SASARAN KERJA PEGAWAI

I. PEJABAT PENILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Nama NIKEN DAMAYANTI, A.Md.Kep Nama RAFNI WAHYUNI, A.Md.Keb
NIP 19850806 200904 2 008 NIP 19830713 201705 2 004
Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda, III/a Pangkat/Gol.Ruang Pengatur .II/c
Jabatan Kasubbag Tata Usaha Jabatan Calon Bidan Pelaksana
Unit Kerja UPTD Puskesmas Simpang Tiga Unit Kerja UPTD Puskesmas Simpang Tiga
TARGET
NO IV. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.003 1.800 600 Kegiatan 100 12 BLN -

2 Melaksanakan anamnese klien/pasien pada kasus fisiologis bermasalah 0.003 0.750 250 Pasien 100 12 BLN -
3 Melaksanakan anamnese klien/pasien pada kasus Patologis Kegawatdaruratan 0.005 2.250 450 Pasien 100 12 BLN
Kebidanan -

4 Melaksanakan pemeriksaan fisik pada Klien/Pasien kasus fisiologis bermasalah 0.002 0.500 250 Pasien 100 12 BLN
-

5 Melaksanakan pemeriksaan fisik pada Klien/Pasien kasus Patologis Kegawatdaruratan 0.006 2.700 450 Pasien 100 12 BLN
Kebidanan -

6 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus fisiologis 0.001 0.450 450 Pasien 100 12 BLN
bermasalah -

7 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus patologis 0.005 1.250 250 Pasien 100 12 BLN
kegawatdaruratan kebidanan -

8 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus fisiologis bermasalah 0.003 0.580 240 Pasien 100 12 BLN
-

9 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus fisiologis bermasalah 0.003 1.350 450 Pasien 100 12 BLN
-

10 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus patologis 0.008 2.000 250 Pasien 100 12 BLN
kegawatdaruratan kebidanan -

11 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan pada klien/pasien dengan kasus 0.002 0.900 450 Pasien 100 12 BLN
fisiologis bermasalah -

12 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan pada klien/pasien dengan kasus 0.009 2.250 250 Pasien 100 12 BLN
patologis kegawatdaruratan kebidanan -

13 Melakukan persiapan alat dan obat pada klien/pasien dengan kasus fisiologis 0.002 0.900 450 Pasien 100 12 BLN
bermasalah -

14 Melakukan persiapan alat dan obat pada klien/pasien dengan kasus patologis 0.08 36.000 450 Pasien 100 12 BLN
kegawatdaruratan kebidanan -

15 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien kesehatan reproduksi, remaja, 0.001 0.450 450 Pasien 100 12 BLN
menopouse. Klimakterium, bayi, anak dan KB AKDR -

16 Melakukan konseling pada klien/pasien kasus fisiologis bermasalah 0.002 0.500 250 Pasien 100 12 BLN -
 17 Melakukan konseling pada klien/pasien kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.06 27.000 450 Pasien 100 12 BLN
-

18 Melakukan rujukan klien/pasien pada kasus fisiologis 0.03 6.000 200 Pasien 100 12 BLN -
19 Melakukan evaluasi evaluasi kebidanan pada kasus fisiologis bermasalah 0.06 36.000 600 Pasien 100 12 BLN -
250 Pasien
20 Melakukan evaluasi evaluasi kebidanan pada kasus patologis kegawatdaruratan
kebidanan 0.008 2.000 100 12 BLN -
21 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan pada kasus fisiologis bermasalah 0.05 12.500 250 Pasien 100 12 BLN -

450 Pasien
22 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan pada kasus patologis kegawatdaruratan
kebidanan
0.008 3.600 100 12 BLN -
JUMLAH 141.730

Redelong, 05 Januari 2016

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

NIKEN DAMAYANTI, A.Md.Kep RAFNI WAHYUNI, A.Md.Keb

19850806 200904 2 008 19830713 201705 2 004

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
270

360

370 489

350 240

420 729

#VALUE!
 SASARAN KERJA PEGAWAI

I. PEJABAT PENILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Nama NIKEN DAMAYANTI, A.Md.Kep Nama RAFNI WAHYUNI, A.Md.Keb
NIP 19850806 200904 2 008 NIP 19830713 201705 2 004
Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda, III/a Pangkat/Gol.Ruang Pengatur .II/c
Jabatan Kasubbag Tata Usaha Jabatan Calon Bidan Pelaksana
Unit Kerja UPTD Puskesmas Simpang Tiga Unit Kerja UPTD Puskesmas Simpang Tiga
TARGET
NO IV. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Mempersi - 370 Pasien 100 12 BLN -

