Lampiran 4.

FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS

Unit Kerja
Proses yang dianalisis
Tim FMEA Nama Peran
Ketua
Anggota

Petugas pencatat (notulis)

I. Gambarkan alur proses yang akandianalisis:
 II. Identifikasi failure modes:
No Tahapan Proses Failure Modes
1 Menerima resep Salah identitas
Resep tertukar
Pengisian data resep tidak lengkap
2 Membaca resep Salah membaca resep
Salah identitas
Salah menghitung umur
3 Telaah resep Salah menganalisis internaksi obat
Salah dosis obat
Tulisan tidak jelas

4 Menyiapkan obat Salah mengambil obat

Tenaga yang menyiapkan tidak kompeten
Salah labelling obat
Obat kadaluarsa/rusak (Penyimpanan obat tidak fifo/fefo)
Obat tidak dilabel LASA

5 Menyerahkan obat Salah/keliru memberikan informasi obat

Tidak memberikan informasi obat
Tidak melakukan identifikasi sebelum menyerahkan obat/tidak sesuai
sop

III. Tujuan melakukan analisis FMEA:

Memperbaiki sistim pelayanan di kamar obat serta meminimalkan terjadinya kesalahan/resiko di kamar obat
 IV. Identifikasi akibat jika terjadi failure mode untuk tiap-tiap failure mode:
No Tahapan Proses Failure Modes Akibat
1 Menerima resep Salah identitas Salah penerima obat
Resep tertukar Salah obat dan penerima obat
Pengisian data resep tidak lengkap Salah penerima obat
2 Membaca resep
Salah membaca resep Salah obat
Salah identitas Salah pemberian obat
Salah menghitung umur Salah identifikasi orang dan dosis obat
3 Telaah resep Ada internaksi obat Keracunaan obat, pingsan, coma
Salah dosis obat Keracunaan obat, pingsan, coma
Tulisan tidak jelas Salah baca obat
4 Menyiapkan obat Salah mengambil obat Keracunan obat
Tenaga yang menyiapkan tidak kompeten Salah labelling, salah pemberian
informasi obat,
Salah labelling obat Salah pemberian obat
Obat kadaluarsa/rusak (Penyimpanan obat Keracunan obat, muntah
tidak fifo/fefo)
Obat tidak dilabel LASA Salah memberi obat yang bentuknya
sama
5 Menyerahkan obat Salah/keliru memberikan informasi obat Salah menyimpan dan minum obat
Tidak memberikan informasi obat Pasien bingung,
Tidak melakukan identifikasi sebelum Salah pemberian obat
menyerahkan obat/tidak sesuai sop
V. Identifikasi kemungkinan penyebab dari tiap failure mode, dan deskripsikan upaya-upaya yang sudah dilakukan (kalau ada) untuk mengatasi failure
mode:
No Tahapan Proses Failure Modes Akibat Penyebab Upaya yang telah dilakukan
1 Menerima resep Salah identitas Salah penerima obat Nama salah dan tdk dilakukan Penyusunan & Sosialisasi SOP
pengecekan
Resep tertukar Salah obat dan Nama yang disingkat Pembuatan SOP penulisan resep
penerima obat
Pengisian data resep tidak Salah penerima obat Petugas kurang & pasien banyak Anallisa kebutuhan tenaga
lengkap
2 Membaca Resep Salah membaca resep Salah obat Terlalu banyak pasien, tulisan Kajian kebutuhan tenaga dan
tidak jelas, terburu2, bukan membuat usulan penambahan
tenaga yang kompeten tenaga
Salah identitas Salah pemberian obat Tulisan resep jelek & tdk Pembuatan SOP penulisan resep
terbaca singkatan nama, salah
penulisan nama
3 Telaah resep Ada interaksi obat Keracunan obat, Tidak ada pemantauan efek Membuat SOP pencatatan efek
alergi,pingsan, coma samping obat SOP tdk ada, tdk samping obat
ada pencatatan efek samping
obat dalam rekam medis
Salah dosis obat Keracunaan obat, Kompetensi petugas kurang Sosialisasai KMK 514/2016,
pingsan, coma tingkatkan kompetensi
Tulisan tidak jelas Salah baca obat Pasien terlalu banyak Memberitahukan ke petugas
medis dan paramedis untuk
memperbaiki penulisan resep
Salah memasukkan umur Salah identifikasi orang Petugas pendaftaran salah Crosscheck dg pasien
dan dosis obat menghitung umur pasien
4 Menyiapkan obat Salah mengambil obat Keracunan obat Pasien terlalu banyak, Memperbaiki penyimpanan obat
penataan obat kurang baik
(aturan LASA)
Tenaga yang menyiapkan Salah labelling, salah tenaga tidak terlatih tingkatkan kompetensi
tidak kompeten pemberian informasi

