FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL*

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINIL
1 Nama Dayat,SKM 1 Nama Aam Suryamah,AM.Ke
2 NIP 196408121988031011 2 NIP 197705252006042
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata TK I III/d 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur II/d
4 Jabatan Kepala UPTD Puskesmas Parungponteng 4 Jabatan Bidan Pelaksana
5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Parungponteng 5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Par
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/
KUANT/OUTPUT WAKTU
MUTU

1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.008 0.76 95 Kegiatan 100 12

Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus patologis

2 0.002 0.024 12 Kegiatan 100 12
kegawatdaruratan kebidanan

Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada kasus fisiologis tanpa

3 0.008 0.696 87 Kegiatan 100 12
masalah

Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada kasus patologis

4 0.002 0.024 12 Kegiatan 100 12
kegawatdaruratan kebidanan

5 Melakukan pengambilan darah tepi 0.005 0.06 12 Klien/Pasien 100 12

6 Melakukan pemeriksaan HB 0.006 0.072 12 Kegiatan 100 12

Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus

7 0.005 0.435 87 Kegiatan 100 12
fisiologis tanpa masalah

Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus

8 0.002 0.024 12 Kegiatan 100 12
patologis kegawatdaruratan kebidanan

Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus fisiologis

9 0.005 0.435 87 Kegiatan 100 12
tanpa masalah

Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus patologis

10 0.002 0.024 12 Kegiatan 100 12
kegawatdaruratan kebidanan

Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus fisiologis

11 0.007 0.609 87 Rencana 100 12
tanpa masalah

Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus patologis

12 0.003 0.036 12 Rencana 100 12
kegawatdaruratan kebidanan

13 Mempersiapkan Pasien/klien pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.005 0.435 87 Kegiatan 100 12

Mempersiapkan Pasien/klien pada kasus patologis kegawatdaruratan

14 0.004 0.048 12 Kegiatan 100 12
kebidanan

15 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.007 0.609 87 Kegiatan 100 12

Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis kegawatdaruratan

16 0.003 0.036 12 Kegiatan 100 12
kebidanan

Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis tanpa

17 0.005 0.435 87 Klien/Pasien 100 12
masalah persalinan kala I

Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis tanpa

18 0.005 0.435 87 Klien/Pasien 100 12
masalah persalinan kala II

Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis tanpa

19 0.005 0.435 87 Klien/Pasien 100 12
masalah persalinan kala III

Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis tanpa

20 0.006 0.522 87 Klien/Pasien 100 12
masalah persalinan kala IV
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis tanpa
21 masalah kesehatan reproduksi remaja dan menopouse, klimakterium, 0.003 4.086 1362 Klien/Pasien 100 12
bayi, anak dan KB AKDR
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis
22 0.006 0 0 Kegiatan 100 12
bermasalah persalinan kala I

Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis

23 0.006 0 0 Kegiatan 100 12
bermasalah persalinan kala II
 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis
24 0.006 0 0 Kegiatan 100 12
bermasalah persalinan kala III

Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis

25 0.006 0 0 Kegiatan 100 12
bermasalah persalinan kala IV
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis
26 bermasalah ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana hormonal 0.001 0 0 Kegiatan 100 12
oral dan suntik
Melaksanakan tugas di kamar bedah kebidanan Instrumentator tindakan
27 0.008 0 0 Kegiatan 100 12
bedah/operasi
 Melaksanakan tugas di kamar bedah kebidanan Asisten tindakan
28 0.004 0 0 Kegiatan 100 12
bedah/operasi

Melaksanakan tugas di kamar bedah kebidanan Petugas on loop tindakan

29 0.005 0 0 Kegiatan 100 12
bedah/operasi

Melaksanakan tugas di kamar bedah kebidanan Asisten dokter dalam

30 0.004 0 0 Kegiatan 100 12
tindakan bedah/operasi

Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus patologis

31 0.026 0.312 12 Klien/Pasien 100 12
kegawatdaruratan kebidanan

32 Melakukan rujukan klien/pasien pada kasus fisiologis 0.01 0 0 Rujukan 100 12

33 Melakukan rujukan klien/pasien pada kasus patologis 0.04 0.4 10 Rujukan 100 12

Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada kasus

34 0.06 5.22 87 Laporan 100 12
fisiologis tanpa masalah

Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada kasus

35 0.003 0.03 10 Laporan 100 12
patologis kegawatdaruratan kebidanan

36 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus fisiologis tanpa masalah 0.008 0.696 87 Laporan 100 12

37 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.003 0.03 10 Laporan 100 12

