FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Lenita Muhtar,S.Tr.Keb 1 Nama Lina Hasanah,A.M.Keb
2 NIP 196909021992032005 2 NIP 198011042008012004
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda/IIIc 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata / III b
4 Jabatan Kasubag TU 4 Jabatan Bidan Desa
5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Caringin 5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Caringin
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

Pelayanan Kebidanan : a.
1 0.01 0.5 50 kasus 100 12 bulan
Anamnese Pranikah
b. Anamnese Bumil Normal 0.0006 0.36 600 kasus 100 12 bulan
c. Pemeriksaan Fisik Bumil Normal 0.0006 0.36 600 kasus 100 12 bulan
d. Pemeriksaan Fisik Bumil Resti 0.0006 0.024 40 kasus 100 12 bulan
e. pemeriksaan Fisik Persalinan Normal 0.001 0.15 150 kasus 100 12 bulan
f. Pemeriksaan Fisik Bayi, balita 0.003 2.25 750 kasus 100 12 bulan
g. Pemeriksaan Fisik KB 0.0006 0.39 650 kasus 100 12 bulan
Melaksanakan Pemeriksaan laboraturium :
2 0.002 0.16 80 kasus 100 12 bulan
a. protein Urine
b. HB 0.002 0.16 80 kasus 100 12 bulan
Melaksanakan Asuhan Kebidanan a.
3 0 750 kasus 100 12 bulan
memberikan Suntikan Imunisasi
b. Memberikan roboransia 0 600 kasus 100 12 bulan
c. APN kal 1 s/d 4 0.0006 0.09 150 kasus 100 12 bulan
4 Membuat diagnosa kebidanan sesuai hasil pengkajian kasus normal 0.002 1.2 600 kasus 100 12 bulan
5 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan pada kasus normal 0.002 1.2 600 kasus 100 12 bulan
Melaksanakan Dokumentasi a.
6 0.0006 0.36 600 kasus 100 12 bulan
Pada Asuhan Kebidanan Bumil
b. Pada Asuhan Kebidanan bulin 0.0006 0.09 150 kasus 100 12 bulan
 7 Melaporkan hasil bulanan 0 12 kali 100 12 bulan
8 Menyusun laporan tahunan 0 1 kali 100 12 bulan
9 Membuat Kohort bayi dan Bumil 0 12 kali 100 12 bulan
10 Kunjungan bumil Resti 0.003 0.12 40 kasus 100 12 bulan
11 Kunjungan neo Resti 0.001 0.035 35 kasus 100 12 bulan
12 Pelayanan Posyandu 0 96 kali 100 12 bulan
13 Pembinaan Kader KPKIA 0 12 kali 100 12 bulan
14 Pembinaan Paraji 0 4 kali 100 12 bulan
15 Kolaborasi dan Rujukan 0 30 kali 100 12 bulan
16 Menolong persalinan resti 0.003 0.045 15 kali 100 12 bulan

Caringin, 02 Januari 2020

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Lenita Muhtar,S.Tr.Keb Lina Hasanah,A.M.Keb

NIP. 196909021992032005 NIP. 198011042008012004

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 1 Januari s.d. 31 Desember 2020
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Pelayanan Kebidanan :
1 a. Anamnese Pranikah 0.5 50 kasus 100 12 bulan 0 0.35 35 kasus 95 12 bulan 241.00 80.33