2 Melaksanakan anamnese klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah - 370 Pasien 100 12 BLN -
Melaksanakan pemeriksaan fisik pada Klien/Pasien kasus fisiologis tanpa
3 masalah
- 370 Pasien 100 12 BLN -

Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus

4 fisiologis tanpa masalah - 370 Pasien 100 12 BLN -

Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus fisiologis tanpa

5 masalah - 740 Pasien 100 12 BLN -

Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan pada klien/pasien dengan

6 kasus fisiologis tanpa masalah - 370 Pasien 100 12 BLN -

Melakukan persiapan alat dan obat pada klien/pasien dengan kasus fisiologis
7 tanpa masalah - 370 Pasien 100 12 BLN -

Melakukan asuhan kebidanan pada klien/pasien dengan kasus fisiologis tanpa

8 masalah pada persalinan kala I
- 30 Pasien 100 12 BLN -

Melakukan asuhan kebidanan pada klien/pasien dengan kasus fisiologis tanpa

9 masalah pada persalinan kala II - 30 Pasien 100 12 BLN -

Melakukan asuhan kebidanan pada klien/pasien dengan kasus fisiologis tanpa

10 masalah pada persalinan kala III - 30 Pasien 100 12 BLN -

Melakukan asuhan kebidanan pada klien/pasien dengan kasus fisiologis tanpa

11 masalah pada persalinan kala IV - 30 Pasien 100 12 BLN -

Melaksanakan asuhan kebidanan pada ibu hamil, nifas, bayi baru lahir, KB
12 Berencana, hormonal oral dan suntik
- 400 Pasien 100 12 BLN -

13 Melakukan evaluasi evaluasi kebidanan pada kasus fisiologis tanpa masalah - 370 Pasien 100 12 BLN -

14 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan pada kasus fisiologis tanpa masalah - 370 Pasien 100 12 BLN -

15 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota - 1 Tahun 100 12 BLN -

JUMLAH -

Redelong, 02 Januari 2019

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

NIKEN DAMAYANTI, A.Md.Kep RAFNI WAHYUNI, A.Md.Keb

19850806 200904 2 008 19830713 201705 2 004
270

208.333333

360

#VALUE!
 PENILAIAN SASARAN KERJA PEGAWAI

Jangka Waktu Penilaian 02 Januari 2019 s/d 30 September 2019

TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 Mempersi - 370 Pasien 100 12 BLN - - 300 Pasien 80 9 BLN -

2 Melaksanakan anamnese klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah - 370 Pasien 100 12 BLN - - 300 Pasien 80 9 BLN -
3 Melaksanakan pemeriksaan fisik pada Klien/Pasien kasus fisiologis tanpa masalah - 370 Pasien 100 12 BLN - - 300 Pasien 80 9 BLN -
4 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus fisiologis - 370 Pasien 100 12 BLN - - 300 Pasien 80 9 BLN -
tanpa masalah

5 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus fisiologis tanpa masalah - 740 Pasien 100 12 BLN - - 600 Pasien 80 9 BLN -

6 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan pada klien/pasien dengan kasus - 370 Pasien 100 12 BLN - - 300 Pasien 80 9 BLN -
fisiologis tanpa masalah

7 Melakukan persiapan alat dan obat pada klien/pasien dengan kasus fisiologis tanpa - 370 Pasien 100 12 BLN - - 300 Pasien 80 9 BLN -
masalah
8 Melakukan asuhan kebidanan pada klien/pasien dengan kasus fisiologis tanpa masalah - 30 Pasien 100 12 BLN - - 24 Pasien 80 9 BLN -
pada persalinan kala I
9 Melakukan asuhan kebidanan pada klien/pasien dengan kasus fisiologis tanpa masalah - 30 Pasien 100 12 BLN - - 24 Pasien 80 9 BLN -
pada persalinan kala II

10 Melakukan asuhan kebidanan pada klien/pasien dengan kasus fisiologis tanpa masalah - 30 Pasien 100 12 BLN - - 24 Pasien 80 9 BLN -
pada persalinan kala III

