PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
KLINIK PRATAMA NURINTAN
DENGAN
BIDAN SRI RAHMAWATI
TENTANG
PELAYANAN PERSALINAN NORMAL BAGI PESERTA
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN

Nomor : 017/PKS/KPN/VII/2020
Nomor : 007/PKS/BDNDEWI/VII/2020

Perjanjian Kerja Sama ini yang selanjutnya disebut Perjanjian, dibuat dan
ditandatangani di Jalan Titi Besi, Desa Sukaramai, Kecamatan Padang
Tualang, pada hari ini Rabu tanggal 29 Juli tahun 2020, oleh dan antara :

I. Nurintan, Am.keb selaku Pimpinan/Pemilik Klinik Pratama Nurintan

yang berkedudukan dan berkantor di Jalan Titi Besi, Desa Sukaramai,
Kecamatan Padang Tualang, dalam hal ini bertindak dalam jabatannya
tersebut berdasarkan Akta Notaris Nomor : 511-0201/KP/DPMP2TSP-
LKT/2019 tanggal 10 Desember 2019 karenanya sah bertindak untuk dan
atas nama serta mewakili Klinik Pratama Nurintan, selanjutnya disebut
“PIHAK PERTAMA”;

II. Sri Rahmawati, Am.Keb, selaku Bidan Praktek Swasta/Mandiri

berdasarkan Surat Ijin Praktek (SIP) Kabupaten Langkat Nomor 400-
0101/PB/DPMP2TSP-LKT/2018 yang berkedudukan dan beralamat
praktek di Dusun Kelingan, Desa Sukaramai, Kec. Padang Tualang, Kab.
Langkat, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama sendiri,
selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”.

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-

sama disebut PARA PIHAK dan masing-masing disebut PIHAK sepakat
untuk menandatangani Perjanjian dengan syarat dan ketentuan sebagai
berikut :

PASAL 1
DEFINISI DAN PENGERTIAN

Kecuali apabila ditentukan lain secara tegas dalam Perjanjian ini, istilah-
istilah di bawah ini memiliki pengertian-pengertian sebagai berikut :

1. Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar

peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan
dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada se-
tiap orang yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh pemer-
intah;

1
2. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjutnya dis-
ingkat BPJS Kesehatan adalah badan hukum yang dibentuk untuk
menyelenggarakan program Jaminan Kesehatan;
3. Peserta adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling
singkat 6 (enam) bulan di Indonesia, yang telah membayar iuran;
4. Kartu Peserta adalah identitas yang diberikan kepada setiap peserta dan
anggota keluarganya sebagai bukti peserta yang sah dalam memperoleh
pelayanan kesehatan sesuai denganketentuan perundang-undangan;
5. Fasilitas Kesehatan yang selanjutnya disingkat Faskes adalah fasilitas
pelayanan kesehatan yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya
pelayanan kesehatan perorangan, baik promotif, preventif, kuratif
maupun rehabilitatif yang dilakukan oleh Pemerintah, Pemerintah
Daerah, dan/atau Masyarakat;
6. Persalinan Normal adalah proses lahirnya bayi pada letak kepala dengan
ibu sendiri mengalami pembukaan sudah lengakap (10 cm) yang umum-
nya berlangsung kurang dari 24 jam.
7. Sistem Rujukan adalah penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang men-
gatur pelimpahan tugas dan tanggung jawab pelayanan kesehatan secara
timbal balik baik vertikal maupun horizontal;
8. Tindakan Medis adalah tindakan yang bersifat operatif maupun non op-
eratif yang dilaksanakan baik untuk tujuan diagnostik maupun pengob-
atan;
9. Pelayanan Obat adalah pemberian obat-obatan sesuai kebutuhan medis
bagi Peserta yang bersalin diBidan Jejarng;
10. Tarif Non Kapitasi adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kese-
hatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama berdasarkanjenis dan
jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan;
11. Pelayanan non kapitasi adalah pelayanan yang diberikan kepada peserta
dan tercakup dalam benefit yang berhak diterima oleh peserta BPJS Ke-
sehatan dan dibayarkan sesuai dengan jenis dan jumlah pelayanankese-
hatan yang diberikan;
12. Home Visit adalah kegiatan pelayanan kunjungan ke rumah peserta
untuk pemberian informasi/edukasi kesehatan diri dan lingkungan bagi
peserta dan keluarga; terkait persalinan normal masuk kedalam tindakan
memandikan bayi dan pengobatan dan pengawasan pada ibu nifas
13. Kontak pertama (First Contact) adalah fungsi Faskes tingkat pertama
sebagai tempat pertama yang dikunjungi peserta setiap kali mendapat
masalah kesehatan dan peserta mempercayakan pemenuhan kebutuhan
medis spesialistiknya berdasarkan rekomendasi dari FKTP;
14. Kontinuitas pelayanan (Continuity) adalah hubungan Faskes tingkat per-
tama dengan peserta yang berlangsung secara terus menerus sehingga
penanganan penyakit dapat berjalan optimal serta monitoring/control ke-
sehatan oleh FKTP peserta berkelanjutan;
15. Komprehensif (Comprehensiveness) adalah fungsi Faskes tingkat pertama
memberikan pelayanan secara komprehensif mencakup promotif, pre-
ventif, kuratif dan rehabilitative sesuai dengan kebutuhan peserta untuk
mengurangi angka morbiditas;

