BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

POLDA JAWA TIMUR

KLINIK PRATAMA POLRES PASURUAN

PEDOMAN UMUM TATA NASKAH DI LINGKUNGAN

KLINIK PRATAMA POLRES PASURUAN

PASURUAN, SEPTEMBER 2022

1
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Pendokumentasian adalah salah satu unsur yang penting dan sangat
vital dalam menentukan keberhasilan klinik. Pengaturan pendokumentasian
dalam satu proses penerapan pelayanan di klinik dianggap penting, karena
dokumen merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dan penerapan kebijakan,
program dan kegiatan, serta bagian dari salah satu persyaratan Akreditasi
Klinik. Dengan adanya sistem pendokumentasian yang baik dalam
institusi/organisasi diharapkan fungsi setiap personil maupun bagian-bagian
dari organisasi dapat berjalan sesuai dengan perencanaan bersama dalam
upaya mewujudkan kinerja yang maksimal.
Akreditasi merupakan upaya peningkatan mutu pelayanan yang
dilakukan dengan membangun sistem dan budaya mutu. Melalui akreditasi
diharapkan ada perbaikan sistem di pelayanan kesehatan yang meliputi input,
process dan product output (meliputi output dan outcome).
Sebagai dasar dimulainya pembangunan sistem di fasilitas kesehatan
tingkat pertama, diperlukan dokumen yang merupakan regulasi di fasilitas
kesehatan tingkat pertama. Regulasi ini sebaiknya diatur dalam bentuk
Pedoman Tata Naskah Klinik, yang akan menetapkan ada 2 jenis naskah di
Klinik, yaitu yang merupakan produk hukum (regulasi) dan yang bukan
merupakan produk hukum (surat dinas).
Di dalam Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Klinik ini yang
akan dibahas hanyalah acuan untuk penyusunan regulasi. Hal ini menjadi
penting, karena selain sebagai pedoman Klinik dalam menyusun dokumen,
Klinik juga menyiapkan dokumen yang terkait dengan aspek hukum. Dengan
telah diterbitkannya Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009, dan telah berlaku
efektif sejak tanggal 28 Oktober 2011, maka Klinik harus mempersiapkan diri
dengan sebaik- baiknya dalam aspek hukum. Aspek hukum tersebut dalam
kaitan kewajiban Klinik untuk memberikan bantuan hukum kepada staf Klinik

2
 maupun karena harus bertanggung jawab secara hukum sesuai ketentuan
Undang-Undang Klinik.
Berdasarkan hal tersebut diatas, untuk membantu Klinik dalam
menyusun dokumen akreditasi, yang juga dalam upaya membangun sistem
manajemen Klinik, maka Klinik Pratama Polres Pasuruan memandang perlu
untuk membuat Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Klinik ini.
Keterpaduan tata naskah dokumen akreditasi di lingkungan Klinik Pratama
Polres Pasuruan sangat diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi
tertulis dalam penyelenggaraan tugas Klinik Pratama Polres Pasuruan
secara berdaya guna dan berhasil guna.

B. TUJUAN
a. Tujuan Umum
Agar proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten dan
aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan
standar yang berlaku.
b. Tujuan Khusus
a) Untuk menjaga konsistensi tingkat penampilan kinerja atau kondisi
tertentu dan keamanan petugas dan lingkungan, dalam melaksanakan
suatu tugas/pekerjaan tertentu;
b) Sebagai acuan dalam pelaksanaan kegiatan tertentu bagi sesama
pekerja, supervisor dan surveyor;
c) Untuk menghindari kegagalan/kesalahan (dengan demikian mengurangi
konflik), keraguan, duplikasi serta pemborosan dalam proses
pelaksanaan kegiatan;
d) Merupakan parameter untuk menilai mutu pelayanan;
e) Tersedianya pedoman bagi Klinik dalam penyusunan dokumen yang
berbentuk regulasi Klinik;
f) Untuk menjelaskan alur tugas, wewenang dan tanggung jawab dari
petugas yang terkait;
g) Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif,

3
 konsisten/ seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.

C. SASARAN
a. Tercapainya kesamaan pengertian dan pemahaman dalam penyelenggaraan
Tata Naskah di Klinik Pratama Polres Pasuruan.
b. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan Tata Naskah dengan unsur lainnya
dalam lingkup administrasi umum.
c. Terwujudnya kemudahan dan kelancaran dalam komunikasi tulis.
d. Tercapainya efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan Tata Naskah.
e. Berkurangnya tumpang tindih dan pemborosan penyelenggaraan Tata
Naskah Dokumen.

D. DASAR HUKUM
a. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009;
b. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan;
c. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2014 tentang
Keperawatan;
d. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2016 tentang Fasilitas Pelayanan
Kesehatan;
e. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun 2015
tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri
Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
f. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2016
tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
g. Peraturan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor: 7 Tahun
2017 tentang Naskah Dinas Dan Tata Persuratan Dinas Di Lingkungan Polri;
h. Keputusan Kapolri Nomor: KEP/313/V/2010 Tentang Kode Klasifikasi Arsip
Kepolisian Negara Republik Indonesia;

4
 i. Keputusan Kapolri Nomor: KEP/314/V/2010 Tentang Jadwal Retensi Arsip
Non kepegawaian Dan Non Keuangan Kepolisian Negara Republik
Indonesia;
j. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 432 Tahun 2016 tentang Komisi
Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.

E. RUANG LINGKUP PEDOMAN

Ruang lingkup Pedoman Pedoman Penyusunan Dokumen Klinik
Pratama Polres Pasuruan meliputi pengaturan tentang jenis, bentuk, dan
penyusunan naskah, serta kelengkapan naskah termasuk penggunaan
logo, stempel dan amplop serta kewenangan penandatanganan naskah.
Format Peraturan/Surat Keputusan disesuaikan dengan Peraturan
Kapolri tentang Tata Naskah atau mengacu pada Buku Pedoman Penyusunan
Dokumen FKTP dari Kementerian Kesehatan RI. Dan disesuaikan dengan
kondisi di Klinik Pratama Polres Pasuruan Polda Jatim.

F. BATASAN OPERASIONAL
Batasan Operasional yang digunakan dalam Pedoman Tata Naskah
dan Dokumen Klinik Pratama Polres Pasuruan Polda Jatim disesuaikan dengan
Pedoman Tata Naskah yang berlaku baik dari pusat maupun daerah.

G. PENGERTIAN UMUM
a. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi
kedinasan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
b. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang
mencakup pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan,
pengabsahan, distribusi dan penyimpanan serta media yang digunakan
dalam komunikasi.
c. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang
meliputi tata naskah (tata persuratan, distribusi, formulir, dan media),
penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang

5
 perkantoran.
d. Komunikasi Internal adalah tata hubungan dalam penyampaian
informasi yang dilakukan antar unit kerja di lingkungan Klinik Pratama
Polres Pasuruan, secara vertikal dan horisontal.
e. Komunikasi Eksternal adalah tata hubungan penyampaian informasi
yang dilakukan oleh Klinik Pratama Polres Pasuruan dengan pihak lain di
luar lingkungan Klinik Pratama Polres Pasuruan.

f. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang

menggambarkan bentuk redaksional, termasuk tata letak dan
penggunaan lambang, logo, dan stempel.
g. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban
yang ada pada seorang pejabat untuk menadatangani naskah sesuai
dengan tugas dan tanggung jawab pada jabatannya.
h. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam
naskah berdasarkan sistem tata berkas instansi bersangkutan.
i. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau
tulisan.

6
 BAB II
TATA NASKAH DAN DOKUMEN

A. ASAS TATA NASKAH DAN DOKUMEN

a. Asas Efisien dan Efektif
Dilakukan melalui penyederhanaan dalam penulisan, penggunaan ruang
atau lembar naskah atau dokumen, spesifikasi informasi, serta dalam
penggunaan Bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas.
b. Asas Pembakuan
Dilakukan melalui tata cara dan bentuk yang telah dibakukan.
c. Asas Akuntabilitas
Penyelenggaraan tata naskah dinas harus dapat dipertanggungjawabkan
dari segi isi, format, prosedur, kewenangan, keabsahan dan dokumentasi.
d. Asas Keterkaitan
Tata naskah dinas dan dokumen diselenggarakan dalam satu kesatuan
sistem.
e. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Tata naskah dinas dan dokumen diselenggarakan tepat waktu dan tepat
sasaran
f. Asas Keamanan
Penyelenggaraan tata naskah dinas dan dokumen harus aman secara fisik
dan substansi.

B. PRINSIP PENYELENGGARAAN TATA NASKAH DAN DOKUMEN

a. Ketelitian
Diselenggarakan secara teliti dan cermat dari bentuk, susunan pengetikan,
isi, struktur, kaidah bahasa dan penerapan kaidah ejaan didalam
pengetikan.
b. Kejelasan
Diselenggarakan dengan memperhatikan kejelasan aspek fisik dan materi
dengan mengutamakan metode yang cepat dan tepat.

7
 c. Singkat dan Padat
Diselenggarakan dengan menggunakan Bahasa Indonesia yang baik dan
benar.
d. Logis dan Meyakinkan
Diselenggarakan secara runtut, logis dan meyakinkan serta struktur kalimat
harus lengkap dan efektif.

C. TATA PERSURATAN
a. Pengelolaan Surat Masuk
a) Instansi penerima menindaklanjuti surat yang diterima melalui tahapan:
1. Diagenda dan diklasifikasi sesuai sifat surat serta didistribusikan ke
unit pengelola.
2. Unit pengelola menindaklanjuti sesuai dengan klasifikasi surat dan
arahan pimpinan.
3. Surat masuk diarsipkan oleh Bagian Administrasi di Sekretariat Tim
Akreditasi Klinik
b) Kopi surat jawaban yang mempunyai tembusan disampaikan kepada
yang berhak.
c) Alur surat menyurat diselenggarakan melalui mekanisme dari tingkat
pimpinan tertinggi (Kepala Klinik Pratama) hingga ke yang bersangkutan.
b. Pengelolaan Surat Keluar
a) Konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan terkoordinasi sesuai
tugas dan kewenangannya dan diagendakan oleh bagian administrasi
dalam rangka pengendalian.
b) Surat keluar yang telah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang
diberi nomor, tanggal dan stempel oleh bagian administasi.
c) Surat keluar sebagaimana dimaksud pada huruf b wajib segera dikirim.
d) Surat keluar diarsipkan oleh Bagian Administrasi di Sekretariat Tim
Akreditasi Klinik.

8
c. Tingkat Keamanan Naskah
Tingkat keamanan dilakukan dengan mencantumkan kode pada
sampul naskah dinas sebagai berikut:
a) Surat sangat rahasia disingkat SR
Merupakan surat yang materi dan sifatnya memiliki tingkat keamanan
yang tinggi, erat hubungannya dengan rahasia negara, keamanan dan
keselamatan negara.
b) Surat rahasia disingkat R
Merupakan surat yang materi dan sifatnya memiliki tingkat keamanan
tinggi yang berdampak kepada kerugian negara, disintegrasi bangsa.
c) Surat penting disingkat P
Merupakan surat yang tingkat keamanan isi surat perlu mendapat
perhatian penerima surat.
d) Surat konfidensial disingkat K
Merupakan surat yang materi dan sifatnya memiliki tingkat keamanan
sedang yang berdampak kepada terhambatnya jalan pemerintahan dan
pembangunan.
e) Surat biasa disingkat B
Merupakan surat yang materi dan sifatnya biasa namun tidak dapat
disampaikan kepada yang tidak berhak.
f) Surat dengan tingkat keamanan tertentu (sangat rahasia, rahasia,
penting, konfidensial) harus dijaga keamanannya dalam rangka
keselamatan negara. Tanda tingkat keamanan ditulis dengan cap (tidak
diketik), berwarna merah pada bagian atas dan bawah setiap halaman
surat dinas. Jika surat dinas tersebut dikopi, cap tingkat keamanan pada
kopi harus dengan warna yang sama dengan warna cap pada surat asli.
d. Kecepatan Proses Naskah
Terdapat beberapa jenis kecepatan proses penyampaian surat, sebagai
berikut :
a) Amat segera/kilat
Surat dinas harus diselesaikan, dikirim, dan disampaikan pada hari

9
 yang sama dengan batas waktu 24 jam.
b) Segera
Surat dinas harus diselesaikan, dikirim, dan disampaikan menurut yang
diterima oleh bagian pengiriman, sesuai dengan jadwal perjalanan
caraka atau kurir, dengan batas waktu 2 x 24 jam;
c) Penting
Surat dinas harus diselesaikan, dikirim, dan disampaikan menurut yang
diterima oleh bagian pengiriman, sesuai dengan jadwal perjalanan
caraka atau kurir, dengan batas waktu 3 x 24 jam;
d) Biasa
Surat dinas harus diselesaikan, dikirim, dan disampaikan menurut yang
diterima oleh bagian pengiriman sesuai dengan jadwal perjalanan
caraka atau kurir, dengan batas waktu 5 hari.
Surat yang perlu diberi jawaban diberi batas waktu sebagai berikut :
a. Amat segera/kilat
Dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima.
b. Segera
Dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima.
c. Penting
Dengan batas waktu 3 x 24 jam setelah surat diterima.
d. Biasa
Dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja setelah surat diterima.

10
 e. Penggunaan Kertas Naskah dan Dokumen
a. Kertas yang digunakan untuk naskah dinas dan dokumen adalah
HVS 80 gram atau disesuaikan dengan kebutuhan, antara lain untuk
kegiatan surat menyurat penggandaan dan dokumen pelaporan.
b. Penggunaan kertas HVS diatas 80