FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama drg. Abdul Haris Usman 1 Nama Alfiaty. N, AMKL
2 NIP 19730223 200502 1 003 2 NIP 19760406 200012 2 004
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina Tingkat I / IV b 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tingkat I / III d
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Sanitarian Penyelia
5 Unit Kerja Puskesmas Somba Opu 5 Unit Kerja Puskesmas Somba Opu
NILAI AK JUMLAH TARGET
No. III. KEGIATAN TUGAS JABATAN
AK KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
1 Menyusun rencana tahunan Tk.Puskesmas
a. Mengumpulkan data tingkat Puskesmas 0,048 0,048 1 Laporan 100 1 Bulan 0,-
b. Mengolah data sederhana tingkat Puskesmas 0,057 0,057 1 Laporan 100 1 Bulan 0,-
c. Menganalisis data sederhana tingkat Puskesmas 0,064 0,064 1 Laporan 100 1 Bulan 0,-
d. Menyajikan rancangan tingkat Puskesmas 0,028 0,028 1 Rancangan 100 1 Bulan 0,-
2 Menyusun rencana bulanan tk Puskesmas 0,132 1,584 12 Rancangan 100 12 Bulan 0,-
3 Menyusun rencana operasional tk Puskesmas 0,104 0,104 1 Rancangan 100 1 Bulan 0,-
4 Mengumpulkan bahan untuk persiapan dalam pengumpulan data 0,06 2,16 36 Laporan 100 12 Bulan 0,-
5 Melakukan pengumpulan data
a. Primer 0,024 0,864 36 Laporan 100 12 Bulan 0,-
b. Sekunder 0,009 0,324 36 Laporan 100 12 Bulan 0,-
6 Melakukan pengolahan data
a. Secara manual 0,036 1,296 36 Laporan 100 12 Bulan 0,-
b. Dengan alat bantu elektronik 0,07 2,52 36 Laporan 100 12 Bulan 0,-
7 Memeriksa kualitas kesehatan lingkungan 0,018 4,68 260 Laporan 100 12 Bulan 0,-
8 Mengambil sampel dan spesimen 0,009 0,315 35 Laporan 100 12 Bulan 0,-
9 Melakukan konsultasi kesehatan lingkungan obyek kelompok I Lokal 0,016 17,6 1100 Laporan 100 12 Bulan 0,-
(klinik sanitasi)
10 Memberdayakan masyarakat dalam meningkatkan kualitas kesehatan ling.
a. Membuat perencanaan pemberdayaan masyarakat 0,008 1,76 220 Laporan 100 12 Bulan 0,-
b. Melakukan pemberdayaan kelompok (umum) 0,04 8,8 220 Laporan 100 12 Bulan 0,-
c. Membuat laporan pemberdayaan 0,032 7,04 220 Laporan 100 12 Bulan 0,-
d. Mengikuti pertemuan lintas sektor 0,016 0,096 6 Laporan 100 1 Bulan 0,-
11 Menghadiri Lokakarya mini Puskesmas 12 kegiatan 100 12 Bulan 0,-
IV. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG
1 Mengikuti Seminar/ Lokakarya dibidang kesehatan sebagai peserta 1 4 4 Kegiatan 100 12 Bulan 0,-
2 Menjadi Anggota aktif organisasi profesi 0,350 4,2 12 tiap tahun 100 12 Bulan
Sungguminasa, 2 Januari 2019

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai,

drg. Abdul Haris Usman Alfiaty. N, AMKL

 NIP : 19730223 200502 1 003 NIP : 19760406 200012 2 004
FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama drg. Abdul Haris Usman 1 Nama Alfiaty. N, AMKL

2 NIP 19730223 200502 1 003 2 NIP 19760406 200012 2 004

3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina Tingkat I / IV b 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tingkat I / III d
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Sanitarian Penyelia
5 Unit Kerja Puskesmas Somba Opu 5 Unit Kerja Puskesmas Somba Opu
JUMLAH TARGET
No. III. KEGIATAN TUGAS JABATAN NILAI AK
AK KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Menyusun rencana tahunan Tk.Puskesmas

a. Mengumpulkan data tingkat Puskesmas 0,048 0,048 1 Laporan 100 1 Bulan 0,-

b. Mengolah data sederhana tingkat Puskesmas 0,057 0,057 1 Laporan 100 1 Bulan 0,-
c. Menganalisis data sederhana tingkat Puskesmas 0,064 0,064 1 Laporan 100 1 Bulan 0,-

d. Menyajikan rancangan tingkat Puskesmas 0,028 0,028 1 Rencana 100 1 Bulan 0,-
2 Menyusun rencana bulanan tk Puskesmas 0,132 1,584 12 Rencana 100 12 Bulan 0,-
3 Menyusun rencana operasional tk Puskesmas 0,104 0,104 1 Rencana 100 12 Bulan 0,-
4 Mengumpulkan bahan untuk persiapan dalam pengumpulan data 0,06 2.04 34 Laporan 100 12 Bulan 0,-
5 Melakukan pengumpulan data