2
16. Koordinasi (sebagai Care Manager) adalah fungsi Faskes tingkat pertama
yang berperan sebagai koordinator pelayanan bagi peserta untuk menda-
patkan pelayanan sesuai kebutuhannya;

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerja sama dalam penyediaan

layanan Persalinan Normal bagi peserta dengan syarat dan ketentuan yang
diatur dalam Perjanjian ini.

PASAL 3
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR

(1) Ruang lingkup perjanjian ini meliputi pemberian Pelayanan Kesehatan

Tingkat Pertama berupa pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat
non spesialistik (primer) meliputi pelayanan persalinan normal;

(2) Uraian Ruang lingkup dan Prosedur Pelayanan Kesehatan bagi Peserta
sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Perjanjian ini.

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

Tanpa mengesampingkan hak dan kewajiban dalam pasal-pasal lain dari

Perjanjian ini, PARAPIHAK sepakat untuk merinci hak dan kewajiban
masing-masing sebagaimana diuraikan sebagai berikut:

1. Hak PIHAK PERTAMA

a. Melakukan evaluasi dan penilaian atas pelayanan kesehatan

yang diberikan PIHAK KEDUA;
b. Mendapatkan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia
dan sarana prasarana PIHAK KEDUA dan informasi lain tentang
pelayanan kepada peserta (termasuk melihat rekam medisuntuk
kepentingan kesehatan peserta) yang dianggap perlu atas seijin peserta
oleh PIHAK PERTAMA sesuai dengan Lampiran III;
c. Menerima laporan pelayanan bulanan yang mencakup
pencatatan atas jumlah kunjungan Peserta/jumlah persalinan, jumlah
rujukan dan diagnosis sesuai dengan Lampiran IV untuk Laporan
Pelayanan Persalinan normal;
d. Melihat Kartu Status dan bukti pelayanan peserta;
e. Mengakhiri Perjanjian (tidak melanjutkan kerjasama) apabila
PIHAK KEDUA tidak lulus tahap evaluasi dan penilaian atas kesiapan
dalam memberikan pelayanan kesehatan bagi Peserta sesuai
ketentuan perundang-undangan;

3
2. Kewajiban PIHAK PERTAMA

a. Membayar biaya berdasarkan tarif non kapitasi atas pelayanan

kesehatan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA kepada peserta sesuai
kesepakatan dengan Asosiasi Faskes;
b. Mengajukan klaim persalinan normal dari PIHAK KEDUA
kepada BPJS Kesehatan paling lambat tanggal 5 (lima) bulan berjalan;
c. Merekam seluruh data pelayanan kesehatan yang telah
diberikan Bidan Jejaring kepada peserta melalui aplikasi Faskes
tingkat pertama (Aplikasi P-Care) yang diberikan PIHAK KEDUA;
d. Memberikan informasi tentang ruang lingkup, pembayaran,
prosedur pelayanan kesehatan dan mekanisme kerja sama kepada
PIHAK KEDUA;
e. Memberikan daftar Faskes rujukan dalam wilayah kerja yang
ditunjuk oleh PIHAK PERTAMA;

