FMEA

(FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS)

UPT PUSKESMAS BANYUPUTIH

KESALAHAN PEMBACAAN DOSIS OBAT
2020
 FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS

Unit Kerja UPT Puskesmas Banyuputih

Proses yang dianalisis Ruang Farmasi
Tim FMEA Nama Peran
Ketua dr. Ashadi Kurniawan Ketua Tim Keselamatan Pasien
Anggota dr. Juni setiawan PJ UKP
Ika Wahyu PJ Ruang Farmasi
Septi maulina Tim Keselamatan Pasien
Petugas pencatat (notulis) Kamariyah Tim Keselamatan Pasien

I. Gambarkan alur proses yang akan dianalisis:

Penerimaan resep obat Persiapan obat Pemberian obat Pencatatan

Tahapan sub proses:

Membaca resep
Meracik obat
Memberi label obat
Membaca obat
II. Identifikasi failure modes:
No Tahapan Proses Failure Modes
1 Membaca resep Tulisan tidak jelas
Salah membaca resep
Salah identitas pasien
Resep tidak lengkap
Penggunaan singkatan yang tidak lazim
2 Meracik obat Salah mengambil obat

III. Tujuan melakukan analisis FMEA:

Memperbaiki sistim pelayanan di kamar obat serta meminimalkan terjadinya kesalahan/resiko di kamar
obat

IV. Identifikasi akibat jika terjadi failure mode untuk tiap-tiap failure mode:
No Tahapan Proses Failure Modes Akibat
1 Membaca resep Tulisan tidak jelas Salah mengambil obat & terjadi efek
samping obat
Salah membaca resep Terjadi efek samping obat
Salah identitas pasien Terjadi efek samping obat
Resep tidak lengkap Kesalahan dalam mengidentifikasi
pasien
Penggunaan singkatan yang tidak lazim Kesalahan dalam dosis dan cara
pemberian obat
2 Meracik obat Salah mengambil obat Terjadi efek samping obat
V. Identifikasi kemungkinan penyebab dari tiap failure mode, dan deskripsikan upaya-upaya yang sudah dilakukan (kalau ada) untuk mengatasi
failure mode:
No Tahapan Proses Failure Modes Akibat Penyebab Upaya yang telah dilakukan

1 Membaca resep
Tulisan tidak jelas
Salah mengambil obat & Terlalu banyak pasien Memberitahukan kepada tenaga
terjadi efek samping obat medis dan paramedis untuk
memperbaiki penulisan resep &
melaksanakan audit kelengkapan
penulisan resep

Salah membaca resep Terjadi efek samping obat Kurang konsentrasi Meningkatkan kompetensi
petugas obat

Salah identitas pasien Terjadi efek samping obat Penulisan resep tidak Meningkatkan komitmen
lengkap & tulisan tidak kepatuhan SOP
dapat dibaca

Resep tidak lengkap Kesalahan dalam Terlalu banyak pasien Meningkatkan komitmen
mengidentifikasi pasien kepatuhan SOP

Penggunaan singkatan yang Kesalahan dalam dosis Pengetahuan SDM Peningkatan kompetensi SDM
tidak lazim dan cara pemberian obat kurang, terlalu banyak tentang penulisan resep yang
pasien benar

2 Meracik obat Salah mengambil obat Terjadi efek samping obat Penataan tempat obat Memperbaiki penyimpanan obat
tidak sesuai SOP
 VI. Lakukan penghitungan RPN (Risk Priority Number), dengan menggunakan matriks sebagai berikut:
Tahapan Failure Modes Akibat S Kemungkinan sebab O Upaya kendali yg sdh D RPN
Proses (Severty) (Occurren dilakukan (Detect (Risk
ce) ability) Priority
Number)
Membaca Tulisan tidak jelas Salah mengambil obat 5 Terlalu banyak pasien 3 Memberitahukan kepada 4 60
resep & terjadi efek samping tenaga medis dan paramedis
obat untuk memperbaiki
penulisan resep &
melaksanakan audit
kelengkapan penulisan resep

Salah membaca Terjadi efek samping 8 Kurang konsentrasi 4 Meningkatkan kompetensi 4 128
resep obat petugas obat

Salah identitas Terjadi efek samping 8 Penulisan resep tidak 4 Meningkatkan komitmen 3 96
pasien obat lengkap & tulisan tidak kepatuhan SOP
dapat dibaca
Resep tidak Kesalahan dalam 5 Terlalu banyak pasien 4 Meningkatkan komitmen 5 100
lengkap mengidentifikasi kepatuhan SOP
pasien
Penggunaan Kesalahan dalam dosis 2 Pengetahuan SDM kurang, 3 Peningkatan kompetensi 4 24
singkatan yang dan cara pemberian terlalu banyak pasien SDM tentang penulisan resep
tidak lazim obat yang benar

