Pedoman Penyusunan Tata Naskah Paling Paling Baru

PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN
AKREDITASI
KLINIK RAWAT INAP UTAMA
MUHAMMADIYAH KEDUNGADEM
KLINIK RAWAT INAP UTAMA MUHAMMADIYAH

KEDUNGADEM
TAHUN 2022
Jl. Drokilo Kec. Kedungadem Kab. Bojonegoro (62195)
Telp: (0353) 351247 Email: klinik.muh.kedungadem@gmail.com
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kepada Allah SWT, karena atas rahmat dan
hidayahNya, kami dapat menyelesaikan Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
Klinik Rawat Inap Utama Muhammadyah Kedungadem. Buku ini kami susun
sebagai salah satu upaya untuk mmberikan kemudahan dalam pelaksanaan
akreditasi di Klinik Rawat Inap Utama Muhammadyah Kedungadem.
Akreditasi mempersyaratkan adanya pembuktian pelaksana seluruh kegiatan
pelayanan melalui dokumentasi dan penelusuran, karena pada prinsip akreditasi,
seluruh kegiatan harus tertulis dan apa yang tertulis harus dikerjakan dengan
sesuai. Buku ini berisi contoh-contoh dokumen yang digunakan dalam menyusun
dokumen akreditasi.
Pada kesempatan ini perkenankan saya menyampaikan ucapan terima kasih

dan apresiasi kepada semua pihak yang terlibat dalam proses penyusunan Pedoman
Penyusunan Dokumen Akreditasi Klinik Rawat Inap Utama Muhammadyah
Kedungadem tahun 2022.
Semoga dengan digunakan buku ini dapat mempermudah pembaca dalam
menyiapkan dokumen akreditasi
Bojonegoro, 13 Juli 2022

Pimpinan Klinik Rawat Inap Utama
Muhammadiyah Kedungadem,
dr. Haryono
NIK. 2012.01.01.046
PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

KLINIK UTAMA MUHAMMADIYAH KEDUNGADEM ii
DAFTAR ISI
SAMPUL.................................................................................................................. i
KATA PENGANTAR................................................................................................. ii
DAFTAR ISI ........................................................................................................... iii
DAFTAR LAMPIRAN ............................................................................................... v
BAB I PENDAHULUAN ........................................................................................... 1
A. Latar Belakang .............................................................................................. 1
B. Maksud dan Tujuan....................................................................................... 1
C. Sasaran ......................................................................................................... 2
D. Dasar Hukum ................................................................................................ 2
BAB II DOKUMENTASI AKREDITASI KLINIK .......................................................... 4
A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber............................................................. 4
B. Jenis Dokumen Akreditasi Klinik.................................................................... 4
C. JENIS DOKUMEN YANG PERLU DI SEDIAKAN .............................................. 5
BAB III PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI ..................................................... 6
A. KEBIJAKAN PIMPINAN KLINIK ....................................................................... 6
B. PEDOMAN PANDUAN MUTU .......................................................................... 8
C. RENCANA STRATEGIS LIMA TAHUNAN KLINIK .......................................... 10
D. PERENCANAAN TAHUNAN KLINIK ............................................................... 12
E. PEDOMAN/ PANDUAN TEKNIS.................................................................... 14
F. PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN KEGIATAN ............................................ 16
G. Standart Operasional Prosedur (SOP) ....................................................... 18
BAB V TATA NASKAH KLINIK .............................................................................. 26
A. Prosedur Pengendalian Dokumen ................................................................ 26
B. Pembuatan Dokumen .................................................................................. 28
C. Pengesahan Dokumen ................................................................................. 28
D. Pemberian Identitas Dokumen ..................................................................... 28
E. Pengkodean Dokumen ................................................................................ 29
F. Penomoran Dokumen .................................................................................. 29
G. Pendistribusian Dokumen............................................................................ 29
H. Penyimpanan Dokumen (Arsip) .................................................................... 30
I. Penataan Dokumen ..................................................................................... 30
J. Revisi atau Perbahan Dokumen ................................................................... 30

KLINIK UTAMA MUHAMMADIYAH KEDUNGADEM iii
K. Penerbitan Ulang Dokumen ......................................................................... 30
L. Penarikan dan Pemusnahan Dokumen ........................................................ 31
M. Rekam Implementasi ................................................................................... 31
BAB VI ................................................................................................................. 32
PENUTUP ............................................................................................................. 32

KLINIK UTAMA MUHAMMADIYAH KEDUNGADEM iv
DAFTAR LAMPIRAN
KEPUTUSAN PIMPINAN KLINIK ........................................................................ 34

STANDART OPERASIONAL PROSEDUR ............................................................ 30

KLINIK UTAMA MUHAMMADIYAH KEDUNGADEM v
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Salah satu unsur penting dan sangat vital yang menentukan
keberhasilan akreditasi Klinik Rawat Inap Utama Muhammadiyah
Kedungadem adalah bagaimana mengatur sistem pendokumentasian
dokumen.
Pengaturan sistem dokumentasi dalam satu dalam proses
implementasi akreditasi Klinik Rawat Inap Utama Muhammadiyah
Kedungadem di anggap penting karena dokumen merupakan acuan kerja,
bukti persiapan dan penetapan kebijakan, program dan kegiatan, serta
bagian dari salah satu persyaratan akreditasi Klinik Rawat Inap Utama
Muhammadiyah Kedungadem Dengan adanya sistem dokumentasi yang baik
dalam satu institusi/organisasi di harapkan fungsi-fungsi setiap personil
maupun bagian-bagian dari organisasi dapat berjalan dengan perencanaan
bersama dalam upaya mewujudkan kinerja yang optimal.
Dokumen yang di maksud dalam akreditasai Klinik Rawat Inap Utama
Muhammadiyah Kedungadem secara garis besar di bagi atas 2 bagian yaitu
dokumen internal dan eksternal. Dokumen tersebut dapat di gunakan untuk
membangun dan membakukan sistem manajemen mutu dan sistem
manajemen pelayanan. Regulasi internal tersebut berupa Kebijakan,
Pedoman, Standar Operasional Prosedur (SOP) dan dokumen lain di susun
berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman-pedoman (regulasi)
eksternal yang berlaku.
Agar para pemangku kepentingan akreditasi Klinik Rawat Inap Utama
Muhammadiyah Kedungadem memiliki acuan dan kemudahan dalam
melakukan dokumentasi perlu di susun pedoman penyusunan dokumen
akreditasi Klinik Rawat Inap Utama Muhammadiyah Kedungadem.
B. Maksud dan Tujuan

1. Maksud
Pedoman ini dimaksudkan agar semua pemangku kepentingan memiliki
acuan dan melakukan standarisasi tata naskah seluruh dokumen terkait
akreditasi Klinik Rawat Inap Utama Muhammadiyah Kedungadem.
2. Tujuan
a. Tersedianya pedoman bagi Pimpinan, penanggung jawab dan pelaksana
upaya kesehatan Klinik Rawat Inap Utama Muhammadiyah Kedungadem
dalam menyusun dokumen-dokumen yang di persyaratkan dalam standar
akreditasi.

KLINIK UTAMA MUHAMMADIYAH KEDUNGADEM 1
b. Tersedianya pedoman bagi pendamping akreditasi di dinas kesehatan
kabupaten/kota untuk melakukan pendamping pada Klinik Rawat Inap
Utama Muhammadiyah Kedungadem.
c. Tersedianya pedoman bagi surverior dalam melakukan penilaian akreditasi
Klinik Rawat Inap Utama Muhammadiyah Kedungadem.
d. Tersedianya pedoman penyusunan dokumen untuk pelatihan akreditasi
Klinik Rawat Inap Utama Muhammadiyah Kedungadem.
C. Sasaran
a. Pelatih akreditasi
b. Pendamping dan surverior akreditasi Klinik
c. Pimpinan Klinik Rawat Inap Utama Muhammadiyah Kedungadem,
penangung jawab, pelaksana dan tim mutu/ akreditasi Klinik Rawat Inap
Utama Muhammadiyah Kedungadem
d. Pemerhati akreditasi Klinik Rawat Inap Utama Muhammadiyah Kedungadem.
D. Dasar Hukum
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
112;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116;
Kesehatan, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor144;
Pemerintahan Daerah;
5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan;
Keperawatan;
7. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2016 tentang Fasilitas Pelayanan
Kesehatan;
8. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 2012 tentang
Kerangka Kualifikasi Nasional Indonesia, Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2012 Nomor 24;
Sistem Kesehatan Nasional, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2012 Nomor 193;
RPJMN Tahun 2015 – 2019;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 148 Tahun 2010
tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Perawat;
tentang Izin dan Penyelenggaran Praktik Bidan;
tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran;

tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/
MENKES/148/3/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Perawat;
tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;
tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan;
tentang Klinik;
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri
Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
21. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2015 tentang Renstra
Kementerian Kesehatan Tahun 2015 – 2019;
22. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 432 Tahun 2016 tentang Komisi
Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.
23. Surat Keputusan Majelis Pembina Kesehatan Umum (MPKU) Pimpinan Pusat
Muhammadiyah Nomor : 004/KEP/I.6/D/2018 Tentang Pedoman
Penyusunan Dokumen Akreditasi Klinik Muhammadiyah ‘Aisyiyah