Salah labelling obat
Obat kadaluarsa/rusak
(Penyimpanan obat tidak
fifo/fefo)
Obat tidak dilabel LASA
5 Menyerahkan obat Salah/keliru memberikan
informasi obat
Tidak memberikan informasi
obat
obat,
Salah pemberian obat Tidak ada SOP pelabelan dan Membuat SOP pelabelan dan
tenaga tidak terlatih implementasikan
Keracunan obat, muntah Penataan dan pemantauan Monitoring ED obat, Penataan
obat kurang baik obat FIFO/FEFO
Salah memberi obat Petugas tidak paham, tempat Membuat SOP penyimpanan obat
yang bentuknya sama terbatas , memperbaiki pengelolaan obat
LASA, perbaiki sarana
Salah menyimpan dan Tidak paham PIO Sosialisasi PIO dan pelatihan
minum obat pelayanan kefarmasian untuk
petugas kamar obat
Pasien bingung, Pasien banyak Monitoring dan evaluasi PIO

Tidak melakukan identifikasi Salah pemberian obat Petugas tidak tahu SOP Membuat dan mensosialisasikan
sebelum menyerahkan penyerahan obat SOP penyerahan obat
obat/tidak sesuai sop

VI. Lakukan penghitungan RPN (Risk Priority Number), dengan menggunakan matriks sebagai berikut:
Tahapan Failure Modes Akibat S Kemungkinan sebab O Upaya kendali yg sdh D RPN (Risk
Proses (Severty) (Occurrence) dilakukan (Detectabi Priority
lity) Number)

Menerima Salah identitas Salah penerima 7 Nama salah dan tdk 4 ( 3 bulan Penyusunan & Sosialisasi 2 56
resep obat dilakukan sekali) SOP
pengecekan
Resep tertukar Salah obat dan 9 Nama yang disingkat 4 Pembuatan SOP penulisan 8 288
penerima obat resep
 Pengisian data Salah penerima 9 Petugas kurang & 10 Anallisa kebutuhan tenaga 2 180
resep tidak obat pasien banyak
lengkap
Membaca Salah membaca Salah obat 9 Terlalu banyak 4 Kajian kebutuhan tenaga 2 72
Resep resep pasien, tulisan tidak dan membuat usulan
jelas, terburu2, penambahan tenaga
bukan tenaga yang
kompeten
Salah identitas Salah pemberian 9 Tulisan resep jelek & 5 Pembuatan SOP penulisan 2 90
obat tdk terbaca resep
singkatan nama,
salah penulisan nama

Telaah Ada interaksi Keracunan obat, 9 Tidak ada 5 Membuat SOP pencatatan 8 360
resep obat alergi,pingsan, pemantauan efek efek samping obat
coma samping obat SOP
tdk ada, tdk ada
pencatatan efek
samping obat dalam
rekam medis
Salah dosis obat Keracunaan obat, 9 Kompetensi petugas 5 Sosialisasai KMK 514/2016, 7 315
pingsan, coma kurang tingkatkan kompetensi

Tulisan tidak Salah baca obat 9 Pasien terlalu banyak 6 Memberitahukan ke petugas 2 108
jelas medis dan paramedis untuk
memperbaiki penulisan
resep
 Salah Salah identifikasi 5 Petugas pendaftaran 2 Crosscheck dg pasien 2 20
memasukkan orang dan dosis salah menghitung
umur obat umur pasien

