HIRARKI

DOKUMEN AKREDITASI
DAN
TATA NASKAH

SEMINAR DANWORKSHOP AKREDITASI KLINIK

DI LINGKUNGAN MUHAMMADIYAH/AISYIYAH
MPKU PPM – UMY
YOGYA 13 -15 NOPEMBEBER 2018
DOKUMEN AKREDITASI
 Adalah semua dokumen yg harus disiapkan, yang
merupakan persyaratan yang diminta oleh standar
akreditasi.
 Akreditasi bukan lomba dokumen, tetapi dokumen
penting untuk mengendalikan kegiatan
 Macam Dokumen:
 Dokumen Regulasi [eksternal dan internal]
 Dokumen Rekaman [sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan yang telah dilaksanakan].
 Dokumen pendukung [data kepegawain,
sertifikat2 pelatihan, surat2 perijinan, sertifikat
Kalibrasi, data2 lain yg relevan]
Hirarki Dokumentasi Sistem
Manajemen Mutu
PENGERTIAN
KEBIJAKAN, PEDOMAN, PANDUAN dan PROSEDUR

1. KEBIJAKAN :
• Adalah ketetapan pimpinan pada tataran
strategis atau bersifat garis besar.
• Untuk penerapannya perlu disusun Pedoman /
Panduan dan Prosedur [SPO] > Kejelasan langkah-
langkah untuk melaksanakan kebijakan
(Peraturan / Keputusan).
• Ditetapkan dengan Peraturan atau Keputusan
Pimpinan. Dapat dituangkan dalam Pasal-pasal
atau sebagai lampiran dari SK tsb.
2. PEDOMAN:
 ketentuan
dasar yg memberi arah
bagaimana sesuatu harus dilakukan
 Dasaruntuk menentukan atau
melaksanakan kegiatan.
 Mengatur beberapa hal
3. Panduan :
 Petunjuk dalam melakukan kegiatan
 Hanya meliputi satu kegiatan
4. PROSEDUR.
SPO (Standar Prosedur Operasional)/SOP
 Adalah langkah-langkah yang dibakukan
untuk menyelesaikan proses kerja rutin
tertentu
 Agar proses kerja rutin terlaksana dengan
effisien, efektif, konsisten, seragam dan
aman dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan melalui pemenuhan standar
yang berlaku.
REGULASI INTERNAL DI
KLINIK PRATAMA
Administrasi dan manajemen
 Kebijakan Kepala Klinik
 Rencana Lima Tahunan/Rencana Strategi
Bisnis
 Rencana Tahunan
 Pedoman Mutu dan Keselamatan Pasien
 Pedoman/panduan terkait dengan
administrasi dan manajemen
 Rencana (Program) Mutu dan Keselamatan
Pasien
 Standar Operasional prosedur
Pelayanan Klinis/UKP
 Kebijakan Kepala Klinik
 Standar Operasional Prosedur
 Pedoman Pelayanan Klinis (Panduan
Praktik Klinis)
 Program Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
 Kerangka acuan Kegiatan
 Kebijakan

