PEDOMAN PENYUSUNAN

DOKUMEN AKREDITASI
KLINIK KEMBANGARUM MEDICA

TIM AKREDITASI
KLINIK KEMBANGARUM MEDICA
TAHUN
2019/2020

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Klinik Kembangarum Hal. 1 dari 37

 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATARBELAKANG
Salah satu unsur penting dan sangat vital yang menentukan keberhasilan
akreditasi Klinik Kembangarum Medica adalah bagaimana mengatur sistem
pedokumentasian dokumen.
Pengaturan sistem dokumentasi dalam suatu pedoman untuk proses
implementasi akreditasi Klinik Kembangarum Medica dianggap penting karena
dokumen merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dan penerapan kebijakan,
program dan kegiatan, serta bagian dari salah satu persyaratan akreditasi Klinik
Kembangarum Medica. Dengan adanya sistem dokumentasi yang baik dalam
suatu institusi/organisasi diharapkan fungsi-fungsi setiap personil maupun bagian-
bagian dari organisasi dapat berjalan sesuai dengan perencanaan bersama dalam
upaya mewujudkan kinerja yang optimal.
Dokumen yang dimaksud dalam akreditasi Klinik Kembangarum Medica
secara garis besar dibagi atas dua bagian yaitu dokumen internal dan eksternal.
Dokumen tersebut digunakan untuk membangun dan membakukan sistem
manajemen mutu dan sistem manajemen pelayanan. Dokumen internal tersebut
berupa Kebijakan, Pedoman/Panduan, Standar Operasional Prosedur (SOP) dan
dokumen lain disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman-pedoman
(regulasi) eksternal yang berlaku.Agar para pemangku kepentingan akreditasi
Klinik Kembangarum Medica memiliki acuan dan memudahkan dalam
melakukan dokumentasi perlu disusun Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
Klinik Kembangarum Medica.

B. MAKSUD DANTUJUAN

1. Maksud

Pedoman ini dimaksudkan agar semua pemangku kepentingan memiliki acuan

dalam melakukan standarisasi tata naskah seluruh dokumen terkait akreditasi
Klinik Kembangarum Medica.
2. Tujuan

a. Tersedianya Pedoman bagi Pimpinan, para penanggung Jawab dan

pelaksana upaya kesehatan di Klinik Kembangarum Medica dalam
menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam standarakreditasi,
b. Tersedianya Pedoman bagi pendamping akreditasi di Dinas Kesehatan Kota
untuk melakukan pendampingan pada Klinik Kembangarum Medica,

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Klinik Kembangarum Hal. 2 dari 37

 c. Tersedianya Pedoman bagi Surveior dalam melakukan penilaian akreditasi
Klinik Kembangarum Medica,

d. Tersedianya Pedoman penyusunan dokumen untuk pelatihan akreditasi

Klinik Kembangarum Medica.

C. SASARAN

a. Pelatih akreditasi,

b. Pendamping dan surveyor akreditasi Klinik Kembangarum Medica,

c. Penanggung Jawab, Pelaksana ,dan Tim Akreditasi Klinik Kembangarum

Medica,
d. Pemerhati akreditasi Klinik Kembangarum Medica.

D. DASARHUKUM

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor116;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tetang Pelayanan
Publik, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor144;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah;
5. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem
KesehatanNasional;
6. Permenkes 1538 tahun 2011 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas, Kementrian
Kesehatan;
7. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 tahun 2012 tentang Pedoman
Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan
Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 tahun 2014 tentang Klinik;

10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas;

11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang Tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,Tempat Praktik Mandiri Dokter, Dan
Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi.

12. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59 tahun 2015 tentang Komisi

Akreditasi FKTP;

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Klinik Kembangarum Hal. 3 dari 37

 13. Peraturan Walikota Semarang No. 26 Tahun 2010

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Klinik Kembangarum Hal. 4 dari 37

 BAB II
DOKUMENTASI AKREDITASI KLINIK

A. JENIS DOKUMEN BERDASARKAN SUMBER

1. Dokumen Internal

Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraan pelayanan upaya

kesehatan perorangan, dan yang berupa dokumen seperti surat keputusan,
pedoman/panduan, SOP (Standar Operasional Prosedur) serta Kerangka Acuan
Program maupun Kerangka Acuan Kegiatan perlu dibakukan berdasarkan
sebagai dokumen internal yang ditetapkan oleh Pimpinan Klinik Kembangarum
Medica. Dokumen internal tersebut disusun dan ditetapkan dalam bentuk
dokumen yang harus disediakan oleh pihak Klinik untuk memenuhi standar
akreditasi.
2. Dokumen Eksternal

Dokumen eksternal yang berupa peraturan perundangan dan pedoman-

pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Pemerintah
Kabupaten, Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota dan organisasi profesi,
yang merupakan acuan bagi Klinik Kembangarum Medica dalam
menyelenggarakan administrasi manajemen dan upaya kesehatan perorangan
serta penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat.
Dokumen-dokumen eksternal sebaikny ada di Klinik Kembangarum
Medica tersebut, sebagai dokumen yang dikendalikan, meskipun dokumen
eksternal tersebut tidak merupakan persyaratan dalam penilaian akreditasi.

B. JENIS DOKUMEN AKREDITASI

1. Dokumen Induk/Master

Dokumen Induk / master adalah dokumen asli dan telah disahkan oleh
Pimpinan Klinik Kembangarum Medica.

2. Dokumen Terkendali

Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/ tiap unit/ pelaksana,

terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen Terkendali, dan menjadi acuan
dalam melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan
(revisi).Dokumen ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”.

3. Dokumen Tidak Terkendali

Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas
permintaan pihak di luar Klinik Kembangarum Medica digunakan untuk

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Klinik Kembangarum Hal. 5 dari 37

 keperluan insidentil, tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan
pekerjaan dan memiliki tanda/stempel “TIDAK TERKENDALI”. Yang berhak
mengeluarkan dokumen ini adalah Penanggung jawab Manajemen Mutu dan
tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.
4. Dokumen Kadaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami
perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan
pekerjaan. Dokumen ini harus ada tanda/stempel “KADALUWARSA”. Dokumen
induk diidentifikasi dan dokumen sisanya dimusnahkan.