Menyiapka Salah mengambil Keracunan obat 9 Pasien terlalu 2 Memperbaiki penyimpanan 3 54

n obat obat banyak, penataan obat
obat kurang baik
( aturan LASA)
Tenaga yang Salah labelling, 9 tenaga tidak terlatih 10 tingkatkan kompetensi 8 720
menyiapkan salah pemberian
tidak kompeten informasi obat,

Salah labelling Salah pemberian 9 Tidak ada SOP 5 Membuat SOP pelabelan 8 360
obat obat pelabelan dan tenaga dan implementasikan
tidak terlatih
Obat Keracunan obat, 9 Penataan dan 2 Monitoring ED obat, 2 36
kadaluarsa/rusak muntah pemantauan obat Penataan obat FIFO/FEFO
(Penyimpanan kurang baik
obat tidak
fifo/fefo)
Obat tidak Salah memberi 9 Petugas tidak paham, 2 Membuat SOP 8 144
dilabel LASA obat yang tempat terbatas penyimpanan obat ,
bentuknya sama memperbaiki pengelolaan
obat LASA, perbaiki sarana
Menyerah Salah/keliru Salah menyimpan 5 Tidak paham PIO 8 Sosialisasi PIO dan 8 320
kan obat memberikan dan minum obat pelatihan pelayanan
informasi obat kefarmasian untuk petugas
 kamar obat
Tidak Pasien bingung, 5 Pasien banyak 8 Monitoring dan evaluasi 2 80
memberikan PIO
informasi obat

9 4 2 72
Tidak Salah pemberian Petugas tidak tahu Membuat dan
melakukan obat SOP penyerahan mensosialisasikan SOP
identifikasi obat penyerahan obat
sebelum
menyerahkan
obat/tidak sesuai
sop
VII. Tetapkan threshold untuk memilih failure mode yang akan diselesaikan dan, tetapkan failure mode apa saja yang akan diselesaikan. (Gunakan Diagram
Pareto)
No Failure modes: RPN KumulatiF Persentase kumulatif Keterangan
(urutkan dari RPN tertinggi ke
terendah)
1 Tenaga yang menyiapkan tidak 720 720 22,88%
kompeten
2 Salah labelling obat 360 1080 34,31 %
3 Ada interaksi obat 360 1440 45,75 %
4 Salah/keliru memberikan informasi 320 1760 55,93%
obat
5 Salah dosis obat 315 2075 65,94%
6 Resep tertukar 288 2363 75,09%
7 Pengisian data resep tidak lengkap 180 2543 80,81% Titik potong pada
persentase kumulatif
80 %
8 Obat tidak dilabel LASA 144 2687 85,38%
9 Tulisan tidak jelas 108 2795 88,81 %
10 Salah identitas 90 2885 91,67 %
11 Tidak memberikan informasi obat 80 2965 94,21%
12 Tidak melakukan identifikasi 72 3037 96,50 %
sebelum menyerahkan obat/tidak
sesuai sop
13 Salah identitas 56 3093 98,28 %
14 Salah mengambil obat 54 3147 100 %
15 Obat kadaluarsa/rusak 36 3183
(Penyimpanan obat tidak
fifo/fefo)
16 Salah memasukkan umur 20 3203
VIII. Diskusikan dan rencanakan kegiatan/tindakan yang perlu dilakukan untuk mengatasi failure modes tersebut, tetapkan penanggungjawab dan kapan akan
dilakukan:

Tahapan Failure Akibat S Kemungkinan O Upaya kendali D RPN Kegiatan yg direkomendasikan penang waktu
Proses Modes sebab yg sdh (Risk gungja
dilakukan Priorit wab
y
Numbe
r)
Menerim Salah Salah 7 Nama salah 4 (3 bln Monitoring 2 56 Penyusunan SK & Sosialisasi KTM 1
a resep identitas penerima dan tdk sekali) resep obat SOP kelengkapan pengisian minggu
obat dilakukan kelengkapan resep obat, petugas farmasi
pengecekan pengisian melakukan pengecekan
identitas setiap kali menerima
resep
Resep Salah obat 9 Nama yang 4 Melakukan 2 8 288 Perbaikan dan resosialisasi PJ 1 hari
tertukar dan penerima disingkat macam SOP identifikasi penerima kamar
obat identifikasi obat dan implementasikan obat
monitoring pelaksanaan SOP
Penyusunan konfirmasi kepada pemberi
SOP resep jika diketemukan nama
indentifikasi pasien yang disingkat
penerima obat
Pengisian Salah 9 Petugas kurang 10 Memberikan 2 180 Pembuatan SK dan SOP UKP
data resep penerima & pasien penjelasan penulisan resep  telaah
tidak obat banyak pentingnya resep. Jika resep tidak
lengkap menuliskan lengkap, maka petugas
lengkap melakukan konfirmasi kepada
dokter untuk melengkapi data
 yang tidak lengkap
Membaca Salah Salah obat 9 Terlalu banyak 4 Konfirmasi kpd 2 72 Kajian kebutuhan tenaga dan
Resep membaca pasien, tulisan dokter jika membuat usulan penambahan
resep tidak jelas, tulisan tdk jelas tenaga
terburu2,
Menempatkan
bukan tenaga
tenaga 1 org
yang kompeten
as`Apoteker
Salah Salah 9 Tulisan resep 5 Konfirmasi min. 2 90 Perbaikan SOP penulisan
identitas pemberian jelek & tdk 2 identitas resep
obat terbaca pasien Kajian kebutuhan tenaga dan
singkatan membuat usulan penambahan
nama, salah tenaga
penulisan nama

Telaah Ada Keracunan 9 Tidak ada 5 Catatan efek 8 360 Membuat SOP pencatatan efek
resep interaksi obat, pemantauan samping obat samping obat dan
obat alergi,pingsan efek samping dalam rekam implementasikan
, coma obat SOP tdk medik
ada, tdk ada
pencatatan efek
samping obat
dalam rekam
medis
Salah Keracunaan 9 Kompetensi 5 Pengecekan 7 315 Sosialisasai KMK 514/2016,
dosis obat obat, pingsan, petugas kurang dosis tingkatkan kompetensi
coma

Tulisan Salah baca 9 Pasien terlalu 6 Konfirmasi pd 2 108 Memberitahukan ke petugas

tidak medis dan paramedis untuk
 jelas obat banyak pembuat resep memperbaiki penulisan resep

Salah Salah 5 Petugas 2 Crosscheck dg 2 20 Pembuatan SK dan SOP

memasuk identifikasi pendaftaran pasien penulisan identitas pada rekam
kan umur orang dan salah medis
dosis obat menghitung
umur pasien
Menyiap Salah Keracunan 9 Pasien terlalu 2 SOP 3 54 Memperbaiki SOP
kan obat mengamb obat banyak, penyimpanan penyimpanan obat termasuk
il obat penataan obat obat termasuk pengaturan obat LASA dan
kurang baik pengaturan obat implementasikan
( aturan LASA) LASA
Tenaga Salah 9 Tenaga tidak 10 Sdh membuat 8 720 Tingkatkan kompetensi
yang labelling, terlatih usulan Tenaga yg ada sambil
menyiapk salah permohonan mnunggu feed back dr dinkes
an tidak pemberian tenaga ke Dinkes
kompeten informasi kab/kota
obat,