11 Melakukan asuhan kebidanan pada klien/pasien dengan kasus fisiologis tanpa masalah - 30 Pasien 100 12 BLN - - 24 Pasien 80 9 BLN -
pada persalinan kala IV

12 Melaksanakan asuhan kebidanan pada ibu hamil, nifas, bayi baru lahir, KB Berencana, - 400 Pasien 100 12 BLN - - 325 Pasien 80 9 BLN -
hormonal oral dan suntik
13 Melakukan evaluasi evaluasi kebidanan pada kasus fisiologis tanpa masalah - 370 Pasien 100 12 BLN - - 300 Pasien 80 9 BLN -
14 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan pada kasus fisiologis tanpa masalah - 370 Pasien 100 12 BLN - - 300 Pasien 80 9 BLN -
15 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota - 1 Tahun 100 12 BLN - - 1 Tahun 80 9 BLN -
jumlah angka kredit - -
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :
1 Tugas Tambahan

2 Kreativitas

Nilai Capaian SKP

Redelong, 31 Septemb
Pejabat Penilai,

NIKEN DAMAYANTI, A
19850806 200904 2
 97.9166666666667

PENGHITUNGAN
NILAI
CAPAIAN SKP persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu
13 14

236.08 78.69 1 78.69369369 25 #VALUE! 81.0810811 80 75

236.08 78.69 1 78.69369369 25 #VALUE! 81.0810811 80 75
236.08 78.69 1 78.69369369 25 #VALUE! 81.0810811 80 75
236.08 78.69 1 78.69369369 25 #VALUE! 81.0810811 80 75

236.08 78.69 1 78.69369369 25 #VALUE! 81.0810811 80 75

236.08 78.69 1 78.69369369 25 #VALUE! 81.0810811 80 75

236.08 78.69 1 78.69369369 25 #VALUE! 81.0810811 80 75

235.00 78.33 1 78.33333333 25 #VALUE! 80 80 75

235.00 78.33 1 78.33333333 25 #VALUE! 80 80 75

235.00 78.33 1 78.33333333 25 #VALUE! 80 80 75

235.00 78.33 1 78.33333333 25 #VALUE! 80 80 75

236.25 78.75 1 78.75 25 #VALUE! 81.25 80 75

236.08 78.69 1 78.69369369 25 #VALUE! 81.0810811 80 75

236.08 78.69 1 78.69369369 25 #VALUE! 81.0810811 80 75
255.00 85.00 1 85 25 #VALUE! 100 80 75
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

(1.76*G8-N8)/G8)*100)

(1.76*I8-P8)/I8)*100)

#REF!

79.02 15
(Baik)

Redelong, 31 September 2019

Pejabat Penilai,

IKEN DAMAYANTI, A.Md.Kep

19850806 200904 2 008
biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

#VALUE! 101 75 #VALUE! #VALUE! 236.0810811 25.0000 #VALUE! 262.081081 236.0811

#VALUE! 101 75 #VALUE! #VALUE! 236.0810811 25.0000 #VALUE! 262.081081 236.0811
#VALUE! 101 75 #VALUE! #VALUE! 236.0810811 25.0000 #VALUE! 262.081081 236.0811
#VALUE! 101 75 #VALUE! #VALUE! 236.0810811 25.0000 #VALUE! 262.081081 236.0811

#VALUE! 101 75 #VALUE! #VALUE! 236.0810811 25.0000 #VALUE! 262.081081 236.0811

#VALUE! 101 75 #VALUE! #VALUE! 236.0810811 25.0000 #VALUE! 262.081081 236.0811

#VALUE! 101 75 #VALUE! #VALUE! 236.0810811 25.0000 #VALUE! 262.081081 236.0811

#VALUE! 101 75 #VALUE! #VALUE! 235 25.0000 #VALUE! 261 235

#VALUE! 101 75 #VALUE! #VALUE! 235 25.0000 #VALUE! 261 235

#VALUE! 101 75 #VALUE! #VALUE! 235 25.0000 #VALUE! 261 235

#VALUE! 101 75 #VALUE! #VALUE! 235 25.0000 #VALUE! 261 235

#VALUE! 101 75 #VALUE! #VALUE! 236.25 25.0000 #VALUE! 262.25 236.25

#VALUE! 101 75 #VALUE! #VALUE! 236.0810811 25.0000 #VALUE! 262.081081 236.0811

#VALUE! 101 75 #VALUE! #VALUE! 236.0810811 25.0000 #VALUE! 262.081081 236.0811
#VALUE! 101 75 #VALUE! #VALUE! 255 25.0000 #VALUE! 281 255
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))

