LAMPIRAN F

KUESIONER PENELITIAN
Faktor – Faktor yang Berhubungan dengan Kelengkapan Imunisasi Dasar

Pada Bayi 12 – 24 Bulan di Wilayah Kerja Puskesmas Gambok

Kabupaten Sijunjung

Tahun 2016

Petunjuk Pengisian:

1. Setiap pertanyaan dalam kuesioner ini harus dijawab.

2. Untuk soal nomor 1 isilah titik yang telah tersedia.
3. Untuk soal selain nomor satu berilah tanda [√] pada kotak yang telah disediakan dan
berilah tanda [×] untuk pertanyaan pilihan ganda.
4. Setiap pertanyaan dijawab hanya dengan satu jawaban yang sesuai menurut keadaan ibu.

Pertanyaan:

1. Nama Responden : Ny._____________

2. Pendidikan Terakhir : SD SMP

Ibu
SMA Perguruan Tinggi

3. Umur Bayi : ___________ Tahun

4. Jenis Kelamin : Perempuan Laki – Laki

Kelengkapan Imunisasi (Diisi oleh Peneliti)

Apakah anak mendapatkan imunisasi lengkap dari umur 0 – 9 bulan?

BCG POLIO 1 HB0

DPT-HB-HiB 1 POLIO 2 CAMPAK

DPT-HB-HiB 2 POLIO 3

DPT-HB-HiB 3 POLIO 4
Pengetahuan

1. Menurut ibu, apakah yang dimaksud dengan imunisasi?

a. Upaya untuk meningkatkan kekebalan tubuh anak terhadap suatu penyakit (1)
b. Upaya untuk mengobati anak dari penyakit infeksi (0)
c. Upaya untuk membantu meningkatkan berat badan anak (0)
d. Upaya untuk membantu meningkatkan gizi anak (0)
e. Tidak tahu (0)
2. Menurut ibu, Apakah manfaat dari imunisasi untuk anak?
a. Agar anak terhindar dari suatu penyakit tertentu (1)
b. Untuk meningkat kecerdasan otak anak (0)
c. Agar anak terhindar dari demam (0)
d. Agar nafsu makan anak bertambah (0)
e. Tidak tahu (0)
3. Penyakit apakah yang dapat dicegah dengan pemberian imunisasi BCG?
a. TBC (Tuberkulosis) (1)
b. Polio (0)
c. Campak (0)
d. Hepatitis B (0)
e. Difteri, Batuk 100 hari (Batuk Rejan), Tetanus (0)
4. Penyakit apakah yang dapat dicegah dengan imunisasi HB0?
a. Difteri, Batuk 100 hari (Batuk Rejan), Tetanus (0)
b. Hepatitis B (1)
c. TBC (Tuberculosis) (0)
d. Hepatitis Kronik (0)
e. Polio (0)
5. Penyakit apakah yang dapat dicegah dengan imunisasi DPT?
 a. Difteri, Batuk 100 hari (Batuk Rejan), Tetanus (1)
b. Hepatitis B (0)
c. Campak (0)
d. Polio (0)
e. TBC (Tuberculosis) (0)
6. Berapa kali imunisasi DPT diberikan?
a. 1 kali (0)
b. 2 kali (0)
c. 3 kali (1)
d. 4 kali (0)
e. Tidak tahu (0)
7. Penyakit apakah yang dapat dicegah dengan imunisasi Polio dan bagaimana cara pemberian
imunisasinya?
a. TBC (Tuberculosis), diberikan dengan cara disuntik (0)
b. Polio, diberikan dengan cara diteteskan ke mulut bayi (1)
c. Campak, diberikan dengan cara diteteskan ke mulut bayi (0)
d. Batuk Rejan, diberikan dengan cara disuntik (0)
e. Hepatitis B, diberikan dengan cara disuntik (0)
8. Penyakit apakah yang dapat dicegah dengan imunisasi Campak?
a. Cacar Air (0)
b. Influenza (0)
c. Campak (1)
d. Hepatitis B (0)
e. TBC (Tuberculosis) (0)
9. Berapa kali imunisasi Campak Dasar diberikan?
a. 1 kali (1)
b. 2 kali (0)
c. 3 kali (0)
d. 4 kali (0)
 e. Tidak tahu (0)
10. Kapan imunisasi campak dasar diberikan pada anak?
a. Saat berumur 5 bulan (0)
b. Saat berumur 6 bulan (0)
c. Saat berumur 7 bulan (0)
d. Saat berumur 8 bulan (0)
e. Saat berumur 9 bulan (1)

Sikap

Petunjuk: Pertanyaan – pertanyaan berikut ini berhububungan dengan sikap ibu dalam
pemberian imunisasi, jawablah dengan memberi tanda (√) pada kotak pilihan.
Keterangan pilihan jawaban:
1. SS = Sangat Setuju
2. S = Setuju
3. TS = Tidak Setuju
4. STS = Sangat Tidak Setuju
No Pertanyaan SS S TS STS