38 Melaksanakan tugas sebagai penanggung jawab tugas sore and malam di Puskesmas 0.001 0.004 4 Semester 100 12

39 Melaksanakan tugas jaga/shif di tempat/rumah sakit 0.032 0.384 12 Shif 100 12

40 Melaksanakan tugas jaga/shif on call 0.008 0 0 Kali 100 12

41 Melaksanakan tugas jaga/shif sepi pasien 0.032 0 0 Shif 100 12

42 Melaksanakan asuhan kebidanan pada individu di keluarga 0.001 0.087 87 Kegiatan 100 12

43 Melakukan dan mencatat deteksi dini risiko kebidanan 0.008 0.768 96 Laporan 100 12

Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan dan peran serta

44 0.008 0.096 12 Laporan 100 12
masyarakat dalam masalah kebidanan tingkat desa/kecamatan
Membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan
45 evaluasi di bidang kebidanan yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang 12.50 0 0 Buku 100 12
diterbitkan dan diedarkan secara nasional
Membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan
46 evaluasi di bidang kebidanan yang dipublikasikan dalam majalah ilmiah 6.00 0 0 Naskah 100 12
yang diakui oleh instansi yang berwenang
Membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan 8.00
47 0 0 Buku 100 12
evaluasi di bidang kebidanan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku
Membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan
48 evaluasi di bidang kebidanan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk 4.00 0 0 Naskah 100 12
makalah
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
49 dengan gagasan sendiri di bidang kebidanan yang dipublikasikan dalam 8.00 0 0 Buku 100 12
bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
50 dengan gagasan sendiri di bidang kebidanan yang dipublikasikan dalam 4.00 0 0 Makalah 100 12
majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
51 dengan gagasan sendiri di bidang kebidanan yang tidak dipublikasikan 7.50 0 0 Buku 100 12
dalam bentuk buku
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
52 dengan gagasan sendiri di bidang kebidanan yang tidak dipublikasikan 3.50 0 0 Makalah 100 12
dalam bentuk makalah
Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan yang 2.00
53 0 0 Karya 100 12
disebarkanluaskan melalui media massa

Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah 2.50
54 0 0 Naskah 100 12
di bidang kebidanan pada pertemuan ilmiah
 Menerjemahkan / menyadur di bidang kebidanan yang dipublikasikan 7.00
55 0 0 Buku 100 12
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional

Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kebidanan yang dipublikasikan 3.50

56 0 0 Naskah 100 12
dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
Menerjemahkan / menyadur di bidang kebidanan yang tidak
57 dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara 3.00 0 0 Buku 100 12
nasional
Menerjemahkan / menyadur di bidang kebidanan yang tidak 1.50
58 0 0 Naskah 100 12
dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI

59 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan 1.50 0 0 Naskah 100 12
 Membuat buku pedoman/ petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang 2.00
60 0 0 Naskah 100 12
kebidanan

61 Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang kebidanan 5.00 0 0 Karya 100 12

62 Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 0.30 0 0 JPL 100 12

63 Mengikuti Seminar/Lokakarya sebagai Pemrasaran 3.00 0 0 Kali 100 12

64 Mengikuti Seminar/Lokakarya sebagai Pembahas/Moderator/Narasumber 2.00 0 0 Kali 100 12

65 Mengikuti Seminar/Lokakarya sebagai Peserta 1.00 12 12 Kali 100 12

66 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai Ketua 1.50 0 0 Kali 100 12

67 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai Anggota 1.00 0 0 Kali 100 12

68 Menjadi Anggota Organisasi Profesi sebagai Pengurus 1.00 0 0 Tahun 100 12

69 Menjadi Anggota Organisasi Profesi sebagai Anggota 0.75 0 0 Tahun 100 12

70 Menjadi Anggota Tim Penilai Jabfung sebagai Ketua/Wakil Ketua 1.00 0 0 Tahun 100 12

71 Menjadi Anggota Tim Penilai Jabfung sebagai Anggota 0.75 0 0 Tahun 100 12

Memperoleh ijazah/gelar Doktor yang tidak sesuai dalam bidang 5.00

72 0 0 Ijazah 100 12
pekerjaannya

Memperoleh ijazah/gelar Magister yang tidak sesuai dalam bidang 4.00

73 0 0 Ijazah 100 12
pekerjaannya

Memperoleh ijazah/gelar Sarjana yang tidak sesuai dalam bidang 3.00

74 0 0 Ijazah 100 12
pekerjaannya

Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya Satya 30 3.00 Penghargaa
75 0 0 100 12
Tahun n

Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya Satya 20 2.00 Penghargaa
76 0 0 100 12
Tahun n

Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya Satya 10 1.00 Penghargaa
77 0 0 100 12
Tahun n

