KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI (SMD)

PUSKESMAS SIMPANG TIGA TAHUN 2022

I. DATA KELUARGA
1. NAMA KK :
2. UMUR :
3. JENIS KELAMIN :
4. AGAMA :
5. PENDIDIKAN :
6. PEKERJAAN :
7. JUMLAH ANGGOTA KELUARGA :
8. ALAMAT :
9. APAKAH PENERIMA BLT ( BANTUAN LANGSUNG TUNAI ) : 1. Ya 2. Tidak

II. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

1. Bila anda atau anggota keluarga lainnya sakit, dimana berobat ?
a. Puskesmas / Tenaga Kesehatan
b. Tradisional (Alternatif atau Dukun)
2. Berapa jarak dari rumah anda sampai ke fasilitas kesehatan ( Puskesmas, Pustu, Polindes,
Praktek Swasta, Klinik Swasta ) yang ada ?
a. Kurang dari 1 KM c. 6 – 10 KM
b. 1 – 5 KM d. Lebih dari 10 KM
3. Apa sarana transportasi yang anda gunakan ?
a. Jalan kaki
b. Kendaraan pribadi (mobil/ motor)
c. Angkutan umum
4. Apakah keluarga anda memiliki Asuransi :
a. Memiliki (BPJS PBI/ Mandiri)
b. Tidak

III. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI, DAN IMUNISASI

1. Apakah di keluarga anda mempunyai balita atau ibu hamil ?
a. Ya, lanjut ke no 2
b. Tidak, lanjut ke no 13
2. Bila mempunyai ibu hamil dimana rencana tempat melahirkan ?
a. Puskesmas / Fasilitas Kesehatan lainnya
b. Di rumah sendiri / Dukun
3. Siapakah rencana penolong persalinannya?
a. Tenaga kesehatan
b. Dukun bayi
4. Pada kehamilan terakhir, apakah ibu melakukan pemeriksaan kehamilan minimal 4 kali ?
a. Ya
b. Tidak, alasan : .....................................
 5. Pada kehamilan terakhir, apakah ibu mengalami gangguan kehamilan ?
a. Ya, sebutkan : ..................................
b. Tidak
6. Dalam satu tahun terakhir apakah ada anggota keluarga yang meninggal ?
a. Bayi, Penyebabnya : ................................
b. Balita, Penyebabnya : ..............................
c. Ibu hamil, Penyebabnya : ............................
d. Ibu melahirkan, Penyebabnya : ............................
e. Tidak ada kematian
7. Apakah ada anak anda yang lahir BBLR (Berat Bayi Lahir Rendah, Kurang dari 2500 Gram) ?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah anak anda memperoleh imunisasi lengkap ?
a. Ya
b. Tidak, alasan :
9. Apakah bayi/ balita anda selalu ditimbang (minimal 8 kali per tahun) di Posyandu ?
a. Ya
b. Tidak, alasan :
10. Apakah dalam keluarga anda ada bayi/ balita dengan status gizi kurang/ BGM ( Bawah Garis
Merah)/ buruk ? ( lihat dalam buku KMS)
a. Ya, apa tindakan yang anda lakukan :
b. Tidak
11. Apakah bayi anda diberi ASI Eksklusif selama 6 bulan ( hanya diberi ASI saja) ?
a. Ya
b. Tidak, alasan :
12. Apakah bayi/ balita anda selama mengikuti posyandu mendapatkan PMT (Pemberian
Makanan Tambahan?
a. Ya
b. Tidak, alasan :
13. Apakah keluarga anda selalu menggunakan garam ber Iodium ?
a. Ya
b. Tidak, alasan :
14. Bagaimana anda menyimpan garam ber Iodium ?
a. Wadah terbuka
b. Wadah tertutup

