KUESIONER 12 INDIKATOR KELUARGA SEHAT

PENGEMBANGAN DAN PENGORGANISASIAN MASYARAKAT

Nama :
Alamat :
Umur :
Pekerjaan :
Nama Kepala Keluarga :
Umur Kepala Keluarga :
Pekerjaan Kepala Keluarga :
Jumlah Anggota Keluarga :
Nama Anggota Keluarga : 1.
2.
3.
4.
Umur Anggota Keluarga :
Jumlah ART :
Luas Rumah :

1. Apakah Bapak/Ibu menggunakan alat kontrasepsi dan mengikuti program KB?

a. Ya
b. Tidak Pernah
2. Apakah Ibu melahirkan di fasilitas pelayanan kesehatan (Puskesmas, RS, Bidan, Klinik)?
a. Ya
b. Tidak Semua (hanya ...... anak)
c. Tidak
3. Pada saat anak Ibu masih bayi berusia 0 – 11 bulan, apakah diberikan imunisasi secara
lengkap? (HBO, BCG, DPT-HB1, DPT-HB2, DPT-HB3, Polio 1, Polio 2, Polio 3, Polio 4,
Campak)
a. Ya
b. Tidak Semua (hanya ...... anak)
c. Tidak
4. Pada saat anak Ibu masih bayi berusia 0 – 6 bulan, apakah hanya diberi minum ASI?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah dalam 1 bulan terakhir atau dahulu dilakukan pemantauan pertumbuhan balita?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah ada anggota keluarga yang merokok? (tuliskan jumlahnya berapa jika ada)
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak Ada
7. Apakah seluruh anggota keluarga memiliki kartu JKN (Jaminan Kesehatan Nasional)?
a. Ya
b. Hanya Sebagian (tuliskan siapa saja.... )
c. Tidak
8. Apakah di rumah tersedia WC dan seluruh anggota keluarga BAB di WC?
a. Ya
b. Tidak
9. Bila ya, apakah jenis jamban di rumah jenis saniter (kloset/leher angsa/plengsengan)?
a. Ya
b. Tidak (WC cemplung)
10. Apakah tersedia sarana air bersih di lingkungan rumah?
a. Ya
b. Tidak
11. Bila ya, apa jenis sumber airnya terlindungi? (PDAM, sumur pompa, sumur gali
terlindung, mata air terlindung)
a. Ya
b. Tidak (sumur terbuka, air sungai, danau, telaga, dll)
12. Apakah ada anggota keluarga pernah didiagnosis menderita hipertensi?
a. Ya ( tuliskan siapa saja )
b. Tidak
13. Bila ya, apakah anggota keluarga meminum obat tekanan darah tinggi secara teratur?
a. Ya
b. Tidak
14. Apakah ada anggota keluarga yang pernah didiagnosis menderita tuberkulosis (TB Paru)?
a. Ya (tuliskan siapa saja)
b. Tidak
15. Bila ya, apakah meminum obat TBC secara teratur selama 6 bulan?
a. Ya
b. Tidak
16. Apakah ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?
a. Ya
b. Tidak
17. Apakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa meminum obat secara teratur?
a. Ya
b. Tidak
18. Apakah ada anggota keluarga yang dipasung?
a. Ya
b. Tidak
19. Penyakit apa yang diderita anggota keluarga belakangan ini? (tuliskan penyakit apa)
a. Penyakit Infeksi ( ........ )
b. Penyakit Degeneratif ( ........ )