C. JENIS DOKUMEN YANG PERLUDISEDIAKAN

Dokumen-dokumen yang perlu disediakan di Klinik Kembangarum Medica

adalah sebagai berikut:
1. Penyelenggaraan administrasi dan manajemen Klinik Kembangarum Medica:

a. Kebijakan Pimpinan Klinik Kembangarum Medica,

b. Manual mutu,

c. Pedoman/panduan teknis yang terkait dengan manajemen,

d. Standar operasional prosedur(SOP),

e. Perencanaan Kegiatan Klinik Kembangarum Medica:

1) Rencana Usulan Kegiatan (RUK),dan

2) Rencana Pelaksanaan Kegiatan(RPK),

f. Kerangka AcuanKegiatan.

2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan(UKP)

a. Kebijakan tentang PelayananKlinis,

b. Pedoman PelayananKlinis,

c. Standar operasional prosedur (SOP)klinis,

d. Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan Klinis dan

Peningkatan Mutu dan KeselamatanPasien.
Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Klinik Kembangarum
Medicaperlu menyiapkan rekam implementasi (bukti tertulis kegiatan yang
dilaksanakan) dan dokumen-dokumen pendukung lain, seperti foto copy ijazah,
sertifikat pelatihan, sertifikat kalibrasi, dansebagainya.

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Klinik Kembangarum Hal. 6 dari 37

 BAB III
PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

A. TATANASKAH
Untuk ketentuan tata naskah Klinik Kembangarum Medicamemberlakukan
terhadap semua dokumen yang akan disusun dalam sistem manajemen mutu dan
akreditasi dengan mengacu pada Peraturan Walikota Semarang Nomor 26 tahun
2010 tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kota Semarang.
Adapun ketentuan yang dipergunakan oleh Klinik Kembangarum Medicaadalah
sebagai berikut :
1. Pengertian
a. Tata Naskah Dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi
dan penyimpanan naskah Dinas serta media yang digunakan dalam
komunikasi kedinasan.
b. Naskah Dinas adalah Informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan
yang dibuat dan atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di Klinik
Kembangarum Medica.
c. Format adalah naskah Dinas yang menggambarkan tata letak dan
redaksional, serta penggunaan lambang/logo dan capDinas.
d. Stempel/cap Dinas adalah tanda identitas dari suatu jabatan atauinstansi.
e. Kop naskah Dinas adalah kop surat yang menunjukan nama instansi.
f. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatujabatan.
g. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari pejabat ke
pejabat lain atau pejabat dibawahnya.
h. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atasan kepada
bawahan untuk melakukan suatu tugas tertentu atas nama yang member
mandat.
i. Penandatanganan naskah Dinas adalah hak, kewajiban dan tanggung jawab
yang ada pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah Dinas sesuai
dengan tugas dan kewenangan pada jabatannya.
j. Keputusan Pimpinan adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk
hukum yang bersifat penetapan, individual, konkrit dan final.
k. Logo adalah gambar atau huruf sebagai identitas instansi.
l. Surat biasa adalah naskah Dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan,
permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.

m. Surat keterangan adalah naskah Dinas yang berisi pemberitahuan,

pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Klinik Kembangarum Hal. 7 dari 37

 n. Surat izin adalah naskah Dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu
permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yangberwenang.
o. Surat perintah tugas adalah naskah Dinas dari atasan yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai tugas
danfungsinya.
p. Surat perintah perjalanan Dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan
perjalanan Dinas.
q. Surat undangan adalah naskah Dinas dari pejabat yang berwenang berisi
undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk
menghadiri suatu acara kedinasan.
r. Nota Dinas adalah naskah Dinas yang bersifat internal berisi komunikasi
kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada bawahan dan dari bawahan
kepada atasan.
s. Lembar disposisi adalah naskah Dinas dari pejabat yang berwenang berisi
petunjuk tertulis kepada bawahan.
t. Surat pengantar adalah naskah Dinas berisi jenis dan jumlah barang yang
berfungsi sebagai tanda terima.
u. Notulen adalah naskah Dinas dari pejabat yang berwenang berisi catatan
tertentu.
v. Daftar hadir adalah naskah Dinas dari pejabat berwenang yang berisi
keterangan atas kehadiran seseorang.
2. Asas Naskah Dinas, terdiri atas :
Asas efisien dan efektif, Asas pembakuan, Asas akuntabilitas, Asas keterkaitan,
Asas kecepatan dan ketepatan, Asas keamanan.
3. Prinsip Naskah Dinas : ketelitian, kejelasan, singkat dan padat, logis dan
meyakinkan.
4. Penyelenggaraan naskah Dinas : pengelolaan surat masuk dan keluar, tingkat
keamanan, kecepatan proses, penggunaan kertas surat, pengetikan sarana
administrasi dan komunikasi perkantoran, warna dan kualitaskertas.
5. Kecepatan proses surat : kilat (batas waktu 1 x 24 jam setelah surat diterima),
segera (batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima), penting (batas waktu 3 x
24 jam setelah surat diterima), dan biasa (batas waktu maksimum 5 hari kerja
setelah surat diterima).

6. Pengetikan:
a. Bentuk Huruf(fonts)
1) Setiap tulisan naskah dinas termasuk SK dan dokumen lainnya
menggunakan bentuk huruf Times New Romanukuran 12 dan spasi1,5.

