PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
KLINIK PRATAMA DR RENDY
DENGAN
DRG. LISA DESRIANI
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN GIGI

No : 005/PKS/KDR/XII/2018

Pada hari ini Kamis tanggal 20, bulan Desember, tahun dua ribu delapan belas, kami yang
bertanda tangan di bawah ini:
1.Nama : dr.Muhammad Razie
Jabatan : Pimpinan Klinik
Alamat : Jl.Sempurna Gg.Zamrud No15 Tampan
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Klinik Pratama Dr.Rendy , selanjutnya
disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2.Nama : drg. Lisa desriani

Jabatan : Dokter Gigi
Alamat : JI. T. Bey Peputra Jaya No 147
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama sendiri, selanjutnya disebut sebagai PIHAK
KEDUA.

Kedua belah pihak dengan ini menyatakan sepakat mengadakan perjanjian kerjasama dengan
ketentuan dan syarat-syarat sebagaimana tercantum dalarn pasal-pasal di bawah ini:

Pasal 1
DEFINISI DAN PENGERTIAN

Kecuali apabila ditentukan lain secara tegas dalam Perjanjian ini, istilah-istilah di bawah ini
memiliki pengertian-pengertian sebagai berikut.
1. Peserta adalah setiap orang dari kepesertaan BPJS Kesehatan yang terdaftar di PIHAK
 PERTAMA
2. Kapitasi adalah sistem pembayaran pelayanan kesehatan dari BPJS Kesehatan kepada
PIHAK PERTAMA berdasarkan jumlah Peserta.
Besaran kapitasi dari BPJS Kesehatan adalah sebesar Rp 10.000,-/peserta/bulan, yang
merupakan pembayaran kapitasi pelayanan umum sebesar Rp 8.000,- /peserta/bulan dan
pembayaran kapitasi pelayanan gigi sebesar Rp 2.000 - /peserta/bulan.
3. Klinik Pratama adalah Klinik dengan penanggung jawab dokter umum yang wajib
memiliki pelayanan Kedokteran Umum dan pelayanan Kedokteran Gigi. Pelayanan
Kedokteran Gigi bisa terdapat di dalam Klinik Pratama atau menjalin kerjasama dengan
Dokter Gigi sebagai jejaringnya sesuai kesepakatan dengan mapping dari BPJS
Kesehatan.

Pasal 2
MAKSUD DAN TUJUAN

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bermaksud untuk memberikan Pelayanan Kesehatan
Gigi Peserta BPJS Kesehatan, dengan tujuan untuk menyediakan sarana Pelayanan Kesehatan
Gigi Peserta BPJS Kesehatan yang terdaftar di Klinik Pratama Dr.Rendy.