BAB II
DOKUMENTASI AKREDITASI KLINIK
A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber

1. Dokumen internal
Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraan pelayanan upaya
kesehatan perorangan perlu di bakukan berdasarkan regulasi internal yang
di tetapkan oleh Pimpinan Klinik Rawat Inap Utama Muhammadiyah
Kedungadem. Regulasi internal tersebut di susun dan di tetapkan dalam
bentuk dokumen yang harus di sediakan Klinik Rawat Inap Utama
Muhammadiyah Kedungadem untuk memenuhi standar akreditasi.
2. Dokumen eksternal
Regulasi eksternal yang berupa peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang di berlakukan oleh Kementrian Kesehatan, dinas kesehatan
Provinsi/Kabupaten/Kota dan organisasi profesi, yang merupakan acuan
bagi Klinik Rawat Inap Utama Muhammadiyah Kedungadem dalam
menyelenggarakan administrasi manajemen dan upaya kesehatan
perorangan.
Dokumen-dokumen eksternal sebaiknya ada di Klinik Rawat Inap Utama
Muhammadiyah Kedungadem, sebagai dokumen yang dikendalikan,
meskipun dokumen eksternal tersebut tidak merupakan persyaratan dalam
menilai akreditasi.
B. Jenis Dokumen Akreditasi Klinik

1. Dokumen induk
Dokumen asli dan telah disahkan oleh Pimpinan Klinik Rawat Inap Utama
Muhammadiyah Kedungadem.
2. Dokumen terkendali
Dokumen yang di distribusikan kepada sekretariat/ tiap unit/ pelaksana,
terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen Terkendali, dan menjadi acuan
dalam melaksanakan pekerjaan dan dapat di tarik bila ada perubahan
(revisi). Dokumen ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”.
3.Dokumen tidak terkendali

Dokumen yang di distribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas
permintaan pihak di luar Klinik Rawat Inap Utama Muhammadiyah
Kedungadem digunakan untuk keperluan insidentil, tidak dapat di gunakan
sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan memiliki tanda/stempel
“TIDAK TERKENDALI”. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah
Penanggung Jawab Manajemen Mutu dan tercatat pada Daftar Distribusi
Dokumen Tidak Terkendali.

4.Dokumen kadaluarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah
menggalami perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam
melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini harus ada tanda/stempel
“KADALUARSA”. Dokumen induk di indentifikasi dan dokumen sisanya
dimusnahkan.
C. JENIS DOKUMEN YANG PERLU DI SEDIAKAN

Dokumen- dokumen yang perlu disediakan di Klinik Rawat Inap Utama
Muhammadiyah Kedungadem adalah sebagai berikut :
1. Kebijakan pimpinan klinik,
2. Pedoman/panduan mutu,
3. Rencana strategis/rencana lima tahunan,
4. Perencanaan Tahunan Klink,
5. Panduan-panduan teknis,
6. Penyusunan Kerangka Acuan Kegiatan.
7. Standar operasional prosedur (SOP),
Sebagai bukti pelaksana kegiatan dan pelayanan Klinik perlu menyiapkan rekam
implementasi (bukti tertulis kegiatan yang di laksanakan) dan dokumen-dokumen
pendukung lain, seperti foto copy ijazah, sertifikat pelatihan, sertifikat kalibrasi,dan
sebagainya.

BAB III
PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
A. KEBIJAKAN PIMPINAN KLINIK

Kebijakan adalah Peraturan/ Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Pimpinan
Klinik Rawat Inap Utama Muhammadiyah Kedungadem yang merupakan garis
besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab
maupun pelaksana. Berdasarkan kebijakan tersebut disusun pedoman/
panduan dan standart operasional prosedur (SOP) yang memberikan kejelasan
langkah – langkah dalam pelaksanaan kegiatan di Klinik Rawat Inap Utama
Muhammadiyah Kedungadem.
Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada
peraturan perundangan baik Undang – undang, Peraturan Pemerintah,
Peraturan Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan
Menteri dan pedoman pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh
Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi
dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Peraturan/Surat keputusan Pimpinan Klinik dapat dituangkan dalam pasal –
pasal dalam keputusan tersebut atau merupakan lampiran dari peraturan/
keputusan.
Format Peraturan/ Surat Keputusan Klinik Rawat Inap Utama

Muhammadiyah Kedungadem disusun sebagai berikut:
1. Kop Surat Identitas Klinik Rawat Inap Utama Muhammadiyah
Kedungadem
2. Pembukaan ditulis dengan huruf Kapital
a. Kebijakan : PERATURAN/KEPUTUSAN PIMPINAN KLINIK RAWAT
INAP UTAMA MUHAMMADIYAH KEDUNGADEM
b. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran dokumen di Klinik
Rawat Inap Utama Muhammadiyah Kedungadem Nomor surat
dapat dalam bentuk tulisan tangan atau ketikan.
c. Judul : ditulis judul Peraturan/Keputusan tentang …….
(diletakkan ditengah margin)
d. Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa
e. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah
margin diakhiri dengan tanda koma (,)
3. Konsideran, meliputi :
a. Menimbang :
1) Memuat uraian singkat tentang pokok – pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan,
2) Huruf awal kata “ menimbang” ditulis dengan huruf kapital
diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ), dan diletakkan di
bagian kiri,

3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil dan dimulai dengan kata ”bahwa”
dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri dengan tanda baca titik
koma (;).
b. Mengingat :
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan dan
pemerintahan membuat Peraturan/ Surat Keputusan tersebut,
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum atau
peraturan yang tingkatnya sederajat atau lebih tinggi,
3) Kata “mengingat” di letakan di bagian kiri sejajar kata
menimbang.
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan di urutkan
sesuai dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang lebih
awal di sebut lebih dulu, diawali dengan nomor 1,2, dst, dan di
akhiri dengan tanda baca (;).
4. Diktum:
a. Diktum “MEMUTUSKAN” di tulis simetris di tenggah, seluruhnya
dengan huruf kapital;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar
dengan kata menimbang atau mengingat,huruf awal kata
menetapkan di tulis dengan huruf capital, dan diakhiri dengan
tanda baca titik dua (:);
c. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala),
seluruhnya di tulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda
baca titik (.)
5. Batang tubuh.
a. Batang memuat semua subtansi Peraturan/Surat Keputusan yang
dirumuskan dalam diktum -diktum misalnya:
Kesatu :
Kedua :
dst
b. Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat Keputusan,
perubahan, pembatalan, pencabutan, ketentuan dan peraturan
lainya,dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/Surat
Keputusan, dan pada halaman terakir di tanda tangani oleh
penjabat yang menetapkan Peraturan/ Surat Keputusan.
6. Kaki:
Kaki Peraturan/ Surat Keputusan merupakan bagian akhir subtansi
yang memuat penanda tangan penetapan Peraturan/ Surat
Keputusan, perundangan peraturan/ keputusan yang terdiri dari:
a. tempat dan tanggal penetapan,
b. nama jabatan di akhiri dengan tanda (,),
c. tanda tangan penjabat dan
d. nama lengkap penjabat yang menandatangani.
7. Penandatanganan:

Peraturan/Surat Keputusan Pimpinan Klinik Rawat Inap Utama
Muhammadiyah Kedungadem di tanda tangani oleh Pimpinan Klinik
Rawat INap Utama Muhammadiyah Kedungadem.
8. LampiranPeraturan/Surat Keputusan :
a. Halaman pertama harus di cantumkan nomor dan Judul Peraturan/
Surat Keputusan,
b. Untuk lampiran isi di dalam garis kotak,
c. Halaman terakhir harus di tanda tangani oleh Pimpinan Klinik
Rawat Inap Utama Muhammadiyah Kedungadem.
Beberapa hal yang perlu di perhatikan untuk dokumen peraturan/surat
keputusan yaitu:
1. Kebijakan yang telah di tetapkan Pimpinan Klinik Rawat Inap
Utama Muhammadiyah Kedungadem tetap berlaku meskipun
menjadi penggantian Pimpinan Klinik Rawat Inap Utama
Muhammadiyah Kedungadem hingga adanya kebutuhan revisi
atau pembatalan
2. Untuk Kebijakan berupa peraturan ,pada Batang Tubuh tidak di
tulis sebagai diktum tetapi dalam bentuk Bab-bab dan Pasal–pasal.
B. PEDOMAN PANDUAN MUTU

Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke
dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu di
susun,di tetapkan,di pelihara oleh organisasi. Manual mutu tersebut meliputi:
Kata Pengantar
I. Pendahuluan
A. Latar belakang
1. Profil organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. Ruang lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi
ll. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:

A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen:

A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran
Kinerja/Mutu

E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/ Penanggung Jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi internal
IV. Tinjauan manajemen

A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran tinjauan
V. Manajemen sumber daya

A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastuktur
D. Lingkungan kerja
VI. Penyelengaraan pelayanan

Pelayanan klinis (upaya kesehatan perorangan):
1. Perencanaan pelayanan klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembeliaan/pengadaan barang berkait dengan pelayananklinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang di beli
c. Kontak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemelihara barang miliki pelanggan (spesimen, rekam medis, dsb)
f. Manajemen resiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden pelaporan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen resiko
6. Pengukuran,analisis dan penyempurnaan:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
a) Kepuasan pelanggan
b) Audit internal
c) Pemantauan dan pengukuran proses kinerja
d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analis data
e. Peningkatan berkelabnjutan

f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
VII. Penutup
Lampiran (jika ada)
C. RENCANA STRATEGIS LIMA TAHUNAN KLINIK

Klinik perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam memberikan
pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja yang di tetapkan oleh
managemen klinik. Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi,
misi, tugas pokok dan fungsi Klinik berdasarkan pada analisis kebutuhan
masyarakat akan pelayanan kesehatan.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Pimpinan Klinik bersama seluruh
Managemen di Klinik Rawat Inap Utam Muhammadiyah Kedungadem melakukan
analisis situasi yang meliputi analisis pencapaian kinerja, mencari faktor-
faktor yang menjadi pendorong maupun penghambat kinerja, sehingga dapat
menyusun program kerja lima tahunan yang dijabatkan dalam kegiatan dan
rencana anggaran.
1. Sistematika rencana kinerja lima tahunan Klinik

Sistematika rencana kinerja lima tahunan Klinik dapat di susun dengan
sistematika sebagai berikut:
Kata penggantar
BAB I. Pendahuluan
A. Keadaan umum Klinik
B. Tujuan penyusun rencana lima tahunan
BAB II. Kendala dan masalah
A. Identifikasi keadaan dan masalah
B. Penyusunan rencana
1) Penetapan tujuan dan sasaran
2) Penyusunan rencana
a) Penetapan startegi pelaksaanaan
b) Penetapan kegiatan
c) Perorganisasian
d) Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan rencana pelaksanaan (plan of action)
1) Penjadwalan
2) Pengalokasian sumber daya
3) Pelaksanaan kegiatan
4) Penggerak pelaksaan
D. Penyusun pelengkap dokumen
BAB III. Indikator dan Standar Kinerja Untuk Setiap Jenis Pelayanan Dan
Upaya Klinik
Klinik menetapkan indikator kinerja capaian tiap upaya/program dan
jenis pelayanan

BAB IV. Analisis Kinerja
A. Pencapaian kinerja untuk tiap jenis pelayanan.
B. Analisis kinerja: menganalisis faktor pendukung dan penghambat
pencapaian kinerja
BAB V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun

A. Program kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja yang
akan di lakukan yang meliputi anatara lain:
1) Program kerja pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan misalnya: pelatihan, pengusulan,
penambahan SDM, seminar, workshop, dsb.
2) Program kerja pengembangan sasaran yang di jabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pemelihara sarana, pengadaan
alat-alat kesehatan,dsb.
3) Program kerja pengembangan manajemen,dan seterusnya.
B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap
program kerja dan kegiatan-kegiatan yang di rencanakan secara
garis besar.
BAB VI. Pemantauan dan Penilaian

BAB V. Penutup
Lampiran : matriks rencana kinerja lima tahunan Klinik.
2. Langkah-langkah penyusunan rencana kinerja lima tahunan Klinik:

Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Klinik adalah sebagai
berikut:
a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang terdiri

dari Pimpinan Klinik dengan jajaran manajer dan penanggung jawab
program kerja.
b. Tim mempelajari rencana stratejik dan target kinerja lima tahunan yang
harus dicapai oleh Klinik
c. T i m m e n e t a p k a n i n d i k a t o r k i n e r j a t i a p p r o g r a m k e r j a
d. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja
e. Tim melakukan analisis kinerja
f. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk tiap
program kerja dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun
g. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap-tiap indicator kinerja
h. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan
oleh Pimpinan Klinik
i. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran staf klinik
Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan:
a) Nomor :di isi dengan nomor urut

b) Pelayanan Klinik: diisi dengan Pelayanan Klinis dan
Program pengembangan pendidikan yang dilakukan.
c) Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur
kinerja Pelayanan dan program kerja
d) Standar : diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator
e) Pencapaian : diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir
f) Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada
tiap tahap tahunan
g) Program Kerja : diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan
untuk mencapai target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis
kinerja, misalnya program kerja pengembangan SDM, program kerja
peningkatan mutu, program kerja pengembangan SDM, program kerja
pengembangan sarana, dsb
h) Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program
yang direncanakan, misalnya untuk program pengembangan SDM,
kegiatan Pelatihan Perawat, dan sebagainya.
i) Volume : diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap
tahapan tahunan
j) Harga Satuan : harga satuan untuk tiap kegiatan,
k) Perkiraan Biaya : diisi dengan perkalian antara volume dengan
harga satuan.
3. Penutup
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Pimpinan Klinik dan
menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan dalam
rencana tahunan dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan Rencana
Pencapaian Kegiatan.
Lampiran:
Lampiran 1. Matriks rencana kerja lima tahunan Klinik
D. PERENCANAAN TAHUNAN KLINIK

Perencanaan adalah : suatu proses kegiatan secara urut yang harus
dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang
telah ditentukan dengan memanfaatkan sumber daya yang tersedia secara
berhasil guna dan berdaya guna.
Perencanaan Tahunan Klinik diartikan sebagai proses penyusunan
rencana kegiatan Klinik pada tahun yang akan datang, dilakukan secara
sistematis untuk mengatasi masalah yang mungkinakan di hadapi serta
sebagai langkah sistematis untuk realisasi rencana kedepan.
Perencanaan Klinik mencakup semua kegiatan yang dilakukan di Klinik

mulai dari kegiatan Mutu dan Pelayanan , Pendidikan, Umum sampai Hubungan
Masyarakat sebagai rencana Tahunan Klinik dengan pembiayaan hasil
Oprasional.

1. Mekanisme Perencanaan Klinik
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Klinik adalah:
menyusun usulan kegiatan yang meliputi semua Kegiatan yang diajukan
oleh penanggung jawab masing masing bidang di Klinik.
Menyusun Rencana Usulan Kegiatan memperhatikan berbagai kebijakan
yang berlaku, serta rencana lima tahunan klinik agar tetap sejalan , Klinik
perlu mempertimbangkan Kritik dan saran dari Pasien demi perbaikan
serta pemenuhan pelayanan di Klinik. Usulan Kegiatan harus dilengkapi
usulan sumber pembiayaan.
Setelah dilakukan proses pengkajian mendapatkan persetujuan
Pipimpinan barulah usulan kegiatan dapat dimasukkan ke dalam anggaran.
2. Tahap Penyusunan Usulan Kegiatan.

1) Tahap persiapan.
Tahap ini mempersiapkan staf Klinik yang terlibat dalam proses
penyusunan anggaran agar memperoleh kesamaan pandangan dan
pengetahuan untuk melaksanakan tahap- tahap perencanaan.
2) Tahap analisis situasi.
Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi mengenai
keadaan dan permasalahan yang dihadapi Klinik melalui proses analisis
terhadap data yang dikumpulkan tim. data-data tersebut mencakup data
umum dan data khusus (hasil penilaian kinerja Klinik).
3. Tahap penyusunan usulan kegiatan

Penyusunan usulan Kegiatan memperhatikan hal-hal untuk
mempertahankan kegiatan yang sudah dicapai pada periode sebelumnya dan
memperhatikan program/ upaya yang masih bermasalah, menyusun
rencana kegiatan baru yang disesuaikan dengan kebutuhan dan
kemampuan Klinik. Penyusunan Usulan Kegiatan terdiri dua tahap, yaitu:
1) Analisis Masalah dan Kebutuhan prlanggan.
Analisis masalah dan rencana pengembangan Klinik dapat dilakukan
melalui:
(1) Identifikasi masalah dan kebutuhan pelanggan akan pelayanan
kesehatan, melalui analisis kepuasan pelanggan maupun kritik dan
saran. sedangkan pemenuhan rencana pengembangan klinik harus
mempertimbangkan kemampuan Klinik baik SDM maupun pembiayaan
nya.
(2) Menetapkan urutan prioritas ,
(3) Merumuskan masalah
(4) Mencari akar penyebab,dapat mempergunakan diagram sebab
akibat,pohon masalah,curah pendapat, dan alat lain yang dapat di
gunakan.
2) Penyusunan Usulan Kegiatan

Penyusunan Usulan Kegiatankegiatan Mutu dan Pelayanan , Pendidikan,
Umum sampai dengan Hubungan Masyarakat yang meliputi:
(1) Kegiatan tahunan yang akan datang,
(2) Kebutuhan sumber daya,
(3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.
3) Penyusunan Renacana Pelaksanaan Kegiatan.

Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik upaya kesehatan, pengembangan
maupun rencana inovasi secara bersama-sama, terpadu dan terintegrasi,
dengan langkah-langkah:
(1) Mempelajari alokasi kegiatan
(2) Membandingkan alokasi kegiatan yang di setujui dengan usulan
kegiatan
(3) Menyusun rencana awal secaraa rinci,
(4) Mengadakan lokakarya mini
(5) Membuat rencana pelaksanaan kegiatan.
Proses penyusunan perencanaan tingkat Klinik dengan menggunakan format-

format sesuai dengan pedoman pelaksanaan manajemen Klinik. Adapun format-
format untuk melihat di dalam lampiran buku panduan asuhan penyusunan
dokumen ini.
E. PEDOMAN/ PANDUAN TEKNIS

Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah-langkah yang harus di lakukan. Pedoman merupakan dasar untuk
menentukan dan melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam
melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa
hal,sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan.pedoman / panduan
dapat di terapkan dengan baik dan benar melalui SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman / panduan maka
Klinik Rawat Inap utama Muhammadiyah Kedungadem menyusun/membuat
sestematika buku pedoman/ panduan sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu di perhatikan untuk dokumen pedoman atau
panduan yaitu:
1. Setiap pedoman atau panduan harus di lengkapi dengan peraturan atau
keputusan Pimpinan Klinik Rawat Inap Utama Muhammadiyah Kedungadem
untuk pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut.
2. Peraturan Pimpinan Klinik Rawat Inap Utama Muhammadiyah Kedungadem
tetap belaku meskipun terjadi penggantian Pimpinan Klinik.
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya di lakukan evaluasi minimal setiap 2-3
tahun sekali.
4. Bila kementrian kesehatan telah menerbitkan pedoman/ panduan untuk
suatu kegiatan/pelayanan tertentu maka Klinik Rawat Inap Utama
Muhammadiyah Kedungadem dalam membuat pedoman/ panduan wajib
mengacu pada pedoman/ panduan yang di terbitkan oleh Kementrian
Kesehatan.

5. Format atau sistematika pedoman/ panduan yang lazim di gunakan sebagai
berikut:
a. Format Pedoman Perorganisasian Unit Kerja
Kata pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Klinik Rawat Jalan Utama Muhammadiyah
Kedungadem
BAB III Visi, Misi, Tata Nilai dan Tujuan Klinik Rawat Jalan Utama
Muhammadiyah Kedungadem
BAB IV Struktur Organisasi Klinik Rawat Jalan Utama Muhammadiyah
Kedungadem
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Unit Kerja
Kata pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batas Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/ PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

c. Format panduan pelayanan
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Sistematika pedoman/panduan pelayanan Klinik dapat di buat sesuai dengan

materi/isi Pedoman/panduan. Pedoman/ panduan yang harus di buat adalah
pedoman/ panduan minimal yang harus ada Klinik Rawat Inap Utama
Muhammadiyah Kedungadem yang di persyaratkan sebagai regulasi yang di
minta sebagai elemen penelitian.
Bagi Klinik Rawat Inap Utama Muhammadiyah Kedungadem dapat menggunakan
softfile tetap harus mempunyai hardcopy pedoman/panduan yang di kelola oleh
tim akreditasi Klinik Rawat Inap Utama Muhammadiyah Kedungadem atau
bagian tata usaha Klinik Rawat Inap Utama Muhammadiyah Kedungadem.
F. PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN KEGIATAN
Kerangka acuhan di susun untuk program atau kegiatan yang akan di

lakukan oleh Klinik Rawat Inap Utama Muhammadiyah Kedungadem. Program/
kegiatan yang di buat kerangka acuhan adalah sesuai dengan standart
akreditasi,antara lain program pengembangan SDM, program peningkatan mutu
Klinik dan keselamatan pasien, program promosi kesehatan, program audit
internal.
Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan
yang akan di lakukan dalam mencapai tujuan, tujuan di bedakan atas tujuan
umum merupakan tujuan secara garis besar dari keseluruan program/
kegiatan,tujuan khusus yang merupakan tujuan dari tiap –tiap kegiatan yang
akan di lakukan.dalam kerangka acuan harus di jelaskan bagaimana cara
melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai dengan jadwalnya yang jelas,dan
evaluasi serta pelaporan.
Kerangka acuan dapat di gunakan format yang di terapkan di dinas
Kesehatan. kabupaten/kota masing-masing atau contoh sistematika kerangka
acuan sebagai berikut:
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang
masih terkait dengan upaya/ kegiatan.
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program
tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan
diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus

Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum adalah
tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara
rinci.
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan

Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang
harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh karena
itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan

Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan
pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan
membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain- lain.
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan .
Sasaran Program/kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk

merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu
memperhatikan hal-hal sebagai berikut :
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu :
a) Specific :
Spesifik dan jelas, sehingga dapat dipahami dan tidak ada kemungkinan
kesalahan interpretasi/ Tidak multi tafsir dan menjawab maslah.
b) Measurable :
Dapat diukur secara obyektif baik yang bersifat kuantitatif maupun
kualitatif, yaitu dua atau lebih mengukur indicator kinerja mempunyai
kesimpulan yang sama.
c) Achievable :
Dapat dicapai dengan sumber daya yang tersedia, penting, dan harus
berguna untuk menunjukkan keberhasilan masukan, keluaran, hasil,
manfaat, dan dampak serta proses.
d) Result oriented :
Indikator kinerja harus sesuai dengan kebijakan yang
berlaku
e ) Time bound :
Sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif pendek, mulai
dari beberapa minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya kurang dari 1
tahun). Kalau ada Program/kegiatan 5 (lima) tahun dibuat sasaran
antara. Sasaran akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi
dengan proses anggaran apabila dibuat sesuai dengan batas-batas tahun
anggaran di Klinik.
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan

Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap- tiap rincian
kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan
Gantt.
h. Monitoring Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

Yang dimaksud dengan monitoring adalah melaksanakan pemantauan
terhadap pelaksanaan program/kegiatan agar tidak terjadi penyimpangan,
sementara evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan
kegiatan terhadap jadwal yang direncanakan. Jadwal tersebut akan dievaluasi
setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari
evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka
dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu Program/kegiatan secara
keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan
(setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan
dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat
laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut
harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara
bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus
dibuat dan ditujukan kepada siapa.
i. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan

Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka
acuan adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat
dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan
laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus
diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Program/kegiatan secara
menyeluruh. Jadi yang di tulis didalam kerangka acuan, bagaimana
melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan. Jika diperlukan,
dapat ditambahkan butir- butir lain sesuai kebutuhan, tetapi tidak
diperbolehlan mengurangi, misalnya rencana pembiayaan dan anggaran.
G. Standart Operasional Prosedur (SOP)