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Klinik Kembangarum Hal. 8 dari 37

 2) Untuk tulisan cover judul depan menggunakan bentuk huruf
kapitalTimes New Romanukuran 28 bold spasi 1,5 dan logo Klinik yang
berdiameter 5-6 cm.
b. Ruang Tepi(Margin)
Demi keserasian dan kerapian (estetika) dalam penyusunan naskah
Dinas, diatur supaya tidak seluruh permukaan kertas digunakan secara penuh.
Oleh karena itu, perlu ditetapkan batas antara tepi kertas dan naskah, baik
pada tepi atas, kanan, bawah, maupun pada tepi kiri sehingga terdapat ruang
yang dibiarkan kosong. Penentuan ruang tepidilakukan berdasarkan ukuran
normal yang terdapat pada peralatan yang digunakan untuk membuat naskah
dinas, yaitu:
1) Ruang tepi atas : 2,54 cm dari tepi ataskertas;
2) Ruang tepi bawah : 2,54 cm dari tepi bawahkertas;
3) Ruang tepi kiri : 3,54 cm dari tepi kirikertas;
4) Ruang tepi kanan : 2,54 cm dari tepi kanankertas.

Catatan:
Dalam pelaksanaannya, penentuan ruang tepi seperti tersebut di atas
bersifat fleksibel, disesuaikan dengan banyak atau tidaknya isi suatu
naskah dinas.
7. Format pimpinannaskah
Format pimpinan naskah diperuntukkan terhadap dokumen surat keputusan,
sedangkan format pimpinan naskah Standar Prosedur Operasional (SOP)
mengikuti aturan pedoman penyusunan akreditasi Klinik Kembangarum
Medica.
Catatan:
Dalam pelaksanaannya, penggunaan format pimpinan naskah seperti
tersebut di atas bersifat fleksibel, sesuai keperluan dokumennya.
Untuk contoh format pimpinan naskah yaitu kop surat keputusan Klinik
Kembangarum Medica beserta cara pembuatan isinya, susunannya adalah
sebagai berikut:
Keterangan pada kop surat keputusan : kop surat keputusan menggunakan
spasi 1, garis bawah kop surat keputusan ukuran 2 1/4 pt, Klinik Kembangarum
Medica menggunakan Times New Roman 18 dengan bold/ditebalkan, Badan
Penyelenggaraan Jaminan Sosial Kesehatan menggunakan Times New Roman
12dengan bold/ditebalkan, alamat dan kodeposTimes New Roman 12, sementara
tuilsan telepon dan email menggunakan Times New Roman 12

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Klinik Kembangarum Hal. 9 dari 37

 Contoh :

KLINIK KEMBANGARUM MEDICA

Jl. Untung Suropati No. 5A Semarang 50183
Telp. 024 76430035 email: kembangarum_medica@yahoo.com

8. Penggunaan kertas surat : kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah
HVS 70/80 gram, ukuran kertas untuk semua naskah dinas yang digunakan
adalah Folio/ F4 (215 x 330mm).
9. Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf naskah dinas
berwarna hitam.
10. MetodePenomoran
Metode penomoran dokumen ditetapkan sebagai berikut:
a) Pedoman menggunakan formasi : AAA/XXX/ DD/ BBB/YYYY
Keterangan:AAA: menyatakan nomor urutdokumen
XXX: menyatakan jenis dokumen ( PN = Panduan, PD=
Pedoman, MM= Manual mutu)
DD : Menyatakan unit kerja/Program
BBB : Bulanterbit (dalam angka romawi)
YYYY : Tahunterbit

b) Surat Keputusan (SK) menggunakan formasi :AAA/SK/BBB/YYYY

Keterangan : AAA : Nomor urutdokumen
SK : Menyatakan Surat Keputusan
KM : Menyatakan Klinik Kembangarum Medica
DD : Menyatakan Unit Kerja (romawi)
BBB : Bulanterbit (dalam angka romawi)
YYYY : Tahunterbit

c) Standar Prosedur Operasional (SOP) menggunakan formasi:

AAA/KM/SOP/DD/BB/YYYY
Keterangan AAA : Menyatakan nomor urut SOP
KM : Klinik Kembangarum Medica
SOP : Standar Operasional Prosedur
DD : Menyatakan unit kerja/BAB
BBB : Menyatakan Bulan dibuat (dalam angka romawi)
YYYY : Menyatakan Tahun terbit

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Klinik Kembangarum Hal. 10 dari 37

 d) Kerangka Acuan Kegiatan ( KAK ) menggunakan formasi AA/KAK/
DD/ BB/YY

Unit Kerja/bagian Kode

Pimpinan Klinik PK

Administrasi Manajemen Admen

Manajemen Mutu MM

Pendaftaran PDF

Unit Umum PU

Unit Gigi PG

Farmasi FARM

Laboratorium LAB

e) Dokumen Eksternal menggunakan formasi :AAA/DE/DD

AA : menyatakan nomorurut
DE : menyatakan dokumen eksternal
DD : Menyatakan unitkerja

B. KEBIJAKAN
Kebijakan adalah Peraturan/ Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Pimpinan
Klinik Kembangarum Medicayang merupakan garis besar yang bersifat mengikat
dan wajib dilaksanakan oleh seluruh anggota klinik. Berdasarkan kebijakan
tersebut, disusun pedoman/ panduan dan standar operasional prosedur (SOP) yang
memberikan kejelasan langkah-langkah dalam pelaksanaan kegiatan di Klinik
Kembangarum Medica.
Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada
peraturan perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan
Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan Pimpinan Daerah, Peraturan Menteri dan
pedoman pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementerian
Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota. Peraturan/ Surat Keputusan PimpinanKlinik
Kembangarum Medica dapat dituangkan dalam lampiran dari peraturan/ keputusan
tersebut. Format Surat Keputusan disesuaikan dengan Peraturan Daerah yang
berlaku atau dapat disusun sebagai berikut:
1. Pembukaan ditulis dengan hurufkapital dan huruf tebal:
a. Kebijakan : Keputusan PimpinanKlinik Kembangarum ,
b. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran diKlinik Kembangarum,

