DAFTAR PEMBAYARAN BELANJA JASA TENAGA KESE

DALAM RANGKA VAKSINASI COVID-19

PADA TANGGAL …..6 tanggal…..
KODE KEGIATAN : 1.02.02.2.02.34
KODE REKENING : 5.1.02.02.01.0014
No Nama/ NIP GOL Jabatan

1
NIP.
2
NIP.
3
NIP.
4
NIP.
5
NIP.
Jumlah
Terbilang

Mengetahui Setuju dibayar,

Pejabat Pelaksana Kuasa Pengguna Anggaran
Teknis Kegiatan

Karnadi, SKM., S.Kep., Ners H. Hendri Hendriyan, SKM., M.Epid

NIP. 19690604 198903 1 007 NIP. 19650908 198902 1 002
AR PEMBAYARAN BELANJA JASA TENAGA KESEHATAN
DALAM RANGKA VAKSINASI COVID-19
PADA TANGGAL …..6 tanggal…..

Rincian Jumlah PPH Jumlah

Tanda Tangan
Biaya (Rp.) (Rp.) Pasal 21, Diterima (Rp.)
1.
1 or x 3 kali x Rp.200.000,- 600,000 - 600,000

1 or x 3 kali x Rp.200.000,- 600,000 - 600,000 2.

3.
1 or x 3 kali x Rp.200.000,- 600,000 - 600,000
4.
1 or x 3 kali x Rp.200.000,- 600,000 - 600,000
5.
1 or x 3 kali x Rp.200.000,- 600,000 - 600,000

- - 3,000,000
Tiga Juta Rupiah

Lunas Dibayar, Singaparna, ….tgl terakhir….

Tanggal :
Bendahara Pengeluaran Pembantu Pembuat Daftar :

KM., M.Epid Candrawati Puspita Dewi, S.IP Leni Nuraeni H R, S.Kep

NIP. 19750613 199503 2 001 NIP. 19760720 199703 2 002
 Tanda Tangan

2.

4.

Singaparna, ….tgl terakhir….

Pembuat Daftar :

Leni Nuraeni H R, S.Kep

NIP. 19760720 199703 2 002