PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA TIMUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KATAKA
Jln. Raya Kamanggih,Kec. Kahaungu Eti Sumba Timur - NTT

KUESIONER IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN

MASYARAKAT/SASARAN TERHADAP KEGIATAN UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT (UKM) PUSKESMAS KATAKA

Identitas Responden :
Nama : Pekerjaan :

Umur : Pendidikan terakhir :

Jeis Kelamin : Alamat :

Upaya KEBUTUHAN
N Kesehatan
Masyarakat Pertanyaan KET
O
(UKM) YA TIDAK

1 PROMKES 1. Apakah anda membutuhkan

penyuluhan hidup bersih dan sehat ?
2. Apakah sekolah membutuhkan promosi
kesehtaan di sekolah?
3. Apakah anda membutuhkan penyuluhan
di posyandu bayi balita ?
4. Apakah anda membutuhkan informasi
mengenai kesehtan reproduksi remaja
5. Apakah anda membutuhkan informasi
tentang Narkoba, Psikotropika, dan Zat
adiktif lainnya ( NAPZA) ?
6. Apakah anda dapat mengerti
penyuluhan tanpa menggunakan alat
bantu penyuluhan seperti gambar atau
leaflet, atau video kesehatan?
7. Apakah masyarakat membutuhkan
pendamping program desa siaga?
8. Apakahanda membutuhkan informas-
informasitentang kesehatan masyarakat
dan pencegahan penyakit ?
2 KESLING 1. Apakah perlu adanya pemeriksaan
kesehatan lingkungan tempat – tempat
umum ? ( Terminal, Pasar, tempat
ibadah dan sekolah )
 2. Apakah anda membutuhkan
penyululuhan tentang kesehatan
lingkungan ?
3. Apakah anda membutuhkan sosialisasi
tentang perumahan sehat ?
4. Apakah anda membutuhkan kaporit dan
abate untuk sarana air bersih ?
5. Apakah masyarakat membutuhkan
penyuluhan dan penanganan air limbah
dan pengolahan sampah?
3 KIA /KB 1. Apakah anda membutuhkan pelayanan
ibu hamil ?
2. Apakah anda membutuhkan pelayanan
ibu bersalin ?
3. Apakah anda membutuhkan pelayanan
ibu nifas dan neonatus ?
4. Apakah anda membutuhkan pelayanan
KB Nifas ?
5. Apakah anda membutuhkan pelayanan
deteksi dini tumbuh kembang anak ?

6. Apakah anda membutuhkan pelayanan

rujkan bagi ibu yang bermasalah
kesehatan ?
7. Apakah anda membutuhkan kunjungan
rumah untuk ibu hamil dan resiko
kehamilan ?
8. Apakah anda membutuhkan pelayanan
kelas balita?
4 GIZI 1. Apakah anda membutuhkan
pemeriksaan garam yodium di tingkat
rumah tangga
2. Apakah anda membutuhkan
pemantauan status gizi keluarga?

3. Apakah anda membutuhkan demo

pembuatan makanan local untuk bayi,
balita dan ibu hamil ?

4. Apakah anda membutuhkan penyuluhan

tentang menu gizi seimbang ?

5. Apakah anda mendapatkan tablet

tambah darah ?
6. Apakah anda membutuhkan pelayanan
Vit. A pada bayi, balita ?
5 P2P 1. Apakah anda membutuhkan pelayanan
imunisasi ?
2. Apakah anda membutuhkan pelayanan
penangan kasus diare, TB, Kusta,
Frambusia dan malaria ?

3. Apakah anda membutuhkan pelayanan

kunjungan rumah untuk melihat
perkembangan penyakit yang diderita
seperti penyakit TB, Diare, DBD dan
Malaria?
6 PENGEMBA 1. Apakah anda membutuhkan pelayanan
NGAN posyandu lansia ?
2. Apakah anda membutuhkan adanya
pelayanan kesehatan sekolah berupa
Usaha Kesehatan Sekolah?
Saran dan masukan untuk Puskesmas Kataka:

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

Kamanggih, Januari 2018

Mengetahui

Kepala Puskesmas Kataka Koordinator Program UKM

Puskesmas Kataka

Nggau Behar,SKM Yusriani Barnabas, A.Md.Kep

NIP . 19720415 199203 1 008 NIP. 19860222 201001 2 016