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Klinik Kembangarum Medica Hal. 11 dari 37

 c. Judul : ditulis judul Peraturan/Keputusantentang
d. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin
diakhiri dengan tanda koma(,)
2. Konsideran, meliputi:
a. Menimbang:
1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi
latar belakang dan alasan pembuatankeputusan,
2) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf kapital diakhiri
dengan tanda baca titik dua ( : ), dan diletakkan di bagiankiri,
3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan
huruf kecil dan dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf kecil,
dan diakhiri dengan tanda baca(;).
b. Mengingat:
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat Peraturan/Surat Keputusan tersebut,
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan
yang tingkatannya sederajat atau lebihtinggi,
3) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar katamenimbang,
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai
dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang lebih awal
disebut lebih dulu, diawali dengan nomor 1, 2, dst, dan diakhiri
dengan tanda baca(;).
3. Diktum:
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan
huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( :);
b. Diktum Menetapkan dicantumkan di bawah kata memutuskan sejajar dengan
kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan
huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( :);
4. BatangTubuh.
a. Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/ Surat Keputusan yang
dirumuskan dalamdiktum,
misalnya:
KESATU :

KEDUA :
Dst.
b. Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat Keputusan,
perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya,dan

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Klinik Kembangarum Medica Hal. 12 dari 37

 c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/ Surat Keputusan,
dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
Peraturan/Surat Keputusan..
5. Kaki:
Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi yang
memuat penanda tangan penerapan Peraturan/Surat Keputusan, pengundangan
peraturan/ keputusan yang terdiridari:
a. tempat dan tanggal penetapan,
b. nama jabatan diakhiri dengan tanda koma(,),
c. tanda tangan pejabat,dan
d. nama lengkap pejabat yang menandatangani.
6. Penandatanganan:
Peraturan/Surat Keputusan, Pedoman, KAK dan SOP Klinik
Kembangarum Medica ditanda tangani oleh :
Tabel Pengesahan dokumen

Level
No Penanggung Jawab Diperiksa Disahkan
Dokumen
Penanggungjawab
Surat PJ Pimpinan
1 UKP/Admen
Keputusan Klinik Klinik
(Paraf sebelah kiri)
Penanggungjawab
Pedoman/ PJ Pimpinan
2 UKP/Admen
Panduan Klinik Klinik
(Paraf sebelah kiri)
Penanggungjawab
PJ Pimpinan
3 SOP UKP/Admen
Klinik Klinik
(Paraf sebelah kiri)
Penanggungjawab
Pimpinan
program PJ Klinik
4 KAK Klinik
(Paraf sebelah kiri)

7. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan:

a. Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul Peraturan/ Surat
Keputusan,
b. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Pimpinan Klinik Kembangarum
Medica

Hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan / Surat Keputusan yaitu:

1. Kebijakan yang telah ditetapkan oleh Pimpinan Klinik tetap berlaku

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Klinik Kembangarum Medica Hal. 13 dari 37
 meskipun terjadi penggantian hingga adanya kebutuhan revisi
ataupembatalan.
2. Untuk format judul SK Times New Roman 12 huruf besar semua,sesuai
contoh di atas , jarak antara garis dan judul after 2x, paragraf jarak antara
menimbang dan mengingat menggunakan after 6 spasi 1,5, dan jarak
antara mengingat dan memutuskan enter 2x, memutuskan menggunakan
huruf besar semua, poin penetapan dalam memutuskan dibuat dengan
urutan: Kesatu, Keduadanseterusnya (dengan huruf kapital),
menimbang,mengingat,menetapkan (dengan huruf kecil diawali Kapital),
jarak antara tulisan ditetapkan dan poin urutan penetapan enter 3x ,
ditetapkan dan pada tanggal dan Pimpinan Klinik spasi 1, tulisan
Pimpinan Klinik Kembangarum Medica dan nama Pimpinan Klinik enter
3x.

C. PEDOMAN MUTU

Pedoman Mutu atau Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang
konsisten ke dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu.

Format Pedoman Mutu antara lain:

HALAMAN JUDUL
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
1. PROFIL ORGANISASI
2. KEBIJAKAN MUTU
3. PROSES PELAYANAN
1) INDIKATOR MUTU KLINIS
2) INDIKATOR MUTU SASARAN KESELAMATAN
PASIEN
B. RUANG LINGKUP
C. TUJUAN
D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN
E. ISTILAH DAN DEFINISI
BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. PERSYARATAN UMUM
B. PENGENDALIAN DOKUMEN

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Klinik Kembangarum Medica Hal. 14 dari 37

 C. PENGENDALIAN REKAMAN
BAB III TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
A. KOMITMEN MANAJEMEN
B. FOKUS PADA SASARAN PASIEN
C. KEBIJAKAN MUTU
D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN
PENCAPAIAN SASARAN KINERJA/ MUTU
E. TANGGUNG JAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI
F. WAKIL MANAJEMEN MMUTU / PENANGGUNG JAWAB
MANAJEMEN MUTU
G. KOMUNIKASI INTERNAL
BAB IV TINJAUAN MANAJEMEN
A. UMUM
B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN
C. LUARAN TINJAUAN MANAJEMEN
BAB V MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA
B. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA
C. INFRASTRUKTUR
D. LINGKUNGAN KERJA
BAB VI PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. PELAYANAN KLINIS (UPAYA KESEHATAN
PERORANGAN)
B. PERENCANAAN PELAYANAN KLINIS
C. PROSES YANG BERHUBUNGAN DENGAN PELANGGAN
D. PEMBELIAN / PENGADAAN BARANG TERKAIT
PELAYANANN KLINIS
E. PENYELENGGARAAN PELAYANAN KLINIS
F. PENINGKATAN MUTU PELAYANAN KLINIS DAN
KESELAMATAN PASIEN
G. PENGUKURAN, ANALISIS DAN PENYEMPURNAAN
H. PENGUKURAN DAN PEMANTAUAN
1. SURVEY KEPUASAN PELANGGAN
2. AUDIT INERNAL
BAB VII PENUTUP
DAFTAR PUSTAKA

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Klinik Kembangarum Medica Hal. 15 dari 37