Pasa⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪
⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪
⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪
⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪愃̤摧瞸 é༜̤̀☊଀ፆༀᄃዾ 桤 ā㌀$଀㠁 Ĥ⑈
币怃懾 ̤摧瞸 é༜̤̀☊଀၆ ༀ 얄ᄂ垄 ዾ 桤 ā㌀$଀㠁 Ĥ⑈币얄怂垄懾̤摧 ଀ Ñ ༡̤̀☊଀‫଀߆଀ن‬Āϡ༆ᄃ
ዾ 桤 ā㌀$଀㠁 Ĥ⑈币怃懾̤摧 ଀ Ñ ༡̤̀☊଀‫଀߆଀ن‬Āϡ༆ᄃዾ 桤 ā㌀$଀㠁 Ĥ⑈币怃
懾̤摧଀଀⨪ ⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪
⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪
⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪n Fau: Fefta Hestin Fa: Fefta
Hestin F: Fefta Hestin : Fefta Hestin: Fefta Hesti: Fefta Hest: Fefta Hes: Fefta He: Fefta H:
Feft⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪
⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪
⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪
⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪a PIHAK KEDUA dibayarkan sesuai dengan kapitasi dari BPJS
Kesehatan. berdasarkan jumlah Peserta terdaftar pada PIHAK PERTAMA.
Be⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪
⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪
⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪a Gigi bagi Peserta,
 sebagian ditanggung oleh BPJS Kesehatan, dan sebagian ditanggung oleh Pese-rta, dengan besaran sesuai
denga⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪
⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪
⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪
⨪⨪⨪⨪dilan Negeri Semaraitera Pengadilan Negeri Semaritera Pengadilan Negeri Semaitera Pengadilan Negeri
Semitera Pengadilan Negeri
S⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪
⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪쿖훯쿠훯쿠훯଀଀
엏଀଀଀
쿖훯 룏뢫
଀ ଀଀ ଀ ଀଀
룏 ⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪
뢫뢫뢫
⨪⨪⨪⨪⨪
⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪
ĊĠ 訂‫؍‬༂誄ᄅዾ 桤 ā㌀$଀㠁 Ĥ⑈币誄怅懾̤摧䁩 ç༜̤̀☊଀ᑆ ༀ 溄ᄄዾ 桤 ā㌀$଀㠁
⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪옍
݆
Ĥ⑈币溄怄懾̤摧瞸 é᐀ﾤ଀ ༃얄 ሂ 桤 ā㌀$଀㠁 Ĥ⑈币얄愂̤摧瞸 é ༠̤̀☊଀଀଀ ‫׆‬ĀĠ༆얄ᄂ垄 ዾ 桤 ā㌀$଀㠁 Ĥ⑈币얄
怂垄懾̤摧瞸 é က ﾤ଀ ሁ 桤 ā㌀$଀㠁 Ĥ⑈愁 Ĥ 摧瞸
é଀⨪ ⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪
⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪
⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪an 8 gigi : Rp 250.000,-
9 sampai dengan 16 gigi : Rp 5tan pada kasus rujukan tersebuhak PIHAK KEDUA
Pembiayaan pelayanan
Prot⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪
⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪
⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪
⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪bang
PekanbaruKESEHATAKESEHATKESEHAKESEHKESEKESKEK.PRATAMA BPRATAMA
PRATAMAPRATAMPRATAPRATPRATAMA DR.RENDYdrg. Fefta Hestin
Fauz⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪33333 3ᬀ଀ﾧ଀ ᘁ
Ĥ଀㜀 Ĥ଀䠁 Ĥ 晉 3 ②朁፤⌼氀჆
3333333ἀ ﾧ଀ ༁䢄 ଀Ĥ଀㜀 Ĥ଀䠁 Ĥ 晉 3 葞 H② 朁፤⌼氀჆
3333333ᤀ 3␃ฃ ᆄ ᘀĤ 晉 3 葝②會፤⌼氀჆
333333
3ऀऀ⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪
⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪
⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪Ā‫۝‬༂钄଀Ĥ଀㜀 Ĥ଀䠁 Ĥ 晉 3 葞ﾔ②
朁፤⌼氀჆
3333333ἀ ﾵ଀ ༁钄଀Ĥ଀㜀 Ĥ଀䠁 Ĥ 晉 3 葞ﾔ②朁፤⌼氀჆
3333333ἀ ﾧ଀ ༁钄଀Ĥ଀㜀 Ĥ଀䠁 Ĥ 晉 3 葞ﾔ②朁፤⌼氀჆
3333333଀3␃ฃ ᆄ ሀ 桤 ā 崀ᆄ愀̤摧䟝 က ﾧ଀ ሃ 桤 ā㌀$଀㠁 Ĥ⑈愁̤摧䟝଀⨪ ⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪
⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪
drg. Fefta Hestin Fauziyah
a. Praktik
Perorang⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪
⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪
 ⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪
⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪44444444444
444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444
444444444444444444444444444444444444444444444444⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪
⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪
⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪
⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪
⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪4ᔀ଀଀଀
ᘀ
㹨㕬䌀၊唀 Ĉ 䩡䡭 Ѐ 䡮 Ѐ 䡳 С 䡴 С଀
ᔠ  㹨㕬䌀၊伀
ᘀ J 儀 J 帀 J 愀၊4ᔨ 籨 ꬠ ᘀ 籨 ꬠ 䌀๊伀 J 儀 J 帀 J 愀๊洀ⅈ猄ⅈ ᘢ 셨缘䌀 ๊
伀 J 儀 J 帀 J 愀๊洀ⅈ猄ⅈ ᔣ  셨缘㸀
ᘀ Ī 䩃䩏 4 䩑 4 䩞 4 䩡̼j4ᔀᘀ ꑨ଀ 䌀଀伀 J 儀 J
唀 Ĉ 䩞 4 䩡 䡭 Ѐ 䡮 Ѐ 䡳 С 䡴 С଀
༁଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀
଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀
଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀gigi kepada Peserta dengan baik
⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪P⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪
⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪
⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪4444444444444444444444444444444444
444444444444444444444444444444444444444444444n jumlah Peserta terdaftar di Klinik
Pratama
dr.Rendy
444⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪
⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪
⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪
⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪㹨㕬䌀 ቊ 伀 J 儀 J 帀 J 愀 ቊ 4ᔨ 籨 ꬠ ᘀ 㹨㕬䌀 ቊ 伀 J 儀 J 帀
J 愀 ቊ 洀ⅈ猄ⅈ ᔨ ᅨ絊 ᘀ ᅨ絊䌀 ቊ 伀 J 儀 J 帀 J 愀 ቊ 洀ⅈ猄ⅈ ᘢ ᅨ絊䌀 ቊ 伀 J 儀 J 帀 J
愀 ቊ 洀ⅈ猄ⅈ ᘢ 㹨㕬䌀 ቊ 伀 J 儀 J 帀 J 愀 ቊ 洀ⅈ猄ⅈ ᔣ  ᘀ㹨㕬㔀 Ĉ 䩃䩏(䩑(䩞 4 䩡
ᔣᘀ 㹨㕬㔀脈䩃䩏(䩑(䩞 4 䩡଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀ PDGI Cabang Pekanbaru atau tarif
yang berlaku di Klinik Pratama
Dr.Rendy⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪ᔣ
ᘀ ｨ㩼㔀 Ĉ 䩃䩏(䩑(䩞 4 䩡 ᔣᘀ ｨ㩼㔀脈䩃䩏(䩑(䩞 4 䩡 ᔦ  ᘀ ｨ㩼㔀 Ĉ⨾䌁၊伀 J 儀 J 帀 J 愀၊
4ᔦᘀ ｨ㩼㔀脈଀଀ ၊伀 J 儀 J 帀 J 愀၊4ᔔ   ｨ㩼䌀၊愀၊4ᔗ
䌁 ᘀ  ｨ㩼㔀脈䩃䩡
ᘀ ᔗᘀ ｨ㩼㔀 Ĉ 䩃䩡
ᔠ  ᘀｨ㩼䌀၊伀 J 儀 J 帀 J 愀၊
ሀ ଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀
଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀
଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀଀.
Kelengkapan administrasi klaim protesa gigi adalah sebagai berikut :
Formulir Pengajuan Klaim (FPK) untuk keseluruhan klaim,
r⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪
 ⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪
⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪
⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪gi palsu dari Dokter Gigi yang
mencantumkan jumlah dan lokasi g
1. igi
Bukti tanda terima Prothesa Gigi/gigi palsu yang
ditandatanga⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪
⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪
⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪
⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪elambat-lambatnya 3
(tiga) hari kerja bulan berjalan setelah PIHAK PERTAMA menerima pembayaran klaim
prothesa gigi dari BPJS
Kes⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪
⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪
⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪
⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪jasama ini berlaku efektif sejak
tanggal 1 Januari 2015 atau sejak PIHAK PERTAMA melakukan MoU dengan BPJS
Kesehatan dan
berakhi⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪
⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪
⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪
⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪ J1 1i berlaku efektif sejak
tanggali berlaku efektif sejak tanggai berlaku efektif sejak tanggi berlaku efektif sejak
tangi
ber⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪
⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪
⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪
⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪f sejlaku efektif selaku efektif
slaku efektif laku efektiflaku efektilaku efektlaku efeklaku efelaku eflaku elaku Sejak Di
tand⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪
⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪
 ⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪
⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪at untuk saling membe: Lisa
Desrianibila hendak memp: MANDIRIian ini.

