SURAT PERNYATAAN

Yang Bertanda tangan dibawah ini,

Nama :
NIK :
Jabatan :
dengan ini menyatakan bahwa :
1. Klinik memiliki Kebijakan Pelaporan Internal Insiden Keselamatan Pasien;
2. Klinik melakukan investigasi apabila terjadi insiden keselamatan pasien; dan
3. Klinik melakukan upaya pencegahan dan perbaikan, agar insiden tidak terulang kembali.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dan disampaikan sebagai salah satu persyaratan pengajuan
Akreditasi Klinik dalam rangka relaksasi Pelaksanaan Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan
Nomor HK.02.02/I/3991/2022 pada Pelaksanaan Survei Akreditasi Puskesmas, Klinik, Labkes, UTD
Tahun 2023 sebagaimana Surat Edaran Direktur Jenderak Pelayanan Kesehatan Nomor
HK.02.02/D/7012/2023 tentang Persiapan Akreditasi Puskesmas, Klinik, Laboratorium, dan Unit
Transfusi Darah.

Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Tempat, Tanggal Bulan Tahun

Kepala Klinik

Materai 10.000

Nama Kepala Klinik