Salah Salah 9 Tidak ada SOP 5 Sdh ada SOP 8 360 Memperbaiki SOP pelabelan
labelling pemberian pelabelan dan pelabelan obat dan implementasikan
obat obat tenaga tidak
Sudah Tingkatkan kompetensi
terlatih
dibuatkan Tenaga yg ada sambil
usulan mnunggu feed back dr dinkes
permohonan
tenaga
Obat Keracunan 9 Penataan dan 2 Sdh dibuatkan 2 36 Perbaiki SOP yg sdh ada dan
kadaluars obat, muntah pemantauan kartu stok obat implementasikan
 a/rusak obat kurang Sdh ada SOP Monitoring ED obat, Penataan
(Penyimp baik Pemantuan obat obat FIFO/FEFO
anan obat kadaluarsa
tidak
fifo/fefo)
Obat Salah 9 Petugas tidak 2 Pelabelan obat 8 144 Membuat SOP penyimpanan
tidak memberi obat paham, tempat LASA obat , memperbaiki
dilabel yang terbatas pengelolaan obat LASA,
LASA bentuknya perbaiki sarana
sama
Menyera Salah/keli Salah 5 Tidak paham 8 Sdh dibuatkan 8 320 resosialisasi SOP PIO,
hkan ru menyimpan PIO SK dan SOP ttg implementasikan dan
obat memberik dan minum PIO monitoring pelaksanaan
an obat
informasi
obat
Tidak Pasien 5 Pasien banyak 8 Sdh ada SOP 2 80 Monitoring dan evaluasi
memberik bingung, PIO dan sdh pelaksanaan PIO
an diSosialisasikan
informasi
obat
9 4 2 72 Memperbaiki SOP penyerahan
obat, implemaentasikan dan
Tidak Salah Petugas tidak Sosialisasikan monev pelaksanaannya
melakuka pemberian tahu SOP SOP penyerahan
n obat penyerahan obat
identifika obat
si sebelum
menyerah
kan
 obat/tidak
sesuai sop

Tahapan Failure Akibat S Kemungkinan O Upaya kendali D RPN Kegiatan yg penan Kegiatan yang S O D RPN
Proses Modes sebab yg sdh (Risk direkomendasikan ggung dilakukan
dilakukan Priorit jawab
y
Numbe
r)
Menerim Salah Salah 7 Nama salah 4 (3 bln Monitoring 2 56 Penyusunan SK & KTM S 4 (3 2 56
a resep identitas penerima dan tdk sekali) resep obat Sosialisasi SOP bln
obat dilakukan kelengkapan kelengkapan pengisian sekali
pengecekan pengisian resep obat )

Resep Salah obat 9 Nama yang 4 Melakukan 2 8 288 Perbaikan dan PJ 7 4 8 288
tertukar dan penerima disingkat macam resosialisasi SOP kamar
obat identifikasi identifikasi penerima obat
obat dan
Penyusunan implementasikan
SOP monitoring pelaksanaan
indentifikasi SOP
penerima obat
Pengisian Salah 9 Petugas kurang 10 Memberikan 2 180 Pembuatan SK dan SOP UKP 9 10 2 180
data penerima & pasien penjelasan penulisan resep
resep obat banyak pentingnya
tidak menuliskan
lengkap lengkap
Membaca Salah Salah obat 9 Terlalu banyak 4 Konfirmasi kpd 2 72 Kajian kebutuhan tenaga 9 4 2 72
Resep membaca pasien, tulisan dokter jika dan membuat usulan
resep tidak jelas, tulisan tdk jelas penambahan tenaga
terburu2,
Menempatkan
bukan tenaga
tenaga 1 org
yang kompeten
as`Apoteker
Salah Salah 9 Tulisan resep 5 Konfirmasi min. 2 90 Perbaikan SOP penulisan 9 5 2 90
identitas pemberian jelek & tdk 2 identitas resep
obat terbaca pasien Kajian kebutuhan tenaga
singkatan dan membuat usulan
nama, salah penambahan tenaga
penulisan nama

Telaah Ada Keracunan 9 Tidak ada 5 Catatan efek 8 360 Membuat SOP 9 5
resep interaksi obat, pemantauan samping obat pencatatan efek samping
obat alergi,pingsan efek samping dalam rekam obat dan
, coma obat SOP tdk medik implementasikan
ada, tdk ada
pencatatan efek
samping obat
dalam rekam
medis
Salah Keracunaan 9 Kompetensi 5 Pengecekan 7 315 Sosialisasai KMK 9 5
dosis obat obat, pingsan, petugas kurang dosis 514/2016, tingkatkan
coma kompetensi

