KESELAMATAN

PASIEN
 Latar belakang
- WHO (World Health Organization) dari
berbagai negara menyatakan, KTD dalam
pelayanan pasien rawat inap di rumah sakit
sekitar 3-16 %
- Laporan IOM (Institute of Medicine), di
Amerika Serikat setiap tahun terjadi 48.000
hingga 100.000 pasien meninggal dunia akibat
kesalahan medis.
- Dari 1.292 RS di Indonesia hanya 60% yg
terakreditasi, blm semuanya menerapkan
standar perlindungan pasien.
 Definisi
 Keselamatan Pasien diatur dlm : --
Permenkes No.1691 Thn 2011 Ttg Keselamatan
Pasien.
 Keselamatan pasien (patient safety) rumah sakit
adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat
asuhan pasien lebih aman,dan diharapkan dapat
mencegah terjadinya cidera. Termasuk di dalamnya:
mengukur risiko; identifikasi dan pengelolaan risiko
terhadap pasien; pelaporan dan analisis insiden;
kemampuan untuk belajar dan menindaklanjuti
insiden serta menerapkan solusi untuk mencegah,
mengurangi serta meminimalkan risiko.
 Insiden adalah setiap kejadian yg tidak
disengaja dan kondisi yg mengakibatkan
atau berpotensi mengakibatkan cedera
yang dpt dicegah pd pasien, terdiri dari
Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian
Nyaris Cedera, Kejadian Tidak Cedera
dan Kejadian Potensial Cedera.
 Kejadian Tidak Diharapkan adalah insiden
yang mengakibatkan cedera pada pasien.

 Kejadian Nyaris Cedera adalah terjadinya

insiden yang belum sampai terpapar ke
pasien.
 Kejadian Tidak Cedera adalah insiden yang
sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul
cedera.

 Kondisi Potensial Cedera, adalah kondisi yang

sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera,
tetapi belum terjadi insiden.

 Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang

mengakibatkan kematian atau cedera yang
serius.
PEMBAHASAN
 Definisi Patient Safety
 Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia No. 1691/MENKES/PER/VIII/2011,
keselamatan pasien rumah sakit adalah:

Suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan

pasien lebih aman yang meliputi asesmen risiko,
identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan
dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden,
kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya,
serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya
risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan
oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau
tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
Konsep Dasar Keselamatan Pasien
 Quality
Berkaitan dengan kualitas dari pelayanan, tenaga kesehatan
(sumber daya manusianya), fasilitas dari perawatan dan peralatan
yang ada di rumah sakit.
 Patient safety
Merupakan suatu sistem yang mendorong rumah sakit untuk
membuat asuhan pasien yang lebih aman. Dengan adanya patient
safety, dapat dimaknai bahwa di rumah sakit terdapat sistem yang
menjamin bahwa asuhan pasien lebih aman.
 Legal
Adalah segala sesuatu tindakan dan proses yang dilakukan sesuai
tatanan aturan yang ada dan berlandaskan hukum yang berlaku.
 Tujuan Keselamatan Pasien
Menurut Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit
(KPRS), tujuan program keselamatan pasien di rumah
sakit antara lain :
 Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit.
 Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien
dan masyarakat.
 Menurunnya kejadian yang tidak diharapkan (KTD) di
rumah sakit.
 Terlaksananya program-program pencegahan sehingga
tidak terjadi pengulangan kejadian tidak diharapkan.
 5 Prinsip Keselamatan Pasien
Lima Prinsip yang dikemukakan oleh Kohn (2000) dalam rangka merancang
safety system di organisasi kesehatan. Prinsip-prinsip tersebut yaitu:
1. Provide Leadership, yaitu:
 Menjadikan keselamatan pasien sebagai tujuan utama/prioritas.

 Menjadikan keselamatan pasien sebagai tanggung jawab bersama.

 Menugaskan seseorang yang bertanggung jawab untuk program

keselamatan.
 Menyediakan SDM dan dana untuk analisis kesalahan dan redesign
system.
 Mengembangkan mekanisme yang efektif untuk mengidentifikasi
“unsafe” dokter.
2. Memperhatikan keterbatasan manusia dalam perancangan proses, yaitu:
 Merancang pekerjaan untuk keselamatan.

 Menyederhanakan proses.

 Membuat standar proses.

 5 Prinsip Keselamatan Pasien
3. Mengembangkan tim yang efektif
4. Antisipasi untuk kejadian tak terduga,
yaitu:
 Pendekatan proaktif

 Menyediakan antidotum

 Training simulasi

5. Menciptakan atmosfer “learning”

Sasaran Keselamatan Pasien
Sasaran Keselamatan Pasien merupakan syarat untuk
diterapkan di semua Rumah Sakit yang diakreditasi oleh
Komite Akreditasi Rumah Sakit (KARS). Penyusunan
sasaran ini mengacu kepada Pasal 8 Peraturan Menteri
Kesehatan RI No. 1691 Tahun 2011 dan Nine Life-
Saving Patient Safety Solutions dari WHO Patient Safety
(2007) yang digunakan juga oleh Komite Keselamatan
Pasien Rumah Sakit PERSI (KKPRS PERSI), dan dari
Joint Commission International (JCI)
6 Sasaran Keselamatan Pasien
 Sasaran I : Ketepatan Identifikasi Pasien
 Sasaran II : Peningkatan Komunikasi yang Efektif
 Sasaran III : Peningkatan Keamanan Obat yang Perlu di
Waspadai (High-Alert Medication)
 Sasaran IV : Kepastian Tepat-Lokasi, Tepat
Prosedur,Tepat–Pasien Operasi
 Sasaran V : Pengurangan Risiko Infeksi terkait
Pelayanan Kesehatan
 Sasaran VI : Pengurangan Risiko Pasien Jatuh
Standar dan sasaran
keselamatan pasien
Standar keselamatan pasien terdiri dari
1. Hak pasien.
2. Mendidik pasien dan keluarga.
3. Keselamatan pasien dan kesinambungan
pelayanan.
4. Penggunaan metode-metode peningkatan kinerja
untuk melakukan evaluasi dan program
peningkatan keselamatan pasien.
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan
keselamatan pasien.
6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien.
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk
mencapai keselamatan pasien.
Sasaran Keselamatan Pasien meliputi
tercapainya bbrp hal :
a. Ketepatan identifikasi pasien;
b. Peningkatan komunikasi yang efektif;
c. Peningkatan keamanan obat yang perlu
diwaspadai;
d. Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur,
tepat-pasien operasi;
e. Pengurangan risiko infeksi terkait
pelayanan kesehatan;
f. Pengurangan risiko pasien jatuh.
 Hambatan Keselamatan
Pasien
 Provider dan Manajemen
 Tenaga medis
 Pasien
 Pemerintah
Upaya Peningkatan Kualitas dan
Keselamatan Pasien
 Bangun Kesadaran akan Nilai Keselamatan
Pasien
 Pimpin dan Dukung Staf Anda
 Integrasikan Aktivitas Pengelolaan Risiko
 Kembangkan Sistem Pelaporan
 Libatkan dan Berkomunikasi dengan Pasien
 Belajar dan Berbagi Pengalaman tentang
Keselamatan Pasien
 Cegah Cedera melalui Implementasi Sistem
Keselamatan Pasien
Faktor-faktor yang berpangaruh terhadap
insiden Keselamatan Pasien
 Karakteristik Individu
 Sifat Dasar Pekerjaan
 Faktor Lingkungan Fisik
 Faktor interaksi antara sistem dan
manusia
 Faktor Organisasi dan Lingkungan Sosial
 Faktor Manajemen
 Lingkungan Eksternal
 SIMPULAN
 Keselamatan pasien adalah pencegahan
kerugian bagi pasien serta pengurangan
dan mitigasi tindakan yang tidak aman
dalam sistem kesehatan melalui pelayanan
kesehatan yang ditujukkan untuk
memberikan hasil secara optimal pada
pasien.
 Konsep dasar keselamatan pasien meliputi
Quality, Patient safety, dan legal.
 Tujuan keselamatan pasien adalah terciptanya
budaya keselamatan pasien di rumah sakit,
meningkatnya akuntabilitas rumah sakit,
menurunnya KTD di rumah sakit, dan terlaksananya
program-program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan kejadian tidak diharapkan.
 Lima prinsip keselamatan pasien yaitu Provide
Leadership, memperhatikan keterbatasan manusia
dalam perancangan proses, mengembangkan tim
yang efektif, antisipasi untuk kejadian tak terduga,
dan menciptakan atmosfer “learning”.
 Sasaran Keselamatan Pasien meliputi ketepatan
identifikasi pasien, peningkatan keamanan obat yang
perlu di waspadai (high-alert) , kepastian tepat-lokasi,
tepat-prosedur, tepat–pasien operasi, pengurangan
risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan , dan
pengurangan risiko pasien jatuh.
 Standart keselamatan pasien meliputi hak pasien,
mendidik pasien dan keluarga, keselamatan pasien
dalam kesinambungan pelayanan, penggunaan metode
peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan
program peningkatan keselamatan pasien , peran
kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien,
mendidik staf tentang keselamatan pasien dan
komunikasi.
 Hambatan keselamatan pasien antara lain dari
aspek provider dan manajemen, tenaga medis,
pasien, dan pemerintah .
 Upaya peningkatan kualitas dan keselamatan pasien
yaitu bangun kesadaran akan nilai keselamatan
pasien , pimpin dan dukung staf anda, integrasikan
aktivitas pengelolaan risiko , kembangkan sistem
pelaporan, libatkan dan berkomunikasi dengan
pasien, belajar dan berbagi pengalaman tentang
keselamatan pasien, serta cegah cedera melalui
implementasi sistem keselamatan pasien.
 Jenis – jenis Insiden Keselamatan Pasien
terdiri dari Kejadian Tidak Diharapkan
(KTD), Kejadian Tidak Cerdera (KTC)
Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian
Potensial Cedera (KPC), serta Kejadian
Sentinel.
TERIMA KASIH