SURAT PERNYATAAN PELAYANAN DI FKTP

Nomer rekan medik : Alamat :

Nomer Kartu Peserta : Tanggal Lahir :
NIK : Umur :
Nama : Tanggal Pelayanan :…../……/……
Jenis Kelamin : Jenis Pelayanan : RJTP/RITP/Prompev
Nomer HP : Golongan Darah : (O/A/B/AB)

Pemeriksaan

(Sesuai item pelayanan yang diberikan kepada peserta)

Pasien /keluarga menyatakan bahwa ,pasen telah mendaptkan pelayanan tanpa dikenakan iuran biaya serta meberikan

persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan inpormasi medis yang tertera di status kesehtan pasen

sebagai salah satu syarat pengajuan klaim pelayanan progranm JKN

Pasien/Keluarga