a. Primer 0,024 0.082 34 Laporan 100 12 Bulan 0,-

b. Sekunder 0,009 0.031 34 Laporan 100 12 Bulan 0,-
6 Melakukan pengolahan data

a. Secara manual 0,036 0.122 34 Laporan 100 12 Bulan 0,-

b. Dengan alat bantu elektronik 0,07 0.238 34 Laporan 100 12 Bulan 0,-
 4.398

JUMLAH TARGET
No. III. KEGIATAN TUGAS JABATAN NILAI AK
AK KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

4.398

7 Memeriksa kualitas kesehatan lingkungan 0,018 0.450 260 Laporan 100 12 Bulan 0,-

8 Mengambil sampel dan spesimen 0,009 0.027 35 Laporan 100 12 Bulan 0,-

9 Melakukan konsultasi kesehatan lingkungan obyek kelompok I Lokal 0,016 1.760 1100 Laporan 100 12 Bulan 0,-

(klinik sanitasi)

10 Memberdayakan masyarakat dalam meningkatkan kualitas kesehatan ling.

a. Membuat perencanaan pemberdayaan masyarakat 0,008 0.176 220 Laporan 100 12 Bulan 0,-

b. Melakukan pemberdayaan kelompok (umum) 0,04 0.880 220 Laporan 100 12 Bulan 0,-

c. Membuat laporan pemberdayaan 0,032 0.704 220 Laporan 100 12 Bulan 0,-

d. Mengikuti pertemuan lintas sektor 0,016 0.010 6 Laporan 100 1 Bulan 0,-

11 Menghadiri Lokakarya mini Puskesmas 12 kegiatan 100 12 Bulan 0,-

IV. UNSUR PENUNJANG

12 Mengikuti seminar / lokakarya dibidang kesehatan sebagai peserta 1 4 4 Sertifikat 100 12 Bulan

13 Menjadi anggota aktif organisasi Profesi 0,350 0.35 12 Tahun 100 12 Bulan

57,54
Sungguminasa, 2 Januari 2019

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai,

drg. Abdul Haris Usman Alfiaty. N, AMKL

NIP : 19730223 200502 1 003 NIP : 19760406 200012 2 004

Catatan :
* AK Bagi PNS YANG memangku jabatan fungsional tertentu
0,048

0,057
0,064
0,028

1,584
0,104
2,16

0,864

0,324

1,296

2,52

2,880

4,68

0,315

17,6

1,76

8,8

7,04

0,096

4
4,2
2,884
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 31 Desember 2019
TARGET REALISASI NILAI
PENGHITUN
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK AK
GAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 Membuat rencana kerja tahunan tingkat puskesmas

a. Mengumpulkan data tingkat Puskesmas 0.048 0,048 1 laporan 100 1 Bln 0.048 0.048 1 Laporan 85 1 Bln 261.00 87.00

b. Mengolah data sederhana tingkat Puskesmas 0.057 0.057 1 laporan 100 1 Bln 0.057 0.057 1 Laporan 82 1 Bln 261.00 87.00

c.Menganalisis data sederhana tingkat Puskesmas 0.064 0.064 1 laporan 100 1 Bln 0.064 0.064 1 Laporan 82 1 Bln 261.00 87.00

d. Menyajikan rencana tingkat Puskesmas 0.028 0.028 1 laporan 100 12 Bln 0.028 0.028 1 Rencana 82 12 Bln 261.00 87.00

2 Menyusun rencana bulanan tingkat Puskesmas 0.132 1.584 12 laporan 100 12 Bln 0.132 1.188 9 Rencana 82 12 Bln 236.00 78.67

3 Menyusun rencana bulanan tingkat Puskesmas 0.104 0.104 1 laporan 100 12 Bln 0.104 0.104 1 Rencana 82 12 Bln 261.00 87.00

4 Mengumpulkan bahan persiapan dalam pengumpulan data 0.060 2.040 36 laporan 100 12 Bln 0.060 1.68 28 Laporan 82 12 Bln 243.37 81.12

5 Melakukan pengumpulan data

a. Data primer 0.024 0.820 36 laporan 100 12 Bln 0.024 0.067 28 Laporan 82 12 Bln 243.37 81.12

b. Data sekunder 0.009 0.031 36 laporan 100 12 Bln 0.009 0.025 25 Laporan 82 12 Bln 243.37 81.12

