FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

TAHUN 2021
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. H. LUKMAN DENIANTO 1 Nama NURJANNAH, S.Tr.Keb
2 NIP 19831127 201412 1 001 2 NIP 19740505 199301 2 002
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata / III c 3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina / IV a
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Bidan Ahli Madya

5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Pasaleman 5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Pasaleman
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU
Melakukan pengkajian pada ibu hamil patologis dan/atau penyakit
1 penyerta
0.005 0.750 150 laporan 100 12 Bulan -

Menyusun perencanaan asuhan kebidanan pada ibu hamil

2 patologis dan/atau penyakit penyerta
0.003 0.450 150 laporan 100 12 Bulan -

3 Memberikan nutrisi dan rehidrasi parenteral pada kasus kebidanan 0.013 1.950 150 laporan 100 12 Bulan -
Melaksanakan kolaborasi asuhan kebidanan pada ibu hamil
4 patologis
0.006 0.900 150 laporan 100 12 Bulan -

Melakukan pengkajian pada ibu bersalin patologis dan/atau

5 penyakit penyerta
0.008 0.960 120 laporan 100 12 Bulan -

Memberikan asuhan Kala I persalinan patologis dan/atau penyakit

6 penyerta dengan kolaborasi
0.06 7.200 120 dokumen 100 12 Bulan -

Melakukan asuhan Kala II persalinan patologis dan/atau penyakit

7 penyerta dengan kolaborasi
0.016 1.920 120 dokumen 100 12 Bulan -

Melakukan asuhan Kala III persalinan patologis dan/atau penyakit

8 penyerta dengan kolaborasi
0.015 1.800 120 dokumen 100 12 Bulan -

Melakukan asuhan Kala IV persalinan patologis dan/atau penyakit

9 penyerta dengan kolaborasi
0.06 7.200 120 dokumen 100 12 Bulan -

Melakukan pengkajian pada ibu nifas patologis dan/atau penyakit

10 penyerta 0.008 0.960 120 laporan 100 12 Bulan -

11 Melakukan kolaborasi asuhan kebidanan pada ibu nifas patologis 0.011 1.320 120 laporan 100 12 Bulan -
Melakukan kolaborasi dengan profesi terkait pada asuhan
12 kebidanan dengan kasus patalogis dan/atau penyakit penyerta 0.023 3.450 150 laporan 100 12 Bulan -

Memfasilitasi Konseling ASI eksklusif pada individu dan keluarga

13 dengan kondisi khusus 0.005 0.600 120 laporan 100 12 Bulan -

Melakukan penanganan komplikasi Alat Kontrasepsi Dalam Rahim

14 (AKDR) dengan kolaborasi 0.015 0.360 24 laporan 100 12 Bulan -

Melakukan penanganan komplikasi Alat Kontrasepsi Bawah Kulit

15 (AKBK) dengan kolaborasi 0.014 0.336 24 laporan 100 12 Bulan -
Melakukan identifikasi masalah, analisis, dan intervensi
16 permasalahan kebidanan komunitas 0.089 1.068 12 laporan 100 12 Bulan -

Menggerakkan dan memberdayakan Upaya Kesehatan Berbasis

Masyarakat (UKBM) di bidang tumbuh kembang, imunisasi dan
17 pelayanan kesehatan reproduksi pada individu, keluarga dan 0.064 0.768 12 laporan 100 12 Bulan -
masyarakat di wilayah kerja
Melaksanakan audit internal mutu pelayanan Kesehatan Ibu dan
18 Anak (KIA), Kesehatan Reproduksi, dan Keluarga Berencana (KB) 0.058 0.116 2 laporan 100 12 Bulan -
Melakukan kredensialing asuhan kebidanan oleh Bidan katagori
19 keahlian pada jenjang dibawahnya dan Bidan katagori 0.033 0.330 10 laporan 100 12 Bulan -
keterampilan
Melakukan koordinasi Lintas Program (LP)/Lintas Sektor (LS) dan
20 mitra terkait Kesehatan Ibu dan Anak (KIA), Keluarga Berencana 0.075 0.900 12 laporan 100 12 Bulan -
(KB) dan Kesehatan Reproduksi
Melaksanakan supervisi fasilitatif pelayanan Kesehatan Ibu dan
21 Anak (KIA) dan Kesehatan Reproduksi/ Keluarga Berencana (KB) 0.05 0.400 8 laporan 100 12 Bulan -

22 Melakukan pendokumentasiaan pelayanan kebidanan 0.004 1.440 360 dokumen 100 12 Bulan -
Menyusun Standar Prosedur Operasional Pelayanan (SOP)
23 Kebidanan 0.29 1.160 4 SOP 100 12 Bulan -

Melakukan evaluasi pelayanan kebidanan di Fasilitas Kesehatan

24 Tingkat Pertama (FKTP)/ Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat 0.098 1.176 12 laporan 100 12 Bulan -
Lanjutan (FKRTL)

Jumlah 37.514

Cirebon, 02 Januari 2021

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. H. LUKMAN DENIANTO NURJANNAH, S.Tr.Keb

 TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU
19831127 201412 1 001 19740505 199301 2 002
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 30 Juni 2021

TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Melakukan pengkajian pada ibu hamil patologis 0.750 150 laporan 100 12 Bulan -
1 0.375 75 laporan 78 6 Bulan - 254.00 84.67
dan/atau penyakit penyerta 0.375 75 laporan 100 6 Bulan -
Menyusun perencanaan asuhan kebidanan 0.450 150 laporan 100 12 Bulan -
2 pada ibu hamil patologis dan/atau penyakit 0.225 75 laporan 77 6 Bulan - 253.00 84.33
penyerta 0.225 75 laporan 100 6 Bulan -
Memberikan nutrisi dan rehidrasi parenteral 1.950 150 laporan 100 12 Bulan -
3 0.975 75 laporan 77 6 Bulan - 253.00 84.33
pada kasus kebidanan 0.975 75 laporan 100 6 Bulan -
Melaksanakan kolaborasi asuhan kebidanan 0.900 150 laporan 100 12 Bulan -
4 0.450 75 laporan 77 6 Bulan - 253.00 84.33
pada ibu hamil patologis 0.450 75 laporan 100 6 Bulan -
Melakukan pengkajian pada ibu bersalin 0.960 120 laporan 100 12 Bulan -
5 0.480 60 laporan 77 6 Bulan - 253.00 84.33
patologis dan/atau penyakit penyerta 0.480 60 laporan 100 6 Bulan -
Memberikan asuhan Kala I persalinan patologis 7.200 120 dokumen 100 12 Bulan -
6 3.600 60 dokumen 77 6 Bulan - 253.00 84.33
dan/atau penyakit penyerta dengan kolaborasi 3.600 60 dokumen 100 6 Bulan -
Melakukan asuhan Kala II persalinan patologis 1.920 120 dokumen 100 12 Bulan -
7 0.960 60 dokumen 77 6 Bulan - 253.00 84.33
dan/atau penyakit penyerta dengan kolaborasi 0.960 60 dokumen 100 6 Bulan -
Melakukan asuhan Kala III persalinan patologis 1.800 120 dokumen 100 12 Bulan -
8 0.900 60 dokumen 77 6 Bulan - 253.00 84.33
dan/atau penyakit penyerta dengan kolaborasi 0.900 60 dokumen 100 6 Bulan -
Melakukan asuhan Kala IV persalinan patologis 7.200 120 dokumen 100 12 Bulan -
9 3.600 60 dokumen 77 6 Bulan - 253.00 84.33
dan/atau penyakit penyerta dengan kolaborasi 3.600 60 dokumen 100 6 Bulan -
Melakukan pengkajian pada ibu nifas patologis 0.960 120 laporan 100 12 Bulan -
10 0.480 60 laporan 77 6 Bulan - 253.00 84.33
dan/atau penyakit penyerta 0.480 60 laporan 100 6 Bulan -
Melakukan kolaborasi asuhan kebidanan pada 1.320 120 laporan 100 12 Bulan -
11 0.660 60 laporan 77 6 Bulan - 253.00 84.33
ibu nifas patologis 0.660 60 laporan 100 6 Bulan -
Melakukan kolaborasi dengan profesi terkait 3.450 150 laporan 100 12 Bulan -
12 pada asuhan kebidanan dengan kasus patalogis 1.725 75 laporan 77 6 Bulan - 253.00 84.33
dan/atau penyakit penyerta 1.725 75 laporan 100 6 Bulan -
Memfasilitasi Konseling ASI eksklusif pada 0.600 120 laporan 100 12 Bulan -
13 0.300 60 laporan 77 6 Bulan - 253.00 84.33
individu dan keluarga dengan kondisi khusus 0.300 60 laporan 100 6 Bulan -
Melakukan penanganan komplikasi Alat 0.360 24 laporan 100 12 Bulan -
14 Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR) dengan 0.180 12 laporan 77 6 Bulan - 253.00 84.33
kolaborasi 0.180 12 laporan 100 6 Bulan -
 TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Melakukan penanganan komplikasi Alat 0.336 24 laporan 100 12 Bulan -

15 Kontrasepsi Bawah Kulit (AKBK) dengan 0.168 12 laporan 77 6 Bulan - 253.00 84.33
kolaborasi 0.168 12 laporan 100 6 Bulan -

Melakukan identifikasi masalah, analisis, dan 1.068 12 laporan 100 12 Bulan -

16 0.534 6 laporan 77 6 Bulan - 253.00 84.33
intervensi permasalahan kebidanan komunitas 0.534 6 laporan 100 6 Bulan -
Menggerakkan dan memberdayakan Upaya
Kesehatan Berbasis Masyarakat (UKBM) di 0.768 12 laporan 100 12 Bulan -
17 bidang tumbuh kembang, imunisasi dan 0.384 6 laporan 77 6 Bulan - 253.00 84.33
pelayanan kesehatan reproduksi pada individu, 0.384 6 laporan 100 6 Bulan -
keluarga dan masyarakat di wilayah kerja
Melaksanakan audit internal mutu pelayanan 0.116 2 laporan 100 12 Bulan -
18 Kesehatan Ibu dan Anak (KIA), Kesehatan 0.058 1 laporan 77 6 Bulan - 253.00 84.33
Reproduksi, dan Keluarga Berencana (KB) 0.058 1 laporan 100 6 Bulan -
Melakukan kredensialing asuhan kebidanan 0.330 10 laporan 100 12 Bulan -
19 oleh Bidan katagori keahlian pada jenjang 0.165 5 laporan 77 6 Bulan - 253.00 84.33
dibawahnya dan Bidan katagori keterampilan 0.165 5 laporan 100 6 Bulan -
Melakukan koordinasi Lintas Program 0.900 12 laporan 100 12 Bulan -
(LP)/Lintas Sektor (LS) dan mitra terkait
20 0.450 6 laporan 78 6 Bulan - 254.00 84.67
Kesehatan Ibu dan Anak (KIA), Keluarga
0.450 6 laporan 100 6 Bulan -
Berencana (KB) dan Kesehatan Reproduksi
Melaksanakan supervisi fasilitatif pelayanan 0.400 8 laporan 100 12 Bulan -
21 Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) dan Kesehatan 0.200 4 laporan 77 6 Bulan - 253.00 84.33
Reproduksi/ Keluarga Berencana (KB) 0.200 4 laporan 100 6 Bulan -
Melakukan pendokumentasiaan pelayanan 1.440 360 dokumen 100 12 Bulan -
22 0.720 180 dokumen 77 6 Bulan - 253.00 84.33
kebidanan 0.720 180 dokumen 100 6 Bulan -
Menyusun Standar Prosedur Operasional 1.160 4 SOP 100 12 Bulan -
23 0.580 2 SOP 77 6 Bulan - 253.00 84.33
Pelayanan (SOP) Kebidanan 0.580 2 SOP 100 6 Bulan -
Melakukan evaluasi pelayanan kebidanan di 1.176 12 laporan 100 12 Bulan -
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)/
24 0.588 6 laporan 77 6 Bulan - 253.00 84.33
Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan
0.588 6 laporan 100 6 Bulan -
(FKRTL)
37.514 1095
JUMLAH ANGKA KREDIT 18.757
18.757
II. TUGAS TAMBAHAN DAN
KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG : 84.36
Nilai Capaian SKP (Baik)

Cirebon, 30 Juni 2021

Pejabat Penilai,
 TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

dr. H. LUKMAN DENIANTO

19831127 201412 1 001
 4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
84.36 x 60% 50.62

1. Orientasi Pelayanan 81 (Baik)

2. Integritas 82 (Baik)

3. Komitmen 82 (Baik)

4. Disiplin 81 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 82 (Baik)

6. Kepemimpinan - -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 408

8. Nilai rata – rata 81.60 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 81.60 x 40% 32.64

83.26

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

UPTD Puskesmas Pasaleman JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON BULAN : 02 Januari s/d 30 Juni 2021
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a NURJANNAH, S.Tr.Keb

b.      N I P 19740505 199301 2 002

9. DIBUAT TANGGAL, 30 JUNI 2021
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina / IV a

d.      Jabatan/Pekerjaan Bidan Ahli Madya

e.      Unit Organisasi UPTD Puskesmas Pasaleman

dr. H. LUKMAN DENIANTO
19831127 201412 1 001 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a dr. H. LUKMAN DENIANTO

10. DITERIMA TANGGAL, 1 JULI 2021
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b.      N I P 19831127 201412 1 001

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata / III c

d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas

NURJANNAH, S.Tr.Keb
19740505 199301 2 002
e.      Unit Organisasi UPTD Puskesmas Pasaleman

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 5 JULI 2021
ATASAN PEJABAT PENILAI
a.      N a m a dr. H. EDI SUSANTO,M.M.

b.      N I P 19780424 200604 1 017

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina (IV a) / 01-04-2018

dr. H. EDI SUSANTO,M.M.
19780424 200604 1 017
d.      Jabatan/Pekerjaan Sekretaris

e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon

 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS
NAMA : NURJANNAH, S.Tr.Keb
NIP : 19740505 199301 2 002

NO TANGGAL URAIAN
1. 1 JANUARI 2021 Penilaian SKP sampai dengan 30 Juni 2021 =
S.D 30 JUNI 2021 84.36 (Baik) sedangkan Penilaian Perilaku Kerjanya
adalah sebagai berikut :

1. Orientasi Pelayanan 81 (Baik)

2. Integritas 82 (Baik)
3. Komitmen 82 (Baik)
4. Disiplin 81 (Baik)
5. Kerjasama 82 (Baik)
6. Kepemimpinan -

7. Jumlah 408

8. Nilai rata - rata 81.60 (Baik)

PERILAKU PNS

NAMA/NIP DAN PARAF PEJABAT PENILAI

Kepala UPTD
UPTD Puskesmas Pasaleman

dr. H. LUKMAN DENIANTO

19831127 201412 1 001
 MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL DARI JPT PRATAMA KE JA/JF DI BAWAH JPT

Rencana Kinerja 1 JPT:

NAMA JABATAN
Meningkatkan derajat kesehatan masyarakat

Indikator : Indeks Keluarga Sehat INTERMEDIATE INTERMEDIATE INTERMEDIATE INTERMEDIATE INTERMEDIATE INTERMEDIATE INTERMEDIATE INTERMEDIATE INTERMEDIATE INTERMEDIATE INTERMEDIATE INTERMEDIATE INTERMEDIATE
(Prosentase Keluarga Sehat) OUTCOME OUTCOME OUTCOME OUTCOME OUTCOME OUTCOME OUTCOME OUTCOME OUTCOME OUTCOME OUTCOME OUTCOME OUTCOME

dr. H. Lukman Denianto Kepala 1) Meningkatnya x 2) Terkelola 3) Tersedianya 4) Tersedianya alat 5) Terlaksananya 6) Terlaksananya 7) Terpenuhinya 8) Meningkatnya X x x
Puskesmas kualitas pelayanan operasional rutin obat dan bahan kesehatan yang rencana direktif pimpinan jasa pelayanan akuntabilitas
puskesmas Puskesmas medis habis pakai layak fungsi aksi/inisiatif yang sesuai tenaga kesehatan kinerja Puskesmas
(BMHP) strategis dalam dengan sasaran
rangka pencapaian kinerja organisasi,
target Perjanjian perjanjian kinerja,
Kinerja tugas pokok
Puskesmas jabatan Kepala
Puskesmas

drg. Risqih Shofyani Mufty Penanggung 1) Pasien dan klien 2) Indeks x 3) Terpenuhinya 4) Terpenuhinnya x x x 5) Ternilainya
Jawab UKP, sehat maupun Kepuasan obat dan BMHP alat kesehatan Kinerja
Kefarmasian dan sakit mendapatkan Pelanggan yang digunakan sesuai dengan Puskesmas (PKP)
Laboratorium pelayanan penerima dalam pelayanan standar minimal yang untuk kegiatan
kesehatan sesuai pelayanan UKP, kefarmasian dipersyaratkan dalam Pelayanan UKP,
dengan standar Puskesmas ≥ 80% dan laboratorium Peraturan Menteri Kefarmasian dan
mencukupi Kesehatan Nomor 43 Laboratorum ≥
Tahun 2019 tentang 80%
Puskesmas.

Sudar, Amd.KL Penanggung 1) Klien ,keluarga 2) Indeks x 3) Terpenuhinya x x x x 5) Ternilainya

Jawab UKM dan masyarakat Kepuasan obat dan BMHP Kinerja
Esensial, UKM mendapatkan Masyarakat yang digunakan Puskesmas (PKP)
Pengembangan asuhan pelayanan penerima dalam pelayanan untuk kegiatan
dan Keperawatan kesehatan sesuai pelayanan UKM dan Pelayanan UKM
kesehatan dengan standar Puskesmas ≥ 80% keperawatan Esensial, UKM
Masyarakat Kesehatan Pengembangan
Masyarakat dan Keperawatan
kesehatan
Masyarakat ≥ 80%

Nurjannah, S.Tr.Keb Bidan Ahli Madya 1) Terlaksananya 2) Terlaksananya 3) Terlaksananya 4) Terlaksananya 5) Terkelolanya x x x x
pelayanan Pelayanan Pelayanan Pelayanan pelayanan kebidanan
kesehatan ibu kesehatan Anak Kesehatan Kebidanan di puskesmas sesuai
pada ibu hamil, ibu pada Neonatus, Reproduksi Komunitas sesuai prosedur
bersalin dan ibu bayi dan balita Perempuan dan dengan standar
nifas patologis secara Keluarga
sesuai dengan komprehensif Berencana sesuai
standar sesuai dengan prosedur
standar
 RENCANA
SASARAN KINERJA PEGAWAI
NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KAB. CIREBON PERIODE PENILAIAN : 01 JULI SD. 31 DESEMBER 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama NURJANNAH, S.Tr.Keb Nama Hj. ENI SUHAENI, SKM, M.Kes

NIP 19740505 199301 2 002 NIP 19680124 199203 2 003

Pangkat/Gol Ruang Pembina / IV a Pangkat/Gol Ruang Pembina Tk I ( IV/b ) / 01-10-2019

Jabatan Bidan Ahli Madya Jabatan Kepala Dinas Kesehatan

Unit Kerja UPTD Puskesmas Pasaleman Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon

RENCANA KINERJA
NO ATASAN LANGSUNG RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
YANG DI INTERVENSI
(1) (2) (3) (4) (6)
A. KINERJA UTAMA