3. Hak PIHAK KEDUA

a. Menerima pembayaran dari PIHAK PERTAMA berdasarkan tarif

non kapitasi atas pelayanan kesehatan yang diberikan kepada peserta;
b. Mengajukan klaim kepada PIHAK PERTAMA paling lambat
tanggal 1(satu) bulan berjalan.
c. Memperoleh informasi tentang ruang lingkup, pembayaran,
prosedur pelayanan kesehatan dan mekanisme kerja sama dari
PIHAK PERTAMA;
d. Memperoleh format pencatatan pelaporan;
e. Memperoleh daftar Faskes rujukan dalam wilayah kerja yang
ditunjuk atau bekerjasama dengan PIHAK PERTAMA;

4. Kewajiban PIHAK KEDUA

a. Melakukan fungsi gate keeper sebagai kontak pertama (first contact),

kontinuitas pelayanan, pelayanan komprehensif dan koordinasi
(sebagai care manager);
b. Memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta dengan baik sesuai
Panduan Praktik Klinik (PPK) dari Standar Asuhan Persalinan Normal
(APN) yang telah ditetapkan oleh Menteri Kesehatan;
c. Memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta selain peserta
terdaftar dalam kondisi kegawat daruratan medis atau peserta berada
diluar wilayah FKTP tempat peserta terdaftar;
d. Memberikan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia dan
sarana prasarana PIHAK KEDUA dan informasi lain tentang
pelayanan kepada peserta (termasuk melihat rekam medisuntuk
kepentingan kesehatan peserta) yang dianggap perlu oleh PIHAK
PERTAMA;
e. Membuat dan menyampaikan laporan bulanan kepada PIHAK
PERTAMA yang mencakup pencatatan atas jumlah kunjungan

4
 persalinan Peserta dan rujukan serta pelayanan lainnya yang
diberikan kepada Peserta dengan format terlampir;
f. Menunjuk pengganti, memberitahukan secara tertulis serta mendapat
persetujuan tertulis dari PIHAK PERTAMA apabila PIHAK KEDUA
tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai waktu praktik
yang disepakati;
g. Memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA dalam hal
terjadi perubahan tempat praktik atau berhenti praktik;
h. Melaksanakan dan mendukung seluruh program pelayanan kesehatan
yang dilaksanakan PIHAK PERTAMA;
i. Tidak menjalin kerja sama dengan Klinik BPJS Kesehatan selain
dengan PIHAK PERTAMA dalam menangani pelayanan Persalinan
normal bagi peserta BPJS Kesehatan

PASAL 5
BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN
PELAYANAN KESEHATAN

Biaya dan tata cara pembayaran pelayanan kesehatan yang dilakukan dalam
pelaksanaan Perjanjian ini diuraikan sebagaimana pada Lampiran II
Perjanjian ini.

PASAL 6
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

(1) Perjanjian ini berlaku untuk jangka waktu 1 (satu) tahun terhitung sejak
tanggal 01 Januari 2021 dan berakhir pada tanggal 31 Desember
2021.

(2) Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya Jangka Waktu Per-

janjian, PARA PIHAK sepakat untuk saling memberitahukan maksudnya
apabila hendak memperpanjang Perjanjian ini.

(3) Pada jangka waktu sebagaimanadimaksud dalam ayat (2) Pasal ini PIHAK
PERTAMA akan melakukan penilaian kembali terhadap PIHAK KEDUA
atas :
a. fasilitas dan kemampuan pelayanan kesehatan;
b. penyelenggaraan pelayanan kesehatan selama jangka waktu Perjanjian;
c. kepatuhan dan komitmen terhadap Perjanjian.

PASAL 7
PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN

(1) Dalam rangka melakukan pengawasan dan pengendalian, PIHAK

PERTAMA secara langsung atau dengan menunjuk pihak lain berhak
untuk melakukan pemeriksaan terhadap penyelenggaraan pelayanan
kesehatan yang dilakukanoleh PIHAK KEDUA.

5
(2) Apabila ternyata dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan, dite-
mukan penyimpangan terhadap Perjanjian yang dilakukan oleh PIHAK
KEDUA, maka PIHAK PERTAMA berhak menegur PIHAK KEDUA secara
tertulis sebanyak maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu masing-
masing surat peringatan/teguran tertulis minimal 7 (tujuh) hari kerja.

