FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL TAHUN 2021

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Ns. PERAMASARI, S. Kep 1 Nama INTAN MAHARANI, S.Ke
2 NIP 19770401 200502 02 006 2 NIP 19920716 201903 2 009
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk. I/ II.c 3 Pangkat/Gol.Ruang PNS / III a
4 Jabatan Kasie Perawatan 4 Jabatan Bidan Ahli Pertama
5 Unit Kerja Rumah Sakit Umum Daerah Kepahiang 5 Unit Kerja Rumah Sakit Umum Daerah
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU
I Pelayanan Kebidanan
1 Mempersiapkan Pelayanan Kebidanan 0.001 0.09 90 Laporan 100
2 Melaksanakan Anamnesa Pasien pada Kasus Fisiologi Bermasalah 0.003 0.135 45 Kasus 100
3 Melaksanakan Anamnesa Pasien pada Kasus Patologis Kegawatdaruratan 0.002 0.011 55 Kasus 100
4 Melaksanakan Pemeriksaan Fisik pasien pada Kasus Fisiologis Bermasalah 0.002 0.09 45 Kasus 100
5 Melaksanakan Pemeriksaan Fisik pasien pada Kasus Patologis Kegawatdaruratan Kebidanan 0.002 0.011 55 Kasus 100
6 Membuat Diagnosa Kebidanan Sesuai dengan Hasil Pengkajian Kasus Fisiologis Bermsalah 0.001 0.045 45 Tindakan 100
7 Membuat Diagnosa Kebidanan Sesuai dengan Hasil Pengkajian Kasus Patologis Kegawatdaruratan Kebidanan 0.002 0.011 55 Tindakan 100
8 Melakukan Kolaborasi dengan Tim Kesehatan Lain Pada Kasus Fisiologis Bermasalah 0.003 0.135 45 Kasus 100
9 Melakukan Kolaborasi dengan Tim Kesehatan Lain Pada Kasus Patologis Kegawatdaruratan Kebidanan 0.002 0.11 55 Kasus 100
10 Menyusun Rencana Operasional Asuhan Kebidanan Pada Kasus Fisiologis Bermsalah 0.003 0.135 45 Rencana 100
11 Menyusun Rencana Operasional Asuhan Kebidanan Pada Kasus Patologis Kegawatdaruratan Kebidanan 0.003 0.165 55 Rencana 100
12 Melakukan Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan Mempersiapkan Pasien Pada Kasus Fisiologis Bermsalah 0.002 0.09 45 Kasus 100
13 Melakukan Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan Mempersiapkan Pasien Pada Kasus Patologis Kegawatdaruratan Kebidanan 0.004 0.22 55 Kasus 100
14 Melakukan Persiapan Asuhan Kebidanan dan Mempersiapkan Alat dan Obat pada Kasus Fisiologi Bermasalah 0.002 0.09 45 Kasus 100
Melakukan Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan dan Mempersiaapkan Alat dan Obat Pada Kasus Patalogis Kegawatdaruratan
15 0.003 0.165 55 Kasus 100
Kebidanan
16 Melakukan Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan Mempersiapkan Tindakan Operatif Gynecologi pada Kasus Sederhana 0.004 0.18 45 Kasus 100
17 Melaksanakan Asuhan Kebidanan Pada Kasus Fisiologi Bermasalah Persalinan Kala I 0.006 0.33 55 Kasus 100
18 Melaksanakan Asuhan Kebidanan Pada Kasus Fisiologi Bermasalah Persalinan Kala II 0.006 0.27 45 Kasus 100
19 Melaksanakan Asuhan Kebidanan Pada Kasus Fisiologi Bermasalah Persalinan Kala III 0.006 0.27 45 Kasus 100
20 Melaksanakan Asuhan Kebidanan Pada Kasus Fisiologi Bermasalah Persalinan Kala IV 0.006 0.27 45 Kasus 100
21 Melakukan Asuhan Kebidanan Pada Kasus Fisiologis Bermasalah Ibu Hamil, Ibu Nifas, BBL, KB sederhana, Hormonal 0.001 0.044 44 Kasus 100
Melakukan Asuhan Kebidanan Pada Pasien Melakukakn Tugas Kamar Bedah Kebidanan Petugas On Loop Tindakan Bedah/
22 0.005 0.09 18 Kasus 100
Operasi
23 Melaksanakan Konseling Pada Pasien Kasus Fisiologis Bermasalah 0.006 0.27 45 Kasus 100
24 Melaksanakan Konseling Pada Pasien Kasus Patologis Kegawatdaruratan Kebidanan 0.006 0.33 55 Kasus 100
25 Melaksanakan KIE Pasien di dalam Masyarakat Individu 0.008 0.352 44 Kasus 100
26 Melakukan Evaluasi Asuhan Kebidanan Pasien pada Kasus Patologis Kegawatdaruratan Kebidanan 0.003 0.135 45 Kasus 100
27 Melaksanakan Dokumentasi Asuhan Kebidanan Pasien Pada Kasus Patologis Kegawatdaruratan Kebidanan 0.024 1.32 55 Kasus 100
28 Melaksanakan Tugas Jaga/Sift di Rumah Sakit 0.032 4.8 150 Kali 100
II PENUNJANG PELAYANAN KEBIDANAN
29 Menjadi Anggota Organisasi Profesi Bidan Sebagai Anggota 0.375 0.375 1 Kali 100
JUMLAH ANGKA KREDIT 10.539
Kepahiang, 02 Januari 20
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang D