Jumlah Laporan dan dokumen Pelayanan

Kuantitas Kesehatan Ibu pada ibu hamil, ibu bersalin dan ibu 795 Laporan
nifas patologis sesuai dengan standar
1) Meningkatnya kualitas 1) Terlaksananya pelayanan kesehatan ibu pada ibu hamil, Prosentase Kesesuaian Laporan dan dokumen
1
pelayanan puskesmas ibu bersalin dan ibu nifas patologis sesuai dengan standar Pelayanan Kesehatan Ibu pada ibu hamil, ibu
Kualitas 100 %
bersalin dan ibu nifas patologis sesuai dengan
standar
Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan
Jumlah Laporan Pelayanan kesehatan Anak pada
Kuantitas Neonatus, bayi dan balita secara komprehensif 60 Laporan
sesuai dengan standar
2) Terlaksananya Pelayanan kesehatan Anak pada
1) Meningkatnya kualitas
2 Neonatus, bayi dan balita secara komprehensif sesuai Prosentase Kesesuaian Laporan Pelayanan
pelayanan puskesmas
dengan standar Kualitas kesehatan Anak pada Neonatus, bayi dan balita 100 %
secara komprehensif sesuai dengan standar
Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan
Jumlah Laporan Pelayanan Kesehatan Reproduksi
Kuantitas Perempuan dan Keluarga Berencana sesuai 24 Laporan
prosedur
1) Meningkatnya kualitas 3) Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Reproduksi
3 Prosentase Kesesuaian Laporan Pelayanan
pelayanan puskesmas Perempuan dan Keluarga Berencana sesuai prosedur
Kualitas Kesehatan Reproduksi Perempuan dan Keluarga 100 %
Berencana sesuai prosedur
Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan
Jumlah Laporan Pelayanan Kebidanan Komunitas
Kuantitas 12 Laporan
sesuai dengan standar
1) Meningkatnya kualitas 4) Terlaksananya Pelayanan Kebidanan Komunitas sesuai Prosentase Kesesuaian Laporan Pelayanan
4 Kualitas 100 %
pelayanan puskesmas dengan standar Kebidanan Komunitas sesuai dengan standar
Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan
Jumlah Laporan pengelolaan pelayanan kebidanan
Kuantitas 204 Laporan
di puskesmas sesuai prosedur
1) Meningkatnya kualitas 5) Terkelolanya pelayanan kebidanan di puskesmas sesuai Prosentase Kesesuaian Laporan pengelolaan
5 Kualitas pelayanan kebidanan di puskesmas sesuai 100 %
pelayanan puskesmas prosedur
prosedur
Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

Cirebon. 01 Juli 2021

Pegawai Yang dinilai Pejabat Penilai Kinerja

NURJANNAH, S.Tr.Keb Hj. ENI SUHAENI, SKM, M.Kes

19740505 199301 2 002 19680124 199203 2 003
12.5

37.5
 RENCANA
LAMPIRAN SKP JF - KETERKAITAN SKP DENGAN BUTIR KEGIATAN JF
NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KAB. CIREBON Waktu Penilaian : 1 Juli 2021 s.d. 31 Desember 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama : NURJANNAH, S.Tr.Keb Nama : Hj. ENI SUHAENI, SKM, M.Kes

NIP : 19740505 199301 2 002 NIP : 19680124 199203 2 003

Pangkat/Gol Ruang : Pembina / IV a Pangkat/Gol Ruang : Pembina Tk I ( IV/b ) / 01-10-2019

Jabatan : Bidan Ahli Madya Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan

Unit Kerja : UPTD Puskesmas Pasaleman Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon

NO RENCANA KINERJA BUTIR KEGIATAN YANG TERKAIT OUTPUT ANGKA KREDIT 16.6977
###

(1) (2) (3) (4) (5) 2021 T Des 2021

BOBOT NILAI
A. KINERJA UTAMA BUTIR jan s.d jun
KEGIATAN
1) Terlaksananya pelayanan kesehatan ibu pada ibu hamil, ibu Melakukan pengkajian pada ibu hamil patologis dan/atau
1 bersalin dan ibu nifas patologis sesuai dengan standar 75 laporan 0.375 ###
0.005
penyakit penyerta
Menyusun perencanaan asuhan kebidanan pada ibu hamil
2 75 laporan 0.225 ###
0.003
patologis dan/atau penyakit penyerta
Memberikan nutrisi dan rehidrasi parenteral pada kasus
3 75 laporan 0.975 ###
0.013
kebidanan
Melaksanakan kolaborasi asuhan kebidanan pada ibu
4 75 laporan 0.450 ###
0.006
hamil patologis
Melakukan pengkajian pada ibu bersalin patologis
5 60 laporan 0.480 ###
0.008
dan/atau penyakit penyerta
Memberikan asuhan Kala I persalinan patologis dan/atau
6 60 dokumen 3.600 ###
0.060
penyakit penyerta dengan kolaborasi
Melakukan asuhan Kala II persalinan patologis dan/atau
7 60 dokumen 0.960 ###
0.016
penyakit penyerta dengan kolaborasi
Melakukan asuhan Kala III persalinan patologis dan/atau
8 60 dokumen 0.900 ###
0.015
penyakit penyerta dengan kolaborasi
Melakukan asuhan Kala IV persalinan patologis dan/atau
9 60 dokumen 3.600 0.060
penyakit penyerta dengan kolaborasi
 Melakukan pengkajian pada ibu nifas patologis dan/atau
10 60 laporan 0.480 0.008
penyakit penyerta
Melakukan kolaborasi asuhan kebidanan pada ibu nifas
11 60 laporan 0.660 0.011
patologis
Melakukan kolaborasi dengan profesi terkait pada asuhan
12 kebidanan dengan kasus patalogis dan/atau penyakit 75 laporan 1.725 0.023
penyerta
2) Terlaksananya Pelayanan kesehatan Anak pada Neonatus,
Memfasilitasi Konseling ASI eksklusif pada individu dan
13 bayi dan balita secara komprehensif sesuai dengan standar 60 laporan 0.300 0.005
keluarga dengan kondisi khusus

3) Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Reproduksi Melakukan penanganan komplikasi Alat Kontrasepsi

14 Perempuan dan Keluarga Berencana sesuai prosedur 12 laporan 0.180 0.015
Dalam Rahim (AKDR) dengan kolaborasi
Melakukan penanganan komplikasi Alat Kontrasepsi
15 12 laporan 0.168 0.014
Bawah Kulit (AKBK) dengan kolaborasi
4) Terlaksananya Pelayanan Kebidanan Komunitas sesuai Melakukan identifikasi masalah, analisis, dan intervensi
16 dengan standar 6 laporan 0.534 0.089
permasalahan kebidanan komunitas

Menggerakkan dan memberdayakan Upaya Kesehatan

Berbasis Masyarakat (UKBM) di bidang tumbuh kembang,
17 6 laporan 0.384 ###
0.064
imunisasi dan pelayanan kesehatan reproduksi pada
individu, keluarga dan masyarakat di wilayah kerja

5) Terkelolanya pelayanan kebidanan di puskesmas sesuai Melaksanakan audit internal mutu pelayanan Kesehatan
18 prosedur Ibu dan Anak (KIA), Kesehatan Reproduksi, dan Keluarga 1 laporan 0.058 ###
0.058
Berencana (KB)
Melakukan kredensialing asuhan kebidanan oleh Bidan
19 katagori keahlian pada jenjang dibawahnya dan Bidan 5 laporan 0.165 ###
0.033
katagori keterampilan
Melakukan koordinasi Lintas Program (LP)/Lintas Sektor
20 (LS) dan mitra terkait Kesehatan Ibu dan Anak (KIA), 6 laporan 0.450 ###
0.075
Keluarga Berencana (KB) dan Kesehatan Reproduksi

