan Kehamilan ke
a. Bidan Praktek Mandiri
b. Puskesmas
c. Dokter
d. Tidak Pernah Alasan…………………………………………………………………………………………………………

2. Berapa kali anda memeriksakan kehamilan

a. 1 kali selama kehamilan
b. 2 kali selama kehamilan
c. Setiap bulan selama kehamilan
d. Tidak pernah Alasan…………………………………………………………………………………………………………

3. Apakah saat anda hamil pernah di melakukan pemeriksaan anc terpadu (melakukan pemeriksaan kehamilan,
pemeriksaan kesehatan umum dan gigi, konseling gizi dan psikologi)
4. Setelah bayi anda lahir apakah mendapatkan pemeriksaan kesehatan bagi bayi
5. Apakah anak anda mendapatkan imunisasi lengkap
6. Apakah anda /anak anda memiliki Buku KIA (kesehatan ibu dan anak)

C 2. PTM (PROGRAM PENYAKIT TIDAK MENULAR)

1. Apakah anda menderita tekanan darah Tinggi ( hipertensi)
2. Bila ya apakah mendapat pengobatan teratur
3. Adakah Posbindu/posyandu lansia disekitar tempat Tinggal anda
4. Apakah anda selalu memanfaatkan Posbindu tersebut

C.3 KESEHATAN LINGKUNGAN

5. Sumber air bersih dilingkungan anda menggunakan
a. Sumur
b. PDAM
c. Sungai
d. Lainnya sebutkan……………………………………………………………………………………………………………..
6. Apakah rumah anda memiliki jamban keluarga
Ya Tidak
7. Dimanakah anda melakukan buang air besar
a. Jamban Keluarga
b. Jamban umum
c. Sungai
d. Tempat lain, Sebutkan……………………………………………………………………………………………………
8. Pembungan kotoran dari rumah anda salurkan ke
a. Septi tank
b. Selokan
c. Sungai
d. Tempat lain, Sebutkan……………………………………………………………………………………………………..
9. Jarak pembunagan dengan sumber air bersih dirumah anda
 a. 1 Meter
b. 5 Meter
c. 10 Meter
d. Lebih dari 10 Meter

C4. PEMBERANTASAN PENYAKIT

10. Apakah anda /keluarga anda menderita batuk lama berdahak lebih dari 2 minggu/dahak berdarah?
11. Bila “YA”apa anda lakukan
a. Diobati sendiri
b. Dibiarkan saja
c. Berobat ke dokter
12. Apakah anak anda atau keluarag pernah mengalami Pneumoni (batuk disertai sesak)
13. Bila “YA”apa yang anda lakukan
a. Diobati sendiri
b. Dibiarkan saja
c. Dibawa Ke Fasilitas Kesehatan(Klinik,dokter dan Rumah sakit)
14. Apakah anda dan anggota keluarga anda ada yang merokok
15. Bila “YA” apakah anda dan Anggota keluarga anda merokok didalam Rumah
16. Apakah anda dan keluraga anda pernah mengalami diare (BAB cair lebih dari 3 kali)
17. Bila “YA”apa anda lakukan
a. Diobati sendiri
b. Dibiarkan saja
c. Dibawa ke dokter
18. Apakah bila anak dan kelurga anda diare langsung diberikan Oralit
19. Apakah anda dan keluraga anda pernah sakit demam berdarah
20. Bagaimana cara anda memberantas nyamuk
a. 3 M(Menguras, Menutup, dan Mengubur)
b. Menggunakan obat nyamuk
c. Menggunakan kelambu
d. Dibiarkan saja
21. apakah anda mengetahui tentang cara mendeteksi dini penyakit kanker leher rahim / serviks ?
22. Bila “YA” pemeriksaan apa saja yang perlu dilakukan ?
a. IVA
b. papsmear
c. tidak periksa
d. tidak tahu

C5. GIZI
1. Apakah anda rutin membawa anak ke posyandu ?
2. Apakah anak anda sampai usia 5 tahun ditimbang 8x pertahun ?
3. Apa tujuan anda datang ke posyandu ?
a. penimbangan
b. pemberian vitamin
c. pemberian makanan tambahan / snack
d. imunisasi
e. konsultasi kesehatan

C6. PROMKES
1. apakah anda mengetahui jika setiap kelurahan ada POSKESKEL / Pos Kesehatan Kelurahan ?
2. apakah anda pernah berkunjung ke POSKESKEL ?
3. Bila “YA” apa tujuan anda datang ke POSKESKEL ?
a. Konsultasi
b. imunisasi
c. pemeriksaan kehamilan/KB
d. lain-lain, sebutkan ..............................