Terdapat sejumlah pengertian istilah,prosedur di antaranya:
1. Standar operasional prosedur (SOP) adalah serangkaian instuksi tertulis yang di
bakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas

organisasi,bagaimana dan kapan harus di lakukan,dimana dan oleh siapa di
lakukan(permenpan no.035 tahun 2012).
2. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang di buat secara rinci
spesifik dan bersifat instruktif yang di pergunakan oleh pekerja sebagai acuhan
dalam melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar dapat mencapai hasil kerja
sesuai persyaratan yang telah di tetapkan (susilo,2003).
3. Langkah di dalam penyusunan intruksi kerja,sama dengan penyusunan prosedur
namu ada perbedaan,instruksi kerja adalah suatu proses yang melibatkan suatu
bagian /unit/profesi,sedangkan prosedur adalah suatu proses yang melibat lebih
dari suatu bagian/unit/profesi.prinsip dan penyusunan prosedur dan instruksi
kerja adalah kerjakan yang di tulis,tulis yang di kerjakan buktikan dan tidak-
lanjut ,serta dapat telusur hasilya.
4. Istilah standar prosedur operasional (SPO) di gunakan di UU Nomor 29 tahun
2004 tentang praktik kedokteran dan UU Nomor 36 tahun 2009 tentang
kesehatan dan UU Nomor 44 tahun 2009, tentang rumah sakit.
5. Beberapa istilah prosedur yang sering di gunakan yaitu:
1) Prosedur yang telah di tetapkan di singkat protap
2) Prosedur untuk panduan kerja (prosedur kerja di singkat PK)
3) Prosedur untuk melakukan tindakan
4) Prosedur penatalaksanaan,
5) Petunjuk pelaksaan di singkat juklak
6) Petunjuk pelaksanaan secara teknis,di singkat juknis,
7) Prosedur untuk melaksanakan tindakan klinis: protocol
klinis,Algoritma/Clinical Pathway.
Karena beraneka ragam istilah tentang prosedur dan untuk menghindari
salah tafsair serta dalam rangka menyeragamkan istilah maka dalam pedoman
penyusunan dokumen ini digunakan istilah “Standar Operasional Prosedur”
(SOP) sebagaimana yang tercantum dalam permepan Nomor 35 tahun 2012.
Prosedur yang di maksud dalam istilah “Standar Operasioanl Prosedur”
(SOP) bersifat insitusi maupun perorangan sebagai profesi sehingga di anggap
lebih tepat karena prosedur yang di maksud dalam pedoman penyusunan
dokumen akreditasi Klinik Rawat Inap Utama Muhammadiyah Kedungadem
ini adalah prosedur yang bersifat insitusi maupun perorangan sebagai profesi
sementara istilah “Standar Operasioanl Prosedur” (SOP) yang di pergunakan
dalam undang-undang praktik kedokteran maupun dalam undang-undang
kesehatan lebih bersifat perorangan sebagai profesi.
6. Tujuan penyusunan SOP
Agar berbagai profesi kerja rutin terlaksana dengan efisien,efektif
konsisten/seragam dan aman,dalam rangka meningkatkan mutu dan kerangka
meningkatkan pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.
7. Manfaat SOP
1) Memenuhi persyaratan standar pelayanan Klinik
2) Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
3) Memastikan staf Klinik memenuhi bagaimana melaksanakan pekerjaanya.
Contoh: SPO Pemberian informasi, SPO pendaftaran pasien baru.

8. Format SOP
1) Jika sudah terdapat format baku SOP berdasarkan Peraturan Daerah (Perda)
masing-masing, maka format SOP dapat di sesuaikan dengan perda tersebut.
2) Jika belum terdapat Format Baku SOP berdasarkan perda maka SOP dapat di
buat mengacu Permenpan No.35/2012 atau pada contoh format SOP yang ada
dalam buku Pedoman Penyusunan Dokumen Ini.
3) Prinsipnya adalah “format” SOP yang di gunakan dalam satu institusi harus
“SERAGAM”
4) Contoh yang dapat di gunakan di luar format SOP penetapan terlampir dalam
pedoman penyusunan dokumen akreditasi Klinik Rawat Inap Utama
Muhammadiyah Kedungadem ini.
5) Format merupakan format minimal oleh karena itu format ini dapat diberi
tambahan materi/kolom misalnya,nama penyusun SOP unit yang memeriksa
SOP. Untuk SOP tindakan agar memudahkan di dalam melihat langkah-
langkahnya dengan bagan alir, persiapan alat dan bahan lain-lain namun tidak
boleh menggurangi item-item yang ada di SOP.
Format SOP sebagai berikut:
(1) Kop Heading SOP Klinik Utama Muhammadiyah Kedungadem
JUDUL
No.Dokumen Revisi Halaman

KLINIK RAWAT INAP
UTAMA MUHAMMADIYAH
KEDUNGADEM
Ditetapkan
Pimpinan
STANDART
Tanggal Terbit
OPERASIONAL
PROSEDUR
Nama Pimpinan
NIK
Penjelasan :
Penulisan SOP yang harus tetap di dalam tabel / kotak adalah: nama
Klinik dan logo, judul SOP, nomor dokumen, revisi, halaman, tulisan standart
operasional prosedur, tanggal terbit dan tanda tanda tangan Pimpinan Klinik.
Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua dan
seterusnya SOP dibuat tanpa menyertakan kop/heading.
a. Petunjuk pengisian SOP

a) Logo

Bagi klinik utama Muhammadiyah kedungadem yang di cantumkan
adalah logo.
1. Kotak Kop/ Heading di isi sebagai berikut:
• Heading : hanya di cetak halaman pertama.
• Kotak logo : diberi logo Klinik Rawat Inap Utama Muhammadiyah
Kedungadem.
• Tulisan STANDART OPERASIONAL PROSEDUR : ditulis dengan
huruf kapital dan dicantumkan di bawah kop naskah SOP
• Kontak judul : di beri Judul/ nama SOP sesuai proses kerjanya
ditulis KAPITAL dan TEBAL.
• Nomor dokumen: Urutan penomoran meliputi : Nomor urut
dokumen, Kode pelayanan, Kode dokumen, Jenis dokumen,
Bulan, dan Tahun : Contoh: 005/B/III/SOP/6/2022 (005: nomor
urut SOP, B : Kode pelayanan upaya, IV : Bab IV, SOP: Standar
Prosedur Operasional,6: bulan 6/ Juni : tahun 2022)
• No.revisi: diisi dengan status revisi dapat angka,misalnya untuk
dokumen baru dapat di beri nomor 00, sedangkan dokumen revisi
pertama di beri nomor 01 dan seterusnya.
• Halaman: diisi nomer halaman dengan mencantumkan juga total
halaman untuk SOP tersebut (missal 1/5).
• Tanggal terbit : di beri tanggal sesuai tanggal berlakunya SOP
tersebut.
• Ditetapkan Pimpinan : diberi tanda tangan Pimpinan dan nama
jelas dengan mencantumkan Nomor Induk Karyawan
b) Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua dan
seterusnya SOP dibuat tanpa menyertakan kop/heading.
(2) Komponen SOP

1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur / Langkah-
langkah
6. Bagan Alir (jika
dibutuhkan)
7. Hal – hal yang perlu
diperhatikan
8. Unit terkait
9. Dokumen terkait

10. Rekaman histori No Yang Di Ubah Isi Tanggal
perubahan Perubahan Mulai Di
Berlakukan
a. Isi SOP
Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut:
a) Pengertian : diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau
definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan
salah pengertian/ menimbulkan multi perpepsi.
b) Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik kata kunci
sebagai acuhan penetapan langkah-langkah untuk………”
c) Kebijakan: berisi kebijakan atau SK Pimpinan Klinik Rawat Rawat Inap
Utama Muhammadiyah Kedungadem yang menjadi dasar di buatnya
SOP tersebut misalnya untuk PELAYANAN RAWAT INAP ISLAMI
kebijakan dicontohkan berikut : Surat Keputusan Pimpinan Klinik
Rawat Inap Utama Muhammadiyah Kedungadem. Contoh : Nomor
001/A/I/SK/6/2022 tentang Pelayanan Rawat Inap Islami.
d) Referensi: berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan
peraturan perundang-undangan.ataupun bentuk lain sebagai bahan
pustaka.
e) Langkah-langkah prosedur: bagian ini berisi alat dan bahan yang
digunakan. Bagian ini merupakan langkah utama yang menguraikan
langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
f) Diagram alir /bagan alir (flow chart) :
Di dalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya
dalam langkah-langkah kegiatan di lengkapi dengan diagram alir/bagan
alir untuk memudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya.
Adapun bagan alir secara garis besar di bagi menjadi dua macam,yaitu
diagram alir makro dan diagram alir mikro.
(a) Diagram alir makro menunjukan kegiatan-kegiatan secara garis
besar dari proses yang ingin kita tingkatkan hanya mengenal satu
symbol yaitu simbol balok
(b) Diagram alir mikro, menunjukan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap

tahapan diagram makro,bentuk symbol sebagai berikut:
• Awal Kegiatan :

• Akhir Kegiatan :
• Symbol keputusan
? YA
TIDAK
• Penghubung
• Dokumen
• Arsip
g) Hal – hal yang perlu perlu diperhatikan : merupakan adanya

perhatiankan yang dilakukan oleh oleh petugas untuk melaksanakan
sebuah layanan atau yang sedang dilakukan
h) Unit Terkait : merupakan unit apa saja yang terlibat dalam melakukan
sebuah pelayanan.
i) Dokumen Terkait : Dokumen apa saja yang terkait disebuah pelayanan
yang dilakukan
j) Rekaman History Perbahan : merupakan rekam yang direvisi pada SOP
dan dalam rekam history ini terdapat bebera kolom yaitu :
(a) No : diisikan dengan nomor urut dari 1 dan selanjuntnya,
(b) Yang diubah : hal yang dirasa harus berubah dikarenakan suatu
alasan yang ada dasar perubahan atau hal yang dirasa ada keselahan,
(c) Isi Perubahan : hal yang diperbarui atau yang dirubah dalam isi SOP
yang ada pembaruan atau yang dirasa ada kesalahan