(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
262.081081
262.081081
262.081081
262.081081

262.081081

262.081081

262.081081

261

261

261

261

262.25

262.081081
262.081081
281
 PENILAIAN PERILAKU KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 02 Januari 2019 s/d 30 September 2019

NO PERILAKU NILAI SEBUTAN

persen waktu
1 2 3 4
1. Orientasi Pelayanan 78 Baik ###
2. Integritas 78 Baik ###
3. Komitmen 78 Baik ###
4. Disiplin 78 Baik ###
5. Kerjasama 78 Baik ###
6. Kepemimpinan - 0 ###
7. Jumlah 390 ###
8. Nilai Rata-rata 78.00
NILAI PEILAKU KERJA 31.20

Redelong, 30 Desember 2019

Pejabat Penilai

NIKEN DAMAYANTI, A.Md.Kep

19850806 200904 2 008
 8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

UPTD Puskesmas Simpang Tiga

Kab. Bener Meriah
9. DIBUAT TANGGAL, 30 September 2019 1. YANG DINILAI
PEJABAT PENILAI a. N a m a
b. N I P
NIKEN DAMAYANTI, A.Md.Kep c. Pangkat, golongan ruang
19850806 200904 2 008 d. Jabatan/Pekerjaan
e. Unit Organisasi
10. DITERIMA TANGGAL, 01 Oktober 2020 2. PEJABAT PENILAI
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG a. N a m a
DINILAI b. N I P
c. Pangkat, golongan ruang
RAFNI WAHYUNI, A.Md.Keb d. Jabatan/Pekerjaan
19830713 201705 2 004 e. Unit Organisasi
3. ATASAN PEJABAT PENILAI
11. DITERIMA TANGGAL, 02 Oktober 2020 a. N a m a
ATASAN PEJABAT PENILAI b. N I P
c. Pangkat, golongan ruang
ASMAH, A.Md.Keb d. Jabatan/Pekerjaan
19680907 199103 2 003
e. Unit Organisasi
4. …
N PRESTASI KERJA
WAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

Bulan Januari s.d September 2019

RAFNI WAHYUNI, A.Md.Keb

19830713 201705 2 004
Pengatur .II/c
Calon Bidan Pelaksana
UPTD Puskesmas Simpang Tiga

NIKEN DAMAYANTI, A.Md.Kep

19850806 200904 2 008
Penata Muda, III/a
Kasubbag Tata Usaha
UPTD Puskesmas Simpang Tiga

ASMAH, A.Md.Keb
19680907 199103 2 003
Penata Tk.I, III/d
Kepala Puskesmas

UPTD Puskesmas Simpang Tiga

1. …
4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 79.02 X 60% 47.41

b. Perilaku 1. Orientasi Pelayanan 78 Baik

Kerja 2. Integritas 78 Baik
3. Komitmen 78 Baik
4. Disiplin 78 Baik
5. Kerjasama 78 Baik
6. Kepemimpinan - 0
7. Jumlah 390 -
8. Nilai Rata-rata 78.00 -
9. Nilai Perilaku Kerja 78.00 X 40% 31.20
78.61
NILAI PRESTASI KERJA
Baik
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA) PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ….....
2. …....
TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN

Tanggal, …………..

KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, …………..
3. ….
 BIODATA
NAMA : RAFNI WAHYUNI, A.Md.Keb
NIP : 19830713 201705 2 004
JABATAN : Calon Bidan Pelaksana
GOL./RUANG : Pengatur .II/c
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Simpang Tiga
3. Nomor Seri KARPEG :
4. Tempat / Tanggal Lahir :
5. Pangkat :
6. Gol / Ruang :
7. TMT :
6. Jenis Kelamin :
8. Pendidikan :

NAMA : NIKEN DAMAYANTI, A.Md.Kep

NIP : 19850806 200904 2 008
GOL./RUANG : Penata Muda, III/a

Jabatan : Kasubbag Tata Usaha

Unit Kerja : UPTD Puskesmas Simpang Tiga

Nama ASMAH, A.Md.Keb

NIP 19680907 199103 2 003
Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.I, III/d
Jabatan Kepala Puskesmas
Unit Kerja UPTD Puskesmas Simpang Tiga
19730903 200604 2 007

19790705 200504 1 002

19730923
200212 1 001