 D. PEDOMAN – PANDUAN
Pedoman adalah merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan.
Sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sedangkan panduan hanya
mengatur 1 (satu) kegiatan.
Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SOP.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk pedoman atau panduan yaitu:
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau keputusan
PimpinanKlinik Kembangarum Medica untuk pemberlakuan pedoman/ panduan itu.
2. Peraturan PimpinanKlinik Kembangarum Medica tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian PimpinanKlinik Kembangarum Medica.
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun
sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/ Panduan untuk suatu
kegiatan/ pelayanan tertentu, maka Klinik Kembangarum Medica dalam membuat
pedoman/ panduan wajib mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh
Kementerian Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang digunakan sebagai berikut:

a. Format Pedoman Pengorganisasian UnitKerja

HALAMAN JUDUL

KATA PENGANTAR

DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN

BAB II GAMBARAN UMUM FKTP

BAB III VISI, MISI, FALSAFAH, NILAI DAN TUJUAN

BAB IV STRUKTUR ORGANISASI FKTP

BAB V STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA

BAB VI URAIAN JABATAN

BAB VII TATA HUBUNGAN KERJA

BAB VIII POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL

BAB IX KEGIATAN ORIENTASI

BAB X PERTEMUAN/ RAPAT

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Klinik Kembangarum Medica Hal. 16 dari 37

 BABXI PELAPORAN

1. LAPORAN HARIAN
2. LAPORAN BULANAN
3. LAPORAN TAHUNAN

b. Format Pedoman Pelayanan UnitKerja

HALAMAN JUDUL

KATA PENGANTAR

DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

B. TUJUAN PEDOMAN

C. SASARAN PEDOMAN

D. RUANG LINGKUP PEDOMAN

E. BATASAN OPERASIONAL

BABII STANDAR KETENAGAAN

A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA

B. DISTRIBUSI KETENAGAAN

C. JADWAL KEGIATAN
BABIII STANDAR FASILITAS
A. DENAH RUANG

B. STANDAR FASILITAS

BABIV TATA LAKSANA PELAYANAN

A. LINGKUP KEGIATAN

B. METODE

C. LANGKAH KEGIATAN

BAB V LOGISTIK

BABVI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM

BABVII KESELAMATAN KERJA

BABVIII PENGENDALIAN MUTU

BAB IX PENUTUP
Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Klinik Kembangarum Medica Hal. 17 dari 37
 c.Format Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi

HALAMAN JUDUL

KATA PENGANTAR

DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN

A. LATARBELAKANG

B. MAKSUD DANTUJUAN

C. SASARAN

D. DASARHUKUM

BABII DOKUMENTASI AKREDITASI

A. JENIS DOKUMEN BERDASARKAN SUMBER

B. JENIS DOKUMENAKREDITASI

C. JENIS DOKUMEN YANG PERLU DI SEDIAKAN

BABIII PENYUSUNAN DOKUMENAKREDITASI

A. TATA NASKAH

B. KEBIJAKAN

C. MANUALMUTU

D. PERENCANAAN TINGKAT KLINIK

KEMBANGARUM MEDICA

E. PEDOMAN/PANDUAN

F. PENYUSUNAN KERANGKAACUAN

G. SOP

H. REKAM IMPLEMENTASI

BABIV PENUTUP

DAFTAR PUSTAKA

d. Format Panduan Pelayanan

BABI DEFINISI
BABII RUANG LINGKUP
BABIII TATA LAKSANA

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Klinik Kembangarum Medica Hal. 18 dari 37

 BABIV DOKUMENTASI
e. Format Pedoman Pengendalian Dokumen

HALAMAN JUDUL

BABI PENDAHULUAN

A. TUJUAN

B. RUANG LINGKUP

C. DEFINISI

D. URAIAN UMUM

E. ISI PROSEDUR

F. CATATAN MUTU

BABII PENYUSUNAN DOKUMEN

A. IDENTIFIKASI PENYUSUNAN

B. PROSES PENYUSUNAN DOKUMEN

BABIII PENGESAHAN DAN PEMBERLAKUAN DOKUMEN

A. ALUR PENGESAHAN

B. TABEL PENGESAHAN

C. PEMBERLAKUAN DOKUMEN

BABIV PENCATATAN, PENOMORAN, SOSIALISASI, DISTRIBUSI,

DAN PENARIKAN DOKUMEN

A. PENCATATAN DOKUMEN

B. PENOMORAN DOKUMEN

C. SOSIALISASI DOKUMEN

D. DISTRIBUSI DOKUMEN

E. PENARIKAN DOKUMEN

BAB V PENATAAN, PENCARIAN KEMBALI, DAN PERUBAHAN/

REVISI DOKUMEN

A. PENATAAN DOKUMEN

B. PENCARIAN KEMBALI

C. PERUBAHAN/ REVISI DOKUMEN

BABVI PENUTUP
Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Klinik Kembangarum Medica Hal. 19 dari 37
 Sistematika pedoman/panduan Klinik Kembang Arum Medica dapat dibuat sesuai
dengan materi atau isi pedoman/panduan. Pedoman/ panduan yang harus dibuat adalah
pedoman/panduan minimal yang harus ada di Klinik Kembangarum Medica yang
dipersyaratkan sebagai regulasi yang diminta dalam elemen penilaian.

D. PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN PROGRAM/ KEGIATAN

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan
oleh Klinik Kembangarum Medica. Program/ kegiatan yang dibuat kerangka
acuan adalah sesuai dengan Standar Akreditasi.
Format Kerangka Acuan Kegiatan ( KAK ) dan Kerangka Acuan Program (KAP) :
1. PENDAHULUAN.

2. LATAR BELAKANG

3. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS

Tujuan umum adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus
adalah tujuan secara rinci.
4. KEGIATAN POKOK DAN RINCIANKEGIATAN/ PROGRAM

Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang

harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan.
5. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN/ PROGRAM

Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan

pokok dan rincian kegiatan.