Ns. PERAMASARI, S. Kep INTAN MAHARANI, S.

19770401 200502 02 006 19920716 201903 2 00
GERI SIPIL YANG DINILAI
INTAN MAHARANI, S.Keb
19920716 201903 2 009
PNS / III a
Bidan Ahli Pertama
Rumah Sakit Umum Daerah Kepahiang
TARGET
WAKTU BIAYA

6 Bulan
6 Bulan
6 Bulan
6 Bulan
6 Bulan
6 Bulan
6 Bulan
6 Bulan
6 Bulan
6 Bulan
6 Bulan
6 Bulan
6 Bulan
6 Bulan
6 Bulan
6 Bulan
6 Bulan
6 Bulan
6 Bulan
6 Bulan
6 Bulan
6 Bulan
6 Bulan
6 Bulan
6 Bulan
6 Bulan
6 Bulan
6 Bulan

6 Bulan

Kepahiang, 02 Januari 2021

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

INTAN MAHARANI, S.Keb

19920716 201903 2 009
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL TAHUN 2021

Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2021

TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Bula
1 Mempersiapkan Pelayanan Kebidanan 0.09 90 Laporan 100 6 Bulan 0 0.08 80 Laporan 78 6
n
Bula
2 Melaksanakan Anamnesa Pasien pada Kasus Fisiologi Bermasalah 0.135 45 Kasus 100 6 Bulan 0 0.12 40 Kasus 78 6
n
Bula
3 Melaksanakan Anamnesa Pasien pada Kasus Patologis Kegawatdaruratan 0.011 55 Kasus 100 6 Bulan 0 0.1 50 Kasus 78 6
n
Bula
4 Melaksanakan Pemeriksaan Fisik pasien pada Kasus Fisiologis Bermasalah 0.09 45 Kasus 100 6 Bulan 0 0.08 40 Kasus 78 6
n
Bula
5 Melaksanakan Pemeriksaan Fisik pasien pada Kasus Patologis Kegawatdaruratan Kebidanan 0.011 55 Kasus 100 6 Bulan 0 0.1 50 Kasus 78 6
n
Bula
6 Membuat Diagnosa Kebidanan Sesuai dengan Hasil Pengkajian Kasus Fisiologis Bermsalah 0.045 45 Tindakan 100 6 Bulan 0 0.04 40 Tindakan 78 6
n
Bula
7 Membuat Diagnosa Kebidanan Sesuai dengan Hasil Pengkajian Kasus Patologis Kegawatdaruratan Kebidanan 0.011 55 Tindakan 100 6 Bulan 0 0.1 50 Tindakan 78 6
n
Bula
8 Melakukan Kolaborasi dengan Tim Kesehatan Lain Pada Kasus Fisiologis Bermasalah 0.135 45 Kasus 100 6 Bulan 0 0.12 40 Kasus 78 6
n
Bula
9 Melakukan Kolaborasi dengan Tim Kesehatan Lain Pada Kasus Patologis Kegawatdaruratan Kebidanan 0.11 55 Kasus 100 6 Bulan 0 0.1 50 Kasus 78 6
n
Bula
10 Menyusun Rencana Operasional Asuhan Kebidanan Pada Kasus Fisiologis Bermsalah 0.135 45 Rencana 100 6 Bulan 0 0.12 40 Rencana 78 6
n
Bula
11 Menyusun Rencana Operasional Asuhan Kebidanan Pada Kasus Patologis Kegawatdaruratan Kebidanan 0.165 55 Rencana 100 6 Bulan 0 0.15 50 Rencana 78 6
n
Bula
12 Melakukan Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan Mempersiapkan Pasien Pada Kasus Fisiologis Bermsalah 0.09 45 Kasus 100 6 Bulan 0 0.08 40 Kasus 78 6
n
Bula