(3) Setelah melakukan teguran secara tertulis sebanyak 3 (tiga) kali seba-
gaimana dimaksud dalam ayat (2). Pasal ini dan tidak ada tanggapan
atau perbaikan dari PIHAK KEDUA, maka PIHAK PERTAMA berhak
mengakhiri Perjanjian ini.

PASAL 8
SANKSI

(1) Dalam hal PIHAK KEDUA terbukti secara nyata melakukan hal-
hal sebagai berikut:
a. tidak melayani Peserta sesuai dengan kewajibannya;
b. tidak memberikan fasilitas dan pelayanan kesehatan kepada Peserta
sesuai dengan haknya;
c. memungut biaya tambahan kepada Peserta;dan/atau
d. melanggar ketentuan sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini,
maka PIHAK PERTAMA berhak menegur PIHAK KEDUA secara tertulis.

(2) Teguran tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Pasal ini
akan disampaikan PIHAK PERTAMA pada PIHAK KEDUA sebanyak
maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat
peringatan/teguran tertulis minimal 7 (tujuh) hari kerja;

(3) PIHAK PERTAMA berhak meninjau kembali Perjanjian ini

apabila ternyata dikemudian hari tidak ada tanggapan atau perbaikan
dari PIHAK KEDUA setelah PIHAK PERTAMA melakukan teguran
sebanyak maksimal 3 (tiga) kali sebagaimana dimaksud dalam ayat (2)
Pasal ini;

(4) Dalam hal salah satu pihak diketahui menyalahgunakan wewenang

dengan melakukan kegiatan moral hazard atau fraud seperti membuat
klaim fiktif yang dibuktikan dari hasil pemeriksaan Tim Pemeriksa
Internal maupun Eksternal sehingga terbukti merugikan pihak lainnya,
maka pihak yang menyalahgunakan wewenang tersebut berkewajiban
untuk memulihkan kerugian yang terjadi dan pihak yang dirugikan dapat
membatalkan Perjanjian ini secara sepihak;

(5) Pengakhiran Perjanjian yang diakibatkan sebagaimana dimaksud pada

ayat (4) Pasal ini dapat dilakukan tanpa harus memenuhi ketentuan
sebagaimana tertuang pada pasal 7Perjanjian ini dan tidak
membebaskan PARA PIHAK dalam menyelesaikan kewajiban masing-
masing yang masih ada kepada pihak lainnya;

6
(6) Dalam hal PIHAK PERTAMA tidak melakukan pembayaran kepada
PIHAK KEDUA sesuai dengan waktu yang telah disepakatidalam
Perjanjian ini PIHAK KEDUA berhak menegur PIHAK PERTAMA secara
tertulis;
(7) Teguran tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (6)Pasal ini akan
disampaikan PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA sebanyak
maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat
teguran minimal 7 (tujuh) hari kerja;
(8) Dalam hal teguran PIHAK KEDUA yang dimaksud pada ayat (7)Pasal ini
tidak ditanggapi oleh PIHAK PERTAMA, dapat menyampaikan
pengaduan kepada Menteri Kesehatan;

PASAL 9
PENGAKHIRAN PERJANJIAN

(1) Perjanjian ini dapat diakhiri oleh salah satu Pihak sebelum berakhirnya
Jangka Waktu Perjanjian, berdasarkan hal-hal sebagai berikut:

a. Dalam hal PIHAK KEDUA pindah lokasi praktek ke lokasi yang tidak
disepakati oleh PIHAK PERTAMA;
b. Salah satu Pihak tidak memenuhi atau melanggar salah satu atau
lebih ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini dan tetap tidak
memenuhi atau tidak berusaha untuk memperbaikinya setelah
menerima surat peringatan/teguran tertulis sebanyak maksimal 3
(tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat
peringatan/teguran tertulis minimal 7 (tujuh) hari kerja sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 7 ayat (3) dan Pasal 8 ayat (3)Perjanjian
ini.Pengakhiran berlaku efektif secara seketika pada tanggal surat
pemberitahuan pengakhiran Perjanjian ini dari Pihak yang dirugikan;
c. Ijin operasional / ijin praktek PIHAK KEDUA dicabut oleh Pemerintah
atau asosiasi profesi. Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal
pencabutan ijin usaha atau operasional Pihak atau ijin praktek yang
bersangkutan oleh Pemerintah atau asosiasi profesi;
d. Salah satu Pihak melakukan merger, konsolidasi atau diakuisisi oleh
perusahaan lain. Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal
disahkannya pelaksanaan merger, konsolidasi atau akuisisi tersebut
oleh Menteri Kehakiman dan Hak Asasi Manusia;
e. Salah satu Pihak dinyatakan bangkrut atau pailit oleh Pengadilan.
Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal dikeluarkannya keputusan
pailit oleh Pengadilan;
f. Salah satu Pihak melakukan/berada dalam keadaan likuidasi.
Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal Pihak yang bersangkutan
telah dinyatakan di likuidasi secara sah menurut ketentuan dan
prosedur hukum yang berlaku;
g. PIHAK KEDUA berhenti praktek yang disebabkan karena
kehendaknya sendiri.

7
(2) Dalam hal PIHAK KEDUA bermaksud untuk mengakhiri Perjanjian ini
secara sepihak sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, PIHAK
KEDUA wajib memberikan pemberitahuan tertulis kepada PIHAK
PERTAMA mengenai maksudnya tersebut sekurang-kurangnya 3 (tiga)
bulan sebelumnya.

(3) PARA PIHAK dengan ini sepakat untuk mengesampingkan berlakunya

ketentuan dalam Pasal 1266 Kitab Undang-undang Hukum Perdata,
sejauh yang mensyaratkan diperlukannya suatu putusan atau penetapan
Hakim/Pengadilan terlebih dahulu untuk membatalkan/mengakhiri
suatu Perjanjian.

(4) Berakhirnya Perjanjian ini tidak menghapuskan hak dan kewajiban yang
telah timbul dan tetap berlaku sampai terselesaikannya hak dan
kewajibannya tersebut.

PASAL 10
MAL PRAKTEK

Dalam hal PIHAK KEDUA atau tenaga medis maupun paramedis yang
berkerja pada institusi PIHAK KEDUA tidak melakukan kewajiban
sebagaimana seharusnya, yaitu :
a. Melakukan kesalahan dalam tindakan medis, seperti kekeliruan
diagnosa, interpretasi hasil pemeriksaan penunjang, indikasi tindakan,
tindakan tidak sesuai dengan standar pelayanan, kesalahan pemberian
obat, dan kesalahan lainnya;
b. Melakukan kelalaian berat. Tidak melakukan hal-hal yang seharusnya
dilakukan menurut asas-asas dan standar praktik kebidanan yang baik;
sehingga mengakibatkan terjadinya cedera pada pasien, berupa cedera fisik,
psikologis, mental, cacat tetap atau meninggal. Maka PIHAK PERTAMA
tidak bertanggungjawab atas akibat dari tindakan PIHAK KEDUA tersebut.

PASAL 11
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Setiap perselisihan dan perbedaan pendapat sehubungan dengan

Perjanjian ini akan diselesaikan secara musyawarah dan mufakat oleh
PARA PIHAK.
(2) Apabila musyawarah dan mufakat tidak tercapai, maka PARA PIHAK
sepakat untuk menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut melalui
Pengadilan.
(3) Mengenai Perjanjian ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK memilih
kediaman hukum atau domisili yang tetap dan umum di Kantor Panitera
Pengadilan Negeri Stabat.

8
 PASAL 12
PEMBERITAHUAN

(1) Semua surat-menyurat atau pemberitahuan-pemberitahuan atau

pernyataan-pernyataan atau persetujuan-persetujuan yang wajib dan
perlu dilakukan oleh salah satu Pihak kepada Pihak lainnya dalam
pelaksanaan Perjanjian ini, harus dilakukan secara tertulis dan
disampaikan secara langsung, pos, ekspedisi, atau faksimili dialamatkan
kepada :

PIHAK PERTAMA : Nurintan, Am. keb

Klinik Pratama Nurintan
Dusun Titi Besi Tegal Rejo, Desa Suka Ramai, Kec.
Padang Tualang Kab. Langkat

Up. : __________________
Faksimili : __________________

PIHAK KEDUA : Dewi, Am.Keb

RB Dewi
Dusun Titi Mangga, Desa Namo Sialang, Kec. Batang
Serangan, Kab. Langkat

Up. : _________________
Faksimili : _________________

atau kepada alamat lain yang dari waktu ke waktu diberitahukan oleh
PARA PIHAK, satu kepada yang lain, secara tertulis.

