Form Rawat Inap

PEMERINTAH KABUPATEN GOWA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PARIGI
Jl. Colleng Dg. Ngalle No. 124 Majannang Kec. Parigi 92174 Telp 081340634114
Email: puskesmas.parigiku@gmail.com
SURAT PERINTAH RAWAT INAP
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.
NIP :
Memerintahkan kepada pasien / peserta :
Nama :…………………………………………………………….
No. Kartu :…………………………………………………………….
Umur :…………………………………………………………….
Jenis Kelamin :…………………………………………………………….
Diagnose :…………………………………………………………….
Anamneses :…………………………………………………………….
Untuk dirawat inap di FKTP Puskesmas Parigi.
Demikian kami sampaikan untuk dapat ditindaklanjuti.
Majannang, …………………2019
Dokter Pemeriksa,
(……………………………..)
DINAS KESEHATAN
Jl. Colleng Dg. Ngalle No. 124 Majannang Kec. Parigi 92174 Telp 081340634114 Email: puskesmas.parigiku@gmail.com
INFORMED CONSENT FORM A

(LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
No. RM :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Dengan ini menyatakan sesungguhnya telah memberikan persetujuan /tidak setuju untuk dilakukan
tindakan medis …………………………… terhadap diri saya sendiri / istri/ suami/ *anak/ saudara/ cucu :
Nama :
No. RM :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Dengan tujuan/sifat dan perlunya tindakan medis tersebut diatas serta resiko yang ditimbulkannya, telah
dijelaskan oleh dokter/ dokter gigi/ perawat/ perawat gigi/ bidan, dan saya telah memahami bahwa saya
dan keluarga tidak akan menuntut jika terjadi resiko yang tidak diinginkan.
Majannang…….,…………….2019
Petugas Yang Membuat Pernyataan / Pasien
(……………………….) (…………………………….).

DINAS KESEHATAN
INFORMED CONSENT FORM A

(LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS)
Nama :
No. RM :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Dengan ini menyatakan sesungguhnya telah memberikan persetujuan /tidak setuju untuk dilakukan
tindakan medis …………………………… terhadap diri saya sendiri / istri/ suami/ *anak/ saudara/ cucu :
Nama :
No. RM :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Dengan tujuan/sifat dan perlunya tindakan medis tersebut diatas serta resiko yang ditimbulkannya, telah
dijelaskan oleh dokter/ dokter gigi/ perawat/ perawat gigi/ bidan, dan saya telah memahami bahwa saya
dan keluarga tidak akan menuntut jika terjadi resiko yang tidak diinginkan.
Majannang…….,…………….2019
(……………………….) (………………………………..)
DINAS KESEHATAN
INFORMED CONSENT RUJUKAN FORM A1

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Hubungan dengan klien :
Setelah mendapat penjelasan yang sejelas-jelasnya dan mengerti sepenuhnya mengenai Tindakan
Rujukan, dengan ini kami menyatakan bersedia untuk dilakukan rujukan ke ……………………………
terhadap diri saya sendiri / istri/ suami/ *anak/ saudara/ cucu :
No. RM :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Hal tersebut dimaksudkan untuk memberikan pemeriksaan dan penanganan yang sesuai dan sebaik-
baiknya untuk kepentingan pasien. Demikian surat persetujuan ini dibuat tanpa ada unsure paksaan oleh
siapapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Majannang…….,…………….2019
(……………………….) (………………………………..)

DINAS KESEHATAN
INFORMED CONSENT RUJUKAN FORM A1

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Hubungan dengan klien :
Setelah mendapat penjelasan yang sejelas-jelasnya dan mengerti sepenuhnya mengenai Tindakan
Rujukan, dengan ini kami menyatakan bersedia untuk dilakukan rujukan ke ……………………………
terhadap diri saya sendiri / istri/ suami/ *anak/ saudara/ cucu :
No. RM :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Hal tersebut dimaksudkan untuk memberikan pemeriksaan dan penanganan yang sesuai dan sebaik-
baiknya untuk kepentingan pasien. Demikian surat persetujuan ini dibuat tanpa ada unsure paksaan oleh
siapapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Majannang…….,…………….2019
(……………………….) (………………………………..)
DINAS KESEHATAN
FORM A2
SURAT KETERANGAN MENOLAK DIRUJUK/ DIRUJUK ATAS PERMINTAAN SENDIRI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini sebagai pasien :