Parungponteng , 2 Jan

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Y

Dayat,SKM Aam Suryamah,A

196408121988031011 19770525200604

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 2280
G DINILAI
ah,AM.Keb
006042014

ana
smas Parungponteng
T

WAKTU BIAYA

bulan -

bulan -

bulan -

bulan -

bulan -

bulan -

bulan -

bulan -

bulan -

bulan -

bulan -

bulan -

bulan -

bulan -

bulan -

bulan -

bulan -

bulan -

bulan -

bulan -

bulan -

bulan -

bulan -
bulan -

bulan -

bulan -

bulan -
bulan -

bulan -

bulan -

bulan -

bulan -

bulan -

bulan -

bulan -

bulan -

bulan -

bulan -

bulan -

bulan -

bulan -

bulan -

bulan -

bulan -

bulan -

bulan -

bulan -

bulan -

bulan -

bulan -

bulan -

bulan -

bulan -

bulan -
bulan -

bulan -

bulan -

bulan -

bulan -
 bulan -

bulan -

bulan -

bulan -

bulan -

bulan

bulan

bulan

bulan

bulan

bulan

bulan

bulan -

bulan -

bulan -

bulan -

bulan -

bulan -

g , 2 Januari 2018

ri Sipil Yang Dinilai

amah,AM.Keb
52006042014
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL*
Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 31 Desember 2018

TARGET REALISASI
PENGHITUNGA
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
N
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.76 95 Kegiatan 100 12 bulan - 0.696 87 Kegiatan 92 12 bulan - 259.16

Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan

2 0.024 12 Kegiatan 100 12 bulan - 0.02 10 Kegiatan 83 12 bulan - 242.67
kebidanan

3 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.696 87 Kegiatan 100 12 bulan - 0.56 70 Kegiatan 80 12 bulan - 236.92

Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada kasus patologis

4 0.024 12 Kegiatan 100 12 bulan - 0.02 10 Kegiatan 83 12 bulan - 242.67
kegawatdaruratan kebidanan

5 Melakukan pengambilan darah tepi 0.06 12 Klien/Pasien 100 12 bulan - 0.05 10 Klien/Pasien 83 12 bulan - 242.67

6 Melakukan pemeriksaan HB 0.072 12 Kegiatan 100 12 bulan - 0.06 10 Kegiatan 83 12 bulan - 242.67

Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus fisiologis
7 0.435 87 Kegiatan 100 12 bulan - 0.35 70 Kegiatan 80 12 bulan - 236.92
tanpa masalah
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus patologis
8 0.024 12 Kegiatan 100 12 bulan - 0.02 10 Kegiatan 83 12 bulan - 242.67
kegawatdaruratan kebidanan
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus fisiologis tanpa
9 0.435 87 Kegiatan 100 12 bulan - 0.35 70 Kegiatan 80 12 bulan - 236.92
masalah

Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus patologis

10 0.024 12 Kegiatan 100 12 bulan - 0.02 10 Kegiatan 83 12 bulan - 242.67
kegawatdaruratan kebidanan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus fisiologis tanpa
11 0.609 87 Rencana 100 12 bulan - 0.49 70 Rencana 80 12 bulan - 236.92
masalah

Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus patologis

12 0.036 12 Rencana 100 12 bulan - 0.03 10 Rencana 83 12 bulan - 242.67
kegawatdaruratan kebidanan

13 Mempersiapkan Pasien/klien pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.435 87 Kegiatan 100 12 bulan - 0.35 70 Kegiatan 80 12 bulan - 236.92
14 Mempersiapkan Pasien/klien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.048 12 Kegiatan 100 12 bulan - 0.04 10 Kegiatan 83 12 bulan - 242.67

15 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.609 87 Kegiatan 100 12 bulan - 0.49 70 Kegiatan 80 12 bulan - 236.92

16 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.036 12 Kegiatan 100 12 bulan - 0.03 10 Kegiatan 83 12 bulan - 242.67

Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis tanpa masalah

17 0.435 87 Klien/Pasien 100 12 bulan - 0.35 70 Klien/Pasien 80 12 bulan - 236.92
persalinan kala I

Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis tanpa masalah

18 0.435 87 Klien/Pasien 100 12 bulan - 0.35 70 Klien/Pasien 80 12 bulan - 236.92
persalinan kala II
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis tanpa masalah
19 0.435 87 Klien/Pasien 100 12 bulan - 0.35 70 Klien/Pasien 80 12 bulan - 236.92
persalinan kala III

Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis tanpa masalah

20 0.522 87 Klien/Pasien 100 12 bulan - 0.42 70 Klien/Pasien 80 12 bulan - 236.92
persalinan kala IV
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis tanpa masalah
21 kesehatan reproduksi remaja dan menopouse, klimakterium, bayi, anak dan KB 4.086 1362 Klien/Pasien 100 12 bulan - 3.795 1265 Klien/Pasien 93 12 bulan - 261.76
AKDR
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis bermasalah
22 0 0 Kegiatan 100 12 bulan - 0 0 Kegiatan #DIV/0! 12 bulan - #DIV/0!
persalinan kala I
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis bermasalah
23 0 0 Kegiatan 100 12 bulan - 0 0 Kegiatan #DIV/0! 12 bulan - #DIV/0!
persalinan kala II
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis bermasalah
24 0 0 Kegiatan 100 12 bulan - 0 0 Kegiatan #DIV/0! 12 bulan - #DIV/0!
persalinan kala III

Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis bermasalah

25 0 0 Kegiatan 100 12 bulan - 0 0 Kegiatan #DIV/0! 12 bulan - #DIV/0!
persalinan kala IV
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis bermasalah ibu
26 0 0 Kegiatan 100 12 bulan - 0 0 Kegiatan #DIV/0! 12 bulan - #DIV/0!
hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana hormonal oral dan suntik

Melaksanakan tugas di kamar bedah kebidanan Instrumentator tindakan

27 0 0 Kegiatan 100 12 bulan - 0 0 Kegiatan #DIV/0! 12 bulan - #DIV/0!
bedah/operasi

28 Melaksanakan tugas di kamar bedah kebidanan Asisten tindakan bedah/operasi 0 0 Kegiatan 100 12 bulan - 0 0 Kegiatan #DIV/0! 12 bulan - #DIV/0!

Melaksanakan tugas di kamar bedah kebidanan Petugas on loop tindakan

29 0 0 Kegiatan 100 12 bulan - 0 0 Kegiatan #DIV/0! 12 bulan - #DIV/0!
bedah/operasi
Melaksanakan tugas di kamar bedah kebidanan Asisten dokter dalam tindakan
30 0 0 Kegiatan 100 12 bulan - 0 0 Kegiatan #DIV/0! 12 bulan - #DIV/0!
bedah/operasi
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus patologis
31 0.312 12 Klien/Pasien 100 12 bulan - 0.26 10 Klien/Pasien 83 12 bulan - 242.67
kegawatdaruratan kebidanan
32 Melakukan rujukan klien/pasien pada kasus fisiologis 0 0 Rujukan 100 12 bulan - 0 0 Rujukan #DIV/0! 12 bulan - #DIV/0!

33 Melakukan rujukan klien/pasien pada kasus patologis 0.4 10 Rujukan 100 12 bulan - 0.32 8 Rujukan 80 12 bulan - 236.00

Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa

34 5.22 87 Laporan 100 12 bulan - 4.2 70 Laporan 80 12 bulan - 236.92
masalah
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada kasus patologis
35 0.03 10 Laporan 100 12 bulan - 0.024 8 Laporan 80 12 bulan - 236.00
kegawatdaruratan kebidanan

36 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus fisiologis tanpa masalah 0.696 87 Laporan 100 12 bulan - 0.56 70 Laporan 80 12 bulan - 236.92

Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus patologis kegawatdaruratan

37 0.03 10 Laporan 100 12 bulan - 0.024 8 Laporan 80 12 bulan - 236.00
kebidanan

Melaksanakan tugas sebagai penanggung jawab tugas sore and malam di

38 0.004 4 Semester 100 12 bulan - 0.004 4 Semester 100 12 bulan - 276.00
Puskesmas

39 Melaksanakan tugas jaga/shif di tempat/rumah sakit 0.384 12 Shif 100 12 bulan - 0.32 10 Shif 83 12 bulan - 242.67

40 Melaksanakan tugas jaga/shif on call 0 0 Kali 100 12 bulan - 0 0 Kali #DIV/0! 12 bulan - #DIV/0!

41 Melaksanakan tugas jaga/shif sepi pasien 0 0 Shif 100 12 bulan - 0 0 Shif #DIV/0! 12 bulan - #DIV/0!

42 Melaksanakan asuhan kebidanan pada individu di keluarga 0.087 87 Kegiatan 100 12 bulan - 0.07 70 Kegiatan 80 12 bulan - 236.92

43 Melakukan dan mencatat deteksi dini risiko kebidanan 0.768 96 Laporan 100 12 bulan - 0.64 80 Laporan 83 12 bulan - 242.67

Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan dan peran serta masyarakat