(2) Pemberitahuan yang diserahkan secara langsung dianggap telah diterima

pada hari penyerahan dengan bukti tanda tangan penerimaan pada buku
ekspedisi atau buku tanda terima pengiriman, apabila pengiriman
dilakukan melalui pos atau ekspedisi maka dianggap diterima sejak
ditandatanganinya tanda terima atau maksimal 5 (lima) hari kerja sejak
dikirimkannya surat tersebut sedangkan pengiriman melalui telex atau
faksimili dianggap telah diterima pada saat telah diterima kode
jawabannya (answerback) pada pengiriman telex dan konfirmasi faksimile
pada pengiriman faksimili.

PASAL 13
LAIN-LAIN

(1) Pengalihan Hak dan Kewajiban

Hak dan kewajiban Perjanjian ini tidak boleh dialihkan, baik sebagian
maupun seluruhnya kepada pihak lain, kecuali dilakukan berdasarkan
persetujuan tertulis.

9
(2) Keterpisahan

Jika ada salah satu atau lebih ketentuan dalam Perjanjian ini ternyata
tidak sah, tidak berlaku atau tidak dapat dilaksanakan berdasarkan
hukum atau keputusan yang berlaku, maka PARA PIHAK dengan ini
setuju dan menyatakan bahwa keabsahan, dapat berlakunya, dan dapat
dilaksanakannya ketentuan lainnya dalam Perjanjian ini tidak akan
terpengaruh olehnya.

(3) Perubahan

Perjanjian ini tidak dapat diubah atau ditambah, kecuali dibuat dengan
suatu Perjanjian perubahan atau tambahan (addendum/amandemen)
yang ditandatangani oleh PARA PIHAK dan menjadi bagian yang tidak
terpisahkan dari Perjanjian ini.

(4) Batasan Tanggung Jawab

PIHAK PERTAMA tidak bertanggung jawab atas penyediaan fasilitas dan

pelayanan kesehatan dari PIHAK KEDUA kepada Peserta dan terhadap
kerugian maupun tuntutan yang diajukan oleh Peserta kepada PIHAK
KEDUA yang disebabkan karena kesalahan atau pelanggaran yang
dilakukan oleh PIHAK KEDUA dalam menjalankan tanggung jawab
profesinya seperti, termasuk tetapi tidak terbatas pada, kesalahan dalam
melakukan pemeriksaan dan pengobatan, kesalahan dalam memberikan
indikasi medis atau kesalahan dalam memberikan tindakan medis.

(5) Hukum Yang Berlaku

Interpretasi dan pelaksanaan dari syarat dan ketentuan dalam Perjanjian

ini adalah menurut hukum Republik Indonesia.

(6) Kesatuan

Setiap dan semua lampiran yang disebut dan dilampirkan pada

Perjanjian ini, merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak
terpisahkan dari Perjanjian ini.

Demikianlah, Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), asli masing-

masing sama bunyinya di atas kertas bermaterai cukup serta mempunyai
kekuatan hukum yang sama setelah ditanda-tangani oleh PARA PIHAK.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

10
PIMPINAN KLINIK PRATAMA
NURINTAN BIDAN DEWI

Dewi, Am.keb
Nurintan, Am.Keb

11
Lampiran I Perjanjian
Nomor : 017/PKS/KPN/VII/2020
Nomor : 007/PKS/BDNDEWI/VII/2020

RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR

PELAYANAN KESEHATAN

I. RUANG LINGKUP

A. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP)

1. Jenis pelayananRawat Inap Tingkat Pertama (RITP)

a. administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi pendaftaran

peserta untuk bersalin, penyediaan dan pemberian surat rujukan
ke Faskes lanjutan untuk pelayanan yang tidak dapat ditangani di
Bidan Jejaring
b. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis
c. perawatan dan akomodasi di ruang perawatan
d. tindakan medis kecil/sederhana oleh Dokter ataupun paramedis
e. persalinan per vaginam tanpa penyulit dan tindakan prarujukan
f. pemeriksaan penunjang diagnostik selama masa perawatan
g. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai selama masa per-
awatan.