Pasal 9
2. 9000-00-3779-545-2SIHAN
Setiap
⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪
⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪
⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪
1. ⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪an umum di berlaku Sejak Di tanda Tanganinya
perjanjian Kerjasama ini oleh PARA
PIHAK⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪
⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪
⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪tdrg. Fefdrg. Fedrg.
Fdrg. lISA LisaDesrianiCabang SemaranCabang SemaraCabang SemarCa
ang SemaCabang SemCabang SeCabang
SCabang
⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪
⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪
⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪
⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪anggar pada tanggr pada tangr pada
tanr pada tar pada tr pada r padar padr par pr rengan BPJS Kesehatan dan berakhengan
BPJS
Kes⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪
⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪
⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪
⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪bang PekanbaruKESEHATitera
Pengadilan Negeri PekanbaruATAMA BPRATAMA PRATAMAPR
A TAMPRATAPRATPRATAMA DR.RENDYdrg. Fefta Hestin
Fauz⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪
 ⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪
⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪
⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪
⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪ Kedr. Mahalul Azam,
INIK PRATAMA DR.RENDYazamHP :
082385438543m,d⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪drg. Lisa
Desriani 틒틒틒 HP : 082387183543ᘩ

함 ѣ　଀ 㔀脈 ଀଀
䌀ᡊ 尀脈䩡䡭 С 桰 7଀䡳
Сᘡ 함 ѣ　଀ 㔀脈 ଀଀
䌀ᡊ 尀脈䩡桰 7଀䈀 ⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪
⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪
⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪
⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪ IYTER GIGI FEFTA
HESTIN FAUZAITER GIGI FEFTA HESTIN FAUZATER GIGI FEFTA HESTIN FAUZTER
GIGI FEFTA HESTIN FAUTER GIGI FEFTA
HESTI⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪
⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪
⨪⨪PDGI Cabang Pekanbaru⨪

⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪PRATAMA DR.RENDYFGI
GIdr. Muhammad RazieITERTETPRAKTIK DOP
RAdrg. Lisa DesrianiI⨪⨪⨪