1. Imunisasi merupakan hak bagi setiap anak dan

menjadi tanggung jawab bagi orang tua untuk
memenuhi hak anaknya. (+)
2. Imunisasi hanyalah sebatas program pemerintah
yang tidak memberi manfaat apapun pada
kesehatan anak. (-)
3. Pemberian imunisasi bertujuan untuk
meningkatkan kekebalan tubuh anak terhadap
suatu penyakit. (+)
4. Anak tidak diimunisasi dasar karena mendengar
isu – isu vaksin yang digunakan mengandung zat
berbahaya dan haram. (-)
5. Pemberian imunisasi dasar untuk anak sebaiknya
tidak ditunda – tunda karena akan membawa
resiko terkena penyakit menular pada anak. (+)
6. Jika anak demam setelah diberikan imunisasi
dasar sebaiknya anak tidak perlu memberikan
imunisasi – imunisasi selanjutnya (-)
7. Bila ada keraguan tentang imunisasi dasar
sebaiknya didiskusikan dengan tenaga kesehatan
 atau tetangga dan masyarakat yang cukup paham
tentang imunisasi dasar (+)
8. Bila tempat pelayanan imunisasi jauh maka
imunisasi dasar anak ditunda pemberiannya/tidak
usah diberikan imunisasi dasar. (-)
9. Anak akan tetap diimunisasi meski dilarang oleh
kelurga/orang terdekat (+)
10. Bila gizi anak sudah baik maka tidak perlu lagi
diberikan imunisasi dasar maupun imunisasi
tambahan apapun. (-)

Dukungan Keluarga
Petunjuk:
Jawablah pertanyaan berikut dengan cara memberi tanda checklist (√) pada kolom jawaban yang
disediakan.

Jawaban
No Pertanyaan Ya Tidak
A. Dukungan Emosional

1. Apakah keluarga (suami/orang tua/saudara) mengingatkan ibu

untuk datang ke posyandu supaya anak mendapatkan imunisasi
dasar yang lengkap?
2. Apakah keluarga (suami/orang tua/saudara) ikut serta merawat
anak yang demam setalah mendapat imunisasi dasar?
B. Dukungan Informasional

3. Apakah keluarga (suami/orang tua/saudara) mencari informasi

dari luar (misalnya buku, majalah, leaflet, dll) tentang imunisasi
dasar?
4. Apakah keluarga (suami/orang tua/saudara) bersedia mengantar
dan mendampingi ibu konsultasi ke petugas kesehatan untuk
memperoleh informasi tentang imunisasi dasar?
C. Dukungan Instrumental

5. Apakah keluarga (suami/orang tua/saudara) bersedia

menyediakan waktu mendampingi ibu membawa anaknya ke
posyandu untuk mendapatkan imunisasi dasar?
6. Apakah keluarga (suami/orang tua/saudara) bersedia
menggantikan ibu membawa anak ke posyandu untuk
 mendapatkan imunisasi dasar apabila ibu sakit atau berhalangan
hadir?
D. Dukungan Penilaian

7. Apakah keluarga (suami/orang tua/saudara) memberikan

dorongan/suport kepada ibu agar selalu membawa anak ke
posyandu untuk mendapatkan imunisasi dasar?
8. Apakah keluarga (suami/orang tua/saudara) menanyakan kepada
ibu masalah atau hambatan yang mungkin dihadapi ibu selama
pemberian imunisasi dasar untuk anaknya?

Peran Petugas Kesehatan

Petunjuk Pengisian
Berilah tanda checklist (√) pada pilihan jawaban yang tersedia dan menurut ibu paling tepat.
Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tidak
1. Apakah tenaga kesehatan setempat menjelaskan
kepada ibu tentang apa itu imunisasi dasar?
2. Apakah tenaga kesehatan setempat menjelaskan
kepada ibu tentang manfaat dan tujuan imunisasi
dasar untuk?
3. Apakah tenaga kesehatan setempat menjelaskan
kepada ibu tentang dampak jika anak tidak
diimunisasi?
4. Apakah tenaga kesehatan setempat menjelaskan
kepada ibu penyakit – penyakit yang dapat dicegah
dengan imunisasi dasar?
5. Apakah tenaga kesehatan setempat menjelaskan
kepada ibu tentang jadwal / waktu seharusnya anak
mendapatkan imunisasi dasar?
6. Apakah tenaga kesehatan setempat menjelaskan
kepada ibu tentang kejadian pasca imunisasi yang
mungkin terjadi pada anak setelah mendapatkan
imunisasi dasar?
7. Apakah tenaga kesehatan setempat meberitahukan
kepada ibu dimana saja tempat - tempat yang
menyediakan layanan imunisasi dasar?