2. Jenis pemeriksaan, pengobatan, konsultasi medis, tindakan medis

non spesialistik, baik operatif maupun non operatif, pelayanan obat
dan bahan medis habis pakai serta pemeriksaan dan asuhan
pelayanan kesehatan pada bayi, ibu nifas dan menyusui.

II. PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN

1. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP)

a. Peserta datang ke Faskes tingkat pertama/bidan jejaring untuk

mendapatkan pelayanan persalianan;
b. Bidan Jejaring dapat melayani peserta yang terdaftar di Faskes PI-
HAK PERTAMA maupun peserta yang dari Faskes tingkat pertama
lain;
c. Peserta menunjukkan kartu peserta;
d. Bidan Jejaring melakukan pengecekan keabsahan kartu peserta;
e. Bidan Jejaring melakukan pemeriksaan, perawatan, pemberian
tindakan, obat dan BMHP;
f. Setelah mendapatkan pelayanan, peserta menandatangani bukti
pelayanan pada lembar yang disediakan. Lembar bukti pelayanan
disediakan oleh masing-masing Faskes;
g. Bidan Jejaring melakukan pencatatan pelayanan dan tindakan yang
telah dilakukan;

12
 h. Peserta dapat dirujuk ke Faskes rujukan tingkat lanjutan bila
berdasarkan indikasi medis diperlukan.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PIMPINAN KLINIK PRATAMA BIDAN DEWI
NURINTAN

Dewi, Am.Keb
Nurintan Am. Keb

Lampiran II Perjanjian
Nomor : 017/PKS/KPN/VII/2020

13
Nomor : 007/PKS/BDNDEWI/VII/2020

BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN

PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

I. BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

a. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP)

- Dibayarkan berdasarkan Tarif Non Kapitasi

NAMA KLINIK /BALAI
NO ALAMAT
PENGOBATAN
Dusun Titi Mangga, Desa Namo Sialang,
1 Praktik Bidan Dewi Kec. Batang Serangan, Kab. Langkat
Bersadarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2014
Tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Na-
sional Bab IV Pendanaan yaitu Pada penyelenggaraan JKN Bidan se-
bagai pemberi pelayanan kebidanan dan neonatal merupakan jejar-
ing dari FKTP yang telah bekerja sama dengan BPJS Kesehatan.
Dalam rangka pembinaan administrasi terhadap Bidan sebagai jejar-
ing maka FKTP diluar milik Pemerintah Daerah dapat mengenakan
  biaya pembinaan dengan besaran maksimal 10 % dari total klaim.
 
 

No Jenis Pelayanan Tarif (Rp)

700.00
1 Paket Persalinan pervaginam normal
0

Pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan 125.00

4
dan neonatal 0

Mekanisme pengenaan pajak terhadap jenis pelayanan diatas mengacu

pada peraturan perundangan yang berlaku.

II. SYARAT KLAIM DAN TATACARA PEMBAYARAN KLAIM

1. Biaya pelayanan kesehatan yang dibayar dengan tarif non kapitasi

diajukan secara kolektif oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK
PERTAMA paling lambat tanggal 2 setiap bulan berjalan dan
PIHAK PERTAMA MENGAJUKAN KE BPJS KESEHATAN KCU
MEDAN paling lambat tanggal 5 setiap bulan berjalan dengan
kelengkapan administrasi umum sebagai berikut:

a. Klaim maternal dan neonatal

14
 - Form Pengajuan Klaim (FPK) rangkap 2 (dari Faskes Tk I)
- Kwitansi asli bermaterai cukup rangkap (dari Faskes Tk I)
- Rekapitulasi pelayanan sesuai format rangkap (dari Faskes Tk I)

1.Berkas pendukung klaim persalinan normal:

- Foto Copy Kartu BPJS Kesehatan (dari peserta)

- Foto Copy KTP, Kartu Keluarga (dalam kondisi peserta
tidak memiliki KK sendiri maka dapat melampirkan KK
orang tua) (dari peserta)
- Foto copy Surat Keterangan Lahir (dari bidan)
- Partograf (persalinan) dan salinan lembar pelayanan pada
buku KIA/kartu ibu/keterangan pelayanan lain sesuai
pelayanan yang diberikan untuk pemeriksaan kehamilan,
pelayanan nifas, termasuk pelayanan bayi baru lahir dan
KB pasca persalinan (dari bidan).
- Resume Medis (dari bidan)
- Lembar Bukti Pelayanan yang ditandatangani oleh pasien
dan mencantumkan nama beserta no hp yang aktif, tanda
tangan tenaga medis dan pimpinan Faskes TK I (dari
bidan)
- Foto Persalinan ibu dan bayi
- Surat Penyataan Bidan dan Pasien.