No. RM :
Nama :
Tanggal lahir/ Umur :
Alamat :
Dan saya yang bertanda tangan dibawah ini sebagai saksi / keluarga, dengan ini menyatakan bahwa
saya dirujuk/ menolak untuk dirujuk atas keinginan sendiri, jika terjadi pada diri saya, saya dan keluarga
saya tidak akan menyalahkan/ menuntut petugas kesehatan/ pihak Puskesmas Parigi yang bekerja di
wilayah kerja Puskesmas Parigi di kemudian hari.
Demikian surat pertanyaan ini saya buat dalam keadaan sadar dan sebenar-benarnya.
Majannang…….,…………….2019
Petugas Saksi/ Keluarga Yang Membuat Pernyataan / Pasien
(………………………) (……………………) (……………………………)

Penanggung Jawab
(……………………….)

DINAS KESEHATAN
FORM A2
SURAT KETERANGAN MENOLAK DIRUJUK/ DIRUJUK ATAS PERMINTAAN SENDIRI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini sebagai pasien :

No. RM :
Nama :
Tanggal lahir/ Umur :
Alamat :
Dan saya yang bertanda tangan dibawah ini sebagai saksi / keluarga, dengan ini menyatakan bahwa
saya dirujuk/ menolak untuk dirujuk atas keinginan sendiri, jika terjadi pada diri saya, saya dan keluarga
saya tidak akan menyalahkan/ menuntut petugas kesehatan/ pihak Puskesmas Parigi yang bekerja di
wilayah kerja Puskesmas Parigi di kemudian hari.
Demikian surat pertanyaan ini saya buat dalam keadaan sadar dan sebenar-benarnya.
Majannang…….,…………….2019
Petugas Saksi/ Keluarga Yang Membuat Pernyataan / Pasien
(………………………) (……………………) (……………………………)

Penanggung Jawab
(……………………….)
DINAS KESEHATAN
FORM C
PERJALANAN PERKEMBANGAN PENYAKIT
PERINTAH DOKTER DAN PENGOBATAN
Nama : Status :
Umur / J. Kelamin : Tgl. Masuk :
Agama : Tgl. Keluar :
Alamat : Keadaan Keluar :
No. Reg : Diagnosa Medis :
Dr. Pemeriksa :
PERJALANAN PENYAKIT TANDA

TGL / JAM INSTRUKSI DOKTER
(SOAP) TANGAN
TGL / JAM PERJALANAN PENYAKIT INSTRUKSI DOKTER TANDA
(SOAP) TANGAN
DINAS KESEHATAN
No. Tlpn : FORM D
Nama : Umur :
CATATAN PERAWAT
Ruangan : Nomor :
Tanda
Tgl / Jam Pengobatan dan Diet Catatan
Tangan
Nama : Umur :
CATATAN PERAWAT
Ruangan : Nomor :
Tanda
Tgl / Jam Pengobatan dan Diet Catatan
Tangan
DINAS KESEHATAN
FORM E
ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : No. RM :
Umur : Alamat :
Jenis Kelamin : Tanggal :
NO. HARI/ DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI

TANGGAL KEPERAWATAN KEPERAWATAN
NO. HARI/ DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI
TANGGAL KEPERAWATAN KEPERAWATAN
DINAS KESEHATAN
FORM F
CATATAN IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Nama : No. RM :
Umur : Alamat :
Jenis Kelamin : Tanggal :
NO. TANGGAL NO. JAM IMPLEMENTASI JAM EVALUASI PARAF

/HARI DX
NO. TANGGAL NO. JAM IMPLEMENTASI JAM EVALUASI PARAF
/HARI DX
DINAS KESEHATAN
LEMBAR GRAFIK FORM G
Ruangan : No.RM :
LEMBAR GRAFIK
Nama : Umur :
Tanggal
Hari Ke 1 2 3 4 5 6 7
Nadi Suhu 6 12 18 6 12 18 6 12 18 6 12 18 6 12 18 6 12 18 6 12 18
180 42
160 41
140 40
120 39
100 38
80 37
60 36
40 35
Pernapasan
Tekanan Darah
BB /TB
Peroral
Parenteral
Muntah
Defekasi
Sputum
Darah
Muntah
Urine
Tindakan khusus
Catatan
DINAS KESEHATAN
FORM H
RESUME MEDIS No. RM :

Nama Pasien : Umur : Jenis Kelamin : Alamat:
Tanggal Masuk : Tanggal Keluar : No.KIS/Yankestis/Umum:
Jam : Jam :
Ringkasan Riwayat Penyakit : …………………………………………………………….