6 Melakukan pengolahan data :

a. Secara Manual 0.036 0.122 36 laporan 100 12 Bln 0.036 0.101 28 Laporan 82 12 Bln 243.37 81.12

b. Dengan alat bantu elektronik 0.070 0.238 36 laporan 100 12 Bln 0.070 0.196 28 Laporan 82 12 Bln 243.37 81.12

4.398 3.362 919.25

Nilai Capaian SKP

 TARGET REALISASI NILAI
PENGHITUN
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK AK
GAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

4.398 3.362 919.25

7 Memertiksa kualitas Kesehatan Lingkungan 0.018 0.450 250 laporan 100 12 Bln 0.018 0.328 182 Laporan 82 12 Bln 233.80 77.93
8 Mengambil sampel dan specimen 0.009 0.027 30 laporan 100 12 Bln 0.009 0.022 24 Laporan 82 12 Bln 241.00 89.33
Melakukan konsultasi kesehatan lingkungan objek klp 1 ( klinik
9
sanitasi)
0.016 1.760 1100 laporan 100 12 Bln 0.016 1,346 841 Laporan 82 12 Bln 237.45 79.15
Memberdayakan masy. Dlm meningkatkan kulitas kesehatan
10
lingkungan
a. Membuat perencanaan pemberdayaan masyarakat 0.008 0.176 220 laporan 100 12 Bln 0.008 0.157 196 Laporan 82 12 Bln 250.09 83.36
b. Melakukan pemberdayaan kelompok ( umum) 0.040 0.88 220 laporan 100 12 Bln 0.040 0.784 196 Laporan 82 12 Bln 250.09 83.36
c. Melakukan laporan pemberdayaan 0.032 0.704 220 laporan 100 12 Bln 0.032 0.627 196 Laporan 82 12 Bln 250.09 83.36
d. Mengikuti pertemuan lintas sektor 0.016 0.01 6 laporan 100 12 Bln 0.016 0.01 6 Laporan 12 261.00 87.00
11 Menghadiri Lokakarya Mini Puskesmas 12 laporan 100 12 Bln 12 Kegiatan 82 12 Bln 261.00 87.00
IV. UNSUR PENUNJANG

12 Mengikuti seminar / lokakarya di bidang kesehatan sebagai peserta 1.000 4 4 Sertifikat 100 12 1.000 0.000 3 Sertifikat 12 236.00 78.67
13 Menjadi anggota aktif organisasi profesi 0.350 4,2 12 Tahun 100 12 Bln 0.350 0.350 1 Tahun 82 12 Bln 261.00 87.00
12.75 9.985 1,746,43

83.16
V. UNSUR TAMBAHAN

1 Melaksanakan tugas lain yang diperintahkan pimpinan 1.00

84.25
Nilai Capaian SKP
( Baik )

Nilai Capaian SKP: Sungguminasa, 31 Desember 2019

<=50 = Buruk
<=60 = Sedang Pejabat Penilai,
<=75 = Cukup
<=90 = Baik
>90 = Baik Sekali drg. Abdul Haris Usman
NIP : 19730223 200502 1 003

Cat:
1. Aspek Kuantitas = Realisasi Output x 100% = 1 x 10 = 100
Target Output 1

2. Aspek Kualitas = Realisasi Kualitas x100% = 100 x 10 = 100

Target Kualitas 100

Persentase Efisiensi Waktu= 100% - ( Realisasi waktu x 100% )

Target waktu
100% - 4 x 100%
4
100% - 100%
0 (≤ 24%, maka rumus Nilai Capaian SKP Aspek Waktu = 1,76 x Target waktu - Realisasi wak x 100
Target waktu
 3. Aspek Waktu = 1,76 x 4 -4 x 100 = 0,76 x 100 = 76
4

4 Persentase Efisiensi Biaya = 100% - ( Realisasi Biaya x 100% )

Target Biaya
100% - 4 x 100%
4
100% - 100%
0 (≤ 24%, maka rumus Nilai Capaian SKP Aspek Biaya = 1,76 x Target Biaya - Realisasi Biay x 100
Target Biaya

Jadi Total Penghitungan capaian SKP = 100 + 100 + 76 = 276

276 : 3 = 92 (Sangat Baik)
1.     Rencana kegiatan tahunan dan rencana anggaran kegiatan di lingkup Sub Bagian Umum dan Kepegawaian yang meliputi urusan rumah Dokumen
tangga, kearsipan, keprotokoleran, perencanaan dan pelaporan
2.     Dokumen hasil pembagian pelaksanaan tugas kepada bawahan berdasarkan kegiatan di lingkup Sub Bagian Umum dan Kepegawaian guna Dokumen
kelancaran tugas

5.     Dokumen penyusunan laporan pelaksanaan program/kegiatan di lingkup Sub Bagian Umum dan Kepegawaian Dokumen
8.     Laporan hasil pelaksanaan tugas kepada pimpinan Laporan