DOKUMEN AKREDITASI
DAN
TATA NASKAH
Dokumen Regulasi Klinik
Ada PEDOMAN TATA NASKAH KLINIK
Komponen Tata Naskah Klinik sebaiknya
mengacu pada Pedoman Tata Naskah yang
ditetapkan oleh Pemilik
Ada DOKUMEN REGULASI (SK,
Pedoman/Panduan, SOP, KAK untuk KMK,
Penyelenggaraan UKPP, Kefarmasian dan
Laboratorium
Format Dokumen Regulasi harus mengacu pada
Pedoman Tata Naskah Klinik
DOKUMEN AKREDITASI
Adalah semua dokumen yg harus disiapkan, yang
merupakan persyaratan yang diminta oleh standar akreditasi.
Akreditasi bukan lomba dokumen, tetapi dokumen penting
untuk mengendalikan kegiatan
Macam Dokumen:
Dokumen Regulasi [eksternal dan internal]
Dokumen Rekaman [sebagai bukti pelaksanaan kegiatan
yang telah dilaksanakan].
Dokumen pendukung [data kepegawain, sertifikat2
pelatihan, surat2 perijinan, sertifikat Kalibrasi, data2 lain
yg relevan]
Hirarki Dokumentasi Sistem
Manajemen Mutu
PENGERTIAN
KEBIJAKAN, PEDOMAN, PANDUAN dan
PROSEDUR
1. KEBIJAKAN :
•Adalah ketetapan pimpinan pada tataran strategis atau bersifat
garis besar.
•Untuk penerapannya perlu disusun Pedoman / Panduan dan
Prosedur [SPO] > Kejelasan langkah-langkah untuk
melaksanakan kebijakan (Peraturan / Keputusan).
•Ditetapkandengan Peraturan atau Keputusan Pimpinan. Dapat
dituangkan dalam Pasal-pasal atau sebagai lampiran dari SK tsb.
2. PEDOMAN:
ketentuan dasar yg memberi arah bagaimana sesuatu
harus dilakukan
Dasar untuk menentukan atau melaksanakan kegiatan.
Mengatur beberapa hal
3. Panduan :
Petunjuk dalam melakukan kegiatan
Hanya meliputi satu kegiatan
4. PROSEDUR.
SPO (Standar Prosedur Operasional)/SOP
Adalahlangkah-langkah yang dibakukan untuk
menyelesaikan proses kerja rutin tertentu
Agar proses kerja rutin terlaksana dengan effisien,
efektif, konsisten, seragam dan aman dalam rangka
meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan
standar yang berlaku.
REGULASI INTERNAL DI
KLINIK PRATAMA
Tata Kelola Klinik
Kebijakan Kepala Klinik
Rencana Lima Tahunan/Rencana Strategi
Bisnis
Rencana Tahunan
Pedoman Mutu, Keselamatan Pasien, PPI
Pedoman/panduan terkait dengan
administrasi dan manajemen
Standar Operasional prosedur
Mutu & Keselamatan Pasien
Pedoman/Panduan
(Rencana/KAK)
Program
Kegiatan SPO
Implementasi
Rekam implementasi
Kebijakan pelayanan farmasi
Kebijakan pelayanan obat, yang berisi:
1. Kebijakan peresepan obat (termasuk peresepan obat
narkotika dan psikotropika)
2. Kebijakan pelayanan obat rawat inap dan rawat jalan
3. Kebijakan penyediaan dan penggunaan obat
4. Kebijakan pengendalian dan penilaian penyediaan dan
penggunaan obat
5. Kebijakan pelayanan obat 7 hari 24 jam pada Klinik dengan
rawat darurat
6. Kebijakan peresepan obat sesuai formularium
7. Kebijakan penyediaan obat sesuai formularium
8. Kebijakan penanganan obat kedaluwarsa
9. Kebijakan tentang efek samping obat, riwayat alergi, obat
yang dibawa pasien rawat inap
10.Kebijakan monitoring efek samping obat
11.Kebijakan pengendalian pengawasan penggunaan psikotropika
dan narkotika
12.Kebijakan penyediaan obat emergensi
13.Kebijakan jika terjadi kesalahan pemberian obat dan pelaporannya
(KTD, KNC, dsb)
Pedoman pelayanan farmasi
Pendahuluan: latar belakang, ruang lingkup, landasan hukum
Pengorganisasian
Standar ketenagaan
Standar fasilitas
Tata laksana pelayanan farmasi:
peresepan obat
pelayanan obat
pengadaan obat
penyimpanan obat
distribusi obat
monitoring dan penilaian thd penggunaan dan penyediaan obat
pencegahan dan penanganan obat kaduluwarsa
pelayanan dan penyimpanan obat psikotropika dan narkotika
rekonsiliasi obat
monitoring efek samping obat
penyediaan dan penggunaan obat emergensi
Logistik pelayanan obat
Kendali mutu pelayanan farmasi dan Keselamatan pasien
Keselamatan kerja karyawan farmasi
Penutup
SOP / SPO Pelayanan Farmasi
SOP/SPO peresepan obat (termasuk peresepan obat narkotika dan psikotropika)
SOP/SPO pelayanan obat rawat inap dan rawat jalan
SOP/SPO penyediaan dan penggunaan obat
SOP/SPO pengendalian dan penilaian penyediaan dan penggunaan obat
SOP/SPO pelayanan obat 7 hari 24 jam pd Klinik dengan rawat darurat