44 0.096 12 Laporan 100 12 bulan - 0.08 10 Laporan 83 12 bulan - 242.67
dalam masalah kebidanan tingkat desa/kecamatan
Membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi
45 di bidang kebidanan yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan dan 0 0 Buku 100 12 bulan - 0 0 Buku #DIV/0! 12 bulan - #DIV/0!
diedarkan secara nasional
Membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi
46 di bidang kebidanan yang dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang diakui oleh 0 0 Naskah 100 12 bulan - 0 0 Naskah #DIV/0! 12 bulan - #DIV/0!
instansi yang berwenang
Membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi
47 0 0 Buku 100 12 bulan - 0 0 Buku #DIV/0! 12 bulan - #DIV/0!
di bidang kebidanan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku
Membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi
48 0 0 Naskah 100 12 bulan - 0 0 Naskah #DIV/0! 12 bulan - #DIV/0!
di bidang kebidanan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk makalah
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
49 gagasan sendiri di bidang kebidanan yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang 0 0 Buku 100 12 bulan - 0 0 Buku #DIV/0! 12 bulan - #DIV/0!
diterbitkan dan diedarkan secara nasional
 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
50 gagasan sendiri di bidang kebidanan yang dipublikasikan dalam majalah ilmiah 0 0 Makalah 100 12 bulan - 0 0 Makalah #DIV/0! 12 bulan - #DIV/0!
yang diakui oleh LIPI
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
51 0 0 Buku 100 12 bulan - 0 0 Buku #DIV/0! 12 bulan - #DIV/0!
gagasan sendiri di bidang kebidanan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
52 gagasan sendiri di bidang kebidanan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk 0 0 Makalah 100 12 bulan - 0 0 Makalah #DIV/0! 12 bulan - #DIV/0!
makalah
Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan yang disebarkanluaskan
53 0 0 Karya 100 12 bulan - 0 0 Karya #DIV/0! 12 bulan - #DIV/0!
melalui media massa

Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang
54 0 0 Naskah 100 12 bulan - 0 0 Naskah #DIV/0! 12 bulan - #DIV/0!
kebidanan pada pertemuan ilmiah
Menerjemahkan / menyadur di bidang kebidanan yang dipublikasikan dalam bentuk
55 0 0 Buku 100 12 bulan - 0 0 Buku #DIV/0! 12 bulan - #DIV/0!
buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional

Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kebidanan yang dipublikasikan dalam

56 0 0 Naskah 100 12 bulan - 0 0 Naskah #DIV/0! 12 bulan - #DIV/0!
majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
Menerjemahkan / menyadur di bidang kebidanan yang tidak dipublikasikan dalam
57 0 0 Buku 100 12 bulan - 0 0 Buku #DIV/0! 12 bulan - #DIV/0!
bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
Menerjemahkan / menyadur di bidang kebidanan yang tidak dipublikasikan dalam
58 0 0 Naskah 100 12 bulan - 0 0 Naskah #DIV/0! 12 bulan - #DIV/0!
majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI

59 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan 0 0 Naskah 100 12 bulan - 0 0 Naskah #DIV/0! 12 bulan - #DIV/0!

Membuat buku pedoman/ petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang

60 0 0 Naskah 100 12 bulan - 0 0 Naskah #DIV/0! 12 bulan - #DIV/0!
kebidanan

61 Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang kebidanan 0 0 Karya 100 12 bulan - 0 0 Karya #DIV/0! 12 bulan - #DIV/0!

62 Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 0 0 JPL 100 12 bulan - 0 0 JPL #DIV/0! 12 bulan - #DIV/0!

63 Mengikuti Seminar/Lokakarya sebagai Pemrasaran 0 0 Kali 100 12 bulan - 0 0 Kali #DIV/0! 12 bulan - #DIV/0!

64 Mengikuti Seminar/Lokakarya sebagai Pembahas/Moderator/Narasumber 0 0 Kali 100 12 bulan - 0 0 Kali #DIV/0! 12 bulan - #DIV/0!

65 Mengikuti Seminar/Lokakarya sebagai Peserta 12 12 Kali 100 12 bulan 0 12 12 Kali 100 12 bulan - 276.00

66 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai Ketua 0 0 Kali 100 12 bulan 0 0 0 Kali #DIV/0! 12 bulan - #DIV/0!

67 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai Anggota 0 0 Kali 100 12 bulan 0 0 0 Kali #DIV/0! 12 bulan - #DIV/0!
68 Menjadi Anggota Organisasi Profesi sebagai Pengurus 0 0 Tahun 100 12 bulan 0 0 0 Tahun #DIV/0! 12 bulan - #DIV/0!