Melaksanakan supervisi fasilitatif pelayanan Kesehatan

21 Ibu dan Anak (KIA) dan Kesehatan Reproduksi/ Keluarga 4 laporan 0.200 ###
0.050
Berencana (KB)

22 Melakukan pendokumentasiaan pelayanan kebidanan 180 dokumen 0.720 ###

0.004

Menyusun Standar Prosedur Operasional Pelayanan

23 2 SOP 0.580 ###
0.290
(SOP) Kebidanan
Melakukan evaluasi pelayanan kebidanan di Fasilitas
24 Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)/ Fasilitas Kesehatan 6 laporan 0.588 ###
0.098
Rujukan Tingkat Lanjutan (FKRTL)
JUMLAH 18.757

Cirebon. 01 Juli 2021

PNS Yang dinilai Pejabat Penilai

NURJANNAH, S.Tr.Keb Hj. ENI SUHAENI, SKM, M.Kes

19740505 199301 2 002 19680124 199203 2 003
 RENCANA

LAMPIRAN SKP JF - KETERKAITAN SKP DENGAN BUTIR KEGIATAN JF

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KAB. CIREBON

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama : NURJANNAH, S.Tr.Keb Nama : Hj. ENI SUHAENI, SKM, M.Kes

NIP : 19740505 199301 2 002 NIP : 19680124 199203 2 003

Pangkat/Gol Ruang : Pembina / IV a Pangkat/Gol Ruang : Pembina Tk I ( IV/b ) / 01-10-2019

Jabatan : Bidan Ahli Madya Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan

Unit Kerja : UPTD Puskesmas Pasaleman Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon

VERIFIKASI
NO RENCANA KINERJA BUTIR KEGIATAN YANG TERKAIT ANGKA KREDIT TIM PENILAI
ANGKA KREDIT
(1) (2) (3) (4) (5)
1) Terlaksananya pelayanan kesehatan ibu pada Melakukan pengkajian pada ibu hamil
1 ibu hamil, ibu bersalin dan ibu nifas patologis 0.375
patologis dan/atau penyakit penyerta
sesuai dengan standar
Menyusun perencanaan asuhan
2 kebidanan pada ibu hamil patologis 0.225
dan/atau penyakit penyerta
Memberikan nutrisi dan rehidrasi
3 0.975
parenteral pada kasus kebidanan
Melaksanakan kolaborasi asuhan
4 0.450
kebidanan pada ibu hamil patologis
Melakukan pengkajian pada ibu bersalin
5 0.480
patologis dan/atau penyakit penyerta
Memberikan asuhan Kala I persalinan
6 patologis dan/atau penyakit penyerta 3.600
dengan kolaborasi
Melakukan asuhan Kala II persalinan
7 patologis dan/atau penyakit penyerta 0.960
dengan kolaborasi

8 patologis dan/atau penyakit penyerta
9 patologis dan/atau penyakit penyerta
10
11
12
2) Terlaksananya Pelayanan kesehatan Anak
13 pada Neonatus, bayi dan balita secara
komprehensif sesuai dengan standar
3) Terlaksananya Pelayanan Kesehatan
14 Reproduksi Perempuan dan Keluarga Berencana Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR) dengan
sesuai prosedur
15
4) Terlaksananya Pelayanan Kebidanan
16 Komunitas sesuai dengan standar
17
5) Terkelolanya pelayanan kebidanan di
puskesmas sesuai prosedur
18
Melakukan asuhan Kala III persalinan
0.900
dengan kolaborasi
Melakukan asuhan Kala IV persalinan
3.600
dengan kolaborasi
Melakukan pengkajian pada ibu nifas
0.480
patologis dan/atau penyakit penyerta
Melakukan kolaborasi asuhan kebidanan
0.660
pada ibu nifas patologis
Melakukan kolaborasi dengan profesi
terkait pada asuhan kebidanan dengan
1.725
kasus patalogis dan/atau penyakit
penyerta
Memfasilitasi Konseling ASI eksklusif pada
individu dan keluarga dengan kondisi 0.300
khusus
Melakukan penanganan komplikasi Alat
0.180
kolaborasi
Melakukan penanganan komplikasi Alat
Kontrasepsi Bawah Kulit (AKBK) dengan 0.168
kolaborasi
Melakukan identifikasi masalah, analisis,
dan intervensi permasalahan kebidanan 0.534
komunitas
Menggerakkan dan memberdayakan
Upaya Kesehatan Berbasis Masyarakat
(UKBM) di bidang tumbuh kembang,
0.384
imunisasi dan pelayanan kesehatan
reproduksi pada individu, keluarga dan
masyarakat di wilayah kerja
Melaksanakan audit internal mutu
pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak (KIA),
0.058
Kesehatan Reproduksi, dan Keluarga
Berencana (KB)

Melakukan kredensialing asuhan

kebidanan oleh Bidan katagori keahlian
19 0.165
pada jenjang dibawahnya dan Bidan
katagori keterampilan

Melakukan koordinasi Lintas Program

(LP)/Lintas Sektor (LS) dan mitra terkait
20 Kesehatan Ibu dan Anak (KIA), Keluarga 0.450
Berencana (KB) dan Kesehatan
Reproduksi
 Melaksanakan supervisi fasilitatif
pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)
21 0.200
dan Kesehatan Reproduksi/ Keluarga
Berencana (KB)

Melakukan pendokumentasiaan pelayanan

22 0.720
kebidanan

Menyusun Standar Prosedur Operasional

23 0.580
Pelayanan (SOP) Kebidanan
Melakukan evaluasi pelayanan kebidanan
di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
24 0.588
(FKTP)/ Fasilitas Kesehatan Rujukan
Tingkat Lanjutan (FKRTL)

JUMLAH ANGKA KREDIT 18.757

Cirebon. 01 Juli 2021

Tim Penilai Angka Kredit

…………………………………..
Nip……………………….
 RENCANA
SASARAN KINERJA PEGAWAI

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KAB. CIREBON

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama : NURJANNAH, S.Tr.Keb Nama : Hj. ENI SUHAENI, SKM, M.Kes

NIP : 19740505 199301 2 002 NIP : 19680124 199203 2 003

Pangkat/Gol Ruang : Pembina / IV a Pangkat/Gol Ruang : Pembina Tk I ( IV/b ) / 01-10-2019

Jabatan : Bidan Ahli Madya Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan

Unit Kerja : UPTD Puskesmas Pasaleman Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon
RENCANA KINERJA REVIU OLEH
JENIS
NO ATASAN LANGSUNG YANG RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET PENGELOLA
KINERJA
DI INTERVENSI KINERJA

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

Jumlah Laporan dan dokumen Pelayanan Kesehatan paraf atl.(catatan)
Kuantitas Ibu pada ibu hamil, ibu bersalin dan ibu nifas patologis 795 Laporan
sesuai dengan standar
1) Terlaksananya pelayanan kesehatan ibu pada ibu
1) Meningkatnya kualitas Non Direct Prosentase Kesesuaian Laporan dan dokumen
1 hamil, ibu bersalin dan ibu nifas patologis sesuai dengan
pelayanan puskesmas Cascading Kualitas Pelayanan Kesehatan Ibu pada ibu hamil, ibu bersalin 100 %
standar
dan ibu nifas patologis sesuai dengan standar