6. SASARAN

Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan. Sasaran yang baik harus memenuhi
“SMART” yaitu:
i. Specific: sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan,
bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolok
ukur yang jelas sehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan
strategi dan kegiatan yang spesifik.
ii. Measurable: sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk
memastikan apa dan kapan pencapaiannya. Akuntabilitas harus
ditanamkan ke dalam proses perencanaan. Oleh karenanya metodologi
untuk mengukur pencapaian sasaran (keberhasilan upaya/ kegiatan)
harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait dengan sasaran tersebut
dilaksanakan.
Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Klinik Kembangarum Medica Hal. 20 dari 37
 iii. Agressive but Attainable: sasaran harus menantang, namun tidak boleh
mengandung target yang tidak layak.
iv. Result oriented: sasaran harus menspesifikkan hasil yang ingin dicapai.
v. Time bound: sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif
pendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya
kurang dari 1tahun).
7. JADWAL PELAKSANAANKEGIATAN

Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan

yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan.
a. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan Danpelaporan

Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi

pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal yang direncanakan. Dianjurkan
menggunakan kolom Ganntt
b. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan
an. Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan
laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus
diserahkan. Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Program/
kegiatan secara menyeluruh.

8. TANDA TANGAN

Tempat dan Tanggal Tanda Tangan di buat margin kanan, dengan susunan
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun. Diletakkan diatas Penanggung Jawab
Program. Yang menandatangani adalah Pimpinan Klinik, tempat
menandatangani Di sebelah kiri Penanggung Jawab Program dan disebelah
kanan Penangung Jawab Program. Nama ditulis tanpa gelar.

E. STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL(SOP)

Terdapat sejumlah pengertian istilah prosedur, diantaranya:Standar Prosedur

Operasional (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan mengenai
berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi, bagaimana dan kapan harus
dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan (Permenpan No. 035 tahun2012).
1. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara rinci,
spesifik dan bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh pekerja sebagai acuan
dalam melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar dapat mencapai hasil kerja
sesuai persyaratan yang telah ditetapkan (Susilo,2003).

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Klinik Kembangarum Medica Hal. 21 dari 37

 2. Langkah di dalam penyusunan instruksi kerja, sama dengan penyusunan
prosedur, namun ada perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses yang
melibatkan satu bagian/ unit/ profesi, sedangkan prosedur adalah suatu proses
yang dilakukan pada unit kerja.
3. Jika melibatkan lebih dari satu bagian/ unit/ profesi. Prinsip dalam penyusunan
prosedur dan instruksi kerja adalah kerjakan yang ditulis, tulis yang
dikerjakan, buktikan dan tindak-lanjut, serta dapat ditelusur hasilnya.
4. Istilah Standar Prosedur Operasional (SOP) digunakan di UU Nomor 29 Tahun
2004 tentang Praktik Kedokteran dan UU Nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan dan UU Nomor 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit.
5. Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu:

a. Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,

b. Prosedur untuk panduan kerja (prosedur kerja, disingkat PK),

c. Prosedur untuk melakukan tindakan,

d. Prosedur penatalaksanaan,

e. Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,

f. Petunjuk pelaksanaan secara teknis, disingkat Juknis,

g. Prosedur untuk melakukan tindakan klinis: protokol klinis, Algoritma/

Clinical Pathway.
Karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur dan untuk menghindari
salah tafsir serta dalam rangka menyeragamkan istilah maka dalam pedoman
penyusunan dokumen ini digunakan istilah “ Standar Operasional Prosedur “
(SOP) sebagaimana yang tercantum dalam Permenpan Nomor 35 tahun 2012.
Prosedur yang dimaksud dalam Istilah “Standar Operasional Prosedur
(SOP)“ bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi sehingga dianggap
lebih tepat karena prosedur yang dimaksud dalam pedoman penyusunan dokumen
akreditasi Klinik Kembangarum medica ini adalah prosedur yang bersifat institusi
maupun perorangan sebagai profesi, sementara istilah “ Standar Operasional
Prosedur “ (SOP) yang dipergunakan dalam undang-undang Praktik Kedokteran
maupun dalam undang-undang Kesehatan lebih bersifat perorangan sebagai
profesi.

1. Tujuan PenyusunanSOP
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/
seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui
pemenuhan standar yang berlaku.
Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Klinik Kembangarum Medica Hal. 22 dari 37
 2. Manfaat SOP
a. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Klinik Kembangarum Medica

b. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan

c. Memastikan staf Klinik Kembangarum Medica memahami bagaimana

melaksanakan pekerjaannya.
3. Format SOP

a. Jika sudah terdapat Format baku SOP berdasarkan Peraturan Daerah

(Perda) masing-masing, maka Format SOP dapat disesuaikan dengan Perda
tersebut.
b. Jika belum terdapat Format Baku SOP berdasarkan Perda, maka SOP dapat
dibuat mengacu Permenpan No. 35/2012 atau pada contoh format SOP
yang ada dalam buku Pedoman Penyusunan Dokumen ini.
c. Prinsipnya adalah “Format” SOP yang digunakan dalam satu institusi
harus “ SERAGAM”
d. Contoh yang dapat digunakan di luar format SOP Permenpan terlampir
dalam Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Klinik Kembangarum
medica.
e. Format ini merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat
diberi tambahan materi/kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit yang
memeriksa SOP. Untuk SOP tindakan agar memudahkan di dalam melihat
langkah- langkahnya dengan menggunakan diagram alir, persiapan alat dan
bahan dan lain- lain, namun tidak boleh mengurangi item-item yang ada di
SOP. Dalam hal ini disepakati pencantuman diagram alir, alat dan bahan,
serta dokumen terkait pada dokumen SOP yang berlaku di Klinik
Kembangarum Medica bersifat opsional, artinya bila memang diperlukan
maka boleh ditambahkan komponen-komponen tersebut.