Pedoman/Panduan

(Rencana/KAK)
Program
Kegiatan SPO

Implementasi

Rekam implementasi
Kebijakan pelayanan farmasi
 Kebijakan pelayanan obat, yang berisi:
1. Kebijakan peresepan obat (termasuk peresepan obat
narkotika dan psikotropika)
2. Kebijakan pelayanan obat rawat inap dan rawat jalan
3. Kebijakan penyediaan dan penggunaan obat
4. Kebijakan pengendalian dan penilaian penyediaan dan
penggunaan obat
5. Kebijakan pelayanan obat 7 hari 24 jam pada Klinik dengan
rawat darurat
6. Kebijakan peresepan obat sesuai formularium
7. Kebijakan penyediaan obat sesuai formularium
8. Kebijakan penanganan obat kedaluwarsa
9. Kebijakan tentang efek samping obat, riwayat alergi, obat
yang dibawa pasien rawat inap
10.Kebijakan monitoring efek samping obat
11.Kebijakan pengendalian pengawasan penggunaan psikotropika
dan narkotika
12.Kebijakan penyediaan obat emergensi
13.Kebijakan jika terjadi kesalahan pemberian obat dan pelaporannya
(KTD, KNC, dsb)
Pedoman pelayanan farmasi
 Pendahuluan: latar belakang, ruang lingkup, landasan hukum
 Pengorganisasian
 Standar ketenagaan
 Standar fasilitas
 Tata laksana pelayanan farmasi:
 peresepan obat
 pelayanan obat
 pengadaan obat
 penyimpanan obat
 distribusi obat
 monitoring dan penilaian thd penggunaan dan penyediaan obat
 pencegahan dan penanganan obat kaduluwarsa
 pelayanan dan penyimpanan obat psikotropika dan narkotika
 rekonsiliasi obat
 monitoring efek samping obat
 penyediaan dan penggunaan obat emergensi
 Logistik pelayanan obat
 Kendali mutu pelayanan farmasi dan Keselamatan pasien
 Keselamatan kerja karyawan farmasi
 Penutup
SOP / SPO Pelayanan Farmasi
 SOP/SPO peresepan obat (termasuk peresepan obat narkotika dan
psikotropika)
 SOP/SPO pelayanan obat rawat inap dan rawat jalan
 SOP/SPO penyediaan dan penggunaan obat
 SOP/SPO pengendalian dan penilaian penyediaan dan penggunaan
obat
 SOP/SPO pelayanan obat 7 hari 24 jam pd Klinik dengan rawat darurat
 SOP/SPO monitoring persepan obat sesuai formularium
 SOP/SPO penanganan obat kedaluwarsa
 SOP/SPO penanganan efek samping obat, riwayat alergi, obat yang
dibawa pasien rawat inap
 SOP/SPO monitoring efek samping obat
 SOP/SPO pelayanan obat psikotropika dan narkotika
 SOP/SPO pengendalian pengawasan penggunaan psikotropika dan
narkotika
 SOP/SPO jika terjadi kesalahan pemberian obat dan pelaporannya (KTD,
KNC, dsb)
Program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di farmasi
 Pendahuluan
 Latar belakang
 Pengorganisasian tim mutu dan keselamatan pasien di farmasi
 Tujuan dan sasaran
 Kegiatan pokok:
 penilaian kinerja dan mutu pelayanan farmasi (mulai dr penetapan
indicator, pengumpulan dan analisis hasil, serta tindak lanjutnya )
 monitoring kejadian efek samping obat dan tindak lanjutnya
 monitoring kejadian kesalahan pemberian obat dan tindak lanjutnya
 penyusunan formularium obat, monitoring peresepan obat sesuai
formularium
 pengelolaan risiko pelayan obat
 pendidikan staf tentang mutu dan keselamatan pasien
 Penjadualan
 Evaluasi pelaksanaan kegiatan sesuai jadual yang direncanakan dan
pelaporannya
 Pencatatan, pelaporan dan evaluasi
Implementasi
 Bukti pelaksanaan SPO dalam kegiatan
pelayanan
 Bukti monitoring pelaksanaan SPO, hasil
monitoring.
 Tindak lanjut dari hasil monitorin
 Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
penjadualan program dan hasil-hasil serta
tindak lanjutnya
FORMAT DOKUMEN KEBIJAKAN :
a. Pembukaan :
Judul:
KEPUTUSAN KEPALA KLINIK “ABCD”
NOMOR :…./…../…..
TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN DI …………….
KEPALA KLINIK ABCD
Konsiderans :
1. Menimbang :
memuat uraian singkat ttg pokok-pokok pikiran yg menjadi
latar belakang dan alasan pembuatan keputusan. Huruf
awal kata menimbang ditulis dengan hruf capital diakhiri
dengan tanda baca titik dua (, diletakkan di bagian kiri.
Konsiderran menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil abjad dan dimulai dengan kata
bahwa dengan “b” huruf kecil, diakhiri dengan titik koma (;)
2. Mengingat:
memuat dasar kewenangan dan peraturan
perundangan yang memerintahkan
pembuat keputusan tersebut. Peraturan
perundangan yang menjadi dasar hokum
adalah peraturan yang tingkatannya
sederajat atau lebih tinggi. Konsideran ini
diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan
kata menimbang. Konsideran yang berupa
peraturan diurutkan dengan hirarki tata
perundangan diawali dengan nomor
dengan huruf angka 1,2,, dst diakhir
dengan titik koma (;)
3. Diktum:
Memutuskan: ditulis simetris ditengah
seluruhnya dengan huruf capital serta
diletakkan ditenagah margin
Menetapkan dicantumkan setelah kata
memutuskan disejajarkan ke bawah dengan
kata menimbang dan mengingat, huruf awal
kata menetapkan ditulis dengan huruf
capital, dan diakhiri dengan tanda baca titik
dua (:)
Nama keputusan sesuai dengan judul
seluruhnya ditulis dengan huruf capital dan
diakhiri dengan tanda baca titik (.)
b. Batang tubuh:
 Batang tubuh memuat semua substansi keputusan
yang dirumuskan dalam dictum-dictum:
 KESATU:

 KEDUA:

 Dst

 Dicantumkan saat berlakunya

peraturan/keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan dari peraturan lainnya
 Materikebijakan dapat dibuat sebagai lampiran
peraturan/keputusan, dan pada halaman terakhir
ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
peraturan/keputusan
c. Kaki:
 Kaki merupakan bagian akhir substansi
peraturan/keputusan yang memuat penanda
tanganan penerapan peraturan/keputusan
terdiri atas tempat dan tanggal penetapan,
nama jabatan, tanda tangan pejabat, dan
nama lengkap pejabat yang menanda tangani
d. Penandatanganan:
 Peratruan/keputusan kepala ditandatangani
oleh Kepala FKTP, ditulis nama tanpa gelar
e. Lampiran:
 Halaman pertama harus dicantumkan judul dan
nomor peraturan/keputusnan
 Halaman akhir harus ditandatangani oleh
Kepala FKTP
 PEDOMAN/PANDUAN
Pedoman adalah:
 kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah-langkah yang harus dilakukan.
 merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakan kegiatan.
 mengatur beberapa hal
Panduan adalah :
 petunjuk dalam melakukan 1 (satu) kegiatan,

Catatan
- Pedoman atau Panduan perlu SK Pemberlakuan.
- Agar Pedoman/ panduan dapat diterapkan
dengan baik dan benar perlu SOP.
Sistematika Pedoman/Panduan :
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Klinik
BAB III Visi, Mis, Falsafah, Nilai dan Tujuan Klinik
BAB IV Struktur Organisasi Klinik
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola ketenagaan dan kualifikasi
BAB IX Kegiatan Orientasi.
BAB X Pertemuan/Rapat
BAB XI Pelaporan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
BAB I PENDAHULUAN
A.Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualitas Sumber Daya Manusia.
B. Distribusi Ketenagaan.
C. Jadual Kegiatan [ termasuk peraturan
jaga bila Klinik Rawat Inap ]
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruangan
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
 KERANGKA ACUAN PROGRAM
a. Definisi :
Kerangka Acuan Program adalah panduan dalam
melaksanakan kegiatan, sehingga tujuan program
dapat tercapai.
Dalam menyusun program, perhatikan:
1. Adanya kejelasan langkah-langkah dlm
melaksanakan kegiatan.
2. Adanya kejelasan siapa yg melaksankan
kegiatan dan bagaimana kegiatan tsb
dilaksanakan
3. Adanya kejelasan sasaran, tujuan dan waktu
pelaksanaan kegiatan.
b. Format Kerangka Acuan Program :
BAB I Pendahuluan
BAB II Latar Belakang
BAB III Tujuan Umum dan Tujuan Khusus.
BAB IV Kegiatan Pokok dan Rincian
Kegiatan.
BAB V Cara melaksanakan kegiatan.
BAB VI Sasaran
BAB VII JadUal pelaksanaan kegiatan
BAB VIII Evaluasi kegiatan dan Pelaporan.
Jadwal Pelaksanaan Kegiatan :
 adalah merupakan perencanaan waktu
melaksanakan langkah-langkah pelaksanaan
upaya/ kegiatan .
 Lama waktu tergantung rencana upaya/
kegiatan tersebut dilaksanakan.
 Untukprogram tahunan, maka jadwal yang
dibuat adalah jadwal untuk 1 tahun,
 untukupaya/ kegiatan 5 tahun maka
jadwal yang harus dibuat adalah jadual 5
tahun.
 Jadwal pelaksanaan kegiatan dapat dibuat
time table (Gan Chart).
Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
 evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi
terhadap jadual kegiatan dan pencapaian target
yang ditetapkan.
 Evaluasi dilakukan setiap kurun waktu dan target
tertentu yang ditetapkan, sehingga apabila dari
evaluasi diketahui ada pergeseran/penyimpangan
jadwal atau pencapaian target, maka dapat
segera dilakukan koreksi
 Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan
adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama)
evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan
berapa target yang harus dicapai.
Yang dimaksud dengan
pelaporan adalah :
 bagaimana membuat laporan evaluasi
pelaksanaan kegiatan tersebut dan
 kapan laporan tersebut harus dibuat.
 Jadi
yang harus ditulis di dalam kerangka acuan