SOP/SPO monitoring persepan obat sesuai formularium
SOP/SPO penanganan obat kedaluwarsa
SOP/SPO penanganan efek samping obat, riwayat alergi, obat yang dibawa pasien rawat
inap
SOP/SPO monitoring efek samping obat
SOP/SPO pelayanan obat psikotropika dan narkotika
SOP/SPO pengendalian pengawasan penggunaan psikotropika dan narkotika
SOP/SPO jika terjadi kesalahan pemberian obat dan pelaporannya (KTD, KNC, dsb)
Program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di farmasi
Pendahuluan
Latar belakang
Pengorganisasian tim mutu dan keselamatan pasien di farmasi
Tujuan dan sasaran
Kegiatan pokok:
penilaian kinerja dan mutu pelayanan farmasi (mulai dr penetapan indicator,
pengumpulan dan analisis hasil, serta tindak lanjutnya )
monitoring kejadian efek samping obat dan tindak lanjutnya
monitoring kejadian kesalahan pemberian obat dan tindak lanjutnya
penyusunan formularium obat, monitoring peresepan obat sesuai formularium
pengelolaan risiko pelayan obat
pendidikan staf tentang mutu dan keselamatan pasien
Penjadualan
Evaluasi pelaksanaan kegiatan sesuai jadual yang direncanakan dan pelaporannya
Pencatatan, pelaporan dan evaluasi
Implementasi
Bukti pelaksanaan SPO dalam kegiatan pelayanan
Buktimonitoring pelaksanaan SPO, hasil
monitoring.
Tindak lanjut dari hasil monitorin
Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
penjadualan program dan hasil-hasil serta tindak
lanjutnya
FORMAT DOKUMEN KEBIJAKAN :
a. Pembukaan :
Judul:
KEPUTUSAN KEPALA KLINIK “ABCD”
NOMOR :…./…../…..
TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN DI …………….
KEPALA KLINIK ABCD
Konsiderans :
1. Menimbang :
memuat uraian singkat ttg pokok-pokok pikiran yg menjadi latar
belakang dan alasan pembuatan keputusan. Huruf awal kata menimbang
ditulis dengan hruf capital diakhiri dengan tanda baca titik dua (:,
diletakkan di bagian kiri. Konsiderran menimbang diawali dengan
penomoran menggunakan huruf kecil abjad dan dimulai dengan kata
bahwa dengan “ b” huruf kecil, diakhiri dengan titik koma (;)
2. Mengingat:
memuat dasar kewenangan dan peraturan
perundangan yang memerintahkan pembuat
keputusan tersebut. Peraturan perundangan yang
menjadi dasar hukum adalah peraturan yang
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi. Konsideran
ini diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata
menimbang. Konsideran yang berupa peraturan
diurutkan dengan hirarki tata perundangan diawali
dengan nomor dengan huruf angka 1,2,, dst diakhir
dengan titik koma (;)
3. Diktum:
Memutuskan: ditulis simetris ditengah seluruhnya
dengan huruf capital serta diletakkan ditenagah margin
Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan
mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan
huruf capital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua
(:)
Nama keputusan sesuai dengan judul seluruhnya ditulis
dengan huruf capital dan diakhiri dengan tanda baca
titik (.)
b. Batang tubuh:
Batangtubuh memuat semua substansi keputusan yang
dirumuskan dalam dictum-dictum:
KESATU:
KEDUA:
Dst
Catatan
- Pedoman atau Panduan perlu SK Pemberlakuan.
- Agar Pedoman/ panduan dapat diterapkan
dengan baik dan benar perlu SOP.
Sistematika Pedoman/Panduan :
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Klinik
BAB III Visi, Mis, Falsafah, Nilai dan Tujuan Klinik
BAB IV Struktur Organisasi Klinik
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola ketenagaan dan kualifikasi
BAB IX Kegiatan Orientasi.
BAB X Pertemuan/Rapat
BAB XI Pelaporan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
BAB I PENDAHULUAN
A.Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualitas Sumber Daya Manusia.
B. Distribusi Ketenagaan.
C. Jadual Kegiatan [ termasuk peraturan
jaga bila Klinik Rawat Inap ]
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruangan
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
KERANGKA ACUAN PROGRAM
a. Definisi :
Kerangka Acuan Program adalah panduan dalam melaksanakan
kegiatan, sehingga tujuan program dapat tercapai.
Dalam menyusun program, perhatikan:
1.Adanya kejelasan langkah-langkah dlm melaksanakan
kegiatan.
2.Adanyakejelasan siapa yg melaksankan kegiatan dan
bagaimana kegiatan tsb dilaksanakan
3.Adanya kejelasan sasaran, tujuan dan waktu pelaksanaan
kegiatan.
b. Format Kerangka Acuan Program :
BAB I Pendahuluan
BAB II Latar Belakang
BAB III Tujuan Umum dan Tujuan Khusus.
BAB IV Kegiatan Pokok dan Rincian
Kegiatan.
BAB V Cara melaksanakan kegiatan.
BAB VI Sasaran
BAB VII JadUal pelaksanaan kegiatan
BAB VIII Evaluasi kegiatan dan Pelaporan.
Jadwal Pelaksanaan Kegiatan :
adalah merupakan perencanaan waktu melaksanakan
langkah-langkah pelaksanaan upaya/ kegiatan .
Lama waktu tergantung rencana upaya/ kegiatan
tersebut dilaksanakan.
Untuk program tahunan, maka jadwal yang dibuat
adalah jadwal untuk 1 tahun,
untuk upaya/ kegiatan 5 tahun maka jadwal yang
harus dibuat adalah jadual 5 tahun.
Jadwal pelaksanaan kegiatan dapat dibuat time table
(Gan Chart).
Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi terhadap jadual
kegiatan dan pencapaian target yang ditetapkan.
Evaluasi dilakukan setiap kurun waktu dan target tertentu
yang ditetapkan, sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada
pergeseran/penyimpangan jadwal atau pencapaian target,
maka dapat segera dilakukan koreksi
Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan
(setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan
kegiatan dilakukan dan berapa target yang harus dicapai.
Yang dimaksud dengan pelaporan
adalah :
bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan
tersebut dan
kapan laporan tersebut harus dibuat.
Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara
bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan
tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
Standard Operating Procedures/ Standar Prosedur
Operasional [ SOP/SPO] :
Standard Operating Procedures [SOP] adalah serangkaian
instruksi tertulis yang dibakukan mengenai berbagai
proses penyelenggaraan administrasi pemerintah,
(Kepmenpan No.021 tahun 2008).
StandarProsedur Operasional (SPO) adalah suatu
perangkat instruksi/ langkah- langkah yang dibakukan
untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu. (Undang-
undang No. 29 Tahun 2004, tentang Praktik Kedokteran
dan Undang-undang No. 44 Tahun 2009, tentang Rumah
Sakit)
Tujuan Penyusunan SOP/SPO,
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan
efisien, efektif, konsisten/ seragam dan aman,
dalamrangka meningkatkan mutu pelayanan melalui
pemenuhan standar yang berlaku.
Manfaat SOP/SPO,
Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
Memastikan staf Klinik memahami bagaimana
melaksanakan pekerjaannya.
Memenuhi persyaratan standar pelayanan Klinik
Format SOP/SPO :
Di bakukan dalam Pedoman Tata Naskah yang telah
ditetapkan..
Untuk SOP/SPO tindakan agar memudahkan didalam
melihat langkah- langkahnya dapat ditambah dengan
bagan alir, persiapan alat dan bahan dan lain- lain,
namun tidak boleh mengurangi item-tem yang ada di
SOP/SPO.
Format SOP untuk Akreditasi Puskesmas/klinik :
lihat lampiran
SYARAT PENYUSUNAN SOP/SPO
SOP/SPO harus dibuat oleh yang melakukan pekerjaan tsb
atau unit kerja ybs,
SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan.
Pelaksana atau unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan
membuat alurnya kemudian Tim Mutu diminta memberikan
tanggapan.
Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa
melakukan apa, dimana, kapan, dan mengapa.
SOP jangan menggunakan kalimat majemuk, subjek,
predikat dan objek harus jelas.
SOP/SPO harus menggunakan kalimat perintah/ instruksi
dengan bahasa yang dikenal pemakai.
SOP/SPO harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan.
Untuk SOP/SPO pelayanan pasien maka harus
memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan
kenyamanan pasien.
Untuk SOP/SPO profesi harus mengacu kepada standar
profesi, standar pelayanan, mengikuti perkembangan
Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan
memperhatikan aspek keselamatan pasien.
Proses penyusunan SOP
SOP disusun dengan menggunakan format sesuai
dengan Pedoman Tata Naskah Klinik yang telah
ditetapkan..
Penyusunan SOP dapat dikelola oleh tim mutu/ tim
akreditasi Puskesmas/ Klinik dengan mekanisme
sebagai berikut :
Pelaksana atau unit kerja/ upaya menyusun SOP
dengan melibatkan unit terkait.
SOP yag telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja/
upaya disampaikan ke tim mutu/ tim akreditasi
Puskesmas/Klinik,
Fungsi tim mutu/ tim akreditasi Puskesmas
didalam penyusunan SOP adalah :