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Klinik Kembangarum Medica Hal. 23 dari 37

 Format SOP sebagai berikut:
1) Contoh Kop/heading SOP Klinik Kembangarum Medica

JUDUL SOP
No. :01/KM/SOP/01/III/2019
Dokumen
No. Revisi : 000/001/002
SOP
Tanggal : 01-08-2019
Terbit
Halaman : 1/10

NAMA
KLINIK PIMPINAN
Tanda Tangan Pimpinan Klinik
KEMBANGARUM KLINIK
MEDICA

Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua dan seterusnya SOP
dibuat tanpa menyertakankop/heading

2) Contoh KomponenSOP

1. Pengertian

2. Tujuan

3. Kebijakan

4. Referensi

5. Alat dan Bahan

6. Prosedur/ Langkah- langkah

7. Diagram Alir (jika dibutuhkan)

8. Unit terkait

9. Rekaman Historis

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Klinik Kembangarum Medica Hal. 24 dari 37

 3) Format SOP yangdibakukanoleh Klinik Kembangarum Medica adalah
dengan contoh sebagai berikut:

JUDUL SOP

No. :
S Dokumen
O No. Revisi :
P Tanggal :
Terbit
Halaman :

KLINIK
TTD PIMPINAN KLINIK NAMA
KEMBANGARUM PIMPINANKLINIK
MEDICA
1. Pengertian

2. Tujuan

3. Kebijakan

4. Referensi
5.Alat dan Bahan

6.Prosedur / Langkah
- langkah
7.Diagram Alir
8. Unit terkait
9. Rekaman Tanggal
historis No Yang diubah Isi Perubahan
mulai diberlakukan
perubahan
1

 Penjelasan:

a. Penulisan SOP yang harus tetap di dalam kotak adalah : nama Klinik
Kembangarum Medica dan logo, judul SOP, nomor dokumen, nomor revisi,
tanggal terbit, halaman, nama pimpinan klinik dan tanda tangan Pimpinan Klinik
Kembangarum Medica.
b. Logo Klinik Kembangarum Medica baik surat keputusan maupun SOP
berdiameter 2cm.
c. Tulisan judul SOP Times New Roman 12 bold, spasi judul1,5.

d. Kotak logo klinik lebar 3 cm.

e. Nomer dokumen, nomer revisi, tanggal terbit, halaman spasi 1, Times New
Roman 12cm, mengikuti aturan penomoran. Halaman ditulis Halaman X dari
halaman total. Tanggal sesuai contoh.

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Klinik Kembangarum Medica Hal. 25 dari 37

 f. Tulisan SOP Times New Roman 12bold

g. Penulisan Klinik Kembangarum Medica spasi 1 , penulisannya Times New

Roman 12 (center)

h. PenulisanNama Pimpinan Klinik Times New Roman 12 tanpa gelar.

i. Kop SOP dan komponen SOP formatnya jadi satu, untuk garis tengah di
komponen SOP sejajar dengan garis kanan koptak kosong.
j. Untuk pengertian, tujuan, kebijakan, referensi, prosedur, diagram alir
(bila perlu), unit terkait, rekaman historis perubahan, lebar kotak
menyesuaikan isi materi.
4. Petunjuk Pengisian SOP

1) Logo:

a) Logo yang dipakai adalah logo Klinik Kembangarum Medica.

2) Kotak Kop/ Heading diisi sebagai berikut:

a) Heading hanya dicetak halamanpertama.

b) Kotak Kop kiri diberi Logo Klinik Kembangarum medica. Kotak kop kanan
dikosongkan.

c) Kotak Judul diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya.

d) Nomor Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang berlaku

di Klinik Kembangarum Medica.
e) No. Revisi: diisi dengan status revisi, dengan urut angka, misalnya untuk
dokumen baru dapat diberi nomor 000, sedangkan dokumen revisi
pertama diberi nomor 001, dan seterusnya. Ditulis 3 digit.
f) Tanggal Terbit: diberi tanggal sesuai tanggal diberlakukannya SOP tersebut.
Sesuai Contoh tanggal 01-08-2019

g) Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total

halaman untuk SOP tersebut (misal 1/5).
h) Ditetapkan Pimpinan Klinik : diberi tanda tangan Pimpinan Klinik serta
nama jelasnya.

3) IsiSOP

Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut:

a) Pengertian: diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau
definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan
salah pengertian/ menimbulkan multi persepsi.
b) Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci:
Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Klinik Kembangarum Medica Hal. 26 dari 37
 “Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk……”.
c) Kebijakan: berisi kebijakan Pimpinan Klinik Kembangarum
medicayang menjadi dasar dibuatnya SOP tersebut, misalnya untuk SOP
imunisasi pada bayi, pada kebijakan dituliskan: Keputusan Pimpinan
Klinik Kembangarum medica No 005/SK/VIII/2016 tentang Pelayanan
Kesehatan Ibu dan Anak.
d) Referensi: berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP,
bisa berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk lain
sebagai bahan pustaka.
e) Alat dan Bahan : berisi alat dan bahan yang dibutuhkan sesuai dengan
kegiatan yang dilakukan.
f) Prosedur /Langkah-langkah : bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah- langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses
kerjatertentu.

g) Diagram Alir/ bagan alir :di dalam penyusunan prosedur maupun

instruksi kerja sebaiknya dalam langkah-langkah kegiatan dilengkapi
dengan diagram alir/ bagan alir untuk memudahkan dalam pemahaman
langkah-langkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar dibagi
menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro.
(1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis
besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu
simbol,yaitusimbol balok:

(2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan

dari tiap tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagaiberikut:

o Awalkegiatan:

o Akhirkegiatan:

o SimbolKeputusan: YA
Tidak
Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Klinik Kembangarum Medica Hal. 27 dari 37
 o Penghubung:

o Dokumen:

o Arsip:

h) Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait
dalam proses kerjatersebut.
i) Rekaman Historis Perubahan: berisi rekaman tentang isi
perubahan SOP yang akan diubah serta tanggalpemberlakuan.
5. Syarat PenyusunanSOP:

1) Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan
pekerjaan tersebut atau oleh unit kerjatersebut. Tim atau panitia yang
ditunjuk oleh Pimpinan Klinik Kembangarum Medica hanya untuk
menanggapi dan mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut sangatlah penting,
karena komitmen terhadap pelaksanaan SOP hanya diperoleh dengan
adanya keterlibatan personel/ unit kerja dalam penyusunan SOP.
2) SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau
unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian
Tim Mutu diminta memberikan tanggapan.
3) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa,
dimana, kapan, dan mengapa.
4) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat dan objek
SOP harusjelas. SOP ditujukan kepada petugas pelaksana SOP.
5) SOP harus menggunakan kalimat perintah/ instruksi bagi pelaksana dengan
bahasa yang dikenal pemakai.
6) SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP pelayanan
pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan
kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus mengacu kepada standar
profesi, standar pelayanan, mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan dan
Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan memperhatikan aspek keselamatan
pasien.