…………………………………………………………….
...…………………………………………………………..
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….
Pemeriksaan Fisik : …………………………………………………………….

…………………………………………………………….
…………………………………………………………….
Pemeriksaan Penunjang : …………………………………………………………….

…………………………………………………………….
Diagnose Terpenting : …………………………………………………………….
Diagnosa Utama : …………………………………………………………….
Diagnosa Sekunder : …………………………………………………………….
Tindakan/ Prosedur : …………………………………………………………….

…………………………………………………………….
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….
Kondisi waktu keluar : 1. Sembuh 2. Pindah ke RS 3. Meninggal
Pengobatan Dilanjutkan : Puskesmas Rumah Sakit
Terapi Pulang
Nama Obat Jumlah Dosis
Majannang, ………………………..2019
Dokter / Penanggung Jawab
…………………………………..
DINAS KESEHATAN
FORM I
FORMULIR PASIEN PULANG
Nama Pasien : Ruang Perawatan :

Umur : Tanggal Masuk :
Alamat : Tanggal Keluar :
Dokter yang merawat : Diagnosa :
DATA SAAT PASIEN PULANG

Tekanan Darah : ………mmHg Nadi : ……….x/mnt Suhu : …….˚C
Pernapasan : …….x/mnt
Keadaan Umum Pasien : …………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
OBAT YANG DIBAWA PULANG

1. …………………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………………
4. …………………………………………………………………………………………………
5. …………………………………………………………………………………………………
6. …………………………………………………………………………………………………
HASIL-HASIL PEMERIKSAAN YANG DIBAWAKAN

1. …………………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………………
4. …………………………………………………………………………………………………
5. …………………………………………………………………………………………………
6. …………………………………………………………………………………………………
KONTROL KEMBALI
Tanggal : …………………………………………………………………………………….
Dengan membawa :
1. Lembar formulir pasien pulang
2. Hasil – hasil pemeriksaan penunjang
Majannang, ………………..2019
Dokter Penanggung Jawab
…………………………………..
DINAS KESEHATAN
PENGKAJIAN PASIEN FORM B
I. IDENTITAS
Nama : No. RM :
Umur / J. Kelamin : LK/PR No.JKN/Kestis/Umum :
pekerjaan : Tgl. Masuk/ Jam :
Alamat : Pengantar :
II. RIWAYAT KESEHATAN