Tulisan Salah baca 9 Pasien terlalu 6 Konfirmasi pd 2 108 Memberitahukan ke 9 6

tidak obat banyak pembuat resep petugas medis dan
jelas paramedis untuk
 memperbaiki penulisan
resep
Salah Salah 5 Petugas 2 Crosscheck dg 2 20 Pembuatan SK dan SOP 9 2
memasuk identifikasi pendaftaran pasien penulisan identitas pada
kan umur orang dan salah rekam medis
dosis obat menghitung
umur pasien
Menyiap Salah Keracunan 9 Pasien terlalu 2 SOP 3 54 Memperbaiki SOP 5 2 8 360
kan obat mengamb obat banyak, penyimpanan penyimpanan obat
il obat penataan obat obat termasuk termasuk pengaturan
kurang baik pengaturan obat obat LASA dan
( aturan LASA) LASA implementasikan
Tenaga Salah 9 Tenaga tidak 10 Sdh membuat 8 720 Tingkatkan kompetensi 9 10 7 315
yang labelling, terlatih usulan Tenaga yg ada sambil
menyiapk salah permohonan mnunggu feed back dr
an tidak pemberian tenaga ke Dinkes dinkes
kompeten informasi kab/kota
obat,

Salah Salah 9 Tidak ada SOP 5 Sdh ada SOP 8 360 Memperbaiki SOP 9 5 2 108
labelling pemberian pelabelan dan pelabelan obat pelabelan dan
obat obat tenaga tidak implementasikan
Sudah
terlatih
dibuatkan Tingkatkan kompetensi
usulan Tenaga yg ada sambil
permohonan mnunggu feed back dr
tenaga dinkes
Obat Keracunan 9 Penataan dan 2 Sdh dibuatkan 2 36 Perbaiki SOP yg sdh ada 9 2 2 20
kadaluars obat, muntah pemantauan kartu stok obat dan implementasikan
a/rusak obat kurang
 (Penyimp baik Sdh ada SOP Monitoring ED obat,
anan obat Pemantuan obat Penataan obat
tidak kadaluarsa FIFO/FEFO
fifo/fefo)
Obat Salah 9 Petugas tidak 2 Pelabelan obat 8 144 Membuat SOP 9 2 3 54
tidak memberi obat paham, tempat LASA penyimpanan obat ,
dilabel yang terbatas memperbaiki pengelolaan
LASA bentuknya obat LASA, perbaiki
sama sarana
Menyera Salah/keli Salah 5 Tidak paham 8 Sdh dibuatkan 8 320 resosialisasi SOP PIO, 5 8 8 320
hkan ru menyimpan PIO SK dan SOP ttg implementasikan dan
obat memberik dan minum PIO monitoring pelaksanaan
an obat
informasi
obat
Tidak Pasien 5 Pasien banyak 8 Sdh ada SOP 2 80 Monitoring dan evaluasi 5 8 2 80
memberik bingung, PIO dan sdh pelaksanaan PIO
an diSosialisasikan
informasi
obat
9 2 72 Memperbaiki SOP 9 4 2 72
penyerahan obat,
Tidak Salah Petugas tidak Sosialisasikan implemaentasikan dan
melakuka pemberian tahu SOP SOP penyerahan monev pelaksanaannya
n obat penyerahan obat
identifika obat
si
sebelum
menyerah
kan
obat/tidak
sesuai sop

IX. Pelaksanaan kegiatan dan evaluasi:

Laksanakan kegiatan, dan lakukan evaluasi dengan menghitung ulang RPN

Tahapa Failur Akiba S Kemungkinanseba O Upayakendali D RP Kegiatan yang Penanggungjawa Kegiatan S O D RP

n e t b Yang N direkomendasika b yang N
Proses Mode sudahdilakuka n dilakuka
s n n

X.
XI. Susun SOP baru sesuai dengan hasil analisis dan pelaksanaan FMEA:

1. SK dan SOP penulisan resep

2. SOP Penyerahan obat
3. SOP identifikasi pasien
4. SOP PIO

1. Petugas farmasi menerima resep

2. Petugas melakukan pengecekan identitas
3. Jika tulisan tidak jelas maka petugas melakukan konfirmasi ke dokter pembuat resep
4. Jika nama pada resep disingkat, petugas melakukan konfirmasi ke dokter
5. Dst.....