13 Melakukan Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan Mempersiapkan Pasien Pada Kasus Patologis Kegawatdaruratan 0.22 55 Kasus 100 6 Bulan 0 0.2 50 Kasus 78 6
n
Bula
14 Kebidanan
Melakukan Persiapan Asuhan Kebidanan dan Mempersiapkan Alat dan Obat pada Kasus Fisiologi Bermasalah 0.09 45 Kasus 100 6 Bulan 0 0.08 40 Kasus 78 6
n
Bula
15 Melakukan Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan dan Mempersiaapkan Alat dan Obat Pada Kasus Patalogis 0.165 55 Kasus 100 6 Bulan 0 0.15 50 Kasus 78 6
n
Bula
16 Kegawatdaruratan Kebidanan
Melakukan Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan Mempersiapkan Tindakan Operatif Gynecologi pada Kasus Sederhana 0.18 45 Kasus 100 6 Bulan 0 0.16 40 Kasus 78 6
n
Bula
17 Melaksanakan Asuhan Kebidanan Pada Kasus Fisiologi Bermasalah Persalinan Kala I 0.33 55 Kasus 100 6 Bulan 0 0.3 50 Kasus 78 6
n
Bula
18 Melaksanakan Asuhan Kebidanan Pada Kasus Fisiologi Bermasalah Persalinan Kala II 0.27 45 Kasus 100 6 Bulan 0 0.24 40 Kasus 78 6
n
Bula
19 Melaksanakan Asuhan Kebidanan Pada Kasus Fisiologi Bermasalah Persalinan Kala III 0.27 45 Kasus 100 6 Bulan 0 0.24 40 Kasus 78 6
n
Bula
20 Melaksanakan Asuhan Kebidanan Pada Kasus Fisiologi Bermasalah Persalinan Kala IV 0.27 45 Kasus 100 6 Bulan 0 0.24 40 Kasus 78 6
n
Bula
21 Melakukan Asuhan Kebidanan Pada Kasus Fisiologis Bermasalah Ibu Hamil, Ibu Nifas, BBL, KB sederhana, Hormonal 0.044 44 Kasus 100 6 Bulan 0 0.04 40 Kasus 78 6
n
Bula
22 Melakukan Asuhan Kebidanan Pada Pasien Melakukakn Tugas Kamar Bedah Kebidanan Petugas On Loop Tindakan Bedah/ 0.09 18 Kasus 100 6 Bulan 0 0.08 16 Kasus 78 6
n
Bula
23 Operasi
Melaksanakan Konseling Pada Pasien Kasus Fisiologis Bermasalah 0.27 45 Kasus 100 6 Bulan 0 0.24 40 Kasus 78 6
n
Bula
24 Melaksanakan Konseling Pada Pasien Kasus Patologis Kegawatdaruratan Kebidanan 0.33 55 Kasus 100 6 Bulan 0 0.3 50 Kasus 78 6
n
Bula
25 Melaksanakan KIE Pasien di dalam Masyarakat Individu 0.352 44 Kasus 100 6 Bulan 0 0.32 40 Kasus 78 6
n
Bula
26 Melakukan Evaluasi Asuhan Kebidanan Pasien pada Kasus Patologis Kegawatdaruratan Kebidanan 0.135 45 Kasus 100 6 Bulan 0 0.12 40 Kasus 78 6
n
Bula
27 Melaksanakan Dokumentasi Asuhan Kebidanan Pasien Pada Kasus Patologis Kegawatdaruratan Kebidanan 1.32 55 Kasus 100 6 Bulan 0 1.2 50 Kasus 78 6
n
Bula
28 Melaksanakan Tugas Jaga/Sift di Rumah Sakit 4.8 150 Kali 100 6 Bulan 0 4.48 140 Kali 78 6
n
Bula
29 Menjadi Anggota Organisasi Profesi Bidan Sebagai Anggota 0.375 1 Kali 100 6 Bulan 0 0.375 1 Kali 78 6
n
Jumlah Angka Kredit 10.539 9.896
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