69 Menjadi Anggota Organisasi Profesi sebagai Anggota 0 0 Tahun 100 12 bulan 0 0 0 Tahun #DIV/0! 12 bulan - #DIV/0!

70 Menjadi Anggota Tim Penilai Jabfung sebagai Ketua/Wakil Ketua 0 0 Tahun 100 12 bulan 0 0 0 Tahun #DIV/0! 12 bulan - #DIV/0!

71 Menjadi Anggota Tim Penilai Jabfung sebagai Anggota 0 0 Tahun 100 12 bulan 0 0 0 Tahun #DIV/0! 12 bulan - #DIV/0!

72 Memperoleh ijazah/gelar Doktor yang tidak sesuai dalam bidang pekerjaannya 0 0 Ijazah 100 12 bulan - 0 0 Ijazah #DIV/0! 12 bulan - #DIV/0!

73 Memperoleh ijazah/gelar Magister yang tidak sesuai dalam bidang pekerjaannya 0 0 Ijazah 100 12 bulan - 0 0 Ijazah #DIV/0! 12 bulan - #DIV/0!

74 Memperoleh ijazah/gelar Sarjana yang tidak sesuai dalam bidang pekerjaannya 0 0 Ijazah 100 12 bulan - 0 0 Ijazah #DIV/0! 12 bulan - #DIV/0!

75 Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya Satya 30 Tahun 0 0 Penghargaan 100 12 bulan - 0 0 Penghargaan #DIV/0! 12 bulan - #DIV/0!

76 Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya Satya 20 Tahun 0 0 Penghargaan 100 12 bulan - 0 0 Penghargaan #DIV/0! 12 bulan - #DIV/0!

77 Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya Satya 10 Tahun 0 0 Penghargaan 100 12 bulan - 0 0 Penghargaan #DIV/0! 12 bulan - #DIV/0!

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

(tugas tambahan)
1
(tugas tambahan)

(kreatifitas)
2
(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

Parungponteng , 31 Desember 2018

 Pejabat Penilai,

Dayat,SKM

196408121988031011
 Penilaian Prestasi Kerja
(fakhlevi)

NILAI
CAPAIAN
SKP
persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24
14

86.39 1 86.3859649123 0 #VALUE! 91.5789473684 91.5789473684 76 #VALUE! 76 100

80.89 1 80.8888888889 0 #VALUE! 83.3333333333 83.3333333333 76 #VALUE! 76 100

78.97 1 78.9731800766 0 #VALUE! 80.4597701149 80.4597701149 76 #VALUE! 76 100

80.89 1 80.8888888889 0 #VALUE! 83.3333333333 83.3333333333 76 #VALUE! 76 100

80.89 1 80.8888888889 0 #VALUE! 83.3333333333 83.3333333333 76 #VALUE! 76 100

80.89 1 80.8888888889 0 #VALUE! 83.3333333333 83.3333333333 76 #VALUE! 76 100

78.97 1 78.9731800766 0 #VALUE! 80.4597701149 80.4597701149 76 #VALUE! 76 100

80.89 1 80.8888888889 0 #VALUE! 83.3333333333 83.3333333333 76 #VALUE! 76 100

78.97 1 78.9731800766 0 #VALUE! 80.4597701149 80.4597701149 76 #VALUE! 76 100

80.89 1 80.8888888889 0 #VALUE! 83.3333333333 83.3333333333 76 #VALUE! 76 100

78.97 1 78.9731800766 0 #VALUE! 80.4597701149 80.4597701149 76 #VALUE! 76 100

80.89 1 80.8888888889 0 #VALUE! 83.3333333333 83.3333333333 76 #VALUE! 76 100

78.97 1 78.9731800766 0 #VALUE! 80.4597701149 80.4597701149 76 #VALUE! 76 100

80.89 1 80.8888888889 0 #VALUE! 83.3333333333 83.3333333333 76 #VALUE! 76 100

78.97 1 78.9731800766 0 #VALUE! 80.4597701149 80.4597701149 76 #VALUE! 76 100

80.89 1 80.8888888889 0 #VALUE! 83.3333333333 83.3333333333 76 #VALUE! 76 100

78.97 1 78.9731800766 0 #VALUE! 80.4597701149 80.4597701149 76 #VALUE! 76 100

78.97 1 78.9731800766 0 #VALUE! 80.4597701149 80.4597701149 76 #VALUE! 76 100

78.97 1 78.9731800766 0 #VALUE! 80.4597701149 80.4597701149 76 #VALUE! 76 100

78.97 1 78.9731800766 0 #VALUE! 80.4597701149 80.4597701149 76 #VALUE! 76 100

87.25 1 87.2520802741 0 #VALUE! 92.8781204112 92.8781204112 76 #VALUE! 76 100

#DIV/0! 0 0 0 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! 76 #VALUE! 76 100