Anamnesa : ………………………………………..……………………………………………………………...
…………………………………………………………………..…………………………………...
………………………………………………………………………………………..……………...
BAK : ……. Warna :………. BAB :..……x/hari Konsistensi :…………….
Riwayat Penyakit Lainnya : □ HT □ DM ………………………………………………………
Riwayat Kesehatan Keluarga :……………… ………………………………………………………………….
III. PENGKAJIAN UMUM
 TD : ……..mmhg, Nadi : …..x/mnt, Pernapasan : ……x/mnt Suhu : …….˚C
 Kesadaran : □ CM □ Apatis □ Samnolen □ Delirium □ Coma □ GCS:..
 Kepala : □ t.a.k □ Deformitas □ Hematome □ Vulnus □ Lain-lain
 Rambut : □ t.a.k □ Kotor □ Berminyak □ Kering □ Rontok □ Lain-lain
 Muka : □ t.a.k □ Asimetris □ Vulnus □ Kelainan Kongital □ Fraktur
□ Lain-lain
 Mata : □ t.a.k □Refleks cahaya □ Konjungtivitis □ Gangguan Penglihatan □Glaukoma
□ Anemia □ Ikterus □ Lain-lain
 Telinga : □ t.a.k □ Tuli □ Tinitus □ Otalgia □ Otorrea warna ….
 Hidung : □ t.a.k □ Asimetris □ Epistaksis □ Sinusitis □ Lain-lain
 Mulut : □ t.a.k □ Pucat □ Sianosis □ Inflamasi □ Kel. Kongital □ Kering
□ Hipertrophy Tonsil □ Lain-lain
 Gigi : □ t.a.k □ Caries □ Filling □ Denture □ Lain-lain
 Lidah : □ t.a.k □ Kotor □ Mukosa Kering □ Lain-lain
 Leher : □ t.a.k □ Pembesaran Kelenjar Tyroid □ Pembesaran Nodus Limfa
□ Keterbatasan Gerak □ Perubahan Posisi Trakhea □ Lain-lain
 Thorax : □ t.a.k □ Asimetris □ Nyeri □ Massa Uk…..x…..cm □ Lain-lain
□ Kontraksi Otot Bantu Pernapasan □ Bunyi Napas Tambahan : Rh -/- , Wh : -/-
 Jantung dan : □ t.a.k □ Aritmia □ Bradikardi □Takikardi □ Murmur
Sistem Vaskuler □ Peningkatan V. Jugularis □ Lain-lain
 Payudara : □ t.a.k □ Nyeri □ Massa Uk …x….cm □ Lain-lain
 Abdomen : □ t.a.k □ Defans □ Peristaltik N / ↑ / ↓ / tdk ada □ Ascites □ Massa
□ Nyeri Tekan Pada ……………………. □ Lain-lain
 Integumen : □ t.a.k □ Turgor Jelek □ Dingin □ Pucat □ Edema □ Bula
□ Decubitus □ Lesi □ Granula □ Lain-lain
 Ekstremitas : □ t.a.k □ Kel. Postural □ Nyeri Sendi □ Inflam □ Lain-lain
: □ Hemiparese D/S □ Paraparese
IV. LABORATORIUM
……………………………………………………………………………………………………………………………….
V. DIAGNOSA
………………………………………………………………………………………………………………………………
VI. TERAPI
 Oksigen : …..ltr/I Infus : …..tpm
 Obat Oral :
 Obat Injeksi :
VII. TINDAKAN
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
Petugas Pemeriksa, Dokter Penanggung Jawab,
(…………………………..) (……………………………….)

Form Rawat Inap

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Rawat Inap

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN GOWA

SURAT PERINTAH RAWAT INAP

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

INFORMED CONSENT FORM A

PEMERINTAH KABUPATEN GOWA

INFORMED CONSENT FORM A

INFORMED CONSENT RUJUKAN FORM A1

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

PEMERINTAH KABUPATEN GOWA

INFORMED CONSENT RUJUKAN FORM A1

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini sebagai pasien :

(………………………) (……………………) (……………………………)

PEMERINTAH KABUPATEN GOWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini sebagai pasien :

(………………………) (……………………) (……………………………)

PERJALANAN PENYAKIT TANDA

No. Tlpn : FORM D

NO. HARI/ DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI

NO. TANGGAL NO. JAM IMPLEMENTASI JAM EVALUASI PARAF

LEMBAR GRAFIK FORM G

RESUME MEDIS No. RM :

Ringkasan Riwayat Penyakit : …………………………………………………………….

Pemeriksaan Fisik : …………………………………………………………….

Pemeriksaan Penunjang : …………………………………………………………….

Diagnose Terpenting : …………………………………………………………….

Diagnosa Utama : …………………………………………………………….

Diagnosa Sekunder : …………………………………………………………….

Tindakan/ Prosedur : …………………………………………………………….

Kondisi waktu keluar : 1. Sembuh 2. Pindah ke RS 3. Meninggal

Pengobatan Dilanjutkan : Puskesmas Rumah Sakit

Nama Pasien : Ruang Perawatan :

DATA SAAT PASIEN PULANG

OBAT YANG DIBAWA PULANG

HASIL-HASIL PEMERIKSAAN YANG DIBAWAKAN

PENGKAJIAN PASIEN FORM B

II. RIWAYAT KESEHATAN

Petugas Pemeriksa, Dokter Penanggung Jawab,

Anda mungkin juga menyukai