b. Anamnese Bumil Normal 0.36 600 kasus 100 12 bulan 0 0.336 560 kasus 95 12 bulan 264.33 88.11
c. Pemeriksaan Fisik Bumil Normal 0.36 600 kasus 100 12 bulan 0 0.336 560 kasus 95 12 bulan 264.33 88.11
d. Pemeriksaan Fisik Bumil Resti 0.024 40 kasus 100 12 bulan 0 0.0168 28 kasus 95 12 bulan 241.00 80.33
e. pemeriksaan Fisik Persalinan Normal 0.15 150 kasus 100 12 bulan 0 0.098 98 kasus 95 12 bulan 236.33 78.78
f. Pemeriksaan Fisik Bayi, balita 2.25 750 kasus 100 12 bulan 0 1.95 650 kasus 95 12 bulan 257.67 85.89
g. Pemeriksaan Fisik KB 0.39 650 kasus 100 12 bulan 0 0.39 650 kasus 95 12 bulan 271.00 90.33
Melaksanakan Pemeriksaan laboraturium :
2 a. protein Urine 0.16 80 kasus 100 12 bulan 0 0.11 55 kasus 90 12 bulan 234.75 78.25

b. HB 0.16 80 kasus 100 12 bulan 0 0.088 44 kasus 90 12 bulan 221.00 73.67

Melaksanakan Asuhan Kebidanan
3 a. memberikan Suntikan Imunisasi 0 750 kasus 100 12 bulan 0 0 525 kasus 95 12 bulan 241.00 80.33

b. Memberikan roboransia 0 600 kali 100 12 bulan 0 0 560 kali 95 12 bulan 264.33 88.11
c. APN kal 1 s/d 4 0.09 150 kali 100 12 bulan 0 0.0588 98 kali 95 12 bulan 236.33 78.78
4 Membuat diagnosa kebidanan sesuai hasil pengkajian 1.2 600 kali 100 12 bulan 0 1.12 560 kali 95 12 bulan 264.33 88.11
kasus normal
5 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan pada kasus 1.2 600 kali 100 12 bulan 0 1.12 560 kali 98 12 bulan 267.33 89.11
normal
Melaksanakan Dokumentasi
6 a. Pada Asuhan Kebidanan Bumil 0.36 600 kali 100 12 bulan 0 0.336 560 kali 95 12 bulan 264.33 88.11

b. Pada Asuhan Kebidanan bulin 0.09 150 kali 100 12 bulan 0 0.0588 98 kali 98 12 bulan 239.33 79.78
7 Melaporkan hasil bulanan 0 12 kali 100 12 bulan 0 0 12 kali 95 12 bulan 271.00 90.33
8 Menyusun laporan tahunan 0 1 kali 100 12 bulan 0 0 1 kali 95 12 bulan 271.00 90.33
9 Membuat Kohort bayi dan Bumil 0 12 kali 100 12 bulan 0 0 12 kali 95 12 bulan 271.00 90.33
10 Kunjungan bumil Resti 0.12 40 kali 100 12 bulan 0 0.066 22 kali 98 12 bulan 229.00 76.33
11 Kunjungan neo Resti 0.035 35 kali 100 12 bulan 0 0.019 19 kali 98 12 bulan 228.29 76.10
12 Pelayanan Posyandu 0 96 kali 100 12 bulan 0 0 96 kali 95 12 bulan 271.00 90.33
13 Pembinaan Kader KPKIA 0 12 kali 100 12 bulan 0 0 6 kali 95 12 bulan 221.00 73.67
14 Pembinaan Paraji 0 4 kali 100 12 bulan 0 0 2 kali 95 12 bulan 221.00 73.67
15 Kolaborasi dan Rujukan 0 30 kali 100 12 bulan 0 0 18 kali 98 12 bulan 234.00 78.00
16 Menolong persalinan resti 0.045 15 kali 100 12 bulan 0 0.021 7 kali 95 12 bulan 217.67 72.56

II. TUGAS TAMBAHAN DAN

KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 Program PTM
1

83.61
Nilai Capaian SKP (Baik)

Sukabumi , 30 Desember 2020

Pejabat Penilai,

Lenita Muhtar,S.Tr.Keb
NIP. 196909021992032005
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
83.61 x 60% 50.16

1. Orientasi Pelayanan 80.00 (Baik)

2. Integritas 79.00 (Baik)

3. Komitmen 80.00 (Baik)

4. Disiplin 79.00 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80.00 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 398.00

