Pedoman Tata Naskah Klinik Mitra 62

BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Sistem dokumentasi adalah salah satu unsur penting dan sangat vital yang
menentukan keberhasilan akreditasi klinik. Pengaturan sistem dokumentasi dalam satu
proses implementasi pelayanan di klinik sangat penting, karena dokumen merupakan acuan
kerja, bukti pelaksanaan dan penerapan kebijakan, program dan kegiatan, serta bagian dari
salah satu persyaratan akreditasi klinik. Dengan adanya sistem pendokumentasian yang
baik dalam suatu institusi/organisasi diharapkan fungsi-fungsi setiap personil maupun
bagian-bagian dari organisasi dapat berjalan sesuai dengan perencanaan bersama dalam
upaya mewujudkan kinerja yang optimal.
Dokumen yang dimaksud dalam akreditasi klinik secara garis besar dibagi atas dua
bagian yaitu dokumen internal dan dokumen eksternal. Dokumen tersebut digunakan
untuk membangun dan membakukan sistem manajemen mutu dan manajemen pelayanan.
Regulasi internal tersebut berupa Kebijakan, Pedoman, Standar Operasional Prosedur
(SOP) dan dokumen lain yang disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman (regulasi) eksternal yang berlaku.
Agar para pemangku kebijakan klinik memiliki acuan dan memudahkan dalam
melakukan proses pembuatan dokumen maka perlu disusun Pedoman Tata Naskah dan
Pengendalian Dokumen Klinik Pratama Mitra 62.
B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Pedoman ini dimaksudkan agar semua pemangku kebijakan Klinik memiliki acuan
dalam menetapkan tata naskah terkait akreditasi Klinik Pratama Mitra 62.
2. Tujuan
a. Tersedianya pedoman bagi Klinik Pratama Mitra 62 dalam menyusun dokumen-
dokumen yang dipersyaratkan dalam standar akreditasi
b. Tersedianya pedoman bagi pendamping akreditasi dari Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk melakukan pendampingan Klinik.
C. SASARAN
1. Penanggung Jawab dan Pelaksana di Klinik Pratama MItra 62
2. Pendamping akreditasi klinik.
Pedoman Tata Naskah dan Pengendalian Dokumen Klinik Pratama Mitra 62 |1
D. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Tata Naskah dan Pengendalian Dokumen Klinik Pratama MItra 62
ditetapkan oleh Penanggung Jawab yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat
dan wajib dilaksanakan oleh Penanggung Jawab maupun Pelaksana. Berdasarkan
kebijakan tersebut, disusun Pedoman, Panduan dan Standar Operasional Prosedur (SOP)
yang memberikan kejelasan langkah-langkah dalam pelaksanaan kegiatan di Klinik.
Pedoman ini memuat jenis dan format naskah, penyusunan naskah, logo, kop surat
dan cap, pengabsahan, perubahan, pencabutan, pembatalan, ralat naskah, dan pengamanan
naskah serta hal-hal lain yang terkait dengan komunikasi kedinasan dalam operasional
Klinik.
Penyusunan Pedoman tersebut harus didasarkan pada peraturan perundangan, baik
Undang-undang, peraturan pemerintah, peraturan presiden, peraturan menteri, peraturan
daerah, peraturan kepala daerah dan pedoman-pedoman teknis yang berlaku, dan
disesuaikan dengan kondisi di Klinik Pratama Mitra 62.
E. DEFINISI ISTILAH
Dalam Pedoman Tata Naskah dan Pengendalian Dokumen ini yang dimaksud
dengan:
1. Klinik adalah Klinik Pratama Mitra 62.
2. Penanggung Jawab adalah Penanggung Jawab Klinik Pratama Mitra 62.
3. Tata Naskah dan Pengendalian Dokumen adalah pengelolaan informasi tertulis
yang meliputi pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan,
distribusi dan penyampaian naskah dinas dan dokumen, serta media yang
digunakan dalam komunikasi kedinasan.
4. Naskah Dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang
dibuat dan/atau dikeluarkan oleh petugas atau pejabat yang berwenang di
lingkungan Klinik Pratama Mitra 62.
5. Dokumen adalah informasi tertulis sebagai panduan kerja yang dibuat dan/atau
dikeluarkan oleh petugas atau pejabat yang berwenang di lingkungan Klinik
Pratama Mitra 62.
6. Dokumen Internal adalah informasi tertulis yang disusun dan ditetapkan oleh
Klinik Pratama Mitra 62 dalam bentuk dokumen untuk pembakuan sistem
manajemen mutu, dan sistem penyelenggaraan pelayanan upaya kesehatan.
7. Dokumen Eksternal adalah informasi tertulis berupa peraturan perundangan dan
pedoman-pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas
Pedoman Tata Naskah dan Pengendalian Dokumen Klinik Pratama Mitra 62 | 2
Kesehatan Propinsi/Kabupaten/Kota dan organisasi profesi, yang merupakan
acuan bagi Klinik dalam menyelenggarakan administrasi manajemen dan upaya
kesehatan.
8. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan redaksional,
serta penggunaan lambang/logo dan cap dinas.
9. Kop Naskah Dinas adalah kop surat yang menunjukkan jabatan atau nama Klinik
yang ditempatkan di bagian atas kertas.
10. Stempel Klinik adalah alat/cap yang digunakan untuk mengesahkan suatu
naskah dinas yang telah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang di Klinik
Pratama Mitra 62.
11. Papan Nama Klinik adalah papan yang bertuliskan nama, alamat Klinik, nomor
telepon dan kode pos.
12. Sampul Naskah Dinas adalah amplop/alat pembungkus naskah dinas yang
mempunyai kop sampul naskah dinas.
13. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan.
14. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari Penanggung
Jawab Klinik kepada penanggung jawab/ koordinator program atau pelaksana
kegiatan.
15. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atasan kepada
bawahan untuk melakukan suatu tugas tertentu atas nama yang memberi mandat.
16. Keputusan Penanggung Jawab adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan
produk hukum yang bersifat penetapan konkrit, individual, dan final.
17. Surat Biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan,
permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
18. Surat Keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari
pejabat sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan kebenaran
sesuatu hal.
19. Surat Perintah adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan
yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan tertentu.
20. Surat Izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu
permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
21. Surat Perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama antara
dua pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau perbuatan hukum yang
telah disepakati bersama.

22. Surat Peringatan adalah surat yang sifatnya mengingatkan bahwa telah terjadi
kealpaan/kelalaian/kekeliruan atau sesuatu hal yang bertentangan dengan
peraturan yang berlaku, dengan maksud agar segera diperbaiki/dipulihkan
kembali.
23. Surat Perintah Tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai tugas dan
fungsinya.
24. Surat Perintah Perjalanan Dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan
perjalanan dinas.
25. Surat Kuasa adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada bawahan
berisi pemberian wewenang dengan atas namanya untuk melakukan suatu
tindakan tertentu dalam rangka kedinasan.
26. Surat Undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk
menghadiri suatu acara kedinasan.
27. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang berisi pernyataan bahwa seorang pegawai telah menjalankan tugas.
28. Surat Panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
panggilan kepada seorang pegawai untuk menghadap.
29. Nota Dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi komunikasi
kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada bawahan dan dari bawahan
kepada atasan.
30. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas adalah naskah dinas untuk
menyampaikan konsep naskah dinas kepada atasan.
31. Lembar Disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
petunjuk tertulis kepada bawahan.
32. Telaahan Staf adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan antara lain
berisi analisis pertimbangan, pendapat dan saran-saran secara sistimatis.
33. Pengumuman adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
pemberitahuan yang bersifat umum.
34. Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan yang berisi informasi
dan pertanggungjawaban tentang pelaksanaan tugas kedinasan.

35. Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
keterangan atau catatan tentang sesuatu hal yang dapat dijadikan bahan
pertimbangan kedinasan.
36. Surat Pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang yang
berfungsi sebagai tanda terima.
37. Berita Acara adalah naskah dinas yang berisi keterangan atas sesuatu hal yang
ditandatangani oleh para pihak.
38. Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses sidang atau rapat.
39. Memo adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi catatan tertentu.
40. Daftar Hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi
keterangan atas kehadiran seseorang.
41. Piagam adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi penghargaan
atas prestasi yang telah dicapai atau keteladanan yang telah diwujudkan.
42. Sertifikat adalah naskah dinas yang merupakan tanda bukti seseorang telah
mengikuti kegiatan tertentu.
43. Rencana Strategis adalah dokumen strategis rencana lima tahunan yang dibuat
oleh Klinik dan sesuai dengan visi dan misi Klinik.
44. Rencana Tahunan adalah dokumen rencana tahunan yang dibuat oleh Klinik
dan berisi program kerja selama setahun.
45. Manual Mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke
dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu.
46. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah dokumen yang berisi
serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses
penyelenggaraan aktifitas.
47. Pedoman/Panduan adalah dokumen yang berisi kumpulan ketentuan dasar
yang memberi arah langkah-langkah yang harus dilakukan.
48. Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) atau TOR (Term of Reference) adalah
dokumen yang berisi perencanaan program atau kegiatan yang akan dilakukan
oleh Klinik berisi keterangan mengenai apa, mengapa, siapa, kapan, dimana,
bagaimana, dan berapa perkiraan biayanya.
49. Perubahan adalah tindakan mengubah atau menyisipkan suatu naskah dinas.
50. Pencabutan adalah tindakan mencabut dan menyatakan tidak berlakunya suatu
naskah dinas yang berlaku sejak ditetapkannya pencabutan tersebut.
51. Pembatalan adalah pernyataan bahwa suatu naskah dinas dianggap tidak pernah
dikeluarkan.
F. DASAR HUKUM
1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan,
Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2009 Nomor 144
3. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan
Publik, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112
4. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Tenaga
Kesehatan
5. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem
Kesehatan Nasional
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 290 Tahun 2008 tentang
Persetujuan Tindak Kedokteran
Standar Pelayanan Kedokteran
Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional (perubahan PMK 99 Tahun
2015)
Panduan Klinik bagi Dokter di Fasilitas Kesehatan Tingkat Primer
Klinik
11. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 59 Tahun 2015 tentang
Komisi Akreditasi FKTP
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan
Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi
13. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Primer,
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, 2015, Jakarta

BAB II
TATA NASKAH DAN PENGENDALIAN DOKUMEN
A. AZAS TATA NASKAH DAN PENGENDALIAN DOKUMEN

Azas Tata Naskah dan Pengendalian Dokumen terdiri dari:
1. Azas Efisiensi dan Efektifitas
Dilakukan melalui penyederhanaan dalam penulisan, penggunaan ruang
atau lembar naskah atau dokumen, spesifikasi informasi, serta dalam penggunaan
Bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas.
2. Azas Pembakuan
Dilakukan melalui tata cara dan bentuk yang telah dibakukan.
3. Azas Akuntabilitas
Penyelenggaraan tata naskah dinas harus dapat dipertanggungjawabkan dari
segi isi, format, prosedur, kewenangan, keabsahan dan dokumentasi.
4. Azas Keterkaitan
Tata naskah dinas dan dokumen diselenggarakan dalam satu kesatuan
sistem.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Tata naskah dinas dan dokumen diselenggarakan tepat waktu dan tepat
sasaran.
6. Asas Keamanan
Penyelenggaraan tata naskah dinas dan dokumen harus aman secara fisik
dan substansi.
B. PRINSIP PENYELENGGARAAN TATA NASKAH DAN PENGENDALIAN

DOKUMEN
Prinsip-prinsip penyelenggaraan tata naskah dinas dan pengendalian dokumen
terdiri dari:
1. Ketelitian
Diselenggarakan secara teliti dan cermat dari bentuk, susunan pengetikan, isi,
struktur, kaidah bahasa dan penerapan kaidah ejaan di dalam pengetikan.
2. Kejelasan
Diselenggarakan dengan memperhatikan aspek fisik dan materi yang jelas dengan
mengutamakan metode yang cepat dan tepat.
3. Singkat dan Padat
Diselenggarakan dengan menggunakan Bahasa Indonesia yang baik dan benar.
4. Logis dan Meyakinkan
Diselenggarakan secara runtut, logis dan meyakinkan serta struktur kalimat harus
lengkap dan efektif.
C. TATA PERSURATAN
Penyelenggaraan naskah dinas dilaksanakan sebagai berikut:
1. Pengelolaan Surat Masuk
Pengelolaan surat masuk dilakukan melalui:
a. Instansi penerima menindaklanjuti surat yang diterima melalui tahapan:
1) Diagenda dan diklasifikasi sesuai sifat surat serta didistribusikan ke unit
pengelola;
2) Unit pengelola menindaklanjuti sesuai dengan klasifikasi surat dan arahan
pimpinan;
3) Surat masuk diarsipkan oleh Bagian Administrasi di Sekretariat Tim
Akreditasi Klinik.
b. Copy surat jawaban yang mempunyai tembusan disampaikan kepada yang
berhak;
c. Alur surat menyurat diselenggarakan melalui mekanisme dari tingkat pimpinan
tertinggi hingga ke pejabat struktural terendah yang berwenang.
2. Pengelolaan Surat Keluar

Pengelolaan surat keluar dilakukan melalui tahapan:
a. Konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan terkoordinasi sesuai tugas dan
kewenangannya dan diagendakan oleh bagian administrasi dalam rangka
pengendalian;
b. Surat keluar yang telah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang diberi
nomor, tanggal dan stempel oleh bagian administrasi;
c. Surat keluar sebagaimana dimaksud pada huruf b wajib segera dikirim;
d. Copy surat keluar diarsipkan oleh Bagian Administrasi di Sekretariat Tim
Akreditasi Klinik.

3. Tingkat Keamanan Naskah
Tingkat keamanan dilakukan dengan mencantumkan kode pada sampul
naskah dinas sebagai berikut:
a. Surat sangat rahasia disingkat SR
Merupakan surat yang materi dan sifatnya memiliki tingkat keamanan yang
tinggi, erat hubungannya dengan rahasia negara, keamanan dan keselamatan
negara.
b. Surat rahasia disingkat R
Merupakan surat yang materi dan sifatnya memiliki tingkat keamanan
tinggi yang berdampak kepada kerugian negara dan disintegrasi bangsa.
c. Surat penting disingkat P
Merupakan surat yang tingkat keamanan isi surat perlu mendapat perhatian
penerima surat.
d. Surat konfidensial disingkat K
Merupakan surat yang materi dan sifatnya memiliki tingkat keamanan
sedang yang berdampak kepada terhambatnya jalan pemerintahan dan
pembangunan.
e. Surat biasa disingkat B
Merupakan surat yang materi dan sifatnya biasa namun tidak dapat
disampaikan kepada yang tidak berhak.
Surat dengan tingkat keamanan tertentu (sangat rahasia, rahasia,

penting, konfidensial) harus dijaga keamanannya. Tanda tingkat keamanan
ditulis dengan cap stempel (tidak diketik), berwarna merah pada bagian atas
atau bawah setiap halaman surat dinas. Jika surat dinas tersebut di copy, cap
tingkat keamanan pada copy harus dengan warna yang sama dengan warna cap
pada surat asli.
4. Kecepatan Proses Naskah

Terdapat beberapa jenis kecepatan proses penyampaian surat, sebagai
berikut:
a. Amat segera/kilat
Surat dinas harus diselesaikan, dikirim, dan disampaikan pada hari
yang sama dengan batas waktu 24 jam.

b. Segera
Surat dinas harus diselesaikan, dikirim, dan disampaikan menurut
yang diterima oleh bagian pengiriman, sesuai dengan jadwal perjalanan
kurir, dengan batas waktu 2 x 24 jam.
c. Penting
Surat dinas harus diselesaikan, dikirim, dan disampaikan menurut
yang diterima oleh bagian pengiriman, sesuai dengan jadwal perjalanan
kurir, dengan batas waktu 3 x 24 jam.
d. Biasa
Surat dinas harus diselesaikan, dikirim dan disampaikan menurut
yang diterima oleh bagian pengiriman sesuai dengan jadwal perjalanan
kurir, dengan batas waktu 5 hari.
Surat yang perlu diberi jawaban diberi batas waktu sebagai berikut:
a. Amat segera/kilat
Dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima.
b. Segera
Dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima.
c. Penting
Dengan batas waktu 3 x 24 jam setelah surat diterima.
d. Biasa
Dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja setelah surat diterima.
5. Penggunaan Kertas Naskah dan Dokumen

Kertas yang digunakan untuk naskah dan dokumen adalah HVS A4 75
gram yang digunakan untuk kegiatan surat menyurat, penggandaan dan
dokumen pelaporan.
6. Pengetikan Naskah Dan Dokumen

Aturan pengetikan nas kah dan dokumen adalah sebagai berikut:
a. Penggunaan jenis huruf pica
b. Times New Roman font 12
c. Spasi 1,5
d. Margin atas: 2 cm; kiri: 3,5 cm; bawah: 2 cm; kanan: 2 cm

7. Warna Kertas
Warna kertas adalah putih dengan kualitas yang baik.
D. PENERAPAN TATA PERSURATAN

Penerapan tata persuratan dinas harus memperhatikan beberapa hal sebagai
berikut:
1. Penyelenggaraan urusan kedinasan melalui surat menyurat dinas harus
dilaksanakan secara cermat agar tidak menimbulkan salah penafsiran.
2. Koordinasi antar pejabat terkait hendaknya dilakukan dengan mengutamakan
metode yang paling cepat dan tepat, misalnya diskusi, kunjungan pribadi dan
jaringan telepon lokal. Jika dalam menyusun surat dinas diperlukan koordinasi,
pejabat yang bersangkutan melakukannya mulai tahap penyusunan draft, sehingga
perbaikan pada konsep final dapat dihindari.
3. Unsur kedinasan yang dilakukan dengan menggunakan tata cara dan prosedur surat
menyurat harus menggunakan sarana komunikasi resmi.
4. Jawaban terhadap surat yang masuk:
a. Instansi pengirim harus segera mengkonfirmasikan kepada penerima surat
apabila terjadi keterlambatan jawaban dalam suatu proses komunikasi tanpa
keterangan yang jelas.
b. Instansi penerima harus segera memberikan jawaban terhadap konfirmasi yang
dilakukan oleh instansi pengirim.
5. Waktu penandatanganan surat harus memperhatikan jadwal pengiriman surat yang
berlaku di instansi masing-masing dan segera dikirim setelah ditandatangani.
6. Penggandaan/copy surat hanya diberikan kepada yang berhak dan memerlukan,
dinyatakan dengan memberikan alamat yang dimaksud dalam “Tembusan”. Copy
surat dibuat terbatas hanya untuk kebutuhan sebagai berikut:
a. Copy tembusan adalah copy surat yang disampaikan kepada pejabat yang secara
fungsional terkait
b. Copy laporan adalah copy surat yang disampaikan kepada pejabat yang
berwenang
c. Copy untuk arsip adalah copy surat yang disimpan untuk kepentingan
pemeriksaan arsip
d. Tembusan surat disampaikan kepada unit kerja terkait, sedangkan lampiran
hanya disampaikan kepada unit yang bertanggung jawab.