2.Berkas pendukung klaim tindakan pra rujukan:

- Foto Copy Kartu BPJS Kesehatan (dari peserta)

- Foto Copy KTP dan Kartu Keluarga (dalam kondisi peserta
tidak memiliki KK sendiri maka dapat melampirkan KK
orang tua)( dari peserta)
- Foto copy Surat Keterangan Lahir (persalinan) dari RS
- Partograf (persalinan) dan salinan lembar pelayanan pada
buku KIA/kartu ibu/keterangan pelayanan lain sesuai
pelayanan yang diberikan untuk pemeriksaan kehamilan,
pelayanan nifas, termasuk pelayanan bayi baru lahir dan
KB pasca persalinan (dari bidan).
- Resume Medis (dari bidan)
- Lembar Bukti Pelayanan yang ditandatangani oleh pasien
dan mencantumkan nama beserta no hp yang aktif, tanda
tangan tenaga medis dan pimpinan Faskes TK I (dari
bidan)
- Foto Persalinan ibu dan bayi
- Surat Penyataan Bidan dan Pasien.

2. Kelengkapn berkas disediakan rangkap 3 (tiga), 1 rangkap untuk

ditagihkan ke BPJS Kesehatan, 1 rangkap arsip Faskes TK I, 1 rangkap
sebagai arsip bidan jejaring;

15
 3. Kadaluarsa klaim kolektif yang diajukan PIHAK KEDUA kepada
PIHAK PERTAMA adalah 6 (enam) bulan terhitung sejak pelayanan
diberikan dan Tidak Diberlakukan Klaim Susulan;

4. PIHAK KEDUA tidak diperkenankan menarik biaya apapun terhadap

Peserta sepanjang pelayanan kesehatan yang diberikan masih
tercakup dalam ruang lingkup Perjanjian ini;

5. Pembayaran dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA melalui

nomor rekening bank, sebagai berikut :
Atas nama : Dewi
Rekening Bank : Mandiri
Nomor Rekening : 106-00-1335415-7

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PIMPINAN KLINIK PRATAMA BIDAN DEWI
NURINTAN

Dewi, Am.Keb
Nurintan, Am. Keb

KOMITMEN BIDAN JEJARING FASKES TK I

BPJS KESEHATAN KCU MEDAN (WAJIB ADA)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Dewi, Am.Keb

Nama RB/Klinik : RB Dewi

16
Alamat : Dusun Titi Mangga, Desa Namo Sialang, Kec. Batang
Serangan, Kab. Langkat
No Telp/Hp : 0852 6207 5085

Berkomitmen bahwa :

1. Menyerahkan klaim dengan sebenar – benarnyanya dan bersedia

menjalankan ketentuan hukum apabila klaim terbukti tidak benar.
2. Mengajukan klaim kepada faskes TK I dengan melengkapi administrasi
yang sudah ditetapkan dan menyerahkan klaim ke Faskes TK I dengan
tepat waktu paling lama tanggal 2 setiap bulannya tanpa ada klaim
susulan.
3. Mengoptimalisasikan persalinan normal diFaskes Tk I dan memberikan
pelayanan tanpa ada iuran biaya sesuai dengan ketentuan bpjs
kesehatan.
4. Bersedia ikut serta memberikan informasi dan pelayan kepada peserta
tentang pelayanan BPJS Kesehatan.
5. Bersedia mengikuti system pencatanan pelaporan ke Faskes TK I .

Demikian komitmen ini saya perbuat, jika saya terbukti tidak mematuhi
komitmen tersebut maka saya bersedia Perjajnjian Kerja Sama ini tidak
dilanjutkan lagi, atas perhatian dan kerja sama nya saya ucapkan
terimakasih.

Titi Mangga, 29 Juli 2020

Yang membuat Komitmen,

Dewi, Am.Keb

17