8. Nilai rata – rata 79.60 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 79.60 x 40% 31.84

82.00

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN JANGKA WAKTU PENILAIAN

KABUPATEN SUKABUMI BULAN : 1 Januari s/d 31 Desember 2020
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a Lina Hasanah,A.M.Keb

b.      N I P 198011042008012004
9. DIBUAT TANGGAL, 30 Desember 2020
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata / III b

d.      Jabatan/Pekerjaan Bidan Desa

e.      Unit Organisasi UPTD Puskesmas Caringin

Lenita Muhtar,S.Tr.Keb
196909021992032005 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a Lenita Muhtar,S.Tr.Keb

10. DITERIMA TANGGAL,04 januari 2021
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b.      N I P 196909021992032005

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda/IIIc

d.      Jabatan/Pekerjaan Kasubag TU

Lina Hasanah,A.M.Keb
198011042008012004 e.      Unit Organisasi UPTD Puskesmas Caringin

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL,05 Januari 2021
ATASAN PEJABAT PENILAI a.      N a m a H. Ade Rahman,SKM

b.      N I P 196811081991031004

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata / IIIc

H. Ade Rahman,SKM
196811081991031004
d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas

e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Sukabumi

No Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agust Sep Okt Nop Des
Pelayanan Kebidanan :
1 a. Anamnese Pranikah
b. Anamnese Bumil Normal
c. Pemeriksaan Fisik Bumil Normal
d. Pemeriksaan Fisik Bumil Resti
e. pemeriksaan Fisik Persalinan Normal
f. Pemeriksaan Fisik Bayi, balita
g. Pemeriksaan Fisik KB
Melaksanakan Pemeriksaan laboraturium :
2 a. protein Urine
b. HB
Melaksanakan Asuhan Kebidanan
3 a. memberikan Suntikan Imunisasi
b. Memberikan roboransia
c. APN kal 1 s/d 4
4 Membuat diagnosa kebidanan sesuai hasil pengkajian
kasus normal evaluasi asuhan kebidanan pada kasus
Melaksanakan
5
normal
Melaksanakan Dokumentasi
6 a. Pada Asuhan Kebidanan Bumil
b. Pada Asuhan Kebidanan bulin
7 Melaporkan hasil bulanan
8 Menyusun laporan tahunan
9 Membuat Kohort bayi dan Bumil
10 Kunjungan bumil Resti
11 Kunjungan neo Resti
12 Pelayanan Posyandu
13 Pembinaan Kader KPKIA
14 Pembinaan Paraji
15 Kolaborasi dan Rujukan
16 Menolong persalinan resti
No 1 2 3 4 5 6 7 8 9######### 13 14################################# 26############ 31
1 Pelayanan Kebidanan :
a. Anamnese Pranikah
b. Anamnese Bumil Normal
c. Pemeriksaan Fisik Bumil Normal
d. Pemeriksaan Fisik Bumil Resti
e. pemeriksaan Fisik Persalinan Normal
f. Pemeriksaan Fisik Bayi, balita
g. Pemeriksaan Fisik KB
2 Melaksanakan Pemeriksaan laboraturium :
a. protein Urine
b. HB
3 Melaksanakan Asuhan Kebidanan
a. memberikan Suntikan Imunisasi
b. Memberikan roboransia
c. APN kal 1 s/d 4
4 Membuat diagnosa kebidanan sesuai hasil pengkajian
kasus normal
5 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan pada kasus
normal
6 Melaksanakan Dokumentasi
a. Pada Asuhan Kebidanan Bumil
b. Pada Asuhan Kebidanan bulin
7 Melaporkan hasil bulanan
8 Menyusun laporan tahunan
9 Membuat Kohort bayi dan Bumil
10 Kunjungan bumil Resti
11 Kunjungan neo Resti
12 Pelayanan Posyandu
13 Pembinaan Kader KPKIA
14 Pembinaan Paraji
15 Kolaborasi dan Rujukan
16 Menolong persalinan resti