IV. P2P (PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT)

Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada amggota keluarga yang sakit :
1. Batuk Pilek
a. Ya, sebutkan penderitanya :
b. Tidak
2. Diare
Gejala : BAB cair lebih dari 3 kali/ hari
a. Ya, sebutkan penderitanya :
b. Tidak
 3. Hipertensi (Darah Tinggi)
Gejala : pusing, tekanan darah tinggi lebih dari 120/80 mmHg
a. Ya, sebutkan penderitanya :
b. Tidak
4. TBC (Flek Paru)
Gejala : batuk lama lebih dari 3 minggu, keringat dingin malam hari
a. Ya , sebutkan penderitanya :
b. Tidak
5. Campak (Gabagen)
a. Ya, sebutkan penderitanya :
b. Tidak
6. Apakah ada keluarga yang menderita Gangguan Jiwa ?
a. Ya (dipasung, tidak dipasung, berobat teratur)
b. Tidak
7. Diabetes Mellitus (Penyakit Gula)
Gejala : banyak minum, cepat lapar, sering kencing, gula darah tinggi lebih dari 120 mg/dl
a. Ya, sebutkan penderitanya
b. Tidak
8. Pneumoni (Balita)
Gejala : sesak nafas, panas, batuk
a. Ya, sebutkan penderitanya
b. Tidak
9. Apakah ada anggota keluarga yang sudah mendapatkan vaksinasi Covid-19
a. Ya, sebutkan anggota keluarga
b. Belum, sebutkan anggota keluarga dan alasan

10. Apakah ada anggota keluarga anda yang terkonfirmasi Covid-19?

a. Ya, sebutkan penderitanya
b. Tidak

V. KESEHATAN LINGKUNGAN
1. Kriteria rumah sehat , lihat halaman terakhir
2. Kriteria jamban sehat, lihat halaman terakhir
3. Kandang ternak (+/- berjarak 10 meter dari rumah)
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah mempunyai TOGA (Tanaman Obat Keluarga, seperti : jahe, kunyit, serai, lengkuas, dll)
atau P3K ( Betadin, balsem, minyak kayu putih, obat gosok, dll)
a. Ya
b. Tidak
 VI. PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)
1. Apakah anggota keluarga anda terbiasa mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
sebelum makan ?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah anggota keluarga anda melakukan PSN (Pemberantasan Jentik Nyamuk) minimal 1
minggu sekali ?
a. Ya
b. Tidak

3. Apakah keluarga anda mengkonsumsi buah dan sayur setiap hari ?

a. Ya
b. Tidak
4. Apakah keluarga anda sehari – hari melakukan aktifitas fisik (olah raga minimal 30 menit,
termasuk kegiatan berkebun dan berkemas rumah) ?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah ada anggota keluarga yang merokok di dalam rumah ?
a. Ya
b. Tidak

VII. KESEHATAN REMAJA

1. Apakah ada remaja di dalam keluarga anda ?
a. Ya
b. Tidak ( jika tidak langsung ke pertanyaan KESEHATAN LANSIA)
2. Apakah ada masalah perilaku yang di alami oleh remaja di dalam keluarga anda ?
a. Merokok
b. Mengkonsumsi miras
c. Mengkonsumsi obat-obatan terlarang ( NAPZA)
d. Dan lain-lain, sebutkan ............................
3. Apakah remaja di dalam keluarga anda pernah mendapatkan penyuluhan kesehatan oleh
petugas kesehatan dalam 6 bulan terakhir ?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah terdapat organisasi remaja di tempat anda ?
a. Ya, sebutkan................................
Jika iya, apakah anak anda terlibat ( Ya, Tidak)
b. Tidak
VIII. KESEHATAN LANSIA
1. Apakah terdapat Posyandu lansia di tempat anda?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah ada anggota keluarga lansia yang aktif mengikuti Posyandu lansia ?
a. Ya
b. Tidak

3. Penyakit/ keluhan yang di alami saat ini ?

a. Rematik
b. Hipertensi (Darah Tinggi)
c. TBC
d. Diabetes Melittus (Kencing Manis)

===== TERIMA KASIH =====