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

Jumlah Laporan Pelayanan kesehatan Anak pada paraf atl.(catatan)
Kuantitas Neonatus, bayi dan balita secara komprehensif sesuai 60 Laporan
dengan standar
2) Terlaksananya Pelayanan kesehatan Anak pada
1) Meningkatnya kualitas Non Direct Prosentase Kesesuaian Laporan Pelayanan
2 Neonatus, bayi dan balita secara komprehensif sesuai
pelayanan puskesmas Cascading Kualitas kesehatan Anak pada Neonatus, bayi dan balita 100 %
dengan standar
secara komprehensif sesuai dengan standar
Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan
paraf atl.(catatan)
Jumlah Laporan Pelayanan Kesehatan Reproduksi
Kuantitas 24 Laporan
Perempuan dan Keluarga Berencana sesuai prosedur

1) Meningkatnya kualitas 3) Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Reproduksi Non Direct Prosentase Kesesuaian Laporan Pelayanan
3
pelayanan puskesmas Perempuan dan Keluarga Berencana sesuai prosedur Cascading Kualitas Kesehatan Reproduksi Perempuan dan Keluarga 100 %
Berencana sesuai prosedur

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

Jumlah Laporan Pelayanan Kebidanan Komunitas paraf atl.(catatan)

Kuantitas 12 Laporan
sesuai dengan standar
1) Meningkatnya kualitas 4) Terlaksananya Pelayanan Kebidanan Komunitas Non Direct Prosentase Kesesuaian Laporan Pelayanan
4 Kualitas 100 %
pelayanan puskesmas sesuai dengan standar Cascading Kebidanan Komunitas sesuai dengan standar
Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

Jumlah Laporan pengelolaan pelayanan kebidanan di paraf atl.(catatan)

Kuantitas 204 Laporan
puskesmas sesuai prosedur
1) Meningkatnya kualitas 5) Terkelolanya pelayanan kebidanan di puskesmas Non Direct Prosentase Kesesuaian Laporan pengelolaan
5 Kualitas 100 %
pelayanan puskesmas sesuai prosedur Cascading pelayanan kebidanan di puskesmas sesuai prosedur
 1) Meningkatnya kualitas 5) Terkelolanya pelayanan kebidanan di puskesmas Non Direct
5
pelayanan puskesmas sesuai prosedur Cascading

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

 PENETAPAN
SASARAN KINERJA PEGAWAI
NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KAB. CIREBON PERIODE PENILAIAN : 01 JULI SD. 31 DESEMBER 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama NURJANNAH, S.Tr.Keb Nama Hj. ENI SUHAENI, SKM, M.Kes

NIP 19740505 199301 2 002 NIP 19680124 199203 2 003

Pangkat/Gol Ruang Pembina / IV a Pangkat/Gol Ruang Pembina Tk I ( IV/b ) / 01-10-2019

Jabatan Bidan Ahli Madya Jabatan Kepala Dinas Kesehatan

Unit Kerja UPTD Puskesmas Pasaleman Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon

RENCANA KINERJA
NO ATASAN LANGSUNG RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
YANG DI INTERVENSI
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. KINERJA UTAMA
Jumlah Laporan dan dokumen Pelayanan
Kesehatan Ibu pada ibu hamil, ibu bersalin
Kuantitas 795 Laporan
dan ibu nifas patologis sesuai dengan
standar
1) Meningkatnya 1) Terlaksananya pelayanan kesehatan ibu Prosentase Kesesuaian Laporan dan
1 kualitas pelayanan pada ibu hamil, ibu bersalin dan ibu nifas dokumen Pelayanan Kesehatan Ibu pada ibu
puskesmas patologis sesuai dengan standar Kualitas 100 %
hamil, ibu bersalin dan ibu nifas patologis
sesuai dengan standar
Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan
Jumlah Laporan Pelayanan kesehatan Anak
Kuantitas pada Neonatus, bayi dan balita secara 60 Laporan
komprehensif sesuai dengan standar
1) Meningkatnya 2) Terlaksananya Pelayanan kesehatan Anak Prosentase Kesesuaian Laporan Pelayanan
2 kualitas pelayanan pada Neonatus, bayi dan balita secara kesehatan Anak pada Neonatus, bayi dan
puskesmas komprehensif sesuai dengan standar Kualitas 100 %
balita secara komprehensif sesuai dengan
standar
Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan
Jumlah Laporan Pelayanan Kesehatan
Kuantitas Reproduksi Perempuan dan Keluarga 24 Laporan
Berencana sesuai prosedur
1) Meningkatnya 3) Terlaksananya Pelayanan Kesehatan
3 kualitas pelayanan Reproduksi Perempuan dan Keluarga Prosentase Kesesuaian Laporan Pelayanan
puskesmas Berencana sesuai prosedur Kualitas Kesehatan Reproduksi Perempuan dan 100 %
Keluarga Berencana sesuai prosedur
Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan
Jumlah Laporan Pelayanan Kebidanan
Kuantitas 12 Laporan
Komunitas sesuai dengan standar
1) Meningkatnya
4) Terlaksananya Pelayanan Kebidanan Prosentase Kesesuaian Laporan Pelayanan
4 kualitas pelayanan Kualitas 100 %
Komunitas sesuai dengan standar Kebidanan Komunitas sesuai dengan standar
puskesmas
Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan
Jumlah Laporan pengelolaan pelayanan
Kuantitas 204 Laporan
kebidanan di puskesmas sesuai prosedur
1) Meningkatnya Prosentase Kesesuaian Laporan
5) Terkelolanya pelayanan kebidanan di
5 kualitas pelayanan Kualitas pengelolaan pelayanan kebidanan di 100 %
puskesmas sesuai prosedur
puskesmas puskesmas sesuai prosedur
Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

Cirebon. 01 Juli 2021

Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

NURJANNAH, S.Tr.Keb Hj. ENI SUHAENI, SKM, M.Kes

19740505 199301 2 002 19680124 199203 2 003
 PENILAIAN SKP PEJABAT FUNGSIONAL

DINAS KESEHATAN KAB.CIREBON PERIODE PENILAIAN : 01 JULI SD. 31 DESEMBER 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA : NURJANNAH, S.Tr.Keb NAMA : dr. Hj. NENENG HASANAH, M.M

NIP. : 19740505 199301 2 002 NIP. : 19730323 200312 2 005

PANGKAT/GOL RUANG : Pembina / IV a PANGKAT/GOL RUANG : Pembina Tk I ( IV/b ) / 01-10-2019

JABATAN : Bidan Ahli Madya JABATAN : Kepala Dinas Kesehatan

UNIT KERJA : UPTD Puskesmas Pasaleman UNIT KERJA : Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon
CAPAIAN RENCANA KINERJA

