KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI ( SMD )

Tanggal pelaksanaan : .......................................

Puskesmas : .......................................

Nama kampung : .......................................

Nama petugas survey : .......................................

I. IDENTITAS

NO IDENTITAS
1 Nama Responden
2 Umur
3 Alamat
4 Nama kepala keluarga

II. AGGOTA KELUARGA

NO NAMA UM JENIS NIK NO JKN

UR KELAMIN
L P

III. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

1. Bila anda atau anggota keluarga lainnya sakit, di manakah tempat berobat?
a. Tenaga kesehatan
b. Tradisional ( dukun / alternatif )
c. Diobati sendiri
d. Lain-lain sebutkan
2. Apakah ada anggota keluarga yang di diagnosa Hipertensi oleh dokter?
a. Ada
b. Tidak, lanjut pertanyaan no. 4
3. Bila ada, apakah minum obat Hipertensi secara teratur?
a. Iya
b. Tidak
4. Jaminan kesehatan yang anda miliki
a. Jamkesmas
b. Iuran dana sehat
c. Askes
d. Asuransi lain
e. Tidak punya

IV. KESEHATAN IBU DAN ANAK

IBU

1. Apakah di keluarga anda mempunyai ibu hamil?

a. Ya
b. Tidak, lanjut ke pertanyaan Balita
2. Bila mempunyai di mana rencana akan melahirkan
a. Rumah sakit
b. Bidan
c. Dukun
d. Rumah sendiri
3. Apakah ada jaminan kesehatan untuk ibu hamil tersebut
 a. Ada
b. Tidak ada
4. Siapakah rencana penolong persalinannya
a. Dokter
b. Bidan
c. Dukun
d. Sendiri/keluarga

BALITA

1. Di keluarga anda apakah pernah terlahir bayi BBLR cukup umur?

a. Ya
b. Tidak
2. Dalam sebulan terahir apakah balita dibawa timbang ke posyandu?
a. Ya
b. Tidak
3. ( pinjam buku KIA, Perhatikan garis pertumbuhan di KMS ), Apakah balita tersebut berada di
BGM?
a. YA
b. Tidak
4. Apakah status imunisasi Balita lengkap
a. Ya
b. Tidak

KB

1. Apakah anda dan pasangan menggunakan Alat Kontrasepsi?

a. Suntik/Pil ( coret salah satu)
b. Implant/IUD (coret salah satu)
c. Kondom
d. MOW/MOP
e. Tidak menggunakan apapun, alasannya.....................................

RUMAH DAN LINGKUNGAN

1. Pembuangan kotoran ( jamban keluarga )

a. Ada sarana, memenuhu syarat
b. Ada sarana, tidak memenuhi syarat
c. Tidak ada sarana
2. Jarak pembuangan kotoran atau sumur esapan dengan sumber air bersih
a. < 10mtr
b. >10 mtr
3. Penyediaan air bersih, pengambil dari sumber yang : ( jawaban bisa lebih dari satu )
a. Sumur
b. PDAM
c. Sungai
d. Lainnya sebutkan.................................
4. Kualitas air bersih yang di pakai sehari-hari : ( jawaban bisa lebih dari satu )
a. Bebas dari pencemaran
b. Tidak berasa, tidak berbau, tidak berwarna ( keruh )
c. Tidak berasa, berbau dan atau keruh.
d. Lainya, sebutkan.............................
5. Kamar mandi yang di pakai keluarga:
a. Ada, didalam rumah
b. Ada, diluar rumah
c. Tidak ada
6. Jenis kamar mandi
a. Terbuka
b. Tertutup