E. PENGENDALIAN DOKUMEN
Prosedur pengendalian dokumen di Klinik harus ditetapkan oleh Penanggung
Jawab Klinik yang dijadikan acuan oleh seluruh unit di Klinik.
Tujuan pengendalian dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan dokumen,
proses perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen. Berikut adalah hal-hal
yang perlu dilakukan untuk proses pengendalian dokumen:
1. Penyusunan Dokumen
Ketua Tim Akreditasi di Klinik Pratama Mitra 62 bertanggung jawab
terhadap pelaksanaan identifikasi/perubahan serta penyusunan dokumen.
Penyusunan dokumen secara keseluruhan dikoordinir oleh Tim Akreditasi
Klinik dengan mekanisme sebagai berikut:
a. SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan ke Tim
Akreditasi.
b. Fungsi Tim Akreditasi Klinik di dalam penyusunan dokumen adalah:
1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki dokumen yang telah
disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa maupun
penulisan
2) Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak terjadi
duplikasi/tumpang tindih dokumen antar unit
3) Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan ditandatangani oleh
Penanggung Jawab Klinik.
2. Pengesahan Dokumen
Dokumen disahkan oleh Penanggung Jawab Klinik atau pejabat yang terkait sesuai
dengan surat keputusan yang dikeluarkan oleh Penanggung Jawab Klinik.
3. Sosialisasi Dokumen
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu dilakukan
sosialisasi dokumen tersebut. Khusus bagi SOP, bila rumit maka untuk
melaksanakan SOP tersebut perlu dilakukan pelatihan.
4. Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen

Penanggung Jawab Klinik menunjuk salah satu anggota Tim Akreditasi sebagai
Petugas Pengendali Dokumen. Petugas tersebut bertanggung jawab atas:
a. Penomoran Dokumen;
Penomoran diatur pada Bab VI tentang penomoran naskah dan dokumen
dengan ketentuan tambahan sebagai berikut:
1) Semua dokumen harus diberi nomor
2) Penomoran harus sesuai dengan Pedoman Tata Naskah dan Pengendalian
Dokumen
3) Pemberian nomor dilakukan secara terpusat.
b. Pencatatan dalam Daftar Dokumen Eksternal atau Internal
c. Melakukan penggandaan dokumen sesuai kebutuhan
d. Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel terkendali,
dengan tata cara pendistribusian sebagai berikut:
a) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan dokumen
kepada unit kerja atau pelaksana yang memerlukan dokumen
tersebut agar dapat digunakan sebagai panduan dalam melaksanakan
kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh Tim Akreditasi Klinik.
b) Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda terima.
c) Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa
juga untuk seluruh unit kerja lainnya.
d) Apabila Klinik sudah menggunakan e-file maka distribusi dokumen
bisa menggunakan jejaring area lokal atau e-mail, dan diatur
kewenangan otorisasi di setiap unit kerja, sehingga unit kerja dapat
mengetahui batas kewenangan dalam membuka dokumen.
e. Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen pengganti
serta mengisi format usulan penambahan/penarikan dokumen.
f. Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan
membubuhkan stempel “KEDALUWARSA” dan kemudian menyimpan
dokumen tersebut selama 3 tahun.
g. Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan.
5. Tata Cara Penyimpanan Dokumen

a. Dokumen asli (master document) yang sudah dinomori dan sudah
ditandatangani agar disimpan di sekretariat Tim Akreditasi Klinik, sesuai
dengan tata cara pengarsipan dokumen yang diatur dalam Pedoman Tata
Naskah dan Pengendalian Dokumen. Penyimpanan dokumen yang asli harus

rapi dan sesuai metode pengarsipan sehingga mudah dicari kembali bila
diperlukan.
b. Dokumen foto copy disimpan di masing-masing unit kerja Klinik, dimana
dokumen tersebut dipergunakan. Bila tidak berlaku lagi atau tidak
dipergunakan maka unit kerja wajib mengembalikan dokumen yang sudah tidak
berlaku tersebut ke sekretariat Tim Akreditasi sehingga di unit kerja hanya ada
dokumen yang masih berlaku saja. Sekretariat Tim Akreditasi dapat
memusnahkan foto copy dokumen yang tidak berlaku tersebut, namun untuk
dokumen yang asli agar tetap disimpan, dengan lama penyimpanan sesuai
ketentuan dalam ketentuan retensi dokumen yang berlaku di Klinik, seperti
yang dijelaskan pada poin 6.
c. Dokumen di unit kerja harus diletakkan di tempat yang mudah dilihat, diambil
dan dibaca oleh pelaksana.
6. Retensi Penyimpanan Dokumen

Dokumen dan Naskah Dinas yang sudah tidak digunakan, kedaluwarsa, atau tidak
berlaku lagi harus diarsipkan hingga kurun waktu 3 tahun. Setelah masa retensi 3
tahun tersebut berakhir maka dokumen dan naskah dinas tersebut dapat
dimusnahkan.
7. Penataan Dokumen
Untuk memudahkan dalam pencarian dokumen akreditasi Klinik maka dokumen
dikelompokkan masing-masing bab/kelompok pelayanan dengan diurutkan sesuai
urutan kriteria dan elemen penilaian, dan dibuatkan daftar secara berurutan.
8. Revisi atau Perubahan Dokumen

a. Dilakukan setelah proses pengkajian serta harus mendapat pengesahan oleh
pejabat yang berwenang.
b. Setiap kali revisi maka seluruh halaman akan mengalami perubahan.
c. Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada Riwayat Perubahan Dokumen.
d. Tanggal terbit pada sudut kanan atas cover merupakan tanggal terbit dokumen
terkini (untuk dokumen selain Keputusan dan SOP).

F. REKAM IMPLEMENTASI
1. Rekam Implementasi adalah dokumen yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan
yang dilakukan atau hasil yang dicapai sesuai kegiatan yang direncanakan.
2. Catatan/Rekam Implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga harus
dikendalikan. Klinik harus menerapkan SOP terdokumentasi untuk mendefinisikan
pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi, penyimpanan, perlindungan,
pengambilan, lama simpan dan pemusnahan. Catatan/Rekam Implementasi harus
dapat terbaca, segera dapat teridentifikasi dan dapat diakses kembali.

BAB III
NASKAH DINAS
A. BENTUK NASKAH DINAS

Naskah dinas di lingkungan Klinik Pratama Mitra 62 dirumuskan dalam bentuk
dan susunan produk-produk hukum serta dalam bentuk dan susunan surat, yang
merupakan Keputusan Penanggung Jawab Klinik.
Bentuk dan susunan naskah dinas Klinik Pratama Mitra 62 terdiri dari:
1. Keputusan Penanggung Jawab Klinik
2. Surat Biasa
3. Surat Keterangan
4. Surat Perintah
5. Surat Izin
6. Surat Perjanjian
7. Surat Peringatan
8. Surat Perintah Tugas
9. Surat Perintah Perjalanan Dinas
10. Surat Kuasa
11. Surat Undangan
12. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas
13. Surat Panggilan
14. Nota Dinas
15. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas
16. Lembar Disposisi
17. Telaahan Staf
18. Pengumuman
19. Laporan
20. Rekomendasi
21. Surat Pengantar
22. Berita Acara
23. Notulen
24. Memo
25. Daftar Hadir
26. Piagam
27. Sertifikat
B. SUSUNAN NASKAH DINAS
1. Keputusan Penanggung Jawab Klinik
Keputusan Penanggung Jawab Klinik adalah naskah dinas dalam bentuk
dan susunan produk hukum yang bersifat penetapan konkrit, individual, final dan
bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh Penanggung Jawab maupun
Pelaksana Klinik. Berdasarkan keputusan tersebut disusun Pedoman/Panduan dan
Standar Operasional Prosedur (SOP) yang memberikan kejelasan langkah-langkah
dalam pelaksanaan kegiatan di Klinik.
Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada
peraturan perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan
Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan
pedoman-pedoman teknis yang berlaku seperti penetapan oleh Kementerian
Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Propinsi dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Surat Keputusan Penanggung Jawab Klinik dapat dituangkan dalam pasal-
pasal dalam keputusan tersebut, atau merupakan lampirannya.
Keputusan Penanggung Jawab Klinik mempunyai:
a. Ciri-ciri
Materinya bersifat penetapan dan dituangkan dalam diktum
KESATU, KEDUA, dan seterusnya.
b. Susunan Naskah
1) Pembukaan
Ditulis dengan huruf kapital:
a) Kebijakan: Peraturan/Keputusan Penanggung Jawab (sebutkan
nama Klinik)
b) Nomor: ditulis sesuai sistem penomoran di Klinik
c) Judul: ditulis judul Peraturan/Keputusan tentang …
d) Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa
e) Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah
margin dan diakhiri dengan tanda koma (,).
2) Konsideran
a) Menimbang:
i. Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan

ii. Huruf awal kata “Menimbang” ditulis dengan huruf kapital
dan diakhiri dengan tanda baca titik dua (:), dan diletakkan di
bagian kiri
iii. Konsideran “Menimbang” diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil dan dimulai dengan kata “bahwa”
dengan ”b” huruf kecil, dan diakhiri dengan tanda baca (;).
b) Mengingat:
i. Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat Peraturan/Surat Keputusan tersebut
ii. Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi
iii. Kata “Mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata
“Menimbang”
iv. Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan
sesuai dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang
lebih awal disebut lebih dulu, diawali dengan nomor 1, 2 dan
seterusnya, dan diakhiri dengan tanda baca (;).
3) Diktum
a) Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah,
seluruhnya dengan huruf kapital;
b) Diktum “Menetapkan” dicantumkan setelah kata
“MEMUTUSKAN” sejajar dengan kata “Menimbang” dan
“Mengingat”, huruf awal kata “Menetapkan” ditulis dengan
huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua (:);
c) Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala),
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan
tanda baca titik (.).
4) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/Surat
Keputusan yang dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya:
Kesatu:
Kedua:
dan seterusnya.

b) Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat Keputusan,
perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan
lainnya
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/Surat
Keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh
pejabat yang menetapkan Peraturan/Surat Keputusan
d) Untuk kebijakan berupa peraturan pada Batang Tubuh tidak
ditulis sebagai diktum tetapi dalam bentuk bab-bab dan pasal-
pasal.
5) Kaki
Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir
substansi yang memuat penanda tangan penetapan Peraturan/Surat
Keputusan dan pengundangan peraturan/keputusan yang terdiri dari:
a) Tempat dan tanggal penetapan
b) Nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,)
c) Tanda tangan pejabat
d) Nama lengkap pejabat yang menandatangani.
6) Penandatanganan
Peraturan/Surat Keputusan Penanggung Jawab Klinik
ditandatangani oleh Penanggung Jawab Klinik, dituliskan nama
tanpa gelar.
7) Lampiran Peraturan/Surat Keputusan
a) Pada halaman pertama harus dicantumkan nomor dan judul
Peraturan/Surat Keputusan
b) Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Penanggung Jawab
Klinik
8) Bentuk
Bentuk naskah Surat Keputusan adalah sebagaimana terlampir.
c. Evaluasi Isi Surat Keputusan

1) Evaluasi Surat Keputusan dilaksanakan sesuai kebutuhan dan
dilakukan minimal satu tahun sekali oleh Penanggung Jawab Klinik.
2) Hasil evaluasi Surat Keputusan masih tetap bisa dipergunakan, atau
Surat Keputusan tersebut perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi
isi Surat Keputusan bisa dilakukan sebagian atau seluruhnya.
3) Perbaikan/revisi perlu dilakukan bila:
a. Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK) pelayanan
kesehatan
b. Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru
c. Adanya perubahan fasilitas.
4) Peraturan Penanggung Jawab Klinik tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Penanggung Jawab Klinik.
d. Hasil Evaluasi Surat Keputusan

1) Apabila Surat Keputusan masih tetap bisa dipergunakan maka
penomoran tidak ada perubahan.
2) Apabila Surat Keputusan dilakukan perubahan sebagian atau
seluruhnya maka penomoran dilakukan sesuai Pedoman Tata
Naskah dan Pengendalian Dokumen.
2. Surat Biasa
Surat Biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan,
permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
a. Susunan
1) Surat Biasa terdiri dari:
a) Kepala Surat Biasa;
b) Isi Surat Biasa;
c) Bagian Akhir Surat Biasa.
2) Penjelasan format sebagaimana angka 1) adalah sebagai berikut:
a) Kepala Surat Biasa terdiri dari:
i. Sebelah kanan atas:
a) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun;
b) Kepada pejabat/alamat yang dituju.
ii. Sebelah kiri atas:
Nomor, sifat, lampiran dan perihal diketik berurutan secara vertikal.
b) Isi Surat Biasa dirumuskan dalam bentuk uraian.
c) Bagian akhir Surat Biasa terdiri dari:
i. Nama jabatan;

ii. Tanda tangan;
iii. Nama jelas pejabat;
iv. Stempel Klinik.
b. Bentuk
Bentuk naskah dinas Surat Biasa adalah sebagaimana terlampir.
3. Surat Keterangan
Surat Keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari
pejabat sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan kebenaran
sesuatu hal.
a. Susunan
1) Surat Keterangan terdiri dari:
a) Kepala Surat Keterangan
b) Isi Surat Keterangan
c) Bagian akhir Surat Keterangan.
a) Kepala Surat Keterangan terdiri dari:
i. Tulisan “Surat Keterangan” ditempatkan di tengah lembar naskah
dinas
ii. Nomor dan tahun atau dapat menggunakan nomor sesuai Tata
b) Isi Surat Keterangan terdiri dari:
i. Nama dan jabatan yang menerangkan
ii. Nama, pangkat/golongan, jabatan dan identitas lain yang diperlukan
dari pihak yang diterangkan
iii. Maksud Surat Keterangan.
c) Bagian akhir Surat Keterangan terdiri dari:
i. Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun
ii. Nama jabatan
iii. Tanda tangan
iv. Nama jelas pejabat
v. Stempel Klinik.

b. Bentuk
Bentuk naskah dinas Surat Keterangan adalah sebagaimana terlampir.
4. Surat Perintah
Surat Perintah adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan tertentu.
a. Susunan
1) Surat Perintah terdiri dari:
a) Kepala Surat Perintah
b) Isi Surat Perintah
c) Bagian akhir Surat Perintah.
a) Kepala Surat Perintah terdiri dari:
i. Tulisan “Surat Perintah” ditempatkan di tengah lembar naskah
dinas
b) Isi Surat Perintah terdiri dari:
i. Nama dan jabatan yang memberikan perintah
ii. Tulisan “Memerintahkan” ditempatkan di tengah lembar naskah
dinas
iii. Nama dan jabatan yang diberi perintah
iv. Jenis perintah yang harus dilaksanakan
v. Waktu melaksanakan perintah.
c) Bagian akhir Surat Perintah terdiri dari:
ii. Nama jabatan
iii. Tanda tangan
v. Stempel Klinik.
b. Bentuk
Bentuk naskah dinas Surat Perintah adalah sebagaimana terlampir.
5. Surat Izin
Surat Izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu
permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
a. Susunan
1) Surat Izin terdiri dari:
a) Kepala Surat Izin
b) Isi Surat Izin
c) Bagian akhir Surat Izin.
a) Kepala Surat Izin terdiri dari:
i. Tulisan “Surat Izin” ditempatkan di tengah lembar naskah dinas
Naskah dan Pengendalian Dokumen
iii. Judul Surat Izin
iv. Dasar pemberian Surat Izin.
b) Isi Surat Izin terdiri dari:
i. Tulisan “Memberi Izin” ditempatkan di tengah lembar naskah dinas
ii. Nama, jabatan dan alamat yang diberikan izin
iii. Peruntukan izin.
c) Bagian akhir Surat Izin terdiri dari:
ii. Nama jabatan
iii. Tanda tangan
v. Stempel Klinik.
b. Bentuk
Bentuk naskah dinas Surat Izin adalah sebagaimana terlampir.
6. Surat Perjanjian
Surat Perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama antara
dua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau perbuatan hukum
yang telah disepakati bersama.
a. Susunan
1) Surat Perjanjian terdiri dari:
a) Kepala Surat Perjanjian
b) Pembukaan Surat Perjanjian
c) Isi Surat Perjanjian
d) Bagian akhir Surat Perjanjian.
a) Kepala Surat Perjanjian terdiri dari:
i. Tulisan “Surat Perjanjian” yang ditempatkan di tengah lembar
naskah dinas
iii. Judul Surat Perjanjian.
b) Pembukaan Surat Perjanjian terdiri dari:
i. Hari, tanggal, bulan dan tahun serta tempat pembuatan
ii. Identitas para pihak yang terlibat perjanjian.
c) Isi Surat Perjanjian terdiri dari:

i. Bab-bab yang dapat dibagi menjadi bagian, dan bagian dapat dibagi
dalam paragrap
ii. Pasal-pasal yang dapat dibagi menjadi ayat-ayat.
d) Bagian akhir Surat Perjanjian terdiri dari:
i. Tulisan “PIHAK ke ….” yang membuat Surat Perjanjian
ii. Tanda tangan pihak-pihak yang terlibat
iii. Materai
iv. Nama jelas pihak-pihak yang terlibat beserta jabatan
v. Saksi-saksi.
b. Bentuk
Bentuk naskah dinas Surat Perjanjian adalah sebagaimana terlampir.
7. Surat Peringatan

Surat Peringatan adalah surat yang sifatnya mengingatkan bahwa telah terjadi
kealpaan/kelalaian/kekeliruan atau sesuatu hal yang bertentangan dengan peraturan
yang berlaku yang dilakukan oleh karyawan Klinik, dengan maksud agar segera
diperbaiki/dipulihkan lagi sebagaimana mestinya.
a. Susunan
1) Surat Peringatan terdiri dari:
a) Kepala Surat Peringatan
b) Isi Surat Peringatan
c) Bagian akhir Surat Peringatan.
a) Kepala Surat Peringatan terdiri dari:
i. Tulisan “Surat Peringatan” yang ditempatkan di tengah lembar
naskah dinas
ii. Tulisan urutan surat peringatan (Pertama, Kedua atau Ketiga)
setelah tulisan “Surat Peringatan”
iii.Nomor dan tahun atau dapat menggunakan nomor sesuai Tata
b) Isi Surat Peringatan terdiri dari:
i. Nama dan jabatan yang melakukan pelanggaran
ii. Alasan dari pemberian Surat Peringatan
iii.Tujuan pemberian Surat Peringatan
iv.Ketentuan yang berlaku terkait Surat Peringatan.
c) Bagian akhir Surat Peringatan terdiri dari:
ii. Nama jabatan
iii.Tanda tangan
iv.Nama jelas pejabat
v. Stempel Klinik.
b. Bentuk
Bentuk naskah dinas Surat Peringatan adalah sebagaimana terlampir.
8. Surat Perintah Tugas

Surat Perintah Tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas
dan fungsinya.
Setelah melaksanakan perintah tugas dimaksud, pejabat yang melaksanakan
perjalanan dinas harus melaporkan hasil kegiatan selama perjalanan dinas.
a. Susunan
1) Surat Perintah Tugas terdiri dari:
a) Kepala Surat Perintah Tugas
b) Isi Surat Perintah Tugas
c) Bagian akhir Surat Perintah Tugas.
a) Kepala Surat Perintah Tugas terdiri dari:
i. Tulisan “Surat Perintah Tugas” ditempatkan di tengah lembar
naskah dinas
iii. Dasar dikeluarkan Surat Perintah Tugas.
b) Isi Surat Perintah Tugas terdiri dari:
i. Tulisan “Memerintahkan” ditempatkan di tengah lembar naskah
dinas
ii. Nama dan jabatan yang diberi tugas
iii. Untuk melaksanakan tugas atau perjalanan dinas sesuai dasar
dikeluarkan Surat Perintah Dinas.
c) Bagian akhir Surat Perintah Tugas terdiri dari:
ii. Nama jabatan
iii. Tanda tangan
v. Stempel Klinik.
b. Bentuk
Bentuk naskah dinas Surat Perintah Tugas adalah sebagaimana terlampir.
9. Surat Perintah Perjalanan Dinas

