SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

PENGELOLAAN SAMPAH MEDIS

Antara
Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) Kataka
Kabupaten Sumba Timur
Dengan
Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Umbu Rara Meha Waingapu
Kabupaten Sumba Timur
Nomor : …………………….

Pada hari ini,……………Tanggal…………., kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Nggau Behar, SKM

Jabatan : Kepala Puskesmas Kataka
Unit Kerja : Puskesmas Kataka
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Kataka, Kecamatan
Kahaungu Eti Kabupaten Sumba Timur selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama :
Jabatan : Direktur RSUD Umbu Rara Meha
Unit Kerja : RSUD Umbu Rara Meha
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Umum Daerah
(RSUD) Umbu Rara Meha,Waingapu Kabupaten Sumba Timur selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA.

(PihakPertama dan Pihak Kedua secara bersama- sama dsebut “Para Pihak”
dan sendiri-sendiri disebut “Pihak”.)

Pihak Pertama bermaksud mengadakan kerja sama dengan Pihak Kedua untuk
memusnahkan sampah medis yang di hasilkan oleh Pihak Pertama. Pihak
Kedua bermaksud menyediakan jasa untuk pekerjaan tersebut. Oleh karena itu,
Para Pihak setuju untuk untuk menandatangani Perjanjian kerjasama
Pengelolaan Sampah Medis (Selanjutnya disebut perjanjian) dengan syarat dan
ketentuan sebagai berikut :
 PASAL 1
Defenisi dan Penafsiran

“Sampah Medis” adalah sampah sisa atau hasil kegiatan pelayanan kesehatan dan
lainnya antara lain : Alat suntik bekas, jarum, kapas, perban, pembalut, plester, sisa
jaringan/organ tubuh (dari operasi, persalinan), botol obat, ampul, botol infus, selang
infus, sisa oba, tranfusi darah, kantong urine, limbah yang dihasilkan dari aktivitas
laboratorium dan lain-lainnya.
“Fasilitas Penyimpanan” adalah fasilitas penyimpanan limbah medis yang diberikan
oleh Pihak Pertama Kepada Pihak Kedua berupa tempat yang terstandar sesuai
pertauran yang akan diganti setiap kali dilakukan jasa penganggkutan oleh Pihak
Pertama berupa :
1. Safety Box 5 Liter untuk benda tajam
2. Yellow bag untuk limbah medis non tajam

PASAL 2
Waktu Perjanjian

Perjanjian ini berlaku dari tanggal………………………s/d………………………sejak di

Tandatangani dan disetujui oleh Para Pihak.

PASAL 3
Tempat Pengumpulan

1. Pihak Pertama berkewajiban mengirimkan sampah medis yang dihasilkan dari

jasa pelayanan kesehatan ke RSUD Umbu Rara Meha setiap bulan atau lebih
sesuai jadwal yang ditentukan Pihak Kedua.
2. Pihak Kedua menyediakan tempat pengumpulan sampah medis yang dihasilkan
atau dikirim dari tempat pelayanan kesehatan di Puskesmas.
 3. Pihak Kedua akan menimbang sampah medis yang dikirim oleh Pihak Pertama,
dengan menggunakan timbangan milik Pihak Kedua yang di hasilkan dan
dicatat oleh perwakilan Para Pihak.

PASAL 4
Biaya Jasa Pengelolaan

1. Para Pihak setuju bahwa yang dikenakan oelh Pihak Kedua kepada Pihak
Pertama adalah Rp………..,,00 setiap kilogram sampah medis.
2. Pembayaran dilaksanakan setelah diadakan penimbangan sampah medis dan
diketahui jumlahnya kemudian diserahkan kepada Pihak Kedua secara tunai.

Demikian perjanjian ini dibuat, disetujui dan ditandatangani oleh Para Pihak pada
tanggal……………………….dibuat rangkap 2 (dua) bermaterai cukup.

Pihak Kedua Pihak Pertama

Kepala Puskesmas Kataka

Nggau Behar, SKM

NIP. NIP. 19720415 199203 1 008