adalah cara bagaimana membuat laporan
evaluasi dan kapan laporan tersebut harus
dibuat dan ditujukan kepada siapa.
Standard Operating Procedures/ Standar
Prosedur Operasional [ SOP/SPO] :
 Standard Operating Procedures [SOP] adalah
serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan
mengenai berbagai proses penyelenggaraan
administrasi pemerintah, (Kepmenpan No.021
tahun 2008).
 Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah
suatu perangkat instruksi/ langkah- langkah
yang dibakukan untuk menyelesaikan proses
kerja rutin tertentu. (Undang-undang No. 29
Tahun 2004, tentang Praktik Kedokteran dan
Undang-undang No. 44 Tahun 2009, tentang
Rumah Sakit)
Tujuan Penyusunan SOP/SPO,
 Agarberbagai proses kerja rutin terlaksana
dengan efisien, efektif, konsisten/ seragam
dan aman,
 dalamrangka meningkatkan mutu
pelayanan melalui pemenuhan standar
yang berlaku.
Manfaat SOP/SPO,
Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
Memastikanstaf Klinik memahami
bagaimana melaksanakan pekerjaannya.
Memenuhi persyaratan standar pelayanan
Klinik
Format SOP/SPO :
 Di bakukan dalam Pedoman Tata Naskah
yang telah ditetapkan..
 Untuk SOP/SPO tindakan agar
memudahkan didalam melihat langkah-
langkahnya dapat ditambah dengan
bagan alir, persiapan alat dan bahan dan
lain- lain, namun tidak boleh mengurangi
item-tem yang ada di SOP/SPO.
 Format SOP untuk Akreditasi Puskesmas/klinik
: lihat lampiran
SYARAT PENYUSUNAN SOP/SPO
 SOP/SPO harus dibuat oleh yang melakukan
pekerjaan tsb atau unit kerja ybs,
 SOP harus merupakan flow charting dari suatu
kegiatan. Pelaksana atau unit kerja agar
mencatat proses kegiatan dan membuat
alurnya kemudian Tim Mutu diminta
memberikan tanggapan.
 Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan
jelas siapa melakukan apa, dimana, kapan,
dan mengapa.
 SOP jangan menggunakan kalimat majemuk,
subjek, predikat dan objek harus jelas.
 SOP/SPO harus menggunakan kalimat
perintah/ instruksi dengan bahasa yang dikenal
pemakai.
 SOP/SPO harus jelas, ringkas, dan mudah
dilaksanakan.
 Untuk SOP/SPO pelayanan pasien maka harus
memperhatikan aspek keselamatan,
keamanan dan kenyamanan pasien.
 Untuk SOP/SPO profesi harus mengacu kepada
standar profesi, standar pelayanan, mengikuti
perkembangan Ilmu Pengetahuan dan
Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan
memperhatikan aspek keselamatan pasien.
Proses penyusunan SOP
 SOP disusun dengan menggunakan format
sesuai dengan Pedoman Tata Naskah Klinik
yang telah ditetapkan..
 Penyusunan SOP dapat dikelola oleh tim
mutu/ tim akreditasi Puskesmas/ Klinik
dengan mekanisme sebagai berikut :
 Pelaksana atau unit kerja/ upaya menyusun
SOP dengan melibatkan unit terkait.
 SOP yag telah disusun oleh pelaksana atau
unit kerja/ upaya disampaikan ke tim
mutu/ tim akreditasi Puskesmas/Klinik,
Fungsi tim mutu/ tim akreditasi Puskesmas
didalam penyusunan SOP adalah :

 Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan

memperbaiki terhadap SOP yang telah disusun oleh
pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa
maupun penulisan,
 Sebagai koordinator dari SOP yang sudah dibuat oleh
masing-masing unit kerja sehingga tidak terjadi
duplikasi SOP/ tumpang tindih SOP antar unit,
 Melakukan cek ulang terhadap SOP-SOP yang akan
ditandatangani oleh Kepala Puskesmas/Klinik/fktp.
Evaluasi isi SOP.
 dilaksanakan sesuai kebutuhan dan maksimal 3
tahun sekali,
 dilakukan oleh masing-masing unit kerja,
dipimpin oleh koordinator unit kerja/ program.
 Hasil evaluasi :
 SOP masih tetap bisa dipergunakan atau
 SOP perlu diperbaiki/ direvisi.
 Perbaikan/ revisi isi SOP bisa dilakukan sebagian atau
seluruhnya.
 Pergantian kepala/pimpinan Klinik, tidak harus
mengganti SOP/SPO, bila SOP memang masih
sesuai maka tidak perlu direvisi.
TERIMA KASIH