Surat Perintah Perjalanan Dinas adalah nakah dinas dari pejabat yang
berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan perjalanan
dinas.
a. Susunan
1) Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri dari:
a) Kepala Surat Perintah Perjalanan Dinas;
b) Isi Surat Perintah Perjalanan Dinas;
c) Bagian akhir Surat Perintah Perjalanan Dinas.
a) Kepala Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri dari:
i. Tulisan “Lembar ke, Kode Nomor dan Nomor”;
ii. Tulisan “Surat Perintah Perjalanan Dinas” ditempatkan di tengah
lembar naskah dinas;
iii. Tulisan “SPPD” diketik secara simetris di bawah kata “Surat
Perintah Perjalanan Dinas”.
b) Isi Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri dari:
i. Pejabat yang memberikan perintah;
ii. Nama pejabat/pegawai yang diberi perintah;
iii. Jabatan yang diberi perintah;
iv. Maksud perjalanan dinas;
v. Alat angkut yang dipergunakan;
vi. Nama tempat berangkat dan tempat tujuan perjalanan dinas;
vii. Lama perjalanan dinas, tanggal berangkat dan tanggal kembali;
viii. Pejabat/pegawai yang ikut;
ix. Keterangan lain-lain.
c) Bagian akhir Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri dari:
i. Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun;
ii. Nama jabatan;
iii. Tanda tangan;
iv. Nama jelas pejabat;
v. Stempel Klinik.
b. Bentuk
Bentuk naskah dinas Surat Perintah Perjalanan Dinas adalah sebagaimana
terlampir.
10. Surat Kuasa
Surat Kuasa adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada
bawahan berisi pemberian wewenang dengan atas namanya untuk melakukan
suatu tindakan tertentu dalam rangka kedinasan.
a. Susunan
1) Surat Kuasa terdiri dari:
a) Kepala Surat Kuasa
b) Isi Surat Kuasa
c) Bagian akhir Surat Kuasa.
a) Kepala Surat Kuasa terdiri dari:
i. Tulisan “Surat Kuasa” ditempatkan di tengah lembar naskah
dinas
b) Isi Surat Kuasa terdiri dari:
i. Nama dan jabatan yang memberi kuasa
ii. Tulisan “Memberi Kuasa” ditempatkan di tengah lembar
naskah dinas
iii. Identitas pejabat yang diberi kuasa
iv. Jenis tugas dan tindakan yang dikuasakan.
c) Bagian akhir Surat Kuasa terdiri dari:
i. Sebelah kanan bawah:
i.1) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun
i.2) Nama jabatan pemberi kuasa
i.3) Tanda tangan pemberi kuasa
i.4) Nama jelas pemberi kuasa
i.5) Stempel Klinik.
ii. Sebelah kiri bawah:
ii.1) Nama jabatan penerima kuasa
ii.2) Tanda tangan penerima kuasa
ii.3) Nama jelas penerima kuasa.
b. Bentuk
Bentuk naskah dinas Surat Kuasa adalah sebagaimana terlampir.
11. Surat Undangan
Surat Undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk
menghadiri suatu acara kedinasan.
a. Susunan
1) Surat Undangan terdiri dari:
a) Kepala Surat Undangan
b) Isi Surat Undangan
c) Bagian akhir Surat Undangan.
a) Kepala Surat Undangan terdiri dari:
i. Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun ditempatkan di kanan
atas
ii. Alamat undangan yang ditujukan ditempatkan di bawah nama
tempat, tanggal, bulan dan tahun
iii. Nomor, sifat, lampiran dan perihal diketik berurutan secara
vertikal, ditempatkan di kiri atas.
b) Isi Surat Undangan terdiri dari:
i. Maksud dan tujuan
ii. Hari, tanggal, waktu, tempat dan acara penyelenggaraan
iii. Catatan yang dianggap perlu.
c) Bagian akhir Surat Undangan terdiri dari:
i. Nama jabatan
ii. Tanda tangan
iii. Nama jelas pejabat yang mengundang
iv. Stempel Klinik.
b. Bentuk
Bentuk naskah dinas Surat Undangan adalah sebagaimana terlampir.
12. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas

Surat Keterangan Melaksanakan Tugas adalah naskah dinas dari pejabat
yang berwenang berisi pernyataan bahwa seorang pegawai telah menjalankan
tugas.
a. Susunan
1) Surat Keterangan Melaksanakan Tugas terdiri atas:
a. Kepala Surat Keterangan Melaksanakan Tugas
b. Isi Surat Keterangan Melaksanakan Tugas
c. Bagian akhir Surat Keterangan Melaksanakan Tugas
a. Kepala Surat Keterangan Melaksanakan Tugas terdiri atas :
i. Tulisan ”Surat Keterangan Melaksanakan Tugas” ditempatkan di
tengah lembar naskah dinas
ii. Nomor dan Tahun atau dapat menggunakan nomor panjang
menurut kebutuhan.
b. Isi Surat Keterangan Melaksanakan Tugas terdiri atas :
i. Nama, NIP, Pangkat/Golongan dan Jabatan pejabat/pegawai
yang memberi pernyataan
ii. Nama, NIP, Pangkat/Golongan dan Jabatan pejabat/pegawai
yang diberi pernyataan
iii. Nomor, tanggal, dasar keputusan pengangkatan dan mulai
melaksanakan tugas.
c. Bagian akhir Surat Keterangan Melaksanakan Tugas terdiri atas:
ii. Nama jabatan
iii. Tanda tangan
iv. Nama jelas pejabat (Pangkat dan NIP bagi PNS);
v. Stempel Klinik.
b. Bentuk
Bentuk naskah dinas Surat Keterangan Melaksanakan Tugas adalah
sebagaimana terlampir.
13. Surat Panggilan

Surat Panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
panggilan kepada seorang pegawai untuk menghadap.
a. Susunan
1) Surat Panggilan terdiri dari:
a) Kepala Surat Panggilan
b) Isi Surat Panggilan
c) Bagian akhir Surat Panggilan.
a) Kepala Surat Panggilan terdiri dari:
i. Nama tempat tanggal, bulan dan tahun ditempatkan di kanan
atas
ii. Nama dan bagian yang dipanggil ditempatkan di bawah nama
iii. Nomor, sifat, lampiran dan perihal diketik berurutan secara
vertikal, ditempatkan di kiri atas.
b) Isi Surat Panggilan terdiri dari:
i. Hari, tanggal, waktu dan tempat menghadap
ii. Menghadap kepada
iii. Alamat pemanggil
iv. Maksud Surat Panggilan.
c) Bagian akhir Surat Panggilan terdiri dari:
i. Nama jabatan
ii. Tanda tangan
iii. Nama jelas pejabat
iv. Stempel Klinik.
b. Bentuk
Bentuk naskah dinas Surat Panggilan adalah sebagaimana terlampir.
14. Nota Dinas

Nota Dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi komunikasi
kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada bawahan dan dari bawahan
kepada atasan.

a. Susunan
1) Nota Dinas terdiri dari:
a) Kepala Nota Dinas
b) Isi Nota Dinas
c) Bagian akhir Nota Dinas.
a) Kepala Nota Dinas terdiri dari:
i. Tulisan “Nota Dinas” ditempatkan di tengah lembar naskah
dinas
ii. Pejabat yang dituju
iii. Pejabat yang mengirim
iv. Tanggal, bulan dan tahun
v. Nomor, sifat, lampiran dan perihal.
b) Isi Nota Dinas dirumuskan dalam bentuk uraian.
c) Bagian akhir Nota Dinas terdiri dari:
i. Nama jabatan
ii. Tanda tangan
iv. Stempel Klinik.
b. Bentuk
Bentuk naskah dinas Nota Dinas adalah sebagaimana terlampir.
15. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas

Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas adalah naskah dinas untuk
menyampaikan konsep naskah dinas kepada atasan.
a. Susunan
1) Surat Pengajuan Konsep Naskah Dinas terdiri dari:
a) Kepala Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas
b) Isi Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas
c) Bagian akhir Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas.
2) Penjelasan format seagaimana angka 1) adalah sebagai berikut:
a) Kepala Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas terdiri dari:
atas
ii. Pejabat/alamat yang dituju ditempatkan di bawah nama tempat,
tanggal, bulan dan tahun
iii. Nomor ditempatkan di kiri atas
iv. Tulisan “Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas” ditempatkan di
tengah lembar naskah dinas.
b) Isi Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas terdiri dari:
i. Pejabat yang dituju
ii. Tentang isi naskah dinas
iii. Catatan yang diperlukan
iv. Lampiran
v. Permohonan mendapatkan tanda tangan atas pengesahan atau
persetujuan.
c) Bagian akhir Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas terdiri dari:
i. Nama jabatan
ii. Tanda tangan
iii. Nama jelas yang mengajukan
iv. Tulisan “Disposisi Pimpinan”.
b. Bentuk
Bentuk naskah dinas Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas adalah
sebagaimana terlampir.
16. Lembar Disposisi

Lembar Disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi petunjuk tertulis kepada bawahan.
a. Susunan
1) Lembar Disposisi terdiri dari:
a) Kepala Lembar Disposisi
b) Isi Lembar Disposisi
c) Bagian akhir Lembar Disposisi.
a) Kepala Lembar Disposisi terdiri dari:
i. Tulisan “Lembar Disposisi”
ii. Tanggal diterima, nomor agenda dan sifat surat ditempatkan di
kanan atas
iii. Asal surat, nomor surat dan tanggal surat ditempatkan di kiri
atas
iv. Perihal
v. Diteruskan kepada.
b) Isi Lembar Disposisi dirumuskan dalam bentuk uraian.
c) Bagian akhir Lembar Disposisi dibubuhi paraf atasan yang
memberikan disposisi beserta tanggalnya.
b. Bentuk
Bentuk naskah dinas Lembar Disposisi adalah sebagaimana terlampir.
17. Telaahan Staf

Telaahan Staf adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan antara
lain berisi analisis pertimbangan, pendapat dan saran-saran secara sistematis.
a. Susunan
1) Telaahan Staf terdiri dari:
a) Kepala Telaahan Staf
b) Isi Telaahan Staf
c) Bagian akhir Telaahan Staf.
a) Kepala Telaahan Staf terdiri dari:
i. Tulisan “Telaahan Staf” ditempatkan di tengah
lembar naskah dinas
ii. Pejabat yang dituju
iii. Pejabat yang mengirim
iv. Tanggal, nomor, sifat, lampiran dan perihal.
b) Isi Telaahan Staf terdiri dari:
i. Pokok persoalan
ii. Pra anggapan
iii. Fakta dan data yang berpengaruh terhadap persoalan
(bila ada)
iv. Pembahasan/analisis
v. Kesimpulan
vi. Saran tindakan.
c) Bagian akhir Telaahan Staf terdiri dari:
i. Nama jabatan
ii. Tanda tangan
iv. Stempel Klinik.
b. Bentuk
Bentuk naskah dinas Telaahan Staf adalah sebagaimana terlampir.
18. Pengumuman
Pengumuman adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
pemberitahuan yang bersifat umum.
a. Susunan
1) Pengumuman terdiri dari:
a) Kepala Pengumuman
b) Isi Pengumuman
c) Bagian akhir Pengumuman.
a) Kepala Pengumuman terdiri dari:
i. Tulisan “Pengumuman” ditempatkan di tengah
lembar naskah dinas
ii. Nomor ditempatkan di bawah tulisan “Pengumuman”
iii. Judul Pengumuman.
b) Isi Pengumuman dirumuskan dalam bentuk uraian.
c) Bagian akhir Pengumuman terdiri dari:
ii. Nama jabatan
iii. Tanda tangan

v. Stempel Klinik.
b. Bentuk
Bentuk dari naskah dinas Pengumuman adalah sebagaimana terlampir.
19. Laporan
Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan yang berisi
informasi dan pertanggungjawaban tentang pelaksanaan tugas kedinasan.
a. Susunan
1) Laporan terdiri dari:
a) Kepala Laporan
b) Isi Laporan
c) Bagian akhir Laporan
d) Lampiran jika dianggap perlu.
a) Kepala Laporan memuat nama/judul Laporan;
b) Isi Laporan dirumuskan dalam bentuk uraian terdiri dari:
i. Pendahuluan yang memuat penjelasan umum,
landasan hukum, maksud dan tujuan
ii. Kegiatan yang dilaksanakan
iii. Hasil yang dicapai
iv. Kesimpulan dan saran yang memuat rangkaian
pelaksanaan tugas dan saran-saran sebagai bahan
pertimbangan;
v. Penutup.
c) Bagian akhir Laporan terdiri dari:
ii. Nama jabatan
iii. Tanda tangan
v. Stempel Klinik.
b. Bentuk
Bentuk naskah dinas Laporan adalah sebagaimana terlampir.
20. Rekomendasi
Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
keterangan atau catatan tentang sesuatu hal yang dapat dijadikan bahan
pertimbangan kedinasan.
a. Susunan
1) Rekomendasi terdiri dari:
a) Kepala Rekomendasi
b) Isi Rekomendasi
c) Bagian akhir Rekomendasi.
a) Kepala Rekomendasi terdiri dari:
i. Tulisan “Rekomendasi” ditempatkan di tengah lembar naskah
dinas
ii. Nomor ditempatkan di bawah tulisan “Rekomendasi”
iii. Judul Rekomendasi.
b) Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian.
c) Bagian akhir Rekomendasi terdiri dari:
ii. Nama jabatan
iii. Tanda tangan
v. Stempel Klinik.
b. Bentuk
Bentuk naskah dinas Rekomendasi adalah sebagaimana terlampir.
21. Surat Pengantar

Surat Pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang
yang berfungsi sebagai tanda terima.
a. Susunan
1) Surat Pengantar terdiri dari:
a) Kepala Surat Pengantar
b) Isi Surat Pengantar
c) Bagian akhir Surat Pengantar.
a) Kepala Surat Pengantar terdiri dari:
atas
ii. Nama pejabat/alamat yang dituju ditempatkan di bawah nama
iii. Tulisan “Surat Pengantar” ditempatkan di tengah lembar
naskah dinas
iv. Nomor ditempatkan di bawah tulisan “Surat Pengantar”.
b) Isi Surat Pengantar terdiri dari:
i. Kolom nomor urut
ii. Kolom jenis yang dikirim
iii. Kolom jumlah naskah/barang dan sebagainya
iv. Kolom keterangan.
c) Bagian akhir Surat Pengantar terdiri dari:
i. Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun Surat Pengantar
diterima
ii. Nama jabatan penerima dan pengirim
iii. Tanda tangan penerima dan pengirim
v. Stempel Klinik.
b. Bentuk
Bentuk naskah dinas Surat Pengantar adalah sebagaimana terlampir.
22. Berita Acara

Berita Acara adalah naskah dinas yang berisi keterangan atas sesuatu
hal yang ditandatangani oleh para pihak.
a. Susunan
1) Berita Acara terdiri dari:
a) Kepala Berita Acara
b) Isi Berita Acara
c) Bagian akhir Berita Acara.
a) Kepala Berita Acara terdiri dari:
i. Tulisan “Berita Acara” ditempatkan di tengah lembar naskah
dinas
ii. Nomor ditempatkan di bawah tulisan “Berita Acara”.
b) Isi Berita Acara dirumuskan dalam bentuk uraian yang di dalamnya
dicantumkan:
ii. Nama, jabatan dan alamat para pihak;
iii. Permasalahan pokoknya;
iv. Tulisan “Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap
….”.
c) Bagian akhir Berita Acara terdiri dari:
ii. Tulisan “Pihak” yang terlibat dalam Berita Acara
iii. Tanda tangan para pihak yang terlibat dalam Berita Acara
iv. Nama jelas para pihak yang terlibat dalam Berita Acara
v. Stempel Klinik
vi. Tulisan “Dilakukan di hadapan ……” (Pihak yang
menyaksikan penandatanganan Berita Acara)
vii. Tanda tangan pihak yang menyaksikan (saksi)
viii. Nama jelas pihak yang menyaksikan penandatanganan
(saksi).
b. Bentuk
Bentuk naskah dinas Berita Acara adalah sebagaimana terlampir.
23. Notulen
Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses sidang atau
rapat.
a. Susunan
1) Notulen terdiri dari:
a) Kepala Notulen
b) Isi Notulen
c) Bagian akhir Notulen.
a) Kepala Notulen terdiri dari:
i. Tulisan “Notulen” ditempatkan di tengah lembar naskah dinas
ii. Nama sidang/rapat
iii. Hari/tanggal
iv. Waktu panggilan sidang/rapat
v. Waktu sidang/rapat
vi. Acara.
b) Isi Notulen terdiri dari:
i. Pimpinan sidang/rapat
ii. Ketua/Wakil Ketua
iii. Sekretaris
iv. Pencatat
v. Peserta sidang/rapat
vi. Kegiatan sidang/rapat
vii. Kata pembukaan
viii. Pembahasan
ix. Peraturan.
c) Bagian akhir Notulen terdiri dari:
i. Nama jabatan
ii. Tanda tangan
iii. Nama jelas
iv. Stempel Klinik.
b. Bentuk
Bentuk naskah dinas Notulen adalah sebagaimana terlampir.
24. Memo
Memo adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi catatan
tertentu.
a. Susunan
1) Memo terdiri dari:
a) Kepala Memo
b) Isi Memo
c) Bagian akhir Memo.
a) Kepala Memo terdiri dari:
i. Tulisan “Memo” ditempatkan di tengah lembar naskah dinas
ii. Nama pengirim Memo
iii. Nama pejabat yang dituju.
b) Isi Memo dirumuskan dalam bentuk uraian.
c) Bagian akhir Memo terdiri dari:
ii. Nama jabatan
iii. Tanda tangan
v. Stempel Klinik.
b. Bentuk
Bentuk naskah dinas Memo adalah sebagaimana terlampir.
25. Daftar Hadir

Daftar Hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi
keterangan atas kehadiran seseorang.
a. Susunan
1) Daftar Hadir terdiri dari:
a) Kepala Daftar Hadir
b) Isi Daftar Hadir
c) Bagian akhir Daftar Hadir.
a) Kepala Daftar Hadir terdiri dari:

i. Tulisan “Daftar Hadir” ditempatkan di tengah lembar naskah
dinas
ii. Nama hari, tanggal, waktu, tempat dan acara.
b) Isi Daftar Hadir terdiri dari:
i. Kolom nomor urut
ii. Kolom nama
iii. Kolom jabatan/instansi
iv. Kolom tanda tangan/paraf
v. Untuk Daftar Hadir masuk kantor (Daftar Hadir Bekerja)
dilengkapi dengan kolom tanggal dalam satu bulan yang
terbagi atas kolom paraf masuk dan pulang serta kolom
keterangan.
c) Bagian akhir Daftar Hadir terdiri dari:
ii. Nama jabatan penanggung jawab (pejabat yang bertanggung
jawab atas kegiatan)
iii. Tanda tangan pejabat penanggung jawab
iv. Nama jelas pejabat.
b. Bentuk
Bentuk naskah dinas Daftar Hadir adalah sebagaimana terlampir.
26. Piagam
Piagam adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
penghargaan atas prestasi yang telah dicapai atau keteladanan yang telah
diwujudkan.
a. Susunan
1) Piagam terdiri dari:
a) Kepala Piagam
b) Isi Piagam
c) Bagian akhir Piagam.
a) Kepala Piagam terdiri dari:

i. Tulisan “Piagam Penghargaan” ditempatkan di tengah
lembar nasah dinas
ii. Tulisan “Nomor” ditempatkan di bawah tulisan “Piagam
Penghargaan”
b) Isi Piagam terdiri dari:
i. Nama jabatan pemberi penghargaan;
ii. Nama, tempat/tanggal lahir, jabatan dan instansi
penerima penghargaan
iii. Uraian kegiatan yang telah diikuti termasuk waktu
kegiatan dan tempat atau prestasi keteladanan yang
telah dicapai atau diwujudkan.
c) Bagian akhir Piagam terdiri dari:
ii. Nama jabatan
iii. Tanda tangan
v. Stempel Klinik.
b. Bentuk
Bentuk naskah dinas Piagam adalah sebagaimana terlampir.
27. Sertifikat
Sertifikat adalah naskah dinas yang merupakan tanda bukti seseorang
telah mengikuti kegiatan tertentu.
a. Susunan
Sertifikat terdiri dari:
1) Tulisan “Sertifikat” ditempatkan di tengah lembar naskah
dinas;
2) Nama dan instansi penerima Sertifikat;
3) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun;
4) Nama jabatan;
5) Tanda tangan;
6) Nama jelas pejabat;
7) Stempel Klinik.
b. Bentuk
Bentuk naskah dinas Sertifikat adalah sebagaimana terlampir.
BAB IV
DOKUMEN
A. JENIS DOKUMEN
Dokumen yang berada di dalam lingkungan Klinik Pratama Mitra 62 dibedakan
berdasarkan sumber dan klasifikasi Akreditasi.
1. Berdasarkan Sumber
a. Dokumen Internal
Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Upaya
Kesehatan Perorangan yang dilaksanakan di Klinik perlu dibakukan
berdasarkan regulasi internal yang ditetapkan oleh Penanggung Jawab Klinik.
Regulasi internal tersebut disusun dan ditetapkan dalam bentuk dokumen yang
disebut Dokumen Internal dan harus disediakan oleh Klinik untuk memenuhi
standar Akreditasi.
b. Dokumen Eksternal
Regulasi eksternal yang berupa peraturan perundang-undangan dan
pedoman-pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan serta
kementerian lain yang bisa digunakan serta organisasi profesi, yang merupakan
acuan bagi Klinik dalam menyelenggarakan administrasi manajemen dan upaya
kesehatan perorangan disebut Dokumen Eksternal.
Dokumen-dokumen eksternal sebaiknya disediakan di Klinik, sebagai
dokumen yang dikendalikan, untuk menunjang pelaksanaan proses Akreditasi.
2. Berdasarkan Klasifikasi Akreditasi

a. Dokumen Induk
Dokumen asli dan telah disahkan oleh Penanggung Jawab Klinik.
b. Dokumen Terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/unit kerja/pelaksana,
terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen Terkendali, dan menjadi acuan

dalam melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik kembali bila ada
perubahan/revisi. Dokumen ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”.
c. Dokumen Tidak Terkendali

Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas
permintaan pihak di luar Klinik dan digunakan untuk keperluan insidentil,
tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan
memiliki tanda/stempel “TIDAK TERKENDALI”. Yang berhak
mengeluarkan dokumen ini adalah Penanggung Jawab Manajemen Mutu
dan tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.
d. Dokumen Kedaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku karena telah mengalami
perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam
melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini harus ada tanda/stempel
“KEDALUWARSA”. Dokumen induk diidentifikasi dan dokumen yang
beredar di unit-unit kerja/pelaksana ditarik dan dimusnahkan.
B. BENTUK DOKUMEN
Dokumen-dokumen yang harus dibuat dan disediakan di Klinik Pratama
Mitra 62 adalah sebagai berikut:
1. Penyelenggaraan Manajemen Klinik
a. Rencana Strategis/Rencana Lima Tahunan
b. Rencana Tahunan
c. Kebijakan Penanggung Jawab Klinik/Keputusan Penanggung Jawab
Klinik
d. Manual/Pedoman/Panduan Mutu
e. Standar Operasional Prosedur (SOP)
f. Pedoman/Panduan Teknis yang terkait dengan manajemen
g. Perencanaan Klinik:
1) Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
2) Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
h. Kerangka Acuan Kegiatan (KAK).
2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
a. Kebijakan tentang Pelayanan Klinis
b. Pedoman Pelayanan Klinis
c. Standar Operasional Prosedur (SOP) Klinis
d. Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan Klinis
dan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Klinik perlu

menyiapkan Rekam Implementasi (bukti tertulis kegiatan yang dilaksanakan) dan
dokumen-dokumen pendukung lainnya, seperti foto copy ijazah, sertifikat
pelatihan, sertifikat kalibrasi dan sebagainya.
C. SUSUNAN DOKUMEN
1. Rencana Strategis/Rencana Lima Tahunan
Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, Klinik
perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam memberikan pelayanan kepada
masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Rencana Lima Tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas pokok
dan fungsi Klinik berdasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan pelayanan
kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara
optimal.
Dalam menyusun Rencana Lima Tahunan Penanggung Jawab Klinik bersama
seluruh jajaran karyawan yang bertugas di Klinik melakukan analisis situasi yang
meliputi analisis pencapaian kinerja, mencari faktor-faktor yang menjadi
pendorong maupun penghambat kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja
lima tahunan yang dijabarkan dalam kegiatan dan rencana anggaran.
a. Sistematika Rencana Kerja Lima Tahunan Klinik

Rencana Lima Tahunan Klinik Pratama Mitra 62 disusun sejalan dengan
Rencana Strategis PT/CV/Yayasan dan digunakan sebagai panduan dalam
memberikan pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja yang
ditetapkan oleh PT/CV/Yayasan. Rencana Lima Tahunan disusun sesuai

dengan visi, misi Klinik Pratama Mitra 62 dan didasarkan pada analisis
kebutuhan masyarakat.
Sistematika Rencana Kerja Lima Tahunan Klinik dapat disusun dengan
sistematika sebagai berikut:
SAMPUL
PENGESAHAN
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
A. Keadaan Umum Klinik
B. Tujuan Penyusunan Rencana Kerja Lima
Tahunan
BAB II KENDALA DAN MASALAH
A. Identifikasi Keadaan dan Masalah
1. Tim mempelajari kebijakan, Rencana
Pembangunan Jangka Menengah Nasional
(RPJMN), rencana strategis Kementerian
Kesehatan, Standar Pelayanan Minimal
(SPM) Kabupaten/Kota, Dinas Kesehatan
Propinsi / Kabupaten / Kota dan target kinerja
lima tahunan yang harus dicapai oleh Klinik.
2. Tim mengumpulkan data:
a. Data umum
b. Data wilayah
c. Data penduduk sasaran
d. Data cakupan
e. Data sumber daya
3. Tim melakukan analisis data
4. Alternatif pemecahan masalah.
B. Penyusunan Rencana
1. Penetapan tujuan dan sasaran
2. Penyusunan rencana
a. Penetapan strategi pelaksanaan
b. Penetapan kegiatan
c. Pengorganisasian
d. Perhitungan sumber daya yang
diperlukan.
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of
Action)
1. Penjadwalan
2. Pengalokasian sumber daya
3. Pelaksanaan kegiatan
4. Penggerak pelaksanaan
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen
BAB III INDIKATOR DAN STANDAR KINERJA
UNTUK TIAP JENIS PELAYANAN DAN UPAYA KLINIK
Klinik menetapkan indikator capaian kinerja tiap jenis
pelayanan dan upaya/program.
BAB IV ANALISIS KINERJA
A. Pencapaian kinerja untuk tiap jenis pelayanan
dan upaya Klinik
B. Analisis Kinerja: menganalisis faktor
pendukung dan penghambat pencapaian
kinerja.
BAB V RENCANA PENCAPAIAN KINERJA
LIMA TAHUNAN
A. Program Kerja dan Kegiatan: berisi program-
program kerja yang akan dilakukan yang
meliputi antara lain:
1. Program Kerja dan Kegiatan Pengembangan
SDM, yang dijabarkan dalam kegiatan-
kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan
penambahan SDM, seminar, workshop, dsb
Sarana, yang dijabarkan dalam kegiatan-
kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana,
pengadaan alat-alat kesehatan, dsb

Manajemen;
4. Program Kerja Pengembangan UKP.
B. Rencana Anggaran: yang merupakan rencana

biaya untuk tiap-tiap program kerja dan
kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara
garis besar.
BAB VI PEMANTAUAN DAN PENILAIAN
BAB VII PENUTUP
Lampiran Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan Klinik
b. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kerja Lima Tahunan

Klinik
Tahapan penyusunan Rencana Kerja Lima Tahunan Klinik adalah
sebagai berikut:
1) Membentuk tim penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan
yang terdiri dari Penanggung Jawab Klinik bersama dengan
penanggung jawab UKP
2) Tim mempelajari RPJMN, rencana strategis Kementerian
Kesehatan, Dinas Kesehatan Propinsi/Kabupaten/Kota, Standar
Pelayanan Minimal (SPM) Kabupaten/Kota sebagai acuan target
kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh Klinik
3) Tim menetapkan indikator kinerja tiap upaya Klinik
4) Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja
5) Tim melakukan analisis kinerja
6) Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk
tiap upaya Klinik dengan penjabaran pencapaian tiap tahun
7) Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan
untuk mencapai target pada tiap-tiap indikator kinerja
8) Tim menyusun dokumen Rencana Kerja Lima Tahunan untuk
disahkan oleh Penanggung Jawab Klinik
9) Sosialisasi Rencana Kerja Lima Tahunan kepada seluruh jajaran
di klinik.

10) Pembuatan Matriks Rencana Kerja Lima Tahunan dengan
pengisian sebagai berikut:
a) Nomor: diisi dengan nomor urut
b) Pelayanan/Upaya Klinik: diisi dengan Pelayanan Klinis
(Upaya Kesehatan Perorangan), misalnya Upaya KIA, Upaya
KB, dll
c) Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi
tolok ukur kinerja Upaya/Pelayanan
d) Standar: diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator
e) Pencapaian: diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir;
f) Target Pencapaian: diisi dengan target-target yang akan
dicapai pada tiap tahap tahunan
g) Program Kerja: diisi dengan program kerja yang akan
dilakukan untuk mencapai target pada tiap tahun berdasarkan
hasil analisis kinerja, misalnya program kerja pengembangan
SDM, program kerja peningkatan mutu, program kerja
pengembangan sarana, dll
h) Kegiatan: diisi dengan rincian kegiatan untuk tiap program
yang direncanakan, misalnya untuk program pengembangan
SDM, kegiatan pelatihan perawat, pelatihan tenaga rekam
medis, dll
i) Volume: diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan
untuk tiap tahapan tahunan
j) Harga Satuan: diisi dengan harga satuan untuk tiap kegiatan;
k) Perkiraan Biaya: diisi dengan perkalian antara volume
dengan harga satuan.
c. Penutup
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Penanggung Jawab
Klinik dalam menyusun Rencana Kerja Lima Tahunan, yang kemudian
diuraikan dalam rencana tahunan dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan
(RUK) dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK).
2. Rencana Tahunan

Perencanaan adalah suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan
untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah
ditentukan dengan memanfaatkan sumber daya yang tersedia secara berhasil guna
dan berdaya guna.
Perencanaan Tingkat Klinik (PTK) diartikan sebagai proses penyusunan
rencana kegiatan Klinik pada tahun yang akan datang, dilakukan secara sistematis
untuk mengatasi sebagian masalah kesehatan masyarakat di wilayah kerjanya.
Perencanaan Klinik mencakup semua kegiatan upaya Klinik yang dilakukan
di Klinik dalam menjalankan fungsi Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) tingkat
pertama.
Adapun penyusunan PTK mengacu format Pedoman Manajemen Klinik yang
dikeluarkan oleh Kementerian Kesehatan Republik Indonesia Tahun 2016.
a. Mekanisme Perencanaan Tingkat Klinik (PTK)
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Klinik (PTK)
adalah dengan menyusun Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan
berbagai kebijakan yang berlaku, baik secara global, nasional maupun daerah
sesuai dengan hasil kajian data dan informasi yang tersedia di Klinik. Klinik
perlu mempertimbangkan masukan dari masyarakat melalui kajian maupun
asupan dari lintas sektoral Klinik.
Rencana Usulan Kegiatan (RUK) harus dilengkapi usulan pembiayaan
untuk kebutuhan rutin, sarana, prasarana dan operasional Klinik. RUK yang
disusun merupakan RUK tahun mendatang (T+1). Penyusunan RUK tersebut
dilakukan pada bulan Januari tahun berjalan (T) berdasarkan hasil kajian
pencapaian kegiatan tahun sebelumnya (T-1), dan diharapkan proses
penyusunan RUK telah selesai dilaksanakan di Klinik pada akhir bulan Januari
tahun berjalan (T). Secara rinci RUK dijabarkan ke dalam Rencana
Pelaksanaan Kegiatan (RPK). Penyusunan RPK dilaksanakan pada bulan
Januari tahun berjalan dalam forum Lokakarya Mini yang pertama.
b. Tahapan Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK)

1) Tahap Persiapan
Tahap ini mempersiapkan staf Klinik yang terlibat dalam proses
penyusunan RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan
pengetahuan untuk melaksanakan tahap-tahap perencanaan.

Penanggung Jawab Klinik membentuk Tim Penyusun PTK yang
anggotanya terdiri dari staf Klinik.
2) Tahap Analisis Situasi
Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi mengenai keadaan
dan permasalahan yang dihadapi Klinik melalui proses analisis terhadap
data yang dikumpulkan Tim yang telah ditunjuk oleh Penanggung
Jawab Klinik. Data-data tersebut mencakup data umum dan data khusus
(hasil penilaian kinerja Klinik).
c. Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
Penyusunan RUK memperhatikan hal-hal untuk mempertahankan
kegiatan yang sudah dicapai pada periode sebelumnya dan memperhatikan
program/upaya yang masih bermasalah, menyusun rencana kegiatan baru
yang disesuaikan dengan kondisi kesehatan di wilayah tersebut dan
kemampuan Klinik.
Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:
1) Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui
kesepakatan Tim Penyusun PTK dan lintas sektoral Klinik melalui:
a) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan
kesehatan, melalui analisis kesehatan masyarakat (community health
analysis);
b) Menetapkan urutan prioritas masalah;
c) Merumuskan masalah;
d) Mencari akar penyebab, dapat mempergunakan diagram sebab akibat,
pohon masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat digunakan.
2) Penyusunan RUK
Penyusunan RUK meliputi Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) tingkat
pertama yang meliputi:
a) Kegiatan tahun yang akan datang;
b) Kebutuhan sumber daya;
c) Rekapitulasi Rencana Usulan Kegiatan (RUK).
d. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)

Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) dilakukan secara bersama-sama,
terpadu dan terintegrasi, dengan langkah-langkah:
1) Mempelajari alokasi kegiatan;
2) Membandingkan alokasi kegiatan yang disetujui dengan RUK;
3) Menyusun rancangan awal secara rinci;
4) Mengadakan Lokakarya Mini;
5) Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK).
3. Kebijakan Penanggung Jawab Klinik/Keputusan Penanggung Jawab

Klinik
Susunan Kebijakan Penanggung Jawab Klinik/Keputusan Penanggung
Jawab Klinik sesuai dengan yang tertera di Susunan Naskah Dinas (Bab III).
4. Manual/Pedoman/Panduan Mutu
Manual/Pedoman/Panduan Mutu adalah dokumen yang memberi
informasi yang konsisten ke dalam maupun keluar tentang sistem manajemen
mutu. Manual Mutu disusun, ditetapkan, dan dipelihara atau disimpan oleh tim
manajemen mutu klinik.
Manual Mutu disusun dengan sistematika sebagai berikut:
SAMPUL
PENGESAHAN
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
1. Profil Organisasi
a. Gambaran Umum Organisasi
b. Data Demografi
c. Visi Organisasi
d. Misi Organisasi
e. Struktur Organisasi
f. Motto Organisasi
g. Tata Nilai Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis).
B. Ruang Lingkup
1. Ruang Lingkup
2. Tanggung Jawab
3. Kebijakan
4. Dokumen Terkait
C. Tujuan
D. Landasan Hukum dan Acuan
E. Istilah dan Definisi
BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM

PENYELENGGA-
RAAN PELAYANAN
A. Persyaratan
1. Persyaratan Umum
2. Persyaratan Dokumentasi
a) Umum
b) Manual Mutu
B. Pengendalian Dokumen
C. Pengendalian Rekaman
1. Tanggung Jawab
2. Format Tata Letak
3. Pendistribusian
4. Pendistribusian Salinan Terkendali
5. Pendistribusian Salinan Tak Terkendali
6. Perubahan
7. Tinjauan Dokumen
BAB III TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
A. Komitmen Manajemen
B. Fokus pada Sasaran/Pasien
C. Kebijakan Mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan
Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu
1. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu
2. Sasaran Mutu
E. Tanggung Jawab, Wewenang dan Komunikasi
1. Tanggung Jawab dan Wewenang
a. Penanggung Jawab Klinik
b. Wakil Manajemen Mutu
c. Penanggung Jawab Upaya Kesehatan
Perorangan, Kefarmasian dan Laboratorium
2. Struktur Organisasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab
Manajemen Mutu
G. Komunikasi Internal
BAB IV TINJAUAN MANAJEMEN
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran Tinjauan
BAB V MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. Penyediaan Sumber Daya
B. Manajemen Sumber Daya Manusia
1. Umum
2. Kompetensi dan Pelatihan
C. Infrastruktur
D. Lingkungan Kerja
BAB VI PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Administrasi dan Umum
1. Perencanaan, Akses dan Pengukuran Kinerja
2. Keuangan
3. Sarana dan Prasarana
4. Lingkungkan Fisik
B. Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang Berhubungan dengan Pelanggan
3. Pembelian/pengadaan Barang Terkait dengan
Pelayanan Klinis
a. Proses Pembelian
b. Verifikasi Barang yang Dibeli
c. Kontrak dengan Pihak Ketiga.
4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis
a. Pengendalian Proses Pelayanan Klinis
b. Validasi Proses Pelayanan
c. Identifikasi dan Ketelusuran
d. Hak dan Kewajiban Pasien
e. Pemeliharaan Barang Milik Pelanggan
(Spesimen, Rekam Medis, dan lain-lain.)
f. Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien.
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan

Keselamatan Pasien
a. Penilaian Indikator Kinerja Klinis
b. Pengukuran Pencapaian Sasaran Keselamatan
Pasien
c. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
d. Penerapan Manajemen Risiko
e. Analisis dan Tindak Lanjut.
6. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan
Pelayanan Klinis
a. Umum
b. Pemantauan dan Pengukuran.
1) Kepuasan Pelanggan
2) Audit Internal
3) Pemantauan dan Pengukuran Proses
dan Kinerja
4) Pemantauan dan Pengukuran Hasil
Layanan.
c. Pengendalian Jika Ada Hasil yang Tidak
Sesuai
d. Analisis Data
e. Peningkatan Berkelanjutan
f. Tindakan Korektif
g. Tindakan Preventif.
BAB VII MONITORING DAN EVALUASI
BAB VIII PENUTUP
Lampiran (Jika Ada)
5. Standar Operasional Prosedur (SOP)
a. Pengertian
Terdapat sejumlah pengertian istilah prosedur, diantaranya:
1) Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi
tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses
penyelenggaraan aktivitas organisasi, bagaimana dan kapan harus
dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan (Permenpan No. 035
Tahun 2012).
2) Instruksi Kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat
secara rinci, spesifik dan bersifat instruktif, yang dipergunakan
oleh pekerja sebagai acuan dalam melaksanakan suatu pekerjaan
spesifik agar dapat mencapai hasil kerja sesuai persyaratan yang
telah ditetapkan (Susilo, 2003).
3) Langkah di dalam penyusunan instruksi kerja, sama dengan
penyusunan prosedur, namun ada perbedaan. Instruksi kerja
adalah suatu proses yang melibatkan satu bagian/unit/profesi,
sedangkan Prosedur adalah suatu proses yang melibatkan lebih
dari satu bagian/unit/profesi. Prinsip dalam penyusunan prosedur
dan instruksi kerja adalah KERJAKAN YANG DITULIS,
TULIS YANG DIKERJAKAN, BUKTIKAN DAN TINDAK
LANJUTI, SERTA DAPAT DITELUSUR HASILNYA.
4) Istilah Standar Prosedur Operasional (SPO) digunakan di UU No.
29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran dan UU Nomor 36
Tahun 2009 tentang Kesehatan dan UU Nomor 44 Tahun 2009
tentang Rumah Sakit.
5) Beberapa istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu:
a) Prosedur yang Telah Ditetapkan disingkat Protap
b) Prosedur untuk Panduan Kerja (Prosedur Kerja) disingkat
PK
c) Prosedur untuk Melaksanakan Tindakan
d) Prosedur Penatalaksanaan
e) Petunjuk Pelaksanaan disingkat Juklak
f) Petunjuk Pelaksanaaan Secara Teknis disingkat Juknis

g) Prosedur untuk Melakukan Tindakan Klinis: Protokol Klinis,
Algoritma/Clinical Pathway.
Karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur dan untuk

menghindari salah tafsir serta dalam rangka menyeragamkan istilah maka
dalam Pedoman Tata Naskah dan Pengendalian Dokumen ini digunakan
istilah “Standar Operasional Prosedur” (SOP) sebagaimana yang tercantum
dalam Permenpan Nomor 35 Tahun 2012.
Prosedur yang dimaksud dalam istilah “Standar Operasional
Prosedur” (SOP) bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi,
sehingga dianggap lebih tepat karena prosedur yang dimaksud dalam
pedoman penyusunan dokumen Akreditasi FKTP ini adalah prosedur yang
bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi, sementara istilah
“Standar Prosedur Operasional” (SPO) yang dipergunakan dalam undang-
undang Praktik Kedokteran maupun dalam undang-undang Kesehatan lebih
bersifat perorangan sebagai profesi.
b. Tujuan
Tujuan penyusunan SOP adalah agar berbagai proses kerja
rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/seragam dan
aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui
pemenuhan standar yang berlaku.
c. Manfaat
1) Memenuhi persyaratan standar pelayanan klinik
2) Mendokumentasikan langkah-langkah kegiatan
3) Memastikan staf Klinik memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya.
Contoh: SOP Pemasangan Infus, SOP Pendaftaran Pasien.
d. Format
Format SOP mengacu pada Permenpan No. 35/2012 dan
contoh yang tertera di buku Pedoman Penyusunan Dokumen
Akreditasi FKTP cetakan 2017. Format SOP adalah sebagai berikut:

1) Kop/Heading SOP
JUDUL SOP Ditetapkan oleh

No. Dokumen : Penanggung Jawab
Klinik Pratama
No. Revisi : Mitra 62
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman : …/
… dr. evilinda
Puspitasari
Klinik Pratama
Tanda Tangan:
Mitra 62
Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, maka pada halaman kedua dan
seterusnya SOP dibuat tanpa menyertakan kop/heading. Kop/heading harus
tetap di dalam tabel SOP atau kotak.
2) Komponen SOP
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur/Langkah-Langkah

6. Alat dan Bahan
7. Diagram Alir
8. Hal-hal yang perlu
diperhatikan
9. Unit Terkait
10. Dokumen Terkait
11. Rekaman Historis Perubahan
Penulisan SOP yang harus tetap di dalam tabel/kotak adalah: nama Klinik
dan logo, judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan tanda tangan
Penanggung Jawab Klinik, sedangkan untuk pengertian, tujuan, kebijakan,
prosedur/langkah-langkah dan unit terkait boleh tidak diberi tabel/kotak.
e. Petunjuk Pengisian SOP

1) Logo
Logo yang dicantumkan di dalam SOP adalah logo Klinik
Pratama Mitra 62.
2) Kotak Kop/Heading
a) Heading hanya dicetak di halaman pertama;
b) Kotak Logo diisi logo dan nama Klinik Pratama Mitra 62;
c) Kotak Judul diisi judul/nama SOP sesuai proses kerjanya;
d) Nomor Dokumen diisi sesuai dengan ketentuan penomeran
yang telah ditentukan;
e) Nomor Revisi diisi dengan status revisi, dapat menggunakan
huruf. Contoh: dokumen baru diberi huruf A, dokumen
revisi pertama diberi huruf B dan seterusnya. Tetapi dapat
juga dengan angka. Contoh: dokumen baru dapat diberi
nomor 0, sedangkan dokumen revisi pertama diberi nomor 1,
dan seterusnya;
f) Tanggal Terbit diisi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau
tanggal diberlakukannya SOP tersebut;
g) Halaman diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga
total halaman untuk SOP tersebut (misal 1/5). Namun di tiap

halaman selanjutnya dibuat footer misalnya pada halaman
kedua 2/5, halaman terakhir 5/5;
h) Ditetapkan Penanggungjawab Klinik diisi tanda tangan yang
bersangkutan dan nama jelasnya.
3) Isi SOP
Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut:
a) Pengertian
Diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau definisi
tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/menimbulkan multi persepsi.
b) Tujuan
Berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci:
“Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk…”
c) Kebijakan
Berisi kebijakan Penanggung Jawab Klinik yang menjadi
dasar dibuatnya SOP tersebut.
d) Referensi
Berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP,
bisa berbentuk buku, peraturan perundang-undangan,
ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka.
e) Langkah-langkah Prosedur
Bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan
langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja
tertentu.
f) Unit Terkait
Berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut.
g) Diagram Alir
Di dalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja
sebaiknya dalam langkah-langkah kegiatan dilengkapi
dengan diagram alir/bagan alir untuk memudahkan dalam
pemahaman langkah-langkahnya. Adapun Bagan Alir secara
garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu Diagram Alir
Makro dan Diagram Alir Mikro.
i. Diagram Alir Makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan

secara garis besar dari proses yang ingin kita tingkatkan,
hanya mengenal satu simbol, yaitu simbol balok sebagai
berikut:
ii. Diagram Alir Mikro, menunjukkan rincian kegiatan-

kegiatan dari tiap tahapan diagram mikro, bentuk simbol
sebagai berikut:
ii.1) Awal Kegiatan
ii.2) Akhir Kegiatan
ii.3) Simbol Keputusan
Ya
?
Tidak

ii.4) Penghubung
ii.5) Dokumen
ii.6) Arsip
iii. Dokumen Terkait

Berisi dokumen-dokumen yang terkait dengan proses
kerja tersebut.
iv. Rekaman Historis Perubahan
Berisi rekam perubahan yang dilakukan pada SOP
tersebut. Isi dari rekaman historis perubahan adalah
sebagai berikut:
9. Rekama N Yang Isi Tanggal Mulai

n Historis o. Diubah Perubahan Diberlakukan
Perubahan
4) Syarat Penyusunan SOP

a) Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh Pelaksana
atau unit kerja yang melakukan pekerjaan tersebut. Tim atau
panitia yang ditunjuk oleh Penanggung Jawab Klinik hanya

untuk menanggapi dan mengkoreksi SOP tersebut. Hal ini
sangatlah penting, karena komitmen terhadap pelaksanaan
SOP hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan
personel/unit kerja dalam penyusunan SOP.
b) SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan.
Pelaksana atau unit kerja harus mencatat proses kegiatan dan
membuat alurnya kemudian Tim Mutu diminta memberikan
tanggapan.
c) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa
melakukan apa, dimana, kapan dan mengapa.
d) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subyek,
predikat dan objek SOP harus jelas.
e) SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi
Pelaksana dengan bahasa yang dikenal pemakai.
f) SOP harus jelas, ringkas dan mudah dilaksanakan. Untuk
SOP pelayanan pasien harus memperhatikan aspek
keselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SOP
profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar
pelayanan, mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan dan
Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan memperhatikan aspek
keselamatan pasien.
5) Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP
yang meliputi :
a) Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat
dilakukan dengan menilai tingkat kepatuhan terhadap
langkah-langkah dalam SOP. Untuk evaluasi ini dapat
dilakukan dengan melakukan daftar tilik/check list:
i. Daftar Tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang
dikerjakan secara konsisten, diikuti dalam
pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat,
dikerjakan dan diberi tanda (check mark).
ii. Daftar Tilik merupakan bagian dari sistem
manajemen mutu untuk mendukung standarisasi
suatu proses pelayanan.
iii. Daftar Tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang
komplek.
iv. Daftar Tilik digunakan untuk mendukung,
mempermudah pelaksanaan dan memonitor SOP,
bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
v. Langkah-langkah menyusun Daftar Tilik:
Langkah awal menyusun Daftar Tilik adalah dengan
melakukan identifikasi prosedur yang membutuhkan
Daftar Tilik untuk mempermudah pelaksanaan dan
monitoringnya. Langkah-langkah yang harus
dilakukan adalah:
v.1) Gambarkan flow chart dari prosedur tersebut;
v.2) Buat daftar kerja yang harus dilakukan;
v.3) Susun urutan kerja yang harus dilakukan;
v.4) Masukkan dalam Daftar Tilik sesuai dengan
format tertentu;
v.5) Lakukan uji coba;
v.6) Lakukan perbaikan Daftar Tilik;
v.7) Standarisasi Daftar Tilik.
vi.Daftar Tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap
SOP dalam langkah-langkah kegiatan, dengan
rumus sebagai berikut:
b) Evaluasi Isi SOP

i. Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan atau
minimal dua tahun sekali yang dilakukan oleh
masing-masing unit kerja.
ii. Hasil evaluasi: SOP masih tetap bisa
dipergunakan, atau SOP tersebut perlu
diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi SOP bisa
dilakukan sebagian atau seluruhnya.
iii. Perbaikan/revisi perlu dilakukan apabila:
iii.1) Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan
yang ada;
iii.2) Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi
(IPTEK) pelayanan kesehatan;
iii.3) Adanya perubahan organisasi atau kebijakan
baru;
iii.4) Adanya perubahan fasilitas.
iv. Peraturan Penanggung Jawab Klinik tetap berlaku
meskipun terjadi penggantian Penanggung Jawab
Klinik.
6. Pedoman dan Panduan

Pedoman dan Panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang
memberi arah langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman
merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat
diartikan Pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan Panduan
hanya mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman dan Panduan dapat
diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi Pedoman dan
Panduan maka Klinik harus menyusun/membuat sistematika buku
Pedoman dan Panduan sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam penyusunan
dokumen Pedoman dan Panduan, yaitu:
a. Setiap Pedoman atau Panduan harus dilengkapi dengan
peraturan atau keputusan Penanggung Jawab Klinik
untuk pemberlakuan Pedoman dan Panduan tersebut.
b. Peraturan Penanggung Jawab Klinik tetap berlaku
meskipun terjadi penggantian Penanggung Jawab Klinik.
c. Setiap Pedoman dan Panduan sebaiknya dilakukan
evaluasi minimal setiap 2 tahun sekali.
d. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman
dan Panduan untuk suatu kegiatan/pelayanan tertentu,
maka Klinik dalam membuat Pedoman dan Panduan
wajib mengacu pada Pedoman dan Panduan yang
diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan tersebut.
e. Format baku sistematika Pedoman dan Panduan yang
lazim digunakan sebagai berikut:
1) Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja:

SAMPUL
PENGESAHAN
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
BAB II GAMBARAN UMUM FKTP
BAB III VISI, MISI, TUJUAN DAN TATA NILAI
FKTP
BAB IV STRUKTUR ORGANISASI FKTP
BAB V STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA
BAB VI URAIAN JABATAN
BAB VII TATA HUBUNGAN KERJA
BAB VIII POLA KETENAGAAN DAN
KUALIFIKASI PERSONIL
BAB IX KEGIATAN ORIENTASI
BAB X PERTEMUAN/RAPAT
BAB XI DOKUMENTASI
BAB XII PELAPORAN
A. Laporan Harian
B. Laporan Bulanan
C. Laporan Tahunan
2) Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja:

SAMPUL
PENGESAHAN
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN
KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
3) Format Panduan Pelayanan:

SAMPUL
PENGESAHAN
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Sistematika Pedoman/Panduan pelayanan Klinik dapat dibuat sesuai dengan

materi/isi Pedoman/Panduan. Pedoman/Panduan yang harus dibuat adalah
Pedoman/Panduan minimal yang harus ada di Klinik yang dipersyaratkan sebagai
dokumen yang diminta dalam elemen penilaian Akreditasi. Apabila Klinik telah
menggunakan e-file, Klinik tetap harus mempunyai hardcopy Pedoman/Panduan
yang dikelola oleh Bagian Administrasi Klinik.
7. Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)

Kerangka Acuan disusun untuk program atau kegiatan yang
akan dilakukan oleh Klinik. Program/kegiatan yang dibuat
Kerangka Acuan adalah sesuai dengan Standar Akreditasi, antara
lain:
a. Program Pengembangan SDM
b. Program Peningkatan Mutu Klinik dan Keselamatan
Pasien
c. Program Pencegahan Bencana, Program Pencegahan
Kebakaran;
d. Kegiatan Pelatihan Triase Gawat Darurat dan
sebagainya.
Dalam menyusun Kerangka Acuan harus jelas tujuan dan
kegiatan-kegiatan yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan.
Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang merupakan tujuan secara
garis besar dari keseluruhan program/kegiatan, dan tujuan khusus
yang merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan.
Dalam Kerangka Acuan harus dijelaskan bagaimana cara
melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai, dengan penjadwalan
yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan.
Kerangka Acuan dapat menggunakan format sebagai berikut:

SAMPUL
PENGESAHAN
A. PENDAHULUAN
Berisi hal-hal yang umum yang masih terkait dengan
upaya/kegiatan. Pada Pendahuluan ini juga harus berisi visi, misi dan tata
nilai Klinik Pratama Mitra 62.
B. LATAR BELAKANG
Berisi justifikasi atau alasan mengapa program tersebut disusun.
Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan program
tersebut dapat lebih kuat.
C. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Tujuan Umum adalah tujuan program/kegiatan secara garis besar
2. Tujuan Khusus
Tujuan Khusus adalah tujuan program/kegiatan secara terperinci
D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

Berisi langkah-langkah kegiatan yang harus dilakukan
sehingga tercapainya tujuan program/kegiatan. Oleh karena
itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Berisi metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan
rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan
membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-
lain.
F. SASARAN
Berisi target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/kegiatan. Sasaran yang baik
harus memenuhi “SMART” yaitu:
1. Specific:
Spesifik dan jelas, sehingga dapat dipahami dan tidak
ada kemungkinan kesalahan interprestasi/tidak multi tafsir
dan bisa menjawab masalah. Sasaran harus
menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan, bukan cara
pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolok
ukur yang jelas sehingga dapat dijadikan landasan untuk
penyusunan strategi dan kegiatan yang spesifik.

2. Measurable:
Dapat diukur secara obyektif, baik yang bersifat
kuantitatif maupun kualitatif, dan dapat dipergunakan untuk
memastikan apa dan kapan pencapaiannya. Oleh karena itu
metodologi untuk mengukur pencapaian sasaran
(keberhasilan upaya/kegiatan) harus ditetapkan sebelum
kegiatan yang terikat dengan sasaran tersebut dilaksanakan,
misalnya dua orang atau lebih mengukur indikator kinerja
mempunyai kesimpulan yang sama.
3. Achievable:
Sasaran harus menantang namun layak dan dapat
dicapai dengan sumber daya yang tersedia, penting, dan
harus berguna untuk menunjukkan keberhasilan masukan,
keluaran, hasil, manfaat dan dampak serta proses.
4. Realistic:
Sasaran harus realistis atau masuk akal dan dapat
dicapai. Hindari sasaran yang terlalu sulit sehingga tidak
mungkin dicapai.
5. Time bond:
Dapat dicapai dalam waktu yang relatif singkat, mulai
dari beberapa minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya
kurang dari 1 tahun).
G. PERAN TERKAIT
1. Lintas Program
Berupa penjelasan siapa dan melakukan apa
peranannya pada lintas program
2. Lintas Sektor
Berupa penjelasan siapa dan melakukan apa
peranannya pada lintas sektor
H. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
Berisi perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian
kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam
bentuk bagan Gantt.

I. MONITORING DAN EVALUASI PELAKSANAAN
KEGIATAN DAN PELAPORAN
Yang dimaksud dengan monitoring adalah melaksanakan
pemantauan terhadap pelaksanaan program/kegiatan agar tidak
terjadi penyimpangan, sementara evaluasi pelaksanaan kegiatan
adalah evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal yang
direncanakan. Jadwal tersebut akan dievaluasi setiap berapa
bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari
evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan
jadwal maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu
program/kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis
dalam Kerangka Acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa
lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang
melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana
membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan
kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di
dalam Kerangka Acuan adalah cara bagaimana membuat laporan
evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan
kepada siapa.
J. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI

KEGIATAN
Pencatatan adalah catatan kegiatan, dan yang ditulis dalam
Kerangka Acuan adalah bagaimana melakukan pencatatan
kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan
kapan laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan
tersebut harus diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan
program/kegiatan secara menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam
Kerangka Acuan adalah bagaimana melakukan evaluasi dan kapan
evaluasi harus dilakukan. Jika diperlukan ditambahkan butir-butir
lain sesuai kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi,
misalnya rencana pembiayaan dan anggaran.
K. PENUTUP

BAB V
PENANDATANGANAN NASKAH DINAS
A. PENGGUNAAN DAN KEWENANGAN ATAS NAMA

Atas nama yang disingkat a.n. merupakan jenis pelimpahan wewenang dalam
hubungan internal antara atasan kepada pejabat setingkat di bawahnya. Tanggung
jawab tetap berada pada pejabat yang melimpahkan wewenang dan pejabat yang
menerima pelimpahan wewenang harus bertanggungjawab kepada pejabat yang
melimpahkan wewenang.
B. PARAF, PENULISAN NAMA, PENANDATANGANAN DAN

PENGGUNAAN TINTA UNTUK NASKAH DINAS
1. Paraf Naskah Dinas
a. Setiap Naskah Dinas sebelum ditandatangani terlebih dahulu
diparaf.
b. Naskah Dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum sebelum
ditandatangani terlebih dahulu diparaf pada setiap lembarnya.
c. Paraf sebagaimana dimaksud pada huruf a dan huruf b dilakukan
oleh pejabat terkait secara horizontal dan vertikal.
d. Paraf sebagaimana dimaksud pada huruf a dan huruf b merupakan
tanda tangan singkat sebagai bentuk pertanggungjawaban atas
muatan materi, substansi, redaksi dan pengetikan Naskah Dinas.
e. Paraf sebagaimana dimaksud pada huruf d meliputi:
1) Paraf Hierarki
2) Paraf Koordinasi
f.Pembubuhan paraf hierarki
1) Naskah Dinas sebelum ditandatangani oleh Penanggung Jawab
Klinik harus diparaf terlebih dahulu oleh Kepala Administrasi
secara berjenjang untuk bertanggung jawab terhadap substansi,
redaksi dan penulisan Naskah Dinas tersebut sesuai dengan
tugas pokok dan fungsinya.
2) Naskah Dinas yang konsepnya dibuat oleh pejabat yang akan
menandatangani Naskah Dinas tersebut tidak memerlukan
paraf.

3) Paraf untuk Surat Perintah Perjalanan Dinas dibubuhkan pada
lembar pertama.
4) Untuk keamanan isi Naskah Dinas yang jumlahnya lebih dari
satu halaman, sebelum Naskah Dinas tersebut ditandatangani
oleh pejabat yang berwenang maka harus dibubuhkan paraf
pejabat pengolah pada sudut kanan bawah setiap halaman.
5) Naskah Dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum/surat
yang lebih dari satu lembar, setiap lembarnya diparaf pada
pojok kiri kertas bagian bawah.
6) Naskah Dinas dalam bentuk dan susunan surat yang
mempunyai lampiran, pada lembar lampiran di pojok sebelah
kanan atas ditulis lampiran surat, nomor dan tanggal serta pada
bagian akhir sebelah kanan bawah ditandatangani oleh pejabat
yang berwenang.
g. Pembubuhan Paraf Koordinasi

1) Naskah Dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum
yang materinya menyangkut kepentingan unit lain sebelum
ditandatangani oleh pejabat yang berwenang harus diparaf
terlebih dahulu oleh bagian administrasi pada setiap lembar
naskah.
2) Naskah Dinas dalam bentuk dan susunan surat yang
materinya menyangkut kepentingan unit lain sebelum
ditandatangani oleh pejabat yang berwenang harus diparaf
terlebih dahulu oleh unit pengolah dan unit lain yang terkait
pada lembar terakhir naskah.
2. Penulisan Nama
a. Penulisan nama Penanggung Jawab Klinik pada Naskah Dinas dalam
bentuk dan susunan produk hukum tanpa menggunakan gelar
akademik.
b. Penulisan nama Penanggung Jawab Klinik pada Naskah Dinas dalam
bentuk dan susunan surat menggunakan gelar.
c. Penulisan nama pejabat selain yang dimaksud pada huruf a
menggunakan gelar, pangkat dan Nomor Induk Pegawai.
3. Penandatanganan Naskah Dinas di Lingkungan Klinik
a. Penanggung Jawab Klinik menandatangani Naskah Dinas dalam
bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Bab III,
terdiri dari:
1) Surat Biasa
2) Surat Keterangan
3) Surat Perintah
4) Surat Izin
5) Surat Perjanjian
6) Surat Peringatan
7) Surat Perintah Tugas
8) Surat Perintah Perjalanan Dinas
9) Surat Kuasa
10) Surat Undangan
11) Surat Keterangan Melaksanakan Tugas
12) Surat Panggilan
13) Nota Dinas
14) Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas
15) Lembar Disposisi
16) Telaahan Staf
17) Pengumuman
18) Laporan
19) Rekomendasi
20) Surat Pengantar
21) Berita Acara
22) Notulen
23) Memo
24) Daftar Hadir
25) Piagam
26) Sertifikat
b. Kepala Administrasi menandatangani Naskah Dinas dalam bentuk

dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Bab III, terdiri dari:

1) Surat Biasa
2) Surat Keterangan
3) Surat Izin
6) Surat Undangan
8) Surat Panggilan
9) Nota Dinas
12) Telaahan Staf
13) Pengumuman
14) Laporan
15) Surat Pengantar
16) Notulen
17) Memo
18) Daftar Hadir
c. Kepala Administrasi atas nama Penanggung Jawab Klinik

menandatangani Naskah Dinas sebagaimana dimaksud dalam Bab III, terdiri dari:
1) Surat Biasa
2) Surat Keterangan
3) Surat Izin
6) Surat Undangan
8) Surat Panggilan
9) Nota Dinas
12) Telaahan Staf
13) Pengumuman
14) Laporan
15) Surat Pengantar
16) Notulen
17) Memo
18) Daftar Hadir
d. Penandatanganan Naskah Dinas oleh Kepala Administrasi adalah
sebagai berikut:
a.n. Penanggung Jawab Klinik Pratama Mitra 62

Kepala Administrasi
Nama
Pangkat
NIP
4. Pendelegasian Pelaksanaan Penandatanganan Naskah Dinas

a. Ketentuan mengenai pendelegasian penandatanganan Naskah Dinas
diatur dalam Keputusan Penanggung Jawab Klinik.
b. Pelaksanaan pendelegasian penandatanganan Naskah Dinas
ditetapkan dengan Keputusan Penanggung Jawab Klinik.
5. Penggunaan Tinta untuk Naskah Dinas

a. Tinta yang digunakan untuk Naskah Dinas berwarna hitam.
b. Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf Naskah
Dinas berwarna biru tua.
c. Tinta yang dipergunakan untuk keperluan keamanan Naskah Dinas
berwarna merah.

BAB VI
PENOMORAN NASKAH DINAS DAN DOKUMEN
Setiap Naskah Dinas dan Dokumen harus memiliki nomor identitas yaitu dengan
menggunakan Nomor Naskah Dinas atau Nomor Dokumen. Penomoran ini harus mengacu
kepada masing-masing format penomoran berikut ini:
A. PENOMORAN DALAM SUSUNAN SURAT

Naskah Dinas atau Dokumen dalam bentuk dan susunan surat, meliputi jenis
berikut beserta kodenya:
1. Surat Biasa : SB
2. Surat Keterangan : SKT
3. Surat Perintah : SPR
4. Surat Izin : SI
5. Surat Perjanjian : SPJ
6. Surat Peringatan : SP
7. Surat Perintah Tugas : SPT
8. Surat Perintah Perjalanan Dinas : SPD
9. Surat Kuasa : SKU
10. Surat Undangan : SU
11. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas : SMT
12. Surat Panggilan : SPG
13. Nota Dinas : SND
14. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas : SKN
15. Lembar Disposisi : SLD
16. Telaahan Staf : STS
17. Pengumuman : SPU
18. Laporan : SLP
19. Rekomendasi : SR
20. Surat Pengantar : SPN

21. Berita Acara : SBA
22. Notulen : SN
23. Memo : SM
24. Daftar Hadir : SDH
25. Piagam : SPI
26. Sertifikat : SS
Cara penulisan nomor Naskah Dinas dan Dokumen dalam susunan surat adalah:
Kode Klinik/Nomor Kode Klasifikasi/Kode Jenis Surat/Bulan/Tahun
Ketentuan penulisan nomor:

1. Kode Klinik
a. Kode Klinik adalah nomor yang dikeluarkan oleh Penanggung
Jawab Klinik dengan tujuan mengidentifikasi klinik yang mengeluarkan naskah
dinas dan dokumen tertentu.
b. Kode Klinik berupa gabungan huruf dan angka yang berjumlah tiga
digit.
c. Klinik Pratama Mitra 62 menggunakan kode “MITRA62”.
d. Contoh:
Surat Biasa dikeluarkan oleh Klinik Pratama Mitra 62, maka
penomorannya adalah: No. MITRA62/007/SB/VII/2020
2. Nomor Kode Klasifikasi

a. Nomor Kode Klasifikasi adalah nomor yang dikeluarkan secara
berurutan sesuai dengan dikeluarkannya surat di tahun yang sama.
b. Nomor Kode Klasifikasi berupa angka yang menggunakan tiga digit.
c. Contoh:
Surat Biasa dikeluarkan untuk ke tujuh kalinya pada bulan Juli
2020, maka penomorannya adalah:
No. MITRA62/007/SB/VII/2020
3. Kode Jenis Surat

a. Kode Jenis Surat adalah kode yang telah ditentukan berdasarkan
jenis naskah dinas atau dokumen, sebagaimana yang telah
disebutkan sebelumnya.
b. Kode Jenis Surat merupakan dua atau tiga huruf.
c. Contoh:
Kode Jenis Surat Biasa dalam Pedoman Tata Naskah dan Pengendalian
Dokumen Klinik Pratama Mitra 62 adalah “SB”, maka penomorannya adalah:
No. MITRA62/007/SB/VII/2020
4. Bulan
a. Bulan adalah bulan dimana naskah dinas atau dokumen tersebut
dikeluarkan.
b. Bulan berupa angka romawi bulan tersebut.
c. Contoh :
Surat Biasa dikeluarkan untuk ke tujuh kalinya pada bulan Juli 2020,
maka penomorannya adalah: No. MITRA62/010/SB/VII/2020
5. Tahun
a. Tahun adalah bulan dimana naskah dinas atau dokumen tersebut
dikeluarkan.
b. Tahun berupa angka.
c. Contoh:
Surat Biasa dikeluarkan untuk ke tujuh kalinya pada bulan Juli 2020,
maka penomorannya adalah: No. MITRA62/007/SB/VII/2020
B. PENOMORAN DALAM SUSUNAN PRODUK HUKUM

Naskah dinas atau dokumen dalam bentuk dan susunan surat, meliputi jenis
berikut beserta kode nya:
1. Keputusan Penanggung Jawab Klinik : SK
2. Pedoman : PD
3. Panduan : PU
4. Manual / Pedoman / Panduan Mutu : MTU
5. Standar Operasional Prosedur : SOP
6. Rencana Strategis/Rencana Lima Tahunan : RS5
7. Rencana Tahunan : RS1
8. Kerangka Acuan Kegiatan : KAK
Cara penulisan nomor naskah dinas atau dokumen dalam susunan produk hukum
adalah:
Kode Klinik / Nomor Kode Klasifikasi / Kode Jenis Produk Hukum / Bulan /
Tahun
Ketentuan penulisan nomor:

1. Kode Klinik
a. Kode Klinik adalah nomor yang dikeluarkan oleh Penanggung
Jawab Klinik dengan tujuan mengidentifikasi klinik yang
mengeluarkan naskah dinas atau dokumen tertentu.
b. Kode Klinik berupa gabungan huruf dan angka yang berjumlah tiga
digit.
c. Klinik Pratama Mitra 62 menggunakan kode “MITRA62”.
d. Contoh:
Surat Keputusan Penanggung Jawab Klinik dikeluarkan oleh Klinik
Pratama Mitra 62, maka penomorannya adalah:
No. MITRA62/003/SK/V/2020
2. Nomor Kode Klasifikasi

a. Nomor Kode Klasifikasi adalah nomor yang dikeluarkan secara
berurutan sesuai dengan dikeluarkannya naskah dinas atau dokumen
di tahun yang sama.
b. Nomor Kode Klasifikasi berupa angka yang menggunakan
maksimal tiga digit.
c. Contoh:
Panduan ke 3 yang diterbitkan pada bulan Mei 2020, maka
penomorannya adalah: No. MITRA62/003/PU/V/2020
3. Kode Jenis Produk Hukum

a. Kode Jenis Produk Hukum adalah kode yang telah ditentukan
berdasarkan jenis naskah dinas atau dokumen, sebagimana yang
telah disebutkan sebelumnya.
b. Kode Jenis Produk Hukum merupakan gabungan huruf dan angka
dengan maksimal tiga karakter.
c. Contoh:
Rencana Strategis Tahunan pertama dikeluarkan pada bulan Januari
2020, maka penomorannya adalah: No. MITRA62/001/RS1/I/2020
4. Bulan
a. Bulan adalah bulan saat naskah dinas atau dokumen tersebut
dikeluarkan.
b. Bulan ditulis dalam angka romawi
c. Contoh:
Kerangka Acuan Kegiatan ke lima dikeluarkan pada bulan Juni
2020, maka penomorannya adalah:
No. MITRA62/005/KAK/VI/2020
5. Tahun
a. Tahun adalah tahun dimana naskah dinas atau dokumen tersebut
dikeluarkan.
b. Tahun ditulis berupa angka.
c. Contoh:
Standar Operasional Prosedur ke lima belas dikeluarkan pada bulan
April 2020, maka penomorannya adalah:
No. MITRA62/015/SOP/IV/2020
C. URUTAN PENOMORAN DOKUMEN STEMPEL (DOKUMEN

INDUK DAN DOKUMEN TERKENDALI) AKREDITASI KLINIK
1. SK
SK/Nomor Urut Dokumen/Kode Unit Kerja/Bulan/Tahun
Contoh : SK/01/01/VII/2020
2. SOP
SOP/Nomor Urut Dokumen/Kode Unit Kerja/Bulan/Tahun
Contoh : SOP/01/02/VII/2020
Kode Unit Kerja Klinik Pratama Mitra 62

KODE UNIT KERJA
01 Tim Manajemen Mutu
02 Tim Audit Internal
03 Tim Manajemen Risiko
04 Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
05 Tim Penanganan Keluhan dan Survey Kepuasan Pelanggan
06 Kesekretariatan
07 Administrasi Manajemen (Keuangan, Kepegawaian, Sarana dan
Prasarana, Sistem Informasi dan Pelaporan)
08 Pelayanan Pendaftaran dan Rekam Medis
09 Pelayanan Farmasi
10 Pelayanan Kesehatan Umum
11 Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
12 Pelayanan Tindakan
13 Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) dan Keluarga
Berencana (KB)
D. PENGELOLAAN NOMOR
1. Pengelolaan nomor naskah dinas dan dokumen dalam bentuk dan
susunan surat menjadi tugas, tanggungjawab dan fungsi Bagian
Administrasi Klinik dengan memperhatikan prinsip koordinasi secara
vertikal dan horizontal.
2. Pengelolaan nomor naskah dinas dan dokumen dalam bentuk dan
susunan produk hukum yang bersifat pengaturan dan penetapan baik
yang ditandatangani Penanggung Jawab Klinik maupun atas nama

Penanggung Jawab Klinik menjadi tugas, tanggungjawab, dan fungsi
Tim Akreditasi.
BAB VII
STEMPEL
A. JENIS
1. STEMPEL KLINIK
Jenis stempel untuk naskah dinas dan dokumen di lingkungan Klinik
merupakan stempel Klinik.
a. BENTUK, UKURAN DAN ISI

Stempel Klinik berisi logo Klinik dan logo nama klinik, dengan
ketentuan sebagai berikut:
1) Kerangka Stempel berbentuk persegi empat dengan ukuran
panjang 3 cm dan lebar 3 cm.
2) Logo Gambar berwarna biru tua, dan logo Tulisan berwarna
merah.
Contoh Stempel dengan lambang adalah sebagai berikut:
3 cm
3 cm
b) PENGGUNAAN

Pejabat yang berhak menggunakan stempel Klinik adalah
Penanggung Jawab Klinik atau pejabat yang berwenang di
Lingkungan Klinik Pratama Mitra 62.
Stempel untuk naskah dinas menggunakan tinta sesuai dengan
warna logo Klinik Pratama Mitra 62 dan dibubuhkan pada bagian
kiri tanda tangan pejabat yang menandatangani naskah dinas.
c) KEWENANGAN PEMEGANG DAN PENYIMPAN STEMPEL

Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel Klinik
dilakukan oleh unit yang membidangi urusan ketatausahaan pada
setiap Unit Layanan. Unit yang membidangi urusan ketatausahaan
bertanggung jawab atas penggunaan stempel.
Penunjukkan pejabat pemegang dan penyimpan stempel
ditetapkan dengan Keputusan Penanggung Jawab Klinik.
d) PENGAMANAN
Pengamanan stempel naskah dinas dan dokumen di
Lingkungan Klinik Pratama Mitra 62 adalah menggunakan kode.
Ketentuan lebih lanjut mengenai standarisasi kode pengamanan
stempel diatur tersendiri oleh Penanggung Jawab Klinik.
2. STEMPEL DOKUMEN AKREDITASI

a. STEMPEL DOKUMEN ASLI
Adalah stempel yang digunakan untuk menandai dokumen
yang dijadikan dokumen asli atau dokumen master. Dokumen asli
tersebut tersimpan di arsip milik unit kesekretariatan atau unit tata
usaha di Klinik Pratama Mitra 62.
Contoh Stempel Dokumen Asli
b. STEMPEL DOKUMEN TERKENDALI

Adalah stempel yang digunakan untuk menandai dokumen
hasil dari copy dokumen asli. Dokumen terkendali tersimpan di arsip
masing-masing unit kerja di Klinik Pratama Pratama Mitra 62.
Dokumen terkendali tetap berlaku apabila belum ada revisi
atau perbaikan isi dari dokumen asli atau master. Dokumen
terkendali dijadikan pegangan sekaligus acuan bagi pelaksana di
dalam menjalankan kegiatan pelayanan di Klinik Pratama Mitra 62.
Contoh Stempel Dokumen Terkendali
c. STEMPEL DOKUMEN KEDALUWARSA

Adalah stempel yang digunakan untuk menandai bahwa
dokumen lama sudah tidak berlaku lagi, hal ini disebabkan karena
adanya revisi atau perbaikan isi dari dokumen asli. Dokumen
kedaluwarsa akan ditarik peredarannya dari unit kerja kemudian
disimpan dan diarsipkan di sekretariat akreditasi Klinik Pratama
Mitra 62.
Contoh Stempel Dokumen Kedaluwarsa

BAB VIII
DOKUMEN/ARSIP DI KLINIK PRATAMA MITRA 62
A. SKEMA PENGORGANISASIAN DAN TATA KELOLA DOKUMEN

AKREDITASI KLINIK
KEPALA SUB PENANGGUNGJAWAB

BAGIAN TATA KLINIK
USAHA
Dokumen diperiksa oleh Administrasi Dokumen ditanda tangani tanpa

dan Umum dilakukan stempel (sebagai
Dipastikan kebenaran sesuai DOKUMEN ASLI)
Pedoman Tata Naskah Distempel DOKUMEN ASLI dan
diberikan Kode
Dilakukan paraf
Diserahkan kepada
Dibuatkan daftar dokumen dan SEKRETARIS TIM AKREDITASI
dilakukan penomoran dalam buku Dibuatkan Daftar Dokumen Induk
agenda
Dibuatkan permintaan pengesahan
TIM PENGENDALI SEKRETARIS TIM SEKRETARIS TIM

MUTU/ WAKIL AKREDITASI AKREDITASI
MANAJEMEN (Proses I) (Proses 2)
MUTU
Dipastikan Dokumen di foto copy dan
kebenaran sesuai diserahkan kepada UNIT
Dokumen diperiksa oleh
Wakil Manajemen Mutu
Pedoman Tata sebagai DOKUMEN
Dipastikan kebenaran Naskah TERKENDALI
implementasinya Dilakukan Dilakukan stempel (sebagai
Dibuatkan daftar dokumen print/cetak dokumen DOKUMEN TERKENDALI)
Dibuat disposisi kepada Dibuatkan daftar dan diberikan Kode
Kepala Sub Bagian Tata Pengendalian
Usaha
dokumen
Dibuatkan Daftar Dokumen
Dibuatkan daftar dokumen Terkendali
Diserahkan kepada
UNIT/INSTALASI
PELAKSANA
POKJA
(Kebijakan,
Pedoman, SOP,
KAK dibuat)
B. PENYIMPANAN DOKUMEN/ARSIP
1. Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah
ditandatangani) disimpat di sekretariat Tim Akreditasi Klinik atau
bagian adminstrasi dan umum klinik sesuai dengan tata cara
pengarsipan dokumen yang diatur dalam Pedoman Tata Naskah dan
Pengendalian Dokumen. Penyimpanan dokumen asli harus rapi, sesuai
dengan metode pengarsipan seningga mudah dicari kembali bila
diperlukan.
2. Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit di klinik dimana
dokumen tersebut dipergunakan. Bila dokumen tersebut tidak berlaku
lagi atau tidak dipergunakan maka unit kerja wajib mengembalikan
dokumen yang sudah tidak berlaku tersebut ke sekretriat Tim Akreditasi
Klinik atau administrasi dan umum.
3. Dokumen yang berada di masing-masing unit harus disimpan di tempat
yang mudah dilihat, diambil dan dibaca oleh pelaksana.
C. SISTIM PENOMORAN
Surat masuk dan surat keluar dinomori sesuai Pedoman Tata Naskah
dan Pengendalian Dokumen Klinik Pratama Mitra 62.
D. PENATAAN DOKUMEN DAN REKAMAN

Untuk memudahkan pencarian dokumen akreditasi di Klinik Pratama
Mitra 62 maka dokumen dikelompokkan sesuai dengan jenis dokumen yang
ada dan peyimpanannya di masing-masing pelayanan, sedangkan
rekaman/hasil pelaksanaan kegiatan dimasukkan ke dalam file secara

berurutan sesuai urutan kriteria, elemen penilaian, dan dibuatkan daftar
secara berurutan.
E. PEMINJAMAN DOKUMEN
Peminjaman dokumen antar unit atau lintas unit dilakukan sesuai
Pedoman Tata Naskah dan Pengendalian Dokumen Klinik Pratama Mitra
62.
BAB IX
KOP NASKAH DINAS DAN DOKUMEN
A. JENIS
Jenis Kop naskah dinas dan dokumen di Lingkungan Klinik Pratama Mitra 62
adalah Kop naskah dinas Klinik.
B. BENTUK DAN ISI