RENCANA KINERJA KATEGORI

NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET REALISASI CAPAIAN IKI
ATASAN LANSUNG CAPAIAN IKI NILAI
KATEGORI NILAI
TERTIMBANG

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)

A. KINERJA UTAMA
1 1) Meningkatnya kualitas 1) Terlaksananya pelayanan Jumlah Laporan dan dokumen Pelayanan Kesehatan Ibu pada
pelayanan puskesmas kesehatan ibu pada ibu hamil, ibu Kuantitas ibu hamil, ibu bersalin dan ibu nifas patologis sesuai dengan 795 Laporan 795 Laporan 100% Baik
bersalin dan ibu nifas patologis standar
sesuai dengan standar
Prosentase Kesesuaian Laporan dan dokumen Pelayanan Baik 100 100
Kualitas Kesehatan Ibu pada ibu hamil, ibu bersalin dan ibu nifas 100 % 100 % 100% Baik
patologis sesuai dengan standar
Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan 6 Bulan 100% Baik
2 1) Meningkatnya kualitas 2) Terlaksananya Pelayanan
pelayanan puskesmas kesehatan Anak pada Neonatus, Kuantitas Jumlah Laporan Pelayanan kesehatan Anak pada Neonatus,
60 Laporan 60 Laporan 100% Baik
bayi dan balita secara bayi dan balita secara komprehensif sesuai dengan standar
komprehensif sesuai dengan Prosentase Kesesuaian Laporan Pelayanan kesehatan Anak
standar Baik 100 100
Kualitas pada Neonatus, bayi dan balita secara komprehensif sesuai 100 % 100 % 100% Baik
dengan standar
Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan 6 Bulan 100% Baik
3 1) Meningkatnya kualitas 3) Terlaksananya Pelayanan Jumlah Laporan Pelayanan Kesehatan Reproduksi
pelayanan puskesmas Kesehatan Reproduksi Kuantitas 24 Laporan 24 Laporan 100% Baik
Perempuan dan Keluarga Berencana sesuai prosedur
Perempuan dan Keluarga
Berencana sesuai prosedur Prosentase Kesesuaian Laporan Pelayanan Kesehatan
Kualitas Reproduksi Perempuan dan Keluarga Berencana sesuai 100 % 100 % 100% Baik
Baik 100 100
prosedur
Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan 6 Bulan 100% Baik
4 1) Meningkatnya kualitas 4) Terlaksananya Pelayanan Jumlah Laporan Pelayanan Kebidanan Komunitas sesuai
pelayanan puskesmas Kebidanan Komunitas sesuai Kuantitas 12 Laporan 12 Laporan 100% Baik
dengan standar
dengan standar
Prosentase Kesesuaian Laporan Pelayanan Kebidanan Baik 100 100
Kualitas 100 % 100 % 100% Baik
Komunitas sesuai dengan standar

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan 6 Bulan 100% Baik

5 1) Meningkatnya kualitas 5) Terkelolanya pelayanan Jumlah Laporan pengelolaan pelayanan kebidanan di
pelayanan puskesmas kebidanan di puskesmas sesuai Kuantitas 204 Laporan 204 Laporan 100% Baik
puskesmas sesuai prosedur
prosedur
Kualitas
Prosentase Kesesuaian Laporan pengelolaan pelayanan
100 % 100 % 100% Baik
Baik 100 100
kebidanan di puskesmas sesuai prosedur
Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan 6 Bulan 100% Baik

NILAI AKHIR SKP 100

KETERANGAN PEJABAT
PENILAI (Opsional)

Nilai tertimbang capaian rencana kinerja utama + Nilai tertimbang capaian rencana kinerja tambahan Cirebon, 31 Desember 2021
Pejabat Penilai Kinerja

dr. Hj. NENENG HASANAH, M.M

19730323 200312 2 005
 Kategori

Sangat Baik
Baik
Cukup
Kurang
Sangat Kurang

Kondisi normal s
a
n
Kategori
243 245 0.991837 99% g
a
Kondisi Khusus: t

b
Baik
a
i
k
Cukup

1 243 245 0.991837 0.008163 1 1.008163 101%

Rea. Renc. Cap IKI

( 𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑁𝑖𝑙𝑎𝑖 𝑇𝑒𝑟𝑡𝑖𝑚𝑏𝑎𝑛𝑔 𝐶𝑎𝑝𝑎𝑖𝑎𝑛 𝑅𝑒𝑛𝑐𝑎𝑛𝑎 𝐾𝑖𝑛𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑈𝑡𝑎𝑚𝑎)/(Jumlah Rencana Kinerja Utama) + Total Nilai
tertimbang Capaian Rencana Kinerja Tambahan
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS PERIODE JANUARI -
PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILA
NAMA dr. H. LUKMAN DENIANTO NAMA
NIP 19831127 201412 1 001 NIP
PANGKAT/GOL Penata / III c PANGKAT/GOL
JABATAN Kepala Puskesmas JABATAN
UNIT KERJA UPTD Puskesmas Pasaleman UNIT KERJA
TANGGAL 30 Juni 2021
PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI NILAI
A. SASARAN KERJA PEGAWAI (SKP) 84.36
B. PERILAKU KERJA PEGAWAI 81.60
1. Orientasi Pelayanan 81.00
2. Integritas 82.00
3. Komitmen 82.00
4. Disiplin 81.00
5. Kerjasama 82.00
6. Kepemimpinan -
NILAI PRESTASI 83.26

Cirebon, 30 Juni 202

PNS YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KIN

(NURJANNAH, S.Tr.Keb) (dr. H. LUKMAN DENIA

(19740505 199301 2 002) (19831127 201412 1 0
PERIODE JANUARI - JUNI
PNS YANG DINILAI (Baik)
NURJANNAH, S.Tr.Keb
19740505 199301 2 002
Pembina / IV a
Bidan Ahli Madya
UPTD Puskesmas Pasaleman
ni 2021

SEBUTAN
(Baik)
(Baik)
(Baik)
(Baik)
(Baik)
(Baik)
(Baik)
-
(Baik)

Cirebon, 30 Juni 2021

PEJABAT PENILAI KINERJA

(dr. H. LUKMAN DENIANTO)

(19831127 201412 1 001)
 PENILAIAN KINERJA PNS PERIODE JULI - DESEMBER TAHUN 2021

PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI

NAMA NURJANNAH, S.Tr.Keb NAMA dr. Hj. NENENG HASANAH, M.M

NIP. 19740505 199301 2 002 NIP. 19730323 200312 2 005

PANGKAT/GOL RUANG Pembina / IV a PANGKAT/GOL RUANG Pembina Tk I ( IV/b ) / 01-10-2019