Meracik Salah mengambil Terjadi efek samping 9 Penataan tempat obat 2 Memperbaiki penyimpanan 4 72
obat obat obat tidak sesuai SOP obat
VII. Tetapkan threshold untuk memilih failure mode yang akan diselesaikan dan, tetapkan failure mode apa saja yang akan diselesaikan. (Gunakan
Diagram Pareto)
N Failure modes: RPN KumulatiF Persentase Keterangan
o (urutkan dari RPN tertinggi ke terendah) kumulatif

1 Salah membaca resep 128 128 26,7%

2 Resep tidak lengkap 100 228 47,5%

3 Salah identitas pasien 96 324 67,5%

4 Salah mengambil obat 72 396 82,5% Cut Off

Point
5 Tulisan tidak jelas 60 456 95%

6 Penggunaan singkatan yang tidak lazim 24 480 100%

VIII. Diskusikan dan rencanakan kegiatan/tindakan yang perlu dilakukan untuk mengatasi failure modes tersebut, tetapkan penanggungjawab dan
kapan akan dilakukan:

Tahapan Failure Akibat S Kemungkina O Upaya kendali D RPN Kegiatan yg penanggun waktu
Proses Modes n sebab yg sdh (Risk direkomendasikan gjawab
dilakukan Priorit
y
Numbe
r)
Membaca Salah Terjadi efek 8 Kurang 4 Meningkatkan 4 128 Membuat komitmen Koord Obat 1 hari
Resep membaca samping konsentrasi kompetensi peningkatan kompetensi
resep obat petugas obat

Resep tidak Kesalahan 5 Terlalu 4 Meningkatkan 5 100 Sosialisasi SOP Koord Obat 2 hari
lengkap dalam banyak komitmen
mengidenti pasien kepatuhan SOP
fikasi
pasien
Salah Terjadi efek 8 Penulisan 4 Meningkatkan 3 96 Sosialisasi SOP Koord Obat 2 hari
identitas samping resep tidak komitmen
pasien obat lengkap & kepatuhan SOP
tulisan tidak
dapat dibaca
Meracik Salah Terjadi efek 9 Penataan 2 Memperbaiki 4 72 Penataan obat sesuai dengan Koord Obat 1 minggu
obat mengambil samping tempat obat penyimpanan obat SOP
obat obat tidak sesuai
SOP

IX. Pelaksanaan kegiatan dan evaluasi:

Laksanakan kegiatan, dan lakukan evaluasi dengan menghitung ulang RPN
Tahapan Failure Akibat S Kemungkin O Upaya kendali D RPN Kegiatan Penanggu Kegiatan yang S O D RPN
Proses Modes sebab Yang yang ngjawab dilakukan
Sudah direkomen
dilakukan dasikan
Membaca Salah Terjadi 8 Kurang 4 Meningkatkan 4 128 Membuat Koord Pembuatan 5 2 2 20
Resep membaca efek konsentrasi kompetensi komitmen Obat komitmen
resep samping petugas obat peningkatan
obat kompetensi
Resep tidak Kesalahan 5 Terlalu 4 Meningkatkan 5 100 Sosialisasi Koord Sosialisasi SOP 2 2 2 8
lengkap dalam banyak komitmen SOP Obat
mengiden pasien kepatuhan SOP
tifikasi
pasien
Salah Terjadi 8 Penulisan 4 Meningkatkan 3 96 Sosialisasi Koord Sosialisasi SOP 4 2 2 16
identitas efek resep tidak komitmen SOP Obat
pasien samping lengkap & kepatuhan SOP
obat tulisan tidak
dapat dibaca
Meracik Salah Terjadi 9 Penataan 2 Memperbaiki 4 72 Penataan Koord Penataan 4 1 1 4
obat mengambil efek tempat obat penyimpanan obat sesuai Obat ulang tempat
obat samping tidak sesuai obat dengan SOP obat
obat SOP

X. Susun SOP baru sesuai dengan hasil analisis dan pelaksanaan FMEA:
a. SOP Penulisan resep
b. SOP Penyimpanan obat

Dilaporkan oleh : dr.Ashadi kurniawan

Dilaporkan kepada : Luly febrina s Amd.kep
Tanggal :

Mengetahui, Yang melaporkan,

Kepala Puskesmas Banyuputih Ketua Tim PMKP

Hj.Nuryatul Qibtiyah Amd.Kep dr.Ashadi kurniawan

19680521 199503 2 003 19861103 201903 1 001