1. Kop naskah dinas dan dokumen Klinik memuat sebutan nama Klinik,
alamat, kode pos, nomor telepon, dan nomor whatsapp.
2. Tulisan nama Klinik menggunakan huruf Bookman Old Style dengan
ukuran 24.
3. Bentuk dan isi Kop naskah dinas seperti contoh:
C. PENGGUNAAN
Kop naskah dinas dan dokumen digunakan untuk naskah dinas dan
dokumen yang ditandatangani oleh Penanggung Jawab Klinik atau pejabat
lain yang ditunjuk.
BAB X
SAMPUL NASKAH DINAS DAN DOKUMEN
A. JENIS
Jenis Sampul naskah dinas di Lingkungan Klinik Pratama Mitra 62
adalah sampul naskah dinas dan dokumen Klinik.
B. BENTUK, UKURAN DAN ISI

1. Bentuk
Sampul naskah dinas dan dokumen Klinik berbentuk empat persegi
panjang.
2. Ukuran
Ukuran Sampul naskah dinas dan dokumen Klinik meliputi:
a. Sampul folio dengan ukuran panjang 34.5 cm dan lebar 24 cm.
b. Sampul sepertiga folio dengan ukuran panjang 23 cm dan lebar
11 cm.
c. Sampul seperempat folio dengan ukuran panjang 15 cm dan lebar
9.5 cm.
Jenis kertas sampul naskah dinas dan dokumen sebagaimana dimaksud
menggunakan kertas casing dengan warna coklat untuk Sampul Folio,
sedangkan untuk Sampul Sepertiga Folio dan Sampul Seperempat Folio
menggunakan kertas HVS 75 gram warna putih.
3. Isi

a. Sampul naskah dinas dan dokumen Klinik berisi nama Klinik,
alamat, kode pos, nomor telepon, dan nomor whatsapp di bagian
tengah atas.
b. Tulisan nama Klinik menggunakan Bookman Old Style dengan
ukuran 24.
c. Bentuk dan isi Sampul naskah dinas dan dokumen seperti contoh:
BAB XI
PENGARSIPAN NASKAH DAN DOKUMEN
A. PENGERTIAN
Berdasarkan UU No. 7 Tahun 1971 arsip adalah:
1. Naskah-naskah yang dibuat dan diterima oleh lembaga-lembaga dan
badan-badan pemerintahan dalam bentuk corak apapun, baik dalam
keadaan tunggal maupun berkelompok dalam rangka pelaksanaan
kegiatan pemerintah;
2. Naskah-naskah yang dibuat dan diterima oleh badan-badan swasta
atau perorangan dalam bentuk corak apapun, baik dalam keadaan
tunggal maupun berkelompok, dalam rangka pelaksanaan kehidupan
kebangsaan.
Di dalam lingkungan Klinik Pratama Mitra 62 arsip adalah naskah dinas
maupun dokumen yang dibuat dan diterima oleh Klinik dalam bentuk corak
apapun, baik dalam keadaan tunggal maupun berkelompok dalam rangka
pelaksanaan kegiatan pelayanan kesehatan di lingkungan Klinik Pratama Mitra
62.
B. TUJUAN
Tujuan pengarsipan adalah sebagai berikut:
1. Sebagai pusat ingatan dan informasi jika berkas diperlukan sebagai
keterangan

2. Memberi data kepada pegawai yang memerlukan data mengenai hasil-
hasil kegiatan dan pekerjaan pada masa lampau
3. Memberikan keterangan vital, sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan
4. Membantu segala entitas di dalam Klinik untuk membuat keputusan yang
tepat
5. Membantu segala entitas di dalam Klinik dalam berkomunikasi dengan
orang lain.
C. JENIS
1. Menurut Fungsi:
a. Arsip Dinamis
Arsip Dinamis adalah arsip yang digunakan secara langsung
dalam perencanaan, pelaksanaan, dan penyelenggaraan kegiatan
pelayanan kesehatan pada umumnya, atau dipergunakan secara
langsung dalam penyelenggaraan administrasi Klinik.
Terdapat 2 jenis arsip dinamis, yaitu:
1) Arsip Aktif
Merupakan arsip yang digunakan langsung dan terus
menerus.
2) Arsip Inaktif
Merupakan arsip yang frekuensi penggunaannya menurun
atau sudah tidak digunakan sama sekali.
b. Arsip Statis
Arsip Statis adalah arsip yang tidak digunakan secara langsung
untuk perencanaan, pelaksanaan dan penyelenggaraan kegiatan
pelayanan kesehatan pada umumnya, maupun untuk
penyelenggaraan kegiatan administrasi Klinik sehari-hari.
2. Menurut Hukum/Perundang-undangan:
a. Arsip Otentik
Arsip Otentik adalah arsip yang diatasnya terdapat tanda
tangan asli dengan tinta (bukan foto copy atau film) sebagai tanda
keabsahan dari isi arsip bersangkutan.
b. Arsip Tidak Otentik
Arsip Tidak Otentik adalah arsip yang diatasnya tidak
terdapat tanda tangan asli dengan tinta, baik berupa foto copy kertas
maupun dokumen digital.
3. Menurut Pengendaliannya:
a. Arsip Internal
Merupakan arsip yang terkendali di dalam lingkungan Klinik,
seperti surat keluar, keputusan, dan lain-lain.
b. Arsip Eksternal
Merupakan arsip di luar kendali Klinik, seperti surat masuk,
dokumen eksternal, dan lain-lain.
D. ASAS
Asas yang digunakan di dalam lingkungan Klinik Pratama Mitra 62 adalah
asas Sentralisasi.
Asas sentralisasi adalah penyimpanan arsip yang dipusatkan di satu unit
kerja khusus yang lazim disebut Sentral Arsip. Semua surat-surat yang sudah
selesai diproses akan disimpan di Sentral Arsip.
Sentral Arsip berada di Sekretariat Tim Akreditasi Klinik Pratama Mitra
62, dengan aturan penyimpanan sebagai berikut:
1. Segala jenis naskah dinas berbentuk surat yang merupakan fungsi dan
tanggungjawab Bagian Administrasi, diarsipkan di dalam Sentral
Arsip.
2. Segala jenis naskah dinas atau dokumen berbentuk produk hukum
yang merupakan fungsi dan tanggungjawab Tim Akreditasi Klinik
diarsipkan di dalam Sentral Arsip.
E. SIKLUS ARSIP

Proses pengarsipan memiliki beberapa siklus yang terjadi secara terus-
menerus, diantaranya adalah:
1. Tahap Penciptaan
a. Sebagai media informasi untuk perencanaan,
pengorganisasian, dan pengambilan keputusan.
b. Penentuan arsip berupa arsip internal atau eksternal.
2. Tahap Pemanfaatan
Penentuan naskah dinas atau dokumen tersebut merupakan arsip
dinamis aktif, arsip dinamis inaktif atau arsip statis.
3. Tahap Penyimpanan
Penyimpanan arsip naskah dinas atau dokumen sesuai dengan sistem
pengarsipan yang telah ditentukan. Proses penyimpanan adalah
sebagai berikut:
a. Pemeriksaan arsip
1) Diperiksa apakah sudah ada instruksi untuk disimpan;
2) Naskah dinas atau dokumen yang masih dalam proses
jangan disimpan dulu.
b. Mengindeks
1) Menentukan subyek naskah dinas atau dokumen yang
akan diarsipkan;
2) Menentukan kode sistem pengarsipan.
c. Mengelompokkan
Mengelompokkan surat berdasarkan kode sistem
pengarsipannya di dalam folder arsip tertentu.
d. Menyimpan
Menyimpan arsip ke dalam lemari arsip.
4. Tahap Pemindahan
Pemindahan arsip dari dinamis aktif ke dinamis inaktif apabila
diperlukan.
5. Tahap Pemusnahan
Pemusnahan arsip yang kadaluwarsa dan sudah melewati
masa retensi penyimpanan naskah dinas dan dokumen, dapat
dimusnahkan dengan salah satu cara di bawah ini:

a. Apabila arsip kertas, pemusnahan menggunakan mesin
pemusnah kertas, digunting atau dirobek, lalu dibuang ke
tempat sampah;
b. Apabila arsip digital, pemusnahan menggunakan fungsi
“delete” pada komputer.
Hal-hal yang perlu diperhatikan sebelum melakukan

pemusnahan arsip antara lain:
a. Arsip Tidak Penting
Merupakan arsip yang setelah selesai digunakan maka tidak
berguna bagi Penanggung Jawab Klinik, dan sebaiknya
dimusnahkan.
Contoh: Pengumuman, Undangan.
b. Arsip yang Membantu

Merupakan arsip yang berguna untuk kelancaran kegiatan
Klinik.
Contoh: Bukti Pembayaran
c. Arsip Penting
Merupakan arsip yang berguna untuk kelangsungan usaha.
Contoh: Data Laporan Keuangan
d. Arsip Vital
Merupakan arsip yang menentukan eksistensi Klinik dan
tidak dapat digunakan.
Contoh: SK tentang Struktur Organisasi, Laporan
Keuangan, Hak Cipta, Rekam Medik, Berkas, dan lain-lain.
F. SISTEM PENGARSIPAN
Sistem pengarsipan adalah cara pengaturan atau penyimpanan arsip secara
logis dan sistematis agar mudah ditemukan jika dibutuhkan, dengan memakai
nomor, huruf ataupun kombinasi nomor dan huruf sebagai identitas arsip yang
terkait. Di dalam lingkungan Klinik Pratama Mitra 62 sistem pengarsipan
menggunakan gabungan sistem huruf dan nomor yang mengadaptasi sistem
filing subject, sistem nomor dan sistem kronologis.
Berikut adalah sistem pengarsipan Klinik Pratama Mitra 62:
Kode Klinik – Kode Filing Subject – Kode Nomor Sub Subject –
Tahun – Bulan – Nomor Urut Klasifikasi
Contoh:
Surat masuk pertama dari BPJS Kesehatan tentang Rujukan Online P-Care
bulan April 2019, maka sistem arsipnya adalah:
KMS-BPJSKes.-301-2019-04-001
1. Kode Klinik
Kode Klinik adalah Kode yang telah ditentukan oleh
Penanggung Jawab Klinik untuk identifikasi Klinik Pratama Mitra
62, yaitu “MITRA62”.
2. Kode Filing Subject

Berdasarkan masalah-masalah yang dikelompokkan menjadi
satu subject tertentu. Sistem Filing Subject menggunakan kode
huruf, diantaranya adalah:
a. Kepegawaian : PG
b. Obat : OB
c. BPJS Kesehatan : BPJS
d. Prolanis : PRLS
e. Laporan : LAP
f.Klaim : KL
g. Dan seterusnya …
3. Kode Nomor Sub Subject

Berdasarkan kode nomor sebaga penjelas sub-bagian subject
tertentu. Sistem nomor di Klinik Pratama Mitra 62 adalah sebagai
berikut:
a. Kepegawaian
1) Gaji : 101
2) Keuangan : 102
3) SK : 103
4) Dan seterusnya …
b. Obat
1) Pemesanan Obat : 201
2) Pembelian Obat : 202
c. BPJS Kesehatan
1) P-Care : 301
a) Surat Masuk : 3011
b) Surat Keluar : 3012
2) HFIS : 302
d. Dan seterusnya …
4. Tahun
Tahun adalah tahun terbitnya naskah dinas atau dokumen yang
akan diarsipkan.
5. Bulan
Bulan adalah bulan terbitnya naskah dinas atau dokumen yang
akan diarsipkan.
G. PERALATAN PENGARSIPAN KERTAS

Peralatan yang dibutuhkan untuk mendukung kegiatan pengarsipan
naskah dinas atau dokumen kertas di Klinik Pratama Mitra 62 adalah:
1. Lemari Arsip (Filing Cabinet)
a. Daya tampung 5000 kertas disusun vertikal berderet ke belakang;
b. Perlu ruangan kosong di dalam lemari arsip untuk memudahkan
keluar masuknya arsip naskah dinas atau dokumen berbentuk surat maupun
produk hukum.
2. Guide
Sebagai petunjuk dan pemisah antara folder-folder. Bisa berupa karton
tebal segi empat berukuran sama dengan folder.
3. Folder
a. Tempat untuk menempatkan arsip di dalam file;
b. Berwujud lembaran berlipat tanpa daun penutup.
H. PERALATAN PENGARSIPAN DIGITAL

Peralatan yang dibutuhkan untuk mendukung kegiatan pengarsipan
naskah dinas atau dokumen digital di Klinik Pratama Mitra 62 adalah:
1. Komputer
Folder didalam komputer:
a. Merupakan tempat penyimpanan arsip digital;
b. Pembuatan folder disesuaikan dengan sistem pengarsipan Klinik.
2. Lemari Arsip Digital
Arsip digital berupa VCD, DVD, USB, Kaset, dan barang elektronik lain
yang mampu menyimpan dokumen digital.
I. PENEMUAN ARSIP
Arsip dapat ditemukan dan dipinjam oleh semua entitas yang ada di
lingkungan Klinik Pratama Mitra 62 sesuai dengan ijin Kepala
Administrasi, Kepala Tim Akreditasi, atau Penanggung Jawab Klinik.
Prosedurnya antara lain:
1. Peminjam Mengisi Formulir
Berisi nama peminjam, nomor arsip, tanggal harus kembali, dan
pengesahan petugas pengendalian arsip.
2. Meletakkan Kartu Substitusi (Out Guide/Out Folder)
Dilakukan untuk mengidentifikasi arsip yang sedang dipinjam dan
untuk memudahkan penyimpanannya kembali.
3. Penanggungjawab Arsip
Kepala Administrasi atau Kepala Tim Akreditasi bertanggungjawab
terhadap dokumen atau naskah dinas yang dipinjam, kaitannya
dengan penyimpanan arsip, pengambilan arsip, penagihan arsip, dan
mengingatkan peminjam arsip.
J. PENYIMPANAN ARSIP

Sesuai yang telah dideskripsikan sebelumnya tentang retensi sebagian besar
naskah dinas atau dokumen yaitu tiga tahun, terdapat beberapa aturan lain yang
berkaitan dengan jadwal penyimpanan arsip dan harus mengikuti tabel di bawah ini:
Golon Jenis Arsip Umur Arsip Ketera

gan Arsip Aktif Inakt ngan
if
Akte Pendirian - - abadi
Perusa-haan
Daftar Saham - - abadi
Vital Akta Tanah - - abadi
SK Pengangkatan - - abadi
Dan seterusnya.
Pertanggungjawaban 5 th 25 th musnah
Keuangan
Cheque/Giro Bekas 5 th 25 th musnah
Pentin
Surat Perjanjian Sesua Sesua musnah
g
i keperluan i keperluan
Dan seterusnya.
Laporan Tahunan 2 th 10 th musnah

Memb Neraca 2 th 10 th musnah
antu Dan seterusnya.
Pengumuman 1 bln - musnah

Tidak Undangan 1 bln - musnah
Penting Dan seterusnya.
BAB XII
PAPAN NAMA
A. JENIS
Jenis Papan Nama di Klinik Pratama Mitra 62 adalah papan nama Klinik.
B. BENTUK, UKURAN DAN ISI

1. Bentuk
Papan nama di Lingkungan Klinik Pratama Mitra 62 berbentuk empat persegi
panjang.
2. Ukuran
Ukuran papan nama di Lingkungan Klinik Pratama Mitra 62
disesuaikan dengan ukuran bangunan.
3. Isi
Papan Nama di Lingkungan Klinik Pratama Mitra 62 berisi tulisan
“KLINIK PRATAMA MITRA 62”, alamat, nomor telepon serta
kode pos.
Contoh Papan Nama Klinik:
PPK 1 KLINIK PRATAMA

MITRA 62
Jl. Sidowaras No.05 Kraton Krian Kode Pos 61262
Telepon 031 89911982; WA 0821 3149 8883
C. BAHAN
Jenis bahan dasar papan nama di Klinik Pratama Mitra 62 disesuaikan dengan
kebutuhan, misalnya dari bahan kayu, beton dengan lapisan marmer, granit dan lain
sebagainya.
D. PENEMPATAN
Papan nama klinik ditempatkan pada tempat yang strategis, mudah dilihat dan
serasi dengan letak dan bentuk bangunannya.
BAB XIII
PERUBAHAN DAN PENCABUTAN
Perubahan dan pencabutan naskah dinas atau dokumen sebagaimana dimaksud dalam
bab ini dilakukan dengan bentuk dan susunan naskah dinas yang sejenis.
Perubahan dokumen dilakukan setelah proses pengkajian serta harus mendapat
pengesahan dari pejabat yang berwenang.
Tanda tangan naskah dinas dan dokumen dilakukan oleh pejabat yang menetapkan,
mengeluarkan atau pejabat di atasnya.
Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan sehingga isi revisi atau
perubahan harus tercatat pada Riwayat Perubahan.
BAB XIV
PELAPORAN
Penanggung jawab Klinik sekaligus sebagai Ketua Tim Akreditasi melaporkan hasil
implementasi Pedoman Tata Naskah dan Pengendalian Dokumen Klinik Pratama Mitra 62
kepada Penanggung Jawab Klinik Pratama Mitra 62.
BAB XV
PEMBINAAN DAN PENGAWASAN
Penanggung Jawab Klinik melakukan pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan

Pedoman Tata Naskah dan Pengendalian Dokumen di Lingkungan Klinik Pratama Mitra
62.
BAB XVI
PENUTUP
Bentuk dan susunan naskah dinas dan dokumen sebagaimanan tercantum dalam
Lampiran.
Dengan tersusunnya Panduan Tata Naskah dan Pedoman ini diharapkan dapat
membantu Klinik Pratama Mitra 62 dalam menyusun dokumen-dokumen yang
dipersyaratkan dalam standar Akreditasi.
Pedoman Tata Naskah dan Pengendalian Dokumen ini mulai berlaku sejak tanggal
ditetapkan.
LAMPIRAN-LAMPIRAN
Lampiran 1. Contoh Format Surat Keputusan Penanggung Jawab Klinik
KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK PRATAMA MITRA 62

NOMOR : SK/
TENTANG
STANDART LAYANAN KLINIS
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
PENANGGUNG JAWAB KLINIK PRATAMA MITRA 62,
Menimbang : a. bahwa klinik sebagai fasilitas kesehatan tingkat pertama (FKTP)

dalam memberikan pelayanan klinis yang bermutu, berkualitas dan
aman bagi keselamatan pasien memerlukan, memerlukan adanya
standar layanan klinis;
b. bahwa standar layanan klinis wajib yang telah disusun dan
disepakati bersama wajib dilaksanakan petugas upaya kesehatan
perseorangan;
c. bahwa berdasakan pertimbangan huruf a dan b, maka perlu
keputusan penanggungjawab klinik tentang standar layanan klinis.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2014
tentang Praktik Kedokteran;
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

269/MENKES/III/2008 tentang Pelayanan Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 Tahun 2014 tentang Klinik;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun
2017 tentang Keselamatan Pasien;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 27 Tahun
2017 tentang Penanggulangan Pencegahan Infeksi;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2018 tentang
Keselamatan dan Kesehatan Kerja.
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK PRATAMA

MITRA 62 TENTANG STANDART LAYANAN KLINIS
Kesatu : Standar layanan klinis yang disepakati bersama di Klinik Pratama
Mitra 62 merupakan janji pelayanan klinis yang wajib dilaksanakan
petugas upaya kesehatan perseorangan dan pelaksanaannya akan
diukur tim audit internal.
Kedua Standar layanan klinis sebagaimana lampiran merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dalam keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan
perubahan sebagiamana mestinya.
Ditetapkan di : SIDOARJO
Tanggal :
PENANGGUNG JAWAB KLINIK
PRATAMA MITRA 62
dr. EVILINDA PUSPITASARI