JABATAN Bidan Ahli Madya JABATAN Kepala Dinas Kesehatan

Dinas Kesehatan Kabupaten

UNIT KERJA UPTD Puskesmas Pasaleman UNIT KERJA
Cirebon

TANGGAL PENILAIAN 7 JANUARI 2022

NO UNSUR YANG DINILAI NILAI SEBUTAN

A. SASARAN KINERJA PEGAWAI (SKP) 100 (Baik)
B. PERILAKU KERJA PEGAWAI 94.275 (Baik)
1 Orientasi Pelayanan 91.9 (Baik)
2 Inisiatif Kerja 93.8 (Baik)
3 Komitmen 95.7 (Baik)
4 Kerjasama 95.7 (Baik)
5 Kepemimpinan - -
NILAI KINERJA PNS 98.28 (Baik)
C. IDE BARU -
NILAI AKHIR 98.28 (Baik)

Cirebon. 31 Desember 2021

PNS YANG DINILAI Pejabat Penilai Kinerja

NURJANNAH, S.Tr.Keb dr. Hj. NENENG HASANAH, M.M

19740505 199301 2 002 19730323 200312 2 005
Range 4-5

Level yg diperoleh

4.1
4.2
4.3
4.3
 INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA NURJANNAH, S.Tr.Keb NAMA

NIP 19740505 199301 2 002 NIP

PANGKAT/GOL Pembina / IV a PANGKAT/GOL

JABATAN Bidan Ahli Madya JABATAN

UNIT KERJA UPTD Puskesmas Pasaleman UNIT KERJA

TANGGAL INTEGRASI
07 JANUARI 2022
PENILAIAN
INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS 2021

PERIODE NILAI KINERJA PNS

JANUARI - JUNI 99.85

JULI - DESEMBER 98.28

NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021 99.07

PREDIKAT (Baik)

CIREBON, 07 JANUARI 2022

PNS YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NURJANNAH, S.Tr.Keb dr. Hj. NENENG HASANAH, M.M

19740505 199301 2 002 19730323 200312 2 005
INERJA PNS TAHUN 2021

PEJABAT PENILAI KINERJA

dr. Hj. NENENG HASANAH, M.M

19730323 200312 2 005

Pembina Tk I ( IV/b ) / 01-10-2019

Kepala Dinas Kesehatan

Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon

07 JANUARI 2022

N KINERJA PNS 2021

NILAI KINERJA PNS

99.85

98.28

99.07

(Baik)

CIREBON, 07 JANUARI 2022

PEJABAT PENILAI KINERJA

dr. Hj. NENENG HASANAH, M.M

19730323 200312 2 005
 LAPORAN DOKUMEN PENILAIAN KINERJA

PEGAWAI YANG DINILAI

NAMA : NURJANNAH, S.Tr.Keb
NIP : 19740505 199301 2 002
1
PANGKAT/GOL : Pembina / IV a
JABATAN : Bidan Ahli Madya
UNIT KERJA : UPTD Puskesmas Pasaleman
PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr. Hj. NENENG HASANAH, M.M
NIP : 19730323 200312 2 005
2
PANGKAT/GOL : Pembina Tk I ( IV/b ) / 01-10-2019
JABATAN : Kepala Dinas Kesehatan
UNIT KERJA : Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon
ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr. Hj. NENENG HASANAH, M.M
NIP : 19730323 200312 2 005 pp46 pp30
3
PANGKAT/GOL : Pembina Tk I ( IV/b ) / 01-10-2019 60.81 70.00 65.40
JABATAN : Kepala Dinas Kesehatan 39.04 28.28 33.66
UNIT KERJA : Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon
PENILIAN KINERJA nilai integrasi 99.07
NILAI SKP : 65.40
NILAI PERILAKU KERJA : 33.66
NILAI SKP + PERILAKU KERJA : 99.07 (Baik)
4
IDE BARU : -
NILAI KINERJA PEGAWAI : 99.07 (Baik)
TOTAL ANGKA KREDIT YANG DIPEROLEH
: 37.514
(BAGI PEJABAT FUNGSIONAL)
PERMASALAHAN
5

REKOMENDASI
6

KEBERATAN
7

PENJELASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

8

KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA

9

10. Cirebon, 10 Januari 2022 11. Cirebon, 7 Januari 2022

Pegawai yng Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,

NURJANNAH, S.Tr.Keb dr. Hj. NENENG HASANAH, M.M

19740505 199301 2 002 19730323 200312 2 005

12. Cirebon, 11 Januari 2022

Atasan Pejabat Penilai Kinerja,
dr. Hj. NENENG HASANAH, M.M
19730323 200312 2 005
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah 5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
4.
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 84.36 x 60% 50.62 SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
1. Orientasi Pelayanan 81 (Baik)

2. Integritas 82 (Baik)

3. Komitmen 82 (Baik)

4. Disiplin 81 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 82 (Baik)

6. Kepemimpinan - - Tanggal, ……………….

7. Jumlah 408
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
8. Nilai rata – rata 81.60 (Baik) ATAS KEBERATAN

9. Nilai Perilaku Kerja 81.60 x 40% 32.64

83.26
NILAI PRESTASI KERJA (Baik)
KONVERSI NILAI 99.85

UNSUR YANG DINILAI Jumlah Tanggal, ………………….

4. a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 100 x 70% 70.00 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
1. Orientasi Pelayanan 91.9 (Baik)
PENILAI ATAS KEBERATAN
2. Inisiatif Kerja 93.8 (Baik)

3. Komitmen 95.7 (Baik)

4. Kerjasama 95.7 (Baik)

b. Perilaku Kerja
5. Kepemimpinan - -

6. Jumlah 377.1

7. Nilai rata – rata 94.28 (Baik)

8. Nilai Perilaku Kerja 94.28 x 30% 28.28

98.28
NILAI PRESTASI KERJA (Baik)
NILAI INTEGRASI 99.07 Tanggal, ………………….
(Baik)
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KAB. CIREBON JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS KESEHATAN KAB. CIREBON BULAN : 1 Januari s/d 31 Desember 2021
YANG DINILAI
1. a.      N a m a NURJANNAH, S.Tr.Keb

9. DIBUAT TANGGAL, 07 Januari 2022 b.      N I P 19740505 199301 2 002

PEJABAT PENILAI c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina / IV a

d.      Jabatan/Pekerjaan Bidan Ahli Madya

dr. Hj. NENENG HASANAH, M.M e.      Unit Organisasi UPTD Puskesmas Pasaleman
19730323 200312 2 005 PEJABAT PENILAI
2. a.      N a m a dr. Hj. NENENG HASANAH, M.M
10. DITERIMA TANGGAL, 10 Januari 2022
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b.      N I P 19730323 200312 2 005
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Tk I ( IV/b ) / 01-10-2019

NURJANNAH, S.Tr.Keb d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan

19740505 199301 2 002 e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon
11. DITERIMA TANGGAL, 11 Januari 2022 ATASAN PEJABAT PENILAI
ATASAN PEJABAT PENILAI 3. a.      N a m a dr. Hj. NENENG HASANAH, M.M
b.      N I P 19730323 200312 2 005

dr. Hj. NENENG HASANAH, M.M c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Tk I ( IV/b ) / 01-10-2019
19730323 200312 2 005 d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan
e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon