FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Ubaidillah Syathori, S.Sos,M.Kes 1 Nama Tita Rosita, Am.Keb
2 NIP 19661116 198803 1 005 2 NIP 19690202 199001 2 001
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina IV/ a 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata III/c
4 Jabatan Sekretaris Dinas Kesehatan Kabupaten Garut 4 Jabatan Bidan Penyelia
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Garut 5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Bayongbong
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU

1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.003 0.36 120 Kegiatan 100 12 bln

2 Melaksanakan anamnesa pasien tanpa masalah 0.008 0.96 120 Kegiatan 100 12 bln
3 Melaksanakan anamnesa pasien bermasalah 0.003 0.072 24 Kegiatan 100 12 bln
4 Melaksanakan pemeriksaan fisik tanpa masalah 0.008 0.96 120 Kegiatan 100 12 bln
5 Melaksanakan pemeriksaan fisik bermasalah 0.003 0.144 48 Kegiatan 100 12 bln
6 Melakukan pemeriksaan urin protein 0.005 0.06 12 Pasien 100 12 bln
7 Melakukan pemeriksaan urin reduksi 0.003 0.036 12 Pasien 100 12 bln
8 Membuat diagnose kebidanan kasus fisilogi tanpa masalah 0.005 0.06 12 Berkas 100 12 bln
9 Membuat diagnose kebidanan kasus fisilogi bermasalah 0.003 0.036 12 Pasien 100 12 bln
10 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain tanpa masalah 0.005 0.03 6 Kegiatan 100 6 bln
11 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain bermasalah 0.003 0.018 6 Kegiatan 100 6 bln
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus
12 kegawatdaruratan 0.006 0.036 6 Kegiatan 100 6 bln

13 Membuat askeb kasus tanpa masalah 0.007 0.168 24 Kegiatan 100 12 bln
14 Membuat askeb kasus bermasalah 0.003 0.036 12 Kegiatan 100 12 bln
15 Membuat askeb kasus patologis 0.007 0.084 12 Kegiatan 100 12 bln
16 Melakukan askeb pada kasus fisologis tanpa masalah 0.005 0.06 12 Kegiatan 100 12 bln
17 Melakukan askeb pada kasus fisologis bermasalah 0.002 0.024 12 Kegiatan 100 12 bln
18 Pelaksanaan askeb pada kasus fisiologis persalinan kala I 0.005 0.06 12 Kegiatan 100 12 bln
19 Pelaksanaan askeb pada kasus fisiologis persalinan kala II 0.005 0.06 12 Kegiatan 100 12 bln
20 Pelaksanaan askeb pada kasus fisiologis persalinan kala III 0.005 0.06 12 Kegiatan 100 12 bln
21 Pelaksanaan askeb pada kasus fisiologis persalinan kala IV 0.005 0.06 12 Kegiatan 100 12 bln
22 Persalinan kala I 0.060 0.72 12 Pasien 100 12 bln
23 Persalinan kala II 0.060 0.72 12 Pasien 100 12 bln
 24 Persalinan kala III 0.060 0.72 12 Pasien 100 12 bln
25 Persalinan kala IV 0.530 6.36 12 Pasien 100 12 bln
26 Ibu hamil, ibu nifas, BBL. KB sederhana hormonal dan suntik 0.010 1.2 120 Pasien 100 12 bln
27 Melakukan KIE klien secara individu 0.001 0.124 124 Kegiatan 100 12 bln
28 Melakukan konseling pada pasien/klien kasus tanpa masalah 0.090 6.48 72 Kegiatan 100 12 bln
29 Melakukan konseling pada pasien/klien kasus bermasalah 0.007 0.336 48 Kegiatan 100 12 bln
20.044

Garut, 02 Januari 2015

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Ubaidillah Syathori, S.Sos,M.Kes Tita Rosita, Am.Keb

NIP. 19661116 198803 1 005 NIP. 19690202 199001 2 001
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 AI BACK TO
MENU
m.Keb UTAMA
001 2 001

mas Bayongbong
GET
BIAYA
 20856

02 Januari 2015
egeri Sipil Yang Dinilai
0

Rosita, Am.Keb
90202 199001 2 001
 Created by Bangpeg2013

MENU SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

1. DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

2. COVER

3. FORMULIR SKP

4. PENGUKURAN CAPAIAN SKP

5. BUKU CATATAN PERILAKU KERJA
PNS
6. PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS

KANTOR REGIONAL IIIBADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

 BAC
TO
MEN
UTAM
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

Januari s/d Desember 2015

Nama Pegawai : Tita Rosita, Am.Keb

NIP : 19690202 199001 2 001
Pangkat Golongan Ruang : Penata III/c
Jabatan : Bidan Penyelia
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Bayongbong

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT

TAHUN 2015
 BACK
TO
MENU
UTAMA
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

0 Januari s/d Desember 2015

1. YANG DINILAI

a. N A M A Tita Rosita, Am.Keb

b. NIP 19690202 199001 2 001

c. Pangkat, golongan ruang Penata III/c

d. Jabatan/Pekerjaan Bidan Penyelia

e. Unit Organisasi UPTD Puskesmas Bayongbong

2. PEJABAT PENILAI

a. N A M A Ubaidillah Syathori, S.Sos,M.Kes

b. NIP 19661116 198803 1 005

c. Pangkat, golongan ruang Pembina IV/ a

d. Jabatan/Pekerjaan Sekretaris Dinas Kesehatan Kabupaten Garut

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Garut

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N A M A dr. H. Tenni Sewara Rifai, M.Kes

b. NIP 19610117 198902 1 004

c. Pangkat, golongan ruang Pembina Tingkat I IV/ b

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Garut

 e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Garut

4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 81.74 X 60% 49.04

1. Orientasi Pelayanan 77.00 (Baik)

2. Integritas 77.00 (Baik)

3. Komitmen 77.00 (Baik)

4 Disiplin 77.00 (Baik)

b. Perilaku 5. Kerjasama 76.00 (Baik)

Kerja

6. Kepemimpinan 0.00 0

Jumlah 384.00

Nilai Rata-rata 76.80 (Baik)

Nilai Perilaku kerja 76.80 X 40% 30.72

79.76
Nilai Prestasi Kerja
(Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI (APABILA ADA)
 Tanggal ...........................................

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal ...........................................

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS

KEBERATAN
 Tanggal ...........................................

8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2015

PEJABAT PENILAI,

Ubaidillah Syathori, S.Sos,M.Kes

NIP. 19661116 198803 1 005

10. DITERIMA TANGGAL, 05 Januari 2016

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI,

Tita Rosita, Am.Keb

19690202 199001 2 001

11. DITERIMA TANGGAL, 11 Januari 2016

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI
dr. H. Tenni Sewara Rifai, M.Kes
19610117 198902 1 004
 BACK
TO
MENU
UTAMA
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : Tita Rosita, Am.Keb

NIP : 19690202 199001 2 001

Nama/NIP dan Paraf

No Tanggal Uraian Pejabat Penilai
1 2 3 4

1 Januari s/d Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2015 =

Desember 2015
81.74 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah

sebagai berikut :

Orientasi Pelayanan = 77.00 (Baik)

Sekretaris Dinas Kesehatan
Integritas = 77.00 (Baik) Kabupaten Garut
Komitmen = 77.00 (Baik)

Disiplin = 77.00 (Baik)

Kerjasama = 76.00 (Baik) Ubaidillah Syathori, S.Sos,M.Kes

Kepemimpinan = NIP. 19661116 198803 1 005

Jumlah = 384.0

Nilai Rata-rata = 76.80 (Baik)

 8
BACK
TO
MENU
UTAMA
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

Januari s/d Desember 2015 5
TARGET 5 NILAI
PENGHIT
NO I. KEGIATAN TUGAS TAMBAHAN AK AK CAPAIA
Kuant/ Output Kual/ Kual/
Waktu Biaya 5 Waktu Biaya UNGAN N SKP
Mutu Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.36 120 Pasien 100 12 bln - 0.360 115 Pasien 75 12 bln 247 82.28
-
2 Melaksanakan anamnesa pasien tanpa masalah 0.96 120 Pasien 100 12 bln - 0.960 115 Pasien 75 12 bln 247 82.28
-
3 Melaksanakan anamnesa pasien bermasalah 0.072 24 Pasien 100 12 bln - 0.072 20 Pasien 75 12 bln 234 78.11
-
4 Melaksanakan pemeriksaan fisik tanpa masalah 0.96 120 Berkas 100 12 bln - 0.960 115 Berkas 76 12 bln 248 82.61
-
5 Melaksanakan pemeriksaan fisik bermasalah 0.144 48 Pasien 100 12 bln - 0.144 41 Pasien 76 12 bln 237 79.14
-
6 Melakukan pemeriksaan urin protein 0.06 12 Kegiatan 100 12 bln - 0.060 11 Kegiatan 75 12 bln 243 80.89
-
7 Melakukan pemeriksaan urin reduksi 0.036 12 Kegiatan 100 12 bln - 0.036 11 Kegiatan 75 12 bln 243 80.89
-
8 Membuat diagnose kebidanan kasus fisilogi tanpa masalah 0.06 12 Kegiatan 100 12 bln - 0.060 11 Kegiatan 75 12 bln 243 80.89
-

9 Membuat diagnose kebidanan kasus fisilogi bermasalah 0.036 12 Kegiatan 100 12 bln - 0.036 11 Kegiatan 75 12 bln 243 80.89
-
10 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain tanpa masalah 0.03 6 Kegiatan 100 6 bln - 0.030 6 Kegiatan 80 6 bln 256 85.33
-

11 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain bermasalah 0.018 6 Kegiatan 100 6 bln - 0.018 6 Kegiatan 80 6 bln 256 85.33
-

12 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus 0.036 6 Kegiatan 100 6 bln - 0.036 6 Kegiatan 80 6 bln 256 85.33
kegawatdaruratan -

13 Membuat askeb kasus tanpa masalah 0.168 24 Kegiatan 100 12 bln - 0.168 22 Kegiatan 75 12 bln 243 80.89
-
14 Membuat askeb kasus bermasalah 0.036 12 Kegiatan 100 12 bln - 0.036 11 Kegiatan 75 12 bln 243 80.89
-
15 Membuat askeb kasus patologis 0.084 12 Kegiatan 100 12 bln - 0.084 11 Kegiatan 75 12 bln 243 80.89
-
16 Melakukan askeb pada kasus fisologis tanpa masalah 0.06 12 Kegiatan 100 12 bln - 0.060 11 Kegiatan 80 12 bln 248 82.56
-
17 Melakukan askeb pada kasus fisologis bermasalah 0.024 12 Pasien 100 12 bln - 0.024 11 Pasien 80 12 bln 248 82.56
-
18 Pelaksanaan askeb pada kasus fisiologis persalinan kala I 0.06 12 Pasien 100 12 bln - 0.060 12 Pasien 85 12 bln 261 87.00
-

19 Pelaksanaan askeb pada kasus fisiologis persalinan kala II 0.06 12 Pasien 100 12 bln - 0.060 12 Pasien 75 12 bln 251 83.67
-

20 Pelaksanaan askeb pada kasus fisiologis persalinan kala III 0.06 12 Pasien 100 12 bln - 0.060 12 Pasien 75 12 bln 251 83.67
-

21 Pelaksanaan askeb pada kasus fisiologis persalinan kala IV 0.06 12 Pasien 100 12 bln - 0.060 12 Pasien 75 12 bln 251 83.67
-

22 Persalinan kala I 0.72 12 Kegiatan 100 12 bln - 0.720 12 Kegiatan 70 12 bln 246 82.00
-
23 Persalinan kala II 0.72 12 Kegiatan 100 12 bln - 0.720 12 Kegiatan 75 12 bln 251 83.67
-
24 Persalinan kala III 0.72 12 Kegiatan 100 12 bln - 0.720 12 Kegiatan 80 12 bln 256 85.33
-
25 Persalinan kala IV 6.36 12 Kegiatan 100 12 bln - 6.360 12 Kegiatan 75 12 bln 251 83.67
-
26 Ibu hamil, ibu nifas, BBL. KB sederhana hormonal dan suntik 1.2 120 Kegiatan 100 12 bln - 1.200 115 Kegiatan 80 12 bln 252 83.94
-

27 Melakukan KIE klien secara individu 0.124 124 Laporan 100 12 bln - 0.124 101 Laporan 70 12 bln 227 75.82
-
28 Melakukan konseling pada pasien/klien kasus tanpa masalah 6.48 72 Laporan 100 12 bln - 6.480 70 Laporan 77 12 bln 250 83.41
-

29 Melakukan konseling pada pasien/klien kasus bermasalah 0.336 48 Laporan 100 12 bln - 0.336 45 Laporan 70 3 bln 189 62.92
-

20.044 20.044

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)

81.74
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Garut, 31 Desember 2015

Pejabat Penilai,
Ubaidillah Syathori, S.Sos,M.Kes
NIP. 19661116 198803 1 005
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

1 82.2777777778 0 #DIV/0! 95.83333 75 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 247

BACK
TO 1 82.2777777778 0 #DIV/0! 95.83333 75 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 247
MEN
U 1 78.1111111111 0 #DIV/0! 83.33333 75 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 234
UTA
MA 1 82.6111111111 0 #DIV/0! 95.83333 76 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 248
1 79.1388888889 0 #DIV/0! 85.41667 76 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 237

1 80.8888888889 0 #DIV/0! 91.66667 75 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 243

1 80.8888888889 0 #DIV/0! 91.66667 75 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 243
1 80.8888888889 0 #DIV/0! 91.66667 75 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 243

1 80.8888888889 0 #DIV/0! 91.66667 75 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 243

1 85.3333333333 0 #DIV/0! 100 80 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 256

1 85.3333333333 0 #DIV/0! 100 80 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 256

1 85.3333333333 0 #DIV/0! 100 80 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 256

1 80.8888888889 0 #DIV/0! 91.66667 75 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 243

1 80.8888888889 0 #DIV/0! 91.66667 75 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 243
1 80.8888888889 0 #DIV/0! 91.66667 75 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 243
1 82.5555555556 0 #DIV/0! 91.66667 80 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 248
1 82.5555555556 0 #DIV/0! 91.66667 80 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 248
1 87 0 #DIV/0! 100 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 261

1 83.6666666667 0 #DIV/0! 100 75 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 251

1 83.6666666667 0 #DIV/0! 100 75 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 251

1 83.6666666667 0 #DIV/0! 100 75 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 251

1 82 0 #DIV/0! 100 70 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 246

1 83.6666666667 0 #DIV/0! 100 75 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 251
1 85.3333333333 0 #DIV/0! 100 80 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 256
1 83.6666666667 0 #DIV/0! 100 75 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 251
1 83.9444444444 0 #DIV/0! 95.83333 80 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 252

1 75.8172043011 0 #DIV/0! 81.45161 70 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 227

1 83.4074074074 0 #DIV/0! 97.22222 77 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 250

1 62.9166666667 75 #DIV/0! 93.75 70 25 #DIV/0! 151 25 #DIV/0! #DIV/0! 189

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

#REF!

29

82
0.0000 #DIV/0! 246.833 247 247

0.0000 #DIV/0! 246.833 247 247

0.0000 #DIV/0! 234.333 234 234
0.0000 #DIV/0! 247.833 248 248
0.0000 #DIV/0! 237.417 237 237

0.0000 #DIV/0! 242.667 243 243

0.0000 #DIV/0! 242.667 243 243
0.0000 #DIV/0! 242.667 243 243

0.0000 #DIV/0! 242.667 243 243

0.0000 #DIV/0! 256 256 256

0.0000 #DIV/0! 256 256 256

0.0000 #DIV/0! 256 256 256

0.0000 #DIV/0! 242.667 243 243

0.0000 #DIV/0! 242.667 243 243
0.0000 #DIV/0! 242.667 243 243
0.0000 #DIV/0! 247.667 248 248
0.0000 #DIV/0! 247.667 248 248
 0.0000 #DIV/0! 261 261 261

0.0000 #DIV/0! 251 251 251

0.0000 #DIV/0! 251 251 251

0.0000 #DIV/0! 251 251 251

0.0000 #DIV/0! 246 246 246

0.0000 #DIV/0! 251 251 251
0.0000 #DIV/0! 256 256 256
0.0000 #DIV/0! 251 251 251
0.0000 #DIV/0! 251.833 252 252

0.0000 #DIV/0! 227.452 227 227

0.0000 #DIV/0! 250.222 250 250

75.0000 #DIV/0! 314.75 189 315

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

1 YANG DINILAI
a. Nama : Tita Rosita, Am.Keb
b. NIP : 19690202 199001 2 001
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata III/c
d. Jabatan : Bidan Penyelia
e. Unit Kerja : UPTD Puskesmas Bayongbong
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : Ubaidillah Syathori, S.Sos,M.Kes
b. NIP : 19661116 198803 1 005
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina IV/ a
d. Jabatan : Sekretaris Dinas Kesehatan Kabupaten Garut
e. Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Garut
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama : dr. H. Tenni Sewara Rifai, M.Kes
b. NIP : 19610117 198902 1 004
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Tingkat I IV/ b
d. Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Garut
e. Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Garut
 BACK
TO
MENU
UTAMA