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Klinik Kembangarum Medica Hal. 28 dari 37

 6. Evaluasi SOP

Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.

1) Evaluasi penerapan/ kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan

menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP. Untuk
evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/checklist:

a) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara
konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk
diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (checkmark).
b) Daftar tilik merupakan bagian dari system manajemen mutu untuk
mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
c) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.

d) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan

dan memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP itusendiri.
e) Langkah-langkah menyusun daftartilik:

Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan Identifikasi

prosedur yang membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah
pelaksanaan dan monitoringnya.
(1) Buat daftar kerja yang harusdilakukan,
(2) Susun urutan kerja yang harusdilakukan,
(3) Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan formattertentu,
(4) Lakukan uji-coba,
(5) Lakukan perbaikan daftar tilik,
(6) Standarisasi daftar tilik.
f) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam langkah-
langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.
Compliance rate (CR) =ΣYa x 100%

Σ Ya+Tidak

2) Evaluasi isiSOP

a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua tahun

sekali yang dilakukan oleh masing-masing unitkerja.
b) Hasil evaluasi: SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP tersebut
perlu diperbaiki/ direvisi. Perbaikan/ revisi isi SOP bisa dilakukan
sebagian atau seluruhnya.
c) Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila:

• Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yangada,

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Klinik Kembangarum Medica Hal. 29 dari 37

 • Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK) pelayanan
kesehatan,
• Adanya perubahan organisasi atau kebijakanbaru,

• Adanya perubahanfasilititas.

d) Peraturan Pimpinan Klinik Kembangarum Medica tetap berlaku

meskipun terjadi penggantian Pimpinan Klinik Kembangarum Medica.

Contoh format daftar tilik SOP Klinik Kembangarum medica:

JUDUL SOP
No. :
Dokumen
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal :
Terbit
Halaman :
KLINIK
PIMPINAN
KEMBANGARUM KLINIK
MEDICA

Unit :

Nama Petugas :

Tgl. Pelaksanaan :

Tidak
No. Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1.
2.
3.
4.
Jumlah
Compliance Rate (CR)

Semarang, .............................................................. ,……

Pelaksana/ Auditor

................……………....

F. REKAM IMPLEMENTASI
• Rekam implementasi adalah: dokumen yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan
yang dilakukan atau hasil yang dicapai di dalam kegiatan Klinik Kembangarum
medica dalam melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yangdirencanakan.
Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Klinik Kembangarum Medica Hal. 30 dari 37
 • Catatan/ rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga harus
dikendalikan. Organisasi harus menetapkan SOP terdokumentasi untuk
mendefinisikan pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi, penyimpanan,
perlindungan, pengambilan, lama simpan dan permusnahan. Catatan/ rekam
implementasi harus dapat terbaca, segera dapat teridentifi kasi dan dapat
diakseskembali.

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Klinik Kembangarum Medica Hal. 31 dari 37

 BAB IV
PENUTUP

Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah “TULIS YANG DIKERJAKAN

DAN KERJAKAN YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA
DAPATDITELUSURIDENGAN BUKTINYA”. Namun pada penerapannya
tidaklah semudah itu. Penyusunan kebijakan, pedoman/ panduan, standar
operasional prosedur dan program selain diperlukan komitmen Pimpinan Klinik
Kembangarum medica, juga diperlukan staf yang mampu dan mau menyusun
dokumen akreditasi tersebut.
Tersusunnya Buku Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Klinik
Kembangarum medica diharapkan dapat membantu Klinik Kembangarum Medica
dan fasilitator pendamping akreditasi dalam menyusun dokumen-dokumen yang
dipersyaratkan oleh standar akreditasi.

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Klinik Kembangarum Medica Hal. 32 dari 37

 DAFTAR PUSTAKA

UU Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran dan UU Nomor 36

tahun 2009 tentang Kesehatan dan UU Nomor 44 Tahun 2009, tentang
Rumah Sakit.
Pedoman Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi
Pemerintahan No. 35 tahun 2012.
Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama, Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan
Dasar Tahun 2017.
Pedoman Perencanaan Tingkat Klinik Kembangarum Medica , Direktorat
Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat Departemen Kesehatan RI 2006;

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Klinik Kembangarum Medica Hal. 33 dari 37

 DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN................................................................................................................... 2

A. LATAR BELAKANG………...........................................................................................2
B.MAKSUD DAN TUJUAN................................................................................................. 2

C.SASARAN ......................................................................................................................... 3

D.DASAR HUKUM .............................................................................................................. 3

BAB II DOKUMENTASI AKREDITASI KLINIK .......................................................................... 5

A.JENIS DOKUMEN BERDASARKAN SUMBER…………………………..…………..5

B.JENIS DOKUMEN AKREDITASI ................................................................................... 5

C.JENIS DOKUMEN YANG PERLU DISEDIAKAN ........................................................ 6

BAB III PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI ..................................................................... 7

A. TATA NASKAH .............................................................................................................. 7

B.KEBIJAKAN.................................................................................................................... 11

C.PEDOMANMUTU........................................................................................................... 14

D.PEDOMAN – PANDUAN .............................................................................................. 16

E. PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN PROGRAM / KEGIATAN.......……………20

F. STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL……..……………………………………..21
G.REKAM IMPLEMENTASI ............................................................................................ 30

BAB IV PENUTUP .......................................................................................................................... 32

DAFTAR PUSTAKA ....................................................................................................................... 33

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Klinik Kembangarum Medica Hal. 34 dari 37