NIP.
Lampiran 2. Contoh Format Surat Biasa
Sidoarjo, …………………
Kepada
Nomor : ……………….. Yth.
……………………………
Sifat : ………………..
…………………………………..
Lampiran : ………………..
………………………………….
Perihal : ………………..
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………............
Penanggung Jawab
Klinik Pratama Mitra 62
NAMA
Lampiran 3. Contoh Format Surat Keterangan
SURAT KETERANGAN
NO. …………………………
Yang bertanda tangan di bawah ini:

a. Nama : ………………………………………………
b. Jabatan : ………………………………………………
Dengan ini menerangkan bahwa:

a. Nama : ………………………………………………
b. Unit Kerja : ………………………………………………
c. Jabatan : ………………………………………………
d. Maksud : ………………………………………………
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Penanggung Jawab
Sidoarjo,……………………
NAMA
Lampiran 4. Contoh Format Surat Perintah
SURAT PERINTAH
NO. …………………………

a. Nama : ………………………………………………
b. Jabatan : ………………………………………………
MEMERINTAHKAN:
Kepada:
a. Nama : ………………………………………………
b. Unit Kerja : ………………………………………………
c. Jabatan : ………………………………………………
Untuk : ………………………………………………
Sidoarjo, ……………..
Penanggung Jawab
NAMA
Lampiran 5. Contoh Format Surat Izin
SURAT IZIN
NO. …………………………
TENTANG
................................................................................
Dasar:
a. ……………………………………………………………
b. ……………………………………………………………
MEMBERI IZIN:
Kepada:
a. Nama :
………………………………………………………………
b. Unit Kerja :
………………………………………………………………
c. Jabatan :
………………………………………………………………
d. Untuk :
………………………………………………………………
Sidoarjo, ……………..
Penanggung Jawab
NAMA
Lampiran 6. Contoh Format Surat Perjanjian
SURAT PERJANJIAN
NO. …………………………
TENTANG
.............................................................................................................................
......................................................................................................................................
............................................................................
Pada hari ini ……………… tanggal ….. bulan ………………… tahun
………, bertempat di …………………, kami yang bertanda tangan di bawah ini:
1. …………………………………………………….. sebagai PIHAK

PERTAMA
2. …………………………………………………….. sebagai PIHAK
KEDUA
Pasal 1
1. ………………………………………………………………………
………………
2. ………………………………………………………………………
………………
Pasal …
1. ………………………………………………………………………
………………
2. ………………………………………………………………………
………………
PENUTUP
Pasal …
Surat Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) di atas kertas bermaterai cukup
serta mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditandatangani oleh PARA
PIHAK. Perjanjian ini berlaku efektif sejak ditandatangani bersama oleh PARA
PIHAK.
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
NAMA NAMA
Saksi-saksi:
1. ………………………………… Tanda Tangan
2. ………………………………… Tanda Tangan
Lampiran 7. Contoh Format Surat Peringatan
SURAT PERINGATAN PERTAMA (SP 1)

NO. ……………………
Surat Peringatan ini ditujukan kepada:

Nama : ……………………………………………………..
Bagian : ……………………………………………………..
Jabatan : ……………………………………………………..
Sehubungan dengan kesalahan/pelanggaran tata tertib perusahaan yang telah
Saudara lakukan, yaitu:
1. ………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………
Maka dengan ini manajemen memberikan Surat Peringatan Pertama (SP 1)

kepada Saudara dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Surat Peringatan Pertama ini berlaku selama 3 (tiga) bulan sejak
tanggal diterbitkan.
2. Jika dalam waktu 3 (tiga) bulan sejak tanggal penerbitannya Saudara
tidak melakukan tindakan (kesalahan/pelanggaran) yang menjadi
dasar diterbitkannya Surat Peringatan ini, maka SP 1 ini dinyatakan
tidak berlaku lagi.
3. Jika dalam waktu 3 (tiga) bulan sejak tanggal penerbitan Saudara
kembali melakukan kesalahan/pelanggaran yang sama atau lainnya
maka akan diterbitkan Surat Peringatan Kedua (SP 2).
Demikian Surat Peringatan ini dibuat untuk dijadikan acuan dalam

melakukan perbaikan Saudara selanjutnya. Surat Peringatan ini akan ditinjau
kembali apabila di kemudian hari ditemukan kekeliruan di dalam
penerbitannya.
Diterbitkan di : Sidoarjo
Pada tanggal :
……………….
Penanggung Jawab
NAMA
Lampiran 8. Contoh Format Surat Perintah Tugas
SURAT PERINTAH TUGAS

NO. …………………………
Dasar :
………………………………………………………………………
…………………………………………………………..............
....
MEMERINTAHKAN:
Kepada : 1. Nama : ………………………………………………
Unit Kerja : ………………………………………………
Jabatan :……………………………………………....
2. Nama :……………………………………………….
Unit Kerja :……………………………………………….
Jabatan :……………………………………………….
Keperluan :
1. ……………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………….
3. …………………………………………………………………….
Sesuai prosedur bahwa setelah melaksanakan kegiatan dimaksud agar

melaporkan hasilnya kepada Pimpinan.
Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh
tanggung jawab.
Ditetapkan di : Sidoarjo
Pada tanggal : ………………...
Penanggung Jawab
NAMA
Lampiran 9. Contoh Format Surat Perintah Perjalanan Dinas
Lembar Ke :
……………….
Kode No. :
……………….
Nomor : ……………….
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1. Pejabat Pembuat Komitmen Penanggung Jawab Klinik Pratama Mitra 62
2. Nama Pegawai yang
Diperintah
3. Unit Kerja
4. Jabatan
5. Maksud Perjalanan Dinas
6. Alat Angkutan yang
Diperguna-kan
7. a. Tempat Berangkat a.
b. Tempat Tujuan b.
8. a. Lamanya Perjalanan a. …… ( ……………….. ) hari
b. Tanggal Berangkat b.
c.Tanggal Kembali / Tiba di c.
Tempat Baru
9. Pembebanan Anggaran
a. Unit Kerja a.
b. Akun b.
10.Keterangan Lain-lain
Ditetapkan di :
………………...
Penanggung Jawab
NAMA
Lampiran 10. Contoh Format Surat Kuasa
SURAT KUASA
NO. …………………………

a. Nama : ………………………………………………
b. Jabatan : ………………………………………………
MEMBERI KUASA:
Kepada:
a. Nama : ………………………………………………
b. Unit Kerja : ………………………………………………
c. Jabatan : ………………………………………………
Untuk :
……………………………………………………………………………………
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo, …………………………….
Yang Diberi Kuasa Yang Memberi Kuasa
Jabatan Penanggung Jawab
NAMA
NAMA
Lampiran 11. Contoh Format Surat Undangan
Sidoarjo,
…………………………..
Kepada
Nomor : ……………………… Yth. …………………………
Sifat : ………………………
………………………………..
Lampiran : ………………………
Perihal : Undangan
………………………………...
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
Hari : …………………………………………
Tanggal : …………………………………………
Pukul : …………………………………………
Tempat : …………………………………………
Acara : …………………………………………
…………………………………………………………………………………
………………………………...
Penanggung Jawab
NAMA
Lampiran 12. Contoh Format Surat Keterangan Melaksanakan Tugas
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

NO. ……………………

Nama : ……………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama : ……………………………………………………
NIP : ……………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………
Terhitung mulai tanggal ………………… telah benar melaksanakan tugas

sebagai ………………………………….... di ……………………………………....
Demikian Surat Keterangan Melaksanakan Tugas ini saya buat sesungguhnya

sesuai dengan wewenang dan jabatan saya.
Sidoarjo, ……………………………
Penanggung Jawab
NAMA
Lampiran 13. Contoh Format Surat Panggilan
Sidoarjo,
……………………………..
Kepada
Nomor : ………………………… Yth. ……………
Sifat : ………………………… …………………
Lampiran : …………………………
………………………………….
Perihal : Panggilan ………………………………….
Dengan ini diminta kedatangan Saudara pada:

Hari : ………………………………………………
Tanggal : ………………………………………………
Pukul : ………………………………………………
Tempat : ………………………………………………
Menghadap Kepada : ………………………………………………
Alamat : ………………………………………………
Untuk : ………………………………………………
Demikian Surat Panggilan ini dibuat untuk dilaksanakan dan menjadi
perhatian sepenuhnya.
Penanggung Jawab
NAMA
Lampiran 14. Contoh Format Nota Dinas
NOTA DINAS
Kepada : ……………………………………………………………….
Dari : ……………………………………………………………….
Tanggal : ……………………………………………………………….
Nomor : ……………………………………………………………….
Sifat : ……………………………………………………………….
Lampiran : ……………………………………………………………….
Perihal : ……………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………………………………………
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………
Penanggung Jawab
NAMA
Lampiran 15. Contoh Format Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas
Sidoarjo,
………………………….....
Kepada
Nomor : ………………………… Yth.
…………………………...
………………………...............
NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS
Disampaikan dengan hormat : ……………………………………………......

Tentang : ………………………………………...
Catatan : ………………………………………...
Lampiran : ………………………………………...
Untuk mohon persetujuan dan
Tanda tangan atas : ………………………………………...
Nama Jabatan Staf
NAMA
Lampiran 16. Contoh Format Lembar Disposisi
DISPOSISI PIMPINAN:
LEMBAR DISPOSISI
Surat : …………………… D : ………………..

Dari : ……………… iterima : …….................
Nom : ………………… Tanggal : …………….....◻
or Surat N Segera
Tang omor ◻ Sangat Segera
gal Surat Agenda ◻ Rahasia
Si
fat
Perih :
al
Diteruskan kepada Sdr.: Dengan hormat harap:

……………………………………… ◻ Tanggapan dan Saran
….. ◻ Proses Lebih Lanjut
……………………………………… ◻ Koordinasikan/Konfirmasikan
….. ◻
……………………………………… ……………………………………..
…..
Dan seterusnya.
Catatan:
Nama Jabatan Pimpinan
(Paraf dan tanggal)
NAMA
Lampiran 17. Contoh Format Telaahan Staf
TELAAHAN STAF
Kepada : …………………………………………………………………
Dari : …………………………………………………………………
Tanggal : …………………………………………………………………
Nomor : …………………………………………………………………
Sifat : …………………………………………………………………
Lampiran : …………………………………………………………………
Perihal : …………………………………………………………………
I. Persoalan : …………………………………….
II. Pra-anggapan : …………………………………….
III. Fakta-fakta yang Mempengaruhi : …………………………………….
IV. Analisis : …………………………………….
V. Kesimpulan : …………………………………….
VI. Saran Tindakan : …………………………………….
Kepala Administrasi
NAMA
Lampiran 18. Contoh Format Pengumuman
PENGUMUMAN
NO. …………………………
TENTANG
………………………………………………………………
………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………
Ditetapkan di :
………………...
Penanggung Jawab
NAMA
Lampiran 19. Contoh Format Laporan
LAPORAN
TENTANG
………………………………………………………………
………………………………………………………………
I. PENDAHULUAN
i. Umum / Latar Belakang
ii. Landasan Hukum
iii. Maksud dan Tujuan
II. Kegiatan yang Dilaksanakan
III. Hasil yang Dicapai
IV. Kesimpulan dan Saran
V. Penutup
Nama Jabatan Staf
NAMA
Lampiran 20. Contoh Format Rekomendasi
REKOMENDASI
NO. …………………………
TENTANG
………………………………………………………………
………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………
1. ………………………………………………………………
………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………
……………………………………………………
…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………….
Surabaya,
…………………………….
Penanggung Jawab
NAMA
Lampiran 21. Contoh Format Surat Pengantar
Sidoarjo,
…………………………..
Kepada
Yth.
…………………………………...
………………………….......................
SURAT PENGANTAR
NO. ……………………….
N Jenis yang Dikirim Jumlah Keterangan

o.
Diterima tanggal …………………….
Penerima Pengirim
Nama Jabatan Nama Jabatan
NAMA NAMA
Lampiran 22. Contoh Format Berita Acara
BERITA ACARA
NO. …………………………
Pada hari ini ……………… tanggal ….. bulan …………… tahun ……….,
kami masing-masing yang bertanda tangan di bawah ini:
1. ……………………………….. yang selanjutnya disebut PIHAK
KESATU (memuat nama, jabatan, unit kerja dan alamat).
2. ………………………………….. yang selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA (memuat nama, jabatan, unit kerja dan alamat).
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………..
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap …..
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di ……………….
…….
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Nama Jabatan Nama Jabatan
NAMA NAMA
Dilaksanakan di hadapan,
NAMA
Jabatan/Unit Kerja
Lampiran 23. Contoh Format Notulen
NOTULEN
Sidang/Rapat : ………………………………………..
Hari/Tanggal :
………………………………………..
Waktu Panggilan Sidang/Rapat : ………………………………………..
Waktu Sidang/Rapat : ………………………………………..
Acara : 1.
………………………………......
2. Dan seterusnya
3. Penutup
Pimpinan Sidang/Rapat
Ketua : ……………………………………..
Sekretaris : ……………………………………..
Pencatat : ……………………………………..
Peserta Sidang/Rapat : 1. ………………………………..
2. Dan seterusnya
Kegiatan Sidang/Rapat : 1. ………………………………….

2. Dan seterusnya
Kata Pembukaan : ……………………………………..

Pembahasan : ……………………………………..
Peraturan : ……………………………………..
Pimpinan Sidang/Rapat
NAMA
Lampiran 24. Contoh Format Memo
MEMO
Dari :
………………………………………………………………………..
Kepada :
………………………………………………………………………..
ISI :
……………………………………………………………………
…
………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………
………………………………………………………………
……………………………………………………………………
………………………………………….
Sidoarjo,
…………………………
Penanggung Jawab
NAMA
Lampiran 25. Contoh Format Daftar Hadir
DAFTAR HADIR
Hari : ………………………………………………………............
Tanggal : ……………………………………………………………….
Jam : ……………………………………………………………….
Tempat : ……………………………………………………………….
Acara : ……………………………………………………………….
NO. NAMA JABATAN/ TA KETERA

UNIT KERJA NDA NGAN
TA
NGAN
1.
2.
3.
Dan
seterusnya.
Sidoarjo,
……………………………..
NAMA
Lampiran 26. Contoh Format Piagam Penghargaan
PIAGAM PENGHARGAAN
NO. …………………………
Penanggung Jawab Klinik Pratama Mitra 62 dengan ini memberikan

penghargaan kepada:
Nama : ……………………………………………………...
Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………...
Jabatan : ……………………………………………………...
Unit Kerja : ……………………………………………………...
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
Sidoarjo, ……………………………
NAMA
Lampiran 27. Contoh Format Sertifikat
SERTIFIKAT
Diberikan Kepada:
Nama : ……………….................................
Jabatan : ……………………………………...
Unit Kerja : ……………………………………...
Sebagai/Atas partisipasinya dalam …………………………….. yang

diselenggarakan oleh …………………………. pada tanggal ………………… s/d
………………….. bertempat di ………………………………..
Sidoarjo,
……………………………
NAMA
Lampiran 28. Contoh Format Standar Operasional Prosedur (SOP)
MENGISI BUKU REGISTER PASIEN
No. Dokumen :
No. Revisi : 00
SOP Tanggal
:
Terbit
Halaman :½
KLINIK dr. Evilinda
Tanda tangan :
MITRA 62 Puspita
1. PPengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan SK Penanggung Jawab ………………………
4. Referensi Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.02.02/Menkes/514/2015 tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 Tahun 2008 tentang Rekam
Medis
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat
5. Prosedur /
Langkah-langkah
6. Alat dan
Bahan
7. Diagra
m Alir
8. Hal-hal
yang perlu
diperhatikan
9. Unit
Terkait
10. Dokume
n Terkait
11. Rekaman Historis Perubahan
N Tanggal mulai
Yang diubah Isi Perubahan
o diberlakukan
Disusun oleh:
Jabatan Instansi
NAMA

Pedoman Tata Naskah Klinik Mitra 62

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Tata Naskah Klinik Mitra 62

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I

B. MAKSUD DAN TUJUAN

Pedoman Tata Naskah dan Pengendalian Dokumen Klinik Pratama Mitra 62 |3

Pedoman Tata Naskah dan Pengendalian Dokumen Klinik Pratama Mitra 62 |4

Pedoman Tata Naskah dan Pengendalian Dokumen Klinik Pratama Mitra 62 |6

A. AZAS TATA NASKAH DAN PENGENDALIAN DOKUMEN

B. PRINSIP PENYELENGGARAAN TATA NASKAH DAN PENGENDALIAN

2. Pengelolaan Surat Keluar

Pedoman Tata Naskah dan Pengendalian Dokumen Klinik Pratama Mitra 62 |8

Surat dengan tingkat keamanan tertentu (sangat rahasia, rahasia,

4. Kecepatan Proses Naskah

Pedoman Tata Naskah dan Pengendalian Dokumen Klinik Pratama Mitra 62 |9

5. Penggunaan Kertas Naskah dan Dokumen

6. Pengetikan Naskah Dan Dokumen

Pedoman Tata Naskah dan Pengendalian Dokumen Klinik Pratama Mitra 62 | 10

D. PENERAPAN TATA PERSURATAN

Pedoman Tata Naskah dan Pengendalian Dokumen Klinik Pratama Mitra 62 | 11

4. Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen

5. Tata Cara Penyimpanan Dokumen

Pedoman Tata Naskah dan Pengendalian Dokumen Klinik Pratama Mitra 62 | 13

6. Retensi Penyimpanan Dokumen

8. Revisi atau Perubahan Dokumen

Pedoman Tata Naskah dan Pengendalian Dokumen Klinik Pratama Mitra 62 | 14

Pedoman Tata Naskah dan Pengendalian Dokumen Klinik Pratama Mitra 62 | 15

A. BENTUK NASKAH DINAS

Pedoman Tata Naskah dan Pengendalian Dokumen Klinik Pratama Mitra 62 | 17

Pedoman Tata Naskah dan Pengendalian Dokumen Klinik Pratama Mitra 62 | 18

c. Evaluasi Isi Surat Keputusan

d. Hasil Evaluasi Surat Keputusan

Pedoman Tata Naskah dan Pengendalian Dokumen Klinik Pratama Mitra 62 | 20

Pedoman Tata Naskah dan Pengendalian Dokumen Klinik Pratama Mitra 62 | 21

c) Isi Surat Perjanjian terdiri dari:

Pedoman Tata Naskah dan Pengendalian Dokumen Klinik Pratama Mitra 62 | 24

8. Surat Perintah Tugas

Pedoman Tata Naskah dan Pengendalian Dokumen Klinik Pratama Mitra 62 | 25

9. Surat Perintah Perjalanan Dinas

12. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas

13. Surat Panggilan

14. Nota Dinas

Pedoman Tata Naskah dan Pengendalian Dokumen Klinik Pratama Mitra 62 | 31

15. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas

16. Lembar Disposisi

17. Telaahan Staf

iv. Nama jelas pejabat

21. Surat Pengantar

22. Berita Acara

25. Daftar Hadir

Pedoman Tata Naskah dan Pengendalian Dokumen Klinik Pratama Mitra 62 | 41

Pedoman Tata Naskah dan Pengendalian Dokumen Klinik Pratama Mitra 62 | 42

2. Berdasarkan Klasifikasi Akreditasi

Pedoman Tata Naskah dan Pengendalian Dokumen Klinik Pratama Mitra 62 | 44

c. Dokumen Tidak Terkendali

Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Klinik perlu

a. Sistematika Rencana Kerja Lima Tahunan Klinik

Pedoman Tata Naskah dan Pengendalian Dokumen Klinik Pratama Mitra 62 | 46

Pedoman Tata Naskah dan Pengendalian Dokumen Klinik Pratama Mitra 62 | 48

B. Rencana Anggaran: yang merupakan rencana

b. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kerja Lima Tahunan

Pedoman Tata Naskah dan Pengendalian Dokumen Klinik Pratama Mitra 62 | 49

Pedoman Tata Naskah dan Pengendalian Dokumen Klinik Pratama Mitra 62 | 50

b. Tahapan Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK)

Pedoman Tata Naskah dan Pengendalian Dokumen Klinik Pratama Mitra 62 | 51

d. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)

3. Kebijakan Penanggung Jawab Klinik/Keputusan Penanggung Jawab