FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL*

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama RAMPIANDI DAMANIK,AMK,SKM 1 Nama PUJI RAHAYU AM,Keb
2 NIP 19780808 200501 1 007 2 NIP 19850902 201001 2 014
3 Pangkat/Gol.Ruang/TMT Penata/III/c/ 01-10-2016 3 Pangkat/Gol.Ruang/TMT Penata Muda Tingkat I / III/b / 01-04-2019
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Bidan Pelaksana Lanjutan
5 Unit Kerja Puskesmas Muara Delang 5 Unit Kerja Puskesmas Muara Delang
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melaksanakan Pelayanan Kebidanan yaitu pengkajiana kepada klien Ibu Hamil normal 0.0006 0.720 1200 pasien 100 12 bulan -

2 Melaksanakan pemeriksaan fisik ibu hamil normal 0.0006 0.720 1200 pasien 100 12 bulan -

3 Pemeriksaan fisik bersalin Normal 0.0006 0.060 100 pasien 100 12 bulan -

4 Pemeriksaan fisik bayi dan balita sakit 0.001 1.200 1200 pasien 100 12 bulan -

5 Melakukan pemeriksaan Hb pasien ibu hamil 0.002 0.500 250 pasien 100 12 bulan -

6 Membuat diagnosa kebidanan pada kasus normal 0.002 1.900 950 pasien 100 12 bulan -

7 Membuat rencana asuhan kebidanan pada kasus normal 0.002 2.000 1000 pasien 100 12 bulan -

8 Memberikan suntikan kekebalan/imunisasi ibu hamil 0.0006 0.060 100 pasien 100 12 bulan -

9 Melakukan KIE pada ibu hamil normal 0.0006 0.720 1200 orang 100 12 bulan -

10 Melakukan KIE pada persalinan normal 0.0006 0.060 100 orang 100 12 bulan -

11 melakukan KIE pada remaja putri 0.0006 0.570 950 orang 100 12 bulan -

12 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan pada kasus normal 0.001 0.950 950 pasien 100 12 bulan -

13 Pengkajian keluarga 0.004 3.400 850 laporan 100 12 bulan -

14 Melaksanakan kunjungan keluarga 0.004 3.200 800 kunjungan 100 12 bulan -

15 Membina Posyandu 0.020 0.240 12 kali 100 12 bulan -

16 Membina Dasawisma 0.010 0.120 12 kali 100 12 bulan -

17 Menjadi anggota organisasi profesi bidan tingkat kabupaten sebagai anggota aktif 0.350 0.350 1 tahun 100 12 bulan -
JUMLAH 16.770

Muara Delang, 02 Januari 2020

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

RAMPIANDI DAMANIK,AMK,SKM PUJI RAHAYU AM,Keb

NIP.19780808 200501 1 007 NIP.19850902 201001 2 014
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL*
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2020
TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN NILAI CAPAIAN SKP
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Melaksanakan Pelayanan Kebidanan yaitu pengkajiana kepada klien Ibu Hamil normal 0.72 1200 pasien 100 12 bulan - 0.7 1200 pasien 95 12 bulan - 271.00 90.33

2 Melaksanakan pemeriksaan fisik ibu hamil normal 0.720 1200 pasien 100 12 bulan - 0.72 1200 pasien 95 12 bulan - 271.00 90.33

3 Pemeriksaan fisik bersalin Normal 0.060 100 pasien 100 12 bulan - 0.06 100 pasien 80 12 bulan - 256.00 85.33

4 Pemeriksaan fisik bayi dan balita sakit 1.200 1200 pasien 100 12 bulan - 1.2 1200 pasien 80 12 bulan - 256.00 85.33

5 Melakukan pemeriksaan Hb pasien ibu hamil 0.500 250 pasien 100 12 bulan - 0.5 250 pasien 80 12 bulan - 256.00 85.33

6 Membuat diagnosa kebidanan pada kasus normal 1.900 950 pasien 100 12 bulan - 2 1000 pasien 80 12 bulan - 261.26 87.09

7 Membuat rencana asuhan kebidanan pada kasus normal 2.000 1000 pasien 100 12 bulan - 2 1000 pasien 80 12 bulan - 256.00 85.33

8 Memberikan suntikan kekebalan/imunisasi ibu hamil 0.060 100 pasien 100 12 bulan - 0.06 100 pasien 80 12 bulan - 256.00 85.33

9 Melakukan KIE pada ibu hamil normal 0.720 1200 orang 100 12 bulan - 0.72 1200 orang 80 12 bulan - 256.00 85.33

10 Melakukan KIE pada persalinan normal 0.060 100 orang 100 12 bulan - 0.06 100 orang 80 12 bulan - 256.00 85.33

11 melakukan KIE pada remaja putri 0.570 950 orang 100 12 bulan - 0.57 950 orang 95 12 bulan - 271.00 90.33

12 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan pada kasus normal 0.950 950 pasien 100 12 bulan - 0.95 950 pasien 90 12 bulan - 266.00 88.67

13 Pengkajian keluarga 3.400 850 laporan 100 12 bulan - 3.4 850 laporan 80 12 bulan - 256.00 85.33
14 Melaksanakan kunjungan keluarga 3.200 800 kunjungan 100 12 bulan - 3.2 800 kunjungan 80 12 bulan - 256.00 85.33
15 Membina Posyandu 0.240 12 kali 100 12 bulan - 0.24 12 kali 80 12 bulan - 256.00 85.33

16 Membina Dasawisma 0.120 12 kali 100 12 bulan - 0.12 12 kali 80 12 bulan - 256.00 85.33

17 Menjadi anggota organisasi profesi bidan tingkat kabupaten sebagai anggota aktif 0.350 1 tahun 100 12 bulan - 0.35 1 tahun 95 12 bulan - 271.00 90.33
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG : 16.87
(tugas tambahan)
86.87
Nilai Capaian SKP (Baik)

Muara Delang, 31 Desember 2019

Pejabat Penilai,

RAMPIANDI DAMANIK,AMK,SKM
NIP.19780808 200501 1 007
4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a.    Sasaran Kerja Pegawai/Nilai Prestasi Akademik 86,87X 60% 51.34 ATAS KEBERATAN
1. Orientasi Pelayanan 91
2. Integritas 85
3. Komitmen 84
4. Disiplin 84
b.   Perilaku Kerja 5. Kerjasama 85
6. Kepemimpinan
7. Jumlah 429
8. Nilai rata – rata 85.8
9. Nilai Perilaku Kerja 85.8 x 40 % 34.32
85.66 Tanggal, ………………….
NILAI PRESTASI KERJA (Baik)
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA) PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

6. … 8. …
RAHASIA RAHASIA