Kepahian
Peja

PERAM
1977040
SI NILAI
PENGHITUNGAN CAPAIAN
Biaya SKP
12 13 14
- 242.89 80.96
- 242.89 80.96
- 244.91 81.64
- 242.89 80.96
- 244.91 81.64
- 242.89 80.96
- 244.91 81.64
- 242.89 80.96
- 244.91 81.64
- 242.89 80.96
- 244.91 81.64
- 242.89 80.96
- 244.91 81.64
- 242.89 80.96
- 244.91 81.64
- 242.89 80.96
- 244.91 81.64
- 242.89 80.96
- 242.89 80.96
- 242.89 80.96
- 244.91 81.64
- 242.89 80.96
- 242.89 80.96
- 244.91 81.64
- 244.91 81.64
- 242.89 80.96
- 244.91 81.64
- 247.33 82.44

- 254.00 84.67

81.42
(Baik)

Kepahiang, 31 Juni 2021

Pejabat Penilai,

PERAMASARI, S.Kep
19770401 200502 2 006
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
81.42 x 60% 48.85

1. Orientasi Pelayanan 78 (Baik)

2. Integritas 77 (Baik)

3. Komitmen 77 (Baik)

4. Disiplin 77 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 76 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 385

8. Nilai rata – rata 77.00 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 77.00 x 40% 30.80

79.65

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KAB. KEPAHIANG JANGKA WAKTU P

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KEPAHIANG BULAN

1. YANG DINILAI

a.      N a m a INTAN MAHARANI, S.Keb

b.      N I P 19920716 201903 2 009

9. DIBUAT TANGGAL, 02 Juli 2022
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT PNS / III a

d.      Jabatan/Pekerjaan Bidan Ahli Pertama

e.      Unit Organisasi Rumah Sakit Umum Daerah Kepahian

Ns. PERAMASARI, S. Kep
19770401 200502 02 008
2. PEJABAT PENILAI

a.      N a m a Ns. PERAMASARI, S.Kep

10. DITERIMA TANGGAL, 05 Juli 2022
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b.      N I P 19770401 200502 2 008

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk.I/ III.d

d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Seksie Keperawatan

INTAN MAHARANI, S.Keb
19920716 201903 2 009 e.      Unit Organisasi Rumah Sakit Umum Daerah Kepahian

11. DITERIMA TANGGAL, 06 Juli 2022 3. ATASAN PEJABAT PENILAI

ATASAN PEJABAT PENILAI a.      N a m a RIA ARYANI, S.ST

b.      N I P 19750614 201001 2 008

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk.I/ III.D

RIA ARYANI, S.ST
19750614 201001 2 008
d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Bidang Keperawatan

e.      Unit Organisasi Rumah Sakit Umum Daerah Kepahian

l, ………………….

l, ………………….
N PRESTASI KERJA
AI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

: 01 Januari s/d 31 Juni 2021

INTAN MAHARANI, S.Keb

19920716 201903 2 009

PNS / III a

Bidan Ahli Pertama

Rumah Sakit Umum Daerah Kepahiang

Ns. PERAMASARI, S.Kep

19770401 200502 2 008

Penata Tk.I/ III.d

Kepala Seksie Keperawatan

Rumah Sakit Umum Daerah Kepahiang

RIA ARYANI, S.ST

19750614 201001 2 008

Penata Tk.I/ III.D

Kepala Bidang Keperawatan

Rumah Sakit Umum Daerah Kepahiang

 PENILAIAN PRESTASI KERJA
CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

01 Januari 2021 s/d 31 Desember 2021

Nama Pegawai : INTAN MAHARANI,S.Keb

NIP : 19920716 201903 2 009
Pangkat Golongan Ruang : PNS/ III a
Jabatan : Bidan Ahli Pertama
Unit Kerja : Rumah Sakit Umum Daerah Kepahiang

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN KEPAHIANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KEPAHIANG
 TAHUN 2021

DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

1 YANG DINILAI
a. Nama INTAN MAHRANI,S.Keb
b. NIP 19920716 201903 2 009
c. Pangkat/Gol.Ruang PNS/ III a
d. Jabatan Bidan Ahli Pertama
e. Unit Kerja Rumah Sakit Umum Daerah Kepahiang
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama PERAMASARI,S.Kep
b. NIP 19770401 200502 2 006
c. Pangkat/Gol.Ruang Penata TkI/ III.d
d. Jabatan Kepala Seksie Keperawatan
e. Unit Kerja Rumah Sakit Umum Daerah Kepahiang
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama RIA ARYANI, S.ST
b. NIP 19750614 201001 2 008
c. Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.I/IIId
d. Jabatan Kepala Bidang Keperawatan
e. Unit Kerja Rumah Sakit Umum Daerah Kepahiang
4 JANGKA WAKTU PENILAIAN
a. Dari 01 Januari 2021
b. Hingga 31 Desember 2021