#DIV/0! 0 0 0 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! 76 #VALUE! 76 100

#DIV/0! 0 0 0 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! 76 #VALUE! 76 100

#DIV/0! 0 0 0 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! 76 #VALUE! 76 100

#DIV/0! 0 0 0 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! 76 #VALUE! 76 100

#DIV/0! 0 0 0 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! 76 #VALUE! 76 100

#DIV/0! 0 0 0 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! 76 #VALUE! 76 100

#DIV/0! 0 0 0 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! 76 #VALUE! 76 100

#DIV/0! 0 0 0 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! 76 #VALUE! 76 100

80.89 1 80.8888888889 0 #VALUE! 83.3333333333 83.3333333333 76 #VALUE! 76 100

#DIV/0! 0 0 0 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! 76 #VALUE! 76 100

78.67 1 78.6666666667 0 #VALUE! 80 80 76 #VALUE! 76 100

78.97 1 78.9731800766 0 #VALUE! 80.4597701149 80.4597701149 76 #VALUE! 76 100

78.67 1 78.6666666667 0 #VALUE! 80 80 76 #VALUE! 76 100

78.97 1 78.9731800766 0 #VALUE! 80.4597701149 80.4597701149 76 #VALUE! 76 100

78.67 1 78.6666666667 0 #VALUE! 80 80 76 #VALUE! 76 100

92.00 1 92 0 #VALUE! 100 100 76 #VALUE! 76 100

80.89 1 80.8888888889 0 #VALUE! 83.3333333333 83.3333333333 76 #VALUE! 76 100

#DIV/0! 0 0 0 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! 76 #VALUE! 76 100

#DIV/0! 0 0 0 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! 76 #VALUE! 76 100

78.97 1 78.9731800766 0 #VALUE! 80.4597701149 80.4597701149 76 #VALUE! 76 100

80.89 1 80.8888888889 0 #VALUE! 83.3333333333 83.3333333333 76 #VALUE! 76 100

80.89 1 80.8888888889 0 #VALUE! 83.3333333333 83.3333333333 76 #VALUE! 76 100

#DIV/0! 0 0 0 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! 76 #VALUE! 76 100

#DIV/0! 0 0 0 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! 76 #VALUE! 76 100

#DIV/0! 0 0 0 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! 76 #VALUE! 76 100

#DIV/0! 0 0 0 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! 76 #VALUE! 76 100

#DIV/0! 0 0 0 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! 76 #VALUE! 76 100

#DIV/0! 0 0 0 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! 76 #VALUE! 76 100

#DIV/0! 0 0 0 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! 76 #VALUE! 76 100

#DIV/0! 0 0 0 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! 76 #VALUE! 76 100

#DIV/0! 0 0 0 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! 76 #VALUE! 76 100

#DIV/0! 0 0 0 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! 76 #VALUE! 76 100

#DIV/0! 0 0 0 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! 76 #VALUE! 76 100

#DIV/0! 0 0 0 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! 76 #VALUE! 76 100

#DIV/0! 0 0 0 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! 76 #VALUE! 76 100

#DIV/0! 0 0 0 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! 76 #VALUE! 76 100

#DIV/0! 0 0 0 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! 76 #VALUE! 76 100

#DIV/0! 0 0 0 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! 76 #VALUE! 76 100

#DIV/0! 0 0 0 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! 76 #VALUE! 76 100

#DIV/0! 0 0 0 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! 76 #VALUE! 76 100

#DIV/0! 0 0 0 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! 76 #VALUE! 76 100

#DIV/0! 0 0 0 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! 76 #VALUE! 76 100

69.00 1 69 0 #VALUE! 100 100 76 #VALUE! 76 100

#DIV/0! 0 0 0 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! 76 #VALUE! 76 100

#DIV/0! 0 0 0 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! 76 #VALUE! 76 100

 #DIV/0! 0 0 0 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! 76 #VALUE! 76 100

#DIV/0! 0 0 0 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! 76 #VALUE! 76 100

#DIV/0! 0 0 0 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! 76 #VALUE! 76 100

#DIV/0! 0 0 0 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! 76 #VALUE! 76 100

#DIV/0! 0 0 0 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! 76 #VALUE! 76 100

#DIV/0! 0 0 0 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! 76 #VALUE! 76 100

#DIV/0! 0 0 0 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! 76 #VALUE! 76 100

#DIV/0! 0 0 0 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! 76 #VALUE! 76 100

#DIV/0! 0 0 0 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! 76 #VALUE! 76 100

#DIV/0! 0 0 0 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! 76 #VALUE! 76 100

(1.76*G8-N8)/G8)*100)

(1.76*I8-P8)/I8)*100)

236.91954023

80.27 33
(Baik)

mber 2018
011
RB<24 RB>24

#VALUE! #VALUE!

#VALUE! #VALUE!

#VALUE! #VALUE!

#VALUE! #VALUE!

#VALUE! #VALUE!

#VALUE! #VALUE!

#VALUE! #VALUE!

#VALUE! #VALUE!

#VALUE! #VALUE!

#VALUE! #VALUE!

#VALUE! #VALUE!

#VALUE! #VALUE!

#VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE!

#VALUE! #VALUE!

#VALUE! #VALUE!

#VALUE! #VALUE!

#VALUE! #VALUE!

#VALUE! #VALUE!

#VALUE! #VALUE!

#VALUE! #VALUE!

#VALUE! #VALUE!

#VALUE! #VALUE!

#VALUE! #VALUE!

#VALUE! #VALUE!

#VALUE! #VALUE!

#VALUE! #VALUE!

#VALUE! #VALUE!

#VALUE! #VALUE!

#VALUE! #VALUE!

#VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE!

#VALUE! #VALUE!

#VALUE! #VALUE!

#VALUE! #VALUE!

#VALUE! #VALUE!

#VALUE! #VALUE!

#VALUE! #VALUE!

#VALUE! #VALUE!

#VALUE! #VALUE!

#VALUE! #VALUE!

#VALUE! #VALUE!

#VALUE! #VALUE!

#VALUE! #VALUE!

#VALUE! #VALUE!

#VALUE! #VALUE!

#VALUE! #VALUE!

#VALUE! #VALUE!

#VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE!

#VALUE! #VALUE!

#VALUE! #VALUE!

#VALUE! #VALUE!

#VALUE! #VALUE!

#VALUE! #VALUE!

#VALUE! #VALUE!

#VALUE! #VALUE!

#VALUE! #VALUE!

#VALUE! #VALUE!

#VALUE! #VALUE!

#VALUE! #VALUE!

#VALUE! #VALUE!

#VALUE! #VALUE!

#VALUE! #VALUE!

#VALUE! #VALUE!

#VALUE! #VALUE!

#VALUE! #VALUE!
 #VALUE! #VALUE!

#VALUE! #VALUE!

#VALUE! #VALUE!

#VALUE! #VALUE!

#VALUE! #VALUE!

#VALUE! #VALUE!

#VALUE! #VALUE!

#VALUE! #VALUE!

#VALUE! #VALUE!

#VALUE! #VALUE!
 4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
80.27 x 60% 48.16

1. Orientasi Pelayanan 80 (Baik)

2. Integritas 80 (Baik)

3. Komitmen 80 (Baik)

4. Disiplin 79 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)

6. Kepemimpinan (Buruk)

Tanggal, ………………….
7. Jumlah 399

8. Nilai rata – rata 79.80 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 79.80 x 40% 31.92

80.08

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN JANGKA WAKTU P

KABUPATEN TASIKMALAYA BULAN
1.
YANG DINILAI

a. N a m a Aam Suryamah,AM.Keb

b. N I P 197705252006042014
9. DIBUAT TANGGAL, 02 Januari 2019
PEJABAT PENILAI
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pengatur II/d

d. Jabatan/Pekerjaan Bidan Pelaksana

e. Unit Organisasi UPTD Puskesmas Parungponteng

Dayat,SKM
196408121988031011 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a Dayat,SKM
10 DITERIMA TANGGAL, 04 Januari 2019
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b. N I P 196408121988031011

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata TK I III/d

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala UPTD Puskesmas Parungpo

Aam Suryamah,AM.Keb
197705252006042014
e. Unit Organisasi UPTD Puskesmas Parungponteng
 3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 07 Januari 2019
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a dr. Faisal Soeparianto,M.Si

b. N I P 197104092002121005

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina IV/a

dr. Faisal Soeparianto,M.Si
197104092002121005
d. Jabatan/Pekerjaan Plt Kepala Dinas Kesehatan Kab

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kab. Tasikmala

….
….
 KERJA
SIPIL

ANGKA WAKTU PENILAIAN

: 02 Januari s/d 31 Desember 2018

mah,AM.Keb

06042014

ana

smas Parungponteng

88031011

III/d

D Puskesmas Parungponteng

smas Parungponteng
oeparianto,M.Si

002121005

/a

Dinas Kesehatan Kab. Tasikmalaya

hatan Kab. Tasikmalaya