(d) Tanggal Mulai diberlakukan : Tanggal yang dimana sudah
diberlakukan ditandatangani dan disahkan oleh pimpinan
9. Syarat penyusunan SOP

1) Perlu di tekankan bahwa SOP harus di tulis oleh mereka yang di lakukan
pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau panitia yang di
tunjuk oleh Pimpinan KLINIK hanya untuk menanggapi dan mengoreksi SOP
tersebut. hal tersebut sangatlah penting, karena komitmen terhadap
pelaksanaan SOP hanya di peroleh dengan adanya keterlibatan personel /
unit kerja dalam penyusunan SOP.
2) SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau unit
kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian Tim
Mutu diminta memberikan tanggapan.
3) Di dalam SOP harus dapat dikenali jelas siapa melakukan apa, dimana,
kapan dan menggapa
4) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk subjek,predikat dan objek SOP
harus jelas.
5) SOP harus menggunakan kalimat perintah intruksi bagi pelaksana bagi
bahasa yang di kenal pemakai.
6) SOP harus jelas,ringkas dan mudah di laksanakan untuk SOP pelayanan
pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan,keamanan
memperhatikan aspek keselamatan keamanan dan kenyamanan
pasien.untuk SOP profesi harus mengacu kepada standar profesi,standar
pelayanan,mengikuti perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi (IPTEK)
kesehatan dan memperhatikan aspek keselamatan pasien
10. Evaluasi SOP

Evaluasi SOP di lakukan terhadap isi maupun penerapan SOP
1) Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat di lakukan dengan
menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP untuk
evaluasi ini dapat di lakukan dengan menggunakan daftar tilik/ check list:
(1) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang di kerjakan secara
konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan,untuk
diingat dikerjakan dan diberi tanda (check-mark)
(2) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk
mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
(3) Daftar tilik tidak dapat di gunakan untuk SOP yang kompleks
(4) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah melaksanakan
dan memonitor SOP bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
(5) Langkah-langkah menyusun daftar tilik :
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan identifikasi
prosedur yang membutuhkan daftar tilik untuk memudahkan
pelaksanaan dan memonitoring
• Gambaran flow-chart dari prosedur tersebut,
• Buat daftar kerja yang harus dilakukan,

• Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
• Masukan dalam daftar tilik sesuai dengan format terentu,
• Lakukan uji coba,
• Lakukan perbaikan daftar tilik,
• Standarlisasi daftar tilik
2) Evaluasi isi SOP

(1) Evaluasi SOP di laksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua tahun
sekali yang di lakukan masing-masing unit kerja.
(2) Hasil evaluasi: SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP tersebut
perlu diperbaiki/ direvisi. Perbaikan/revisi isi SOP bisa di lakukan
sebagian atau seluruhnya.
(3) Perbaikan /revisi perlu di lakukan bila:
• Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
• Adanya perkembangan ilmu dan teknologi (IPTEK) pelayanan
kesehatan
• Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru
• Adanya perubahan fasilitas
(4) Peraturan Pimpinan Klinik Rawat Inap Utama Muhammadiyah
Kedungadem tetap berlaku meskipun terjadi pergantian Pimpinan Klinik
Rawat Inap Utama Muhammadiyah Kedungadem.

BAB V
TATA NASKAH KLINIK
A. Prosedur Pengendalian Dokumen

1. Level Dokumen
1) Dokumen level 1 :Kebijakan, Surat Keputusan
2) Dokumen level 2 :Pedoman
3) Dokumen level 3 :Standar Operasional Prosedur (SOP)
4) Dokumen level 4 :Rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat
pelaksanaan kebijakan, pedoman, dan prosedur.
Dokumen dengan status dokumen “Terkendali” diberi cap “TERKENDALI“ dan
“nomor salinan” pada halaman depan pojok kanan atas dan didistribusikan
kepada :
Nomor Penerima
Salinan
01 Tim Manajemen Mutu
02 Tim Audit Internal
03 Penanggung jawab Upaya Pelayanan Klinis
04 Unit–unit
05 Pelayanan lain - lain
Contoh :
TERKENDALI
NO.SALINAN : 01 / 3 / 04 / 2022
Tahun
Nomor urut Dokumen

No salinan
Terkendali
distribusi/penerima
Level Dokumen
(kebijakan/surat keputusan, pedoman, SOP,
Rekaman-rekaman Lainya)

2. Pusat Pengendalian Dokumen Akreditasi KLINIK RAWAT INAP UTAMA
MUHAMADIAH KEDUNGADEM adalah kepala administrasi sebagai
pengendali dokumen, berikut merupakan stempel pengendalian Dokumen
dan tata letak stempel di Klinik Rawat Inap Utama Muhammadiyah
Kedungadem :
BENTUK STEMPEL DOKUMEN LETAK STAMPEL
k)
l) : Bawah sebelah kiri
ASLI m)
n)
o)
TERKENDALI : Bawah tengah
NOMOR SALINAN:
p)
q)
TIDAK
r) TERKENDALI : Bawah sebelah kanan
NOMOR SALINAN: s)
t) KEDALUWARSA u)
: Atas sebelah kanan
NOMOR SALINAN:
Tujuan pengendalian dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan

dokumen,proses,perubahan,penerbitan,distribusi dan sirkulasi dokumen.
1) Identifikasi penyusunan/perubahan dokumen
Identifikasi kebutuhan,di lakukan pada tahap self-assesment dalam
pendamping akreditasi.hasil self-assessment di gunakan sebagai acuan
untuk mengidentifikasi dokumen sesuai standar akreditasi yang sudah
ada di Klinik Rawat Inap Utama Muhammadiyah Kedungadem bila
dokumen sudah ada,dapat di identifikasi dokumen tersebut masih efektif
atau tidak.
2) Penyusunan dokumen
Kepala Unit Administrasi atau Sekretariat tata usaha Klinik di Klinik Rawat
Inap Utama Muhammadiyah Muhammadiyah Kedungadem bertanggung
jawab terhadap pelaksanaan identifikasi/perubahan serta penyusunan
dokumen.
Penyusunan dokumen secara keseluruhan di koordinir oleh tim mutu/
akreditasi Klinik Rawat Inap Utama Muhammadiyah Kedungadem dengan
mekanisme sebagai berikut :
(1) SOP yang telah di susun oleh pelaksana atau unit kerja di sampaikan
ke tim mutu / tim akreditasi,

(2) Fungsi tim mutu / tim akreditasi KLINIK di dalam penyusunan
dokumen adalah:
• Memberikan tanggapan,mengoreksi dan memperbaiki dokumen
yang telah di susun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi
bahasa maupun penulisan,
• Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak terjadi
duplikasi / tumpang tindih dokumen antar unit,
• Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan di tanda tangani
oleh Pimpinan Klinik Rawat Inap Utama Muhammadiyah
Kedungadem.
B. Pembuatan Dokumen
Menetapkan format dokumen
Menetapkan ketentuan penulisan dokumen yaitu :
1. Jenis huruf : Bookman old style
2. Ukuran huruf : 11 untuk isi kolom
3. Ukuran huruf : 14 huruf KAPITAL, dicetak tebal untuk judul dokumen
4. Ukuran huruf : 18 huruf KAPITAL, dicetak tebal untuk jenis dokumen
5. Spasi : 1,15
6. Ukuran kertas : A4
7. Tipe margin : Top 2,54 cm,Left 2,54 cm,Bottom 2,54 cm,Right 2,54 cm
C. Pengesahan Dokumen
Dokumen di sahkan dengan tanda tangan pimpinan dan stemple induk Klinik
Rawat Inap utama Muhammadiyah Kedungadem.
D. Pemberian Identitas Dokumen

Setiap dokumen terkendali memiliki bagian header atau kepala surat yang
merupakan identitas dokumen yang berisi :
1. Logo Klinik Rawat Inap Utama Muhammadiyah Kedungadem dan alamat
2. Nama jenis dokumen
3. Judul dokumen
4. Nomor kode dokumen
5. Revisi (dua digit)
6. Tanggal terbit / mulai berlaku
7. Halaman
8. Mengetahui

E. Pengkodean Dokumen
1. Administrasi Manajemen dengan Kode : A,
1) BAB I, (A/I)
2. Upaya Kesehatan Perseorangan, Kode : B,
1) BAB II, (B/II)
2) BAB III, (B/III)
3. Standart Operasional Prosedur, disingkat SOP,
4. Daftar Tilik disingkat DT,
5. Kerangka Acuan disingkat KA,
6. Surat Keputusan disingkat SK,
7. Kebijakan disingkat KB,
8. Dokumen eksternal disingkat DEK,
9. Manual mutu disingkat MM,
10. Pedoman disingkat PED,
11. Pedoman Mutu disingkat PM,
12. Panduan disingkat PAN.
F. Penomoran Dokumen
Tata cara penomoran dokumen :
Penomoran diatur dalam kebijakan pengendalian dokumen dengan ketentuan :
1. Semua dookumen harus diberi nomor,
2. Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara terpusat,
3. Penomoran kelompok pelayanan dilakukan oleh kelompok pelayanan
masing - masing disesuaikan dengan sistem pengkodean yang telah
ditentukan di tata naskah,
4. Penomoran dokumen diurutkan sesuai dengan pengodean,
5. Urutan penomoran meliputi: Nomor urut dokumen, Kode pelayanan,
Kode dokumen, Jenis dokumen, Bulan, dan Tahun:
Contoh: 001/B/III/SPO/ 6/ 2022 (001: nomor urut SPO, B: Kode
pelayanan upaya, III: Bab III, SPO: Standar Prosedur Operasional,6: bulan
/ tahun 2022)
G. Pendistribusian Dokumen
Tata cara pendistribusian dokumen
1. Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan dokumen kepada
unit uapaya atau pelaksana yang memerlukan dokumen tersebut agar
dapat di gunakan sebagai panduan dalam melaksanakan
kegiatanya.kegiatan ini di lakukan oleh tim mutu atau bagian Administrasi
/ Sekretariat Klinik Rawat Inap Utama Muhammadiyah Kedungadem
sesuai pedoman naskah,
2. Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda terima,
3. Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga
untuk seluruh unit kerja lainya,
4. Sebelum dilakukan pendistribusian ke unit – unit maka perlu dilakukan
pengendalian dokumen dengan Stemple dan tata letak stemple

sebagaimana yang telah diatur dalam tata naskah,
5. Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen pengganti
serta mengisi format usulan penambahan/penarikan dokumen
6. Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan
menambahkankan stempel “KADALUARSA” dan kemudian menyimpan
dokumen tersebut selama 2 tahun.
7. Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah di tetapkan
H. Penyimpanan Dokumen (Arsip)

Tata cara penyimpanan dokumen
1. Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah di
tandatangani dan disahkan dengan stemple oleh pimpinan klinik) agar di
simpan oleh administrasi / tim akreditasi Klinik Rawat Inap Utama
Muhammadiyah Kedungadem. Sesuai dengan tata cara pengarsipan
dokumen yang diatur dalam tata naskah penyimpanan, dokumen harus
rapi,sesuai metode pengarsipan sehingga mudah dicari kembali bila
diperlukan.
2. Dokumen fotocopy di simpan masing-masing unit kemudian diberikan
stemple TERKENDALI dan nomor yang sudah ditetapkan dalam tata naskah
oleh administrasi,
3. Dokumen di setiap unit Klinik Rawat Inap Utama Muhammadiyah
Kedungadem harus di letakan di tempat yang mudah di lihat,mudah di
ambil dan mudah di baca oleh pelaksana.
I. Penataan Dokumen
Untuk memudahkan di dalam pencarian dokumen akreditasi Klinik Rawat Inap
Utama Muhammadiyah Kedungadem di kelompokan masing-masing BAB
dengan urutan setiap urutan kreteria dan elemen penilaian dan di berikan daftar
secara berurutan.
J. Revisi atau Perubahan Dokumen

1. Dilakukan setelah proses penkajian serta mendapat pengesahan sesuai
penjabat yang berwenang,
2. Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan,
3. Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada riwayat perubahan dokumen,
4. Tanggal terbit pada sudut kanan atas cover merupakan tanggal terbit,
dokumen terkini (untuk dokumen selain kebijakan dan SOP).
K. Penerbitan Ulang Dokumen

Suatu dokumen dapat diterbitkan ulang jika :
1. Telah mengalami revisi sebanyak 5 kali,
2. Terjadi perubahan sistem mutu,
3. Ada perubahan struktur organisasi yang mempengaruhi dokumen.

L. Penarikan dan Pemusnahan Dokumen
1. Menarik salinan dokumen yang sudah tidak berlaku dari peredaran
dengan menggunakan formulir bukti penarikan dokumen.
2. Salinan dokumen yang sudah ditarik, dimusnahkan dengan cara dibakar dan
dicatat dalam formulir berita acara pemusnahan dokumen. Dokumen asli dari
dokumen yang sudah ditarik diberi tulisan ‘ TAK TERKENDALI’ dengan tinta
merah, dan disimpan sebagai arsip Formulir berita acara pemusnahan
dokumen disimpan.
M. Rekam Implementasi
1. Rekam implementasi adalah dokumen yang menjadi bukti objektif dari
kegitan yang di lakukan atau hasil yang di capai sesuai kegiatan yang di
rencanakan.
2. Catatan/ rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga harus
di kendalikan. Instansi harus menetapkan SOP terdokumentasi untuk
mengidentifikasikan pengedalian yang di perlukan untuk identifikasi,
penyimpanan, perlindungan, pengambilan ,lama simpan dan pemusnahan.
Catatan / rekam implementasi harus dapat di baca segera dapat
teridentifikasi dan dapat di akses kembali.
Untuk memperjelas, tata naskah penyusun dokumen akreditasi Klinik Rawat

Inap Utama Muhammadiyah Kedungadem di lengkapi dengan contoh-contoh
dokumen sebagai lampiran dari pedoman tata naskah ini.

BAB VI
PENUTUP
Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah ”tulis yang di kerjakan dan

kerjakan yang di tulis,bisa di buktikan serta dapat di telusuri dengan buktinya”
namun pada menerapanya tidaklah semudah itu. Penyusunan kebijakan, pedoman
/ panduan, standar opersional prosedur dan program selain di lakukan komitmen
Pimpinan Klinik Rawat Inap Utama Muhammadiyah Kedungadem, juga di perlukan
staf yang mampu dan mampu menyusun dokumen akreditasi tersebut. Dengan
tersusunya buku panduan penyusun dokumen akreditasi di harapkan dapat
membantu Klinik Rawat Inap Utama Muhammadiyah Kedungadem dan fasilitator
pendamping akreditasi dalam menyusun dokumen-dokumen yang di persyaratkan
oleh standar akreditasi.

LAMPIRAN

Lampiran 2 Surat Keputusan Pimpinan
KEPUTUSAN
PIMPINAN KLINIK RAWAT INAP UTAMA MUHAMMADIYAH
KEDUNGADEM
Nomor : 01/A/I/SK/1/2022
TENTANG
PENGANGKATAN DAN PENGGANTIAN PEJABAT
STRUKTURAL KLINIK RAWAT INAP UTAMA
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

PIMPINAN KLINIK RAWAT INAP UTAMA MUHAMMADIYAH
KEDUNGADEM,
Menimbang : a. Bahwa berdasarkan Surat Keputusan Pimpinan Nomor:
071/KEP/IV.1/AU/2020 tanggal 2 Januari 2021, Tentang
Pejabat Struktural Klinik Rawat Inap Utama Muhammadiyah
Kedungadem:
b. Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan di Klinik
Rawat Inap Utama Muhammadiyah Kedungadem yang
optimal perlu Pengangkatan dan Penggantian Pejabat
Struktural:
c. Bahwa Berdasarkan Huruf A Dan B di Atas, Perlu
Menetapkan Surat Keputusan Direktur tentang
Pengangkatan dan Penggantian Pejabat Struktural di Klinik
Mengingat : Rawat Inap utama Muhammadiyah Kedungadem.
1. Undang – undang Nomor 43 Tahun 1999 Tentang perubahan

- perubahan atas undang - undang nomor 8 Tahun 1974
Tentang Pokok – Pokok Kepegawaian:
2. Undang - undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan;
3. Undang - undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah.

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN : PIMPINAN KLINIK RAWAT INAP UTAMA MUHAMMADIYAH

KEDUNGADEM TENTANG PENGANGKATAN DAN
PENGGANTIAN PEJABAT STRUKTURAL KLINIK RAWAT INAP
UTAMA MUHAMMADIYAH KEDUNGADEM:
Kesatu : Menetapkan Surat Keputusan Pengangkatan dan Penggantian

Pejabat Struktural di Klinik Rawat Inap Utama
Muhammadiyah Kedungadem yang sebagaimana terlapir
dalam surat keputusan ini:
Kedua : Surat Keputusan Pengangkatan dan Penggantian sebagaimana

tercantum dalam lampiran merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari surat keputusan ini:
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan bahwa apabila

di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya,
maka akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya:
Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 20 Desember 2021
PIMPINAN
MUHAMMADIYAH KEDUNGADEM,
dr. Haryono
NIK 2012.01.01.046
Tembusan :
1. Pimpinan Cabang Muhammadiyah Kedungadem
2. MPKU Pimpinan Cabang Muhammadiyah Kedungadem

LAMPIRAN :
SURAT KEPUTUSAN PIMPINAN KLINIK RAWAT INAP

UTAMA MUHAMMADIYAH KEDUNGADEM
NOMOR : 01/A/I/SK/1/2022
TENTANG : PENGANGKATAN DAN PENGGANTIAN

PEJABAT STRUKTURAL KLINIK RAWAT
INAP UTAMA MUHAMMADIYAH
KEDUNGADEM
PENGANGKATAN PEJABAT STRUKTURAL

KLINIK RAWAT INAP UTAMA MUHAMMADIYAH KEDUNGADEM TAHUN 2022
NO NAMA JABATAN
1. Eri Kuswaningsih, S.Kep, Ns Kepala Bagian Pelayanan Medis
2. Arif Suparman, Amd.Kep Kepala Unit UGD
3. Achmad Mamak Mabrur, S.Kep,Ns Kepala Unit Rawat Inap
4. Deny Erliyasari, Amd.Keb Kepala Unit dan Unit Rawat Jalan
5. Heni Suskamdani, Amd.Keb Kepala Bagian Penunjang Medis
6. Suyoto Kepala Unit Radiologi
7. Titin Hendra Yani Kepala Unit Laboratirium
8. Apt. Pingky Kusuma Wardani, S.Farm Kepala Unit Farmasi dan Logistik
9. Dina Anita Sari, Amd. Gz Kepala Unit Gizi, Linen, CSSD
10. M. Zaky Zamani, Amd,Kep Kepala Unit PDE dan Rekam Medis
11. Ayuk Saputri Mudianni, SE Kepala Bagian Keuangan
12. Ida Farida, SE Kepala Unit Kasir dan Bendahara
Kepala Unit Akuntansi dan
13. Pravita Pridiana Wati
Asuransi
14. Eko Budi Laksono, S.Kep, Ns Kepala Bagian Administrasi Umum
16. Hartono Kepala Unit Rumah Tangga
17. Yohan Efendi Kepala Unit Sarana dan Prasarana
Kepala Unit Administrasi dan
18. Alif Helmi Afrissa, S.Kes
Dakwah Citra
19. Dewi Oktiya Rini Kanit PSDI, Diklat dan Yankar

PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI KLINIK

37
UTAMA MUHAMMADIYAH KEDUNGADEM
PENGGANTIAN DENGAN HORMAT PEJABAT STRUKTURAL

KLINIK RAWAT INAP UTAMA MUHAMMADIYAH KEDUNGADEM TAHUN 2021
NO NAMA JABATAN
Kepala Bagian Pelayanan
1. dr. Dita Putri Adityasari
Medis
Kepala Bagian Administrasi
2. Suyoto
Umum
3. Moh. Miftahul Huda, S.Kep, Ns Kepala Unit Rawat Jalan
4. Siska Aulia Putri, Amd.Kes Kepala Unit Rekam Medis
5. Septy Kartika Sari, S.Kep,Ns Kepala Unit Rawat Inap
Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 20 Desember 2021
PIMPINAN
MUHAMMADIYAH KEDUNGADEM,
dr. Haryono
NIK 2012.01.01.046

AKREDITASI KLINIK UTAMA 38
Lampiran 2 SOP (Standart Operasional Prosedur)
PEMBUATAN UNDANGAN RAPAT INTERNAL
No.Dokumen : Revisi : Halaman :

001/A/I/SPO/6/2022
0 1/2
KLINIK RAWAT
INAP UTAMA
MUHAMMADIYAH
KEDUNGADEM
Tanggal Terbit Ditetapkan
Pimpinan
STANDART
28 Juni 2022
OPERASIONAL
PROSEDUR
dr. Haryono
NIK. 2012.01.01.046
1. Pengertian Bentuk komunikasi yang dihadiri oleh beberapa orang
untuk membicarakan dan memecahkan permasalahan
tertentu, dimana melalui rapat berbagai permasalahan
dapat dipecahkan dan berbagai kebijaksanaan
organisasi dapat dirumuskan.
2. Tujuan Rapat dapat diselenggarakan secara efektif dan efisien
dan dilaksanakan secara konsisten oleh unsur pimpinan
dan pelaksana dengan semangat
Kebersamaan dan untuk melaporkan informasi ataupun
memecahkan masalah.
3. Kebijakan Surat Keputusan Pimpinan Klinik Rawat Inap Utama
Muhammadiyah Kedungadem No……… Tentang
Pelayanan Administrasi Perkantoran
4. Prosedur a. Pimpinan memrintahkan untuk rapat,
Langkah - b. Kabag Admum membuat konsep undangan dan
langkah mengarahkan persiapanya,
c. Sekretariat / Administrasi mengkonsep dan mengetik
undangan,
d. Kabag Admum memeriksa surat undangan, jika
disetujui diserahkan ke pmpinan untuk
ditandatangani, jika tidak, diserahkan ke secretariat
untuk diperbaiki,
e. Kabag Admum memberi paraf,
f. Pimpian menandatangani undangan rapat,
g. Kabag memerintahkan sekretariat atau administrasi
untuk mendistribusikan undangan rapat,

h. Sekretariat Menggandakan undangan dan

mendistrubusikan undangan,
i. Rapat
j. Kabag Admum membuat notulensi rapat dan
pendokumentasian rapat
5. Bagian alir
6. Hal – hal yang Perlu adanya kerjasama antar pihak

perlu
diperhatikan
7. Unit terkait 1. Kepala Bagian Admum,

2. Sekretariat,
3. Managemen,
4. Semua kepala unit.
8. Dokumen terkait 1. Surat Keputusan No................. Tentang

2. Buku nomor surat intern
9. Rekaman Histori No Yang Di Ubah Isi Tanggal

Perubahan Perubahan Mulai Di
Berlakukan



Pedoman Penyusunan Tata Naskah Paling Paling Baru

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Penyusunan Tata Naskah Paling Paling Baru

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN

KLINIK RAWAT INAP UTAMA MUHAMMADIYAH

Pada kesempatan ini perkenankan saya menyampaikan ucapan terima kasih

Bojonegoro, 13 Juli 2022

PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

KEPUTUSAN PIMPINAN KLINIK ........................................................................ 34

PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

B. Maksud dan Tujuan

PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

DOKUMENTASI AKREDITASI KLINIK

A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber

B. Jenis Dokumen Akreditasi Klinik

3.Dokumen tidak terkendali

PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

C. JENIS DOKUMEN YANG PERLU DI SEDIAKAN

PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

A. KEBIJAKAN PIMPINAN KLINIK

Format Peraturan/ Surat Keputusan Klinik Rawat Inap Utama

PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

B. PEDOMAN PANDUAN MUTU

ll. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:

III. Tanggung Jawab Manajemen:

PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

IV. Tinjauan manajemen

V. Manajemen sumber daya

VI. Penyelengaraan pelayanan

PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

C. RENCANA STRATEGIS LIMA TAHUNAN KLINIK

1. Sistematika rencana kinerja lima tahunan Klinik

PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

BAB V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun

BAB VI. Pemantauan dan Penilaian

2. Langkah-langkah penyusunan rencana kinerja lima tahunan Klinik:

a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang terdiri

PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

D. PERENCANAAN TAHUNAN KLINIK

Perencanaan Klinik mencakup semua kegiatan yang dilakukan di Klinik

PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

2. Tahap Penyusunan Usulan Kegiatan.

3. Tahap penyusunan usulan kegiatan

2) Penyusunan Usulan Kegiatan

PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

3) Penyusunan Renacana Pelaksanaan Kegiatan.

Proses penyusunan perencanaan tingkat Klinik dengan menggunakan format-

E. PEDOMAN/ PANDUAN TEKNIS

PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

Sistematika pedoman/panduan pelayanan Klinik dapat di buat sesuai dengan

F. PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN KEGIATAN

Kerangka acuhan di susun untuk program atau kegiatan yang akan di

PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan

e. Cara melaksanakan kegiatan

Sasaran Program/kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk

g. Jadwal pelaksanaan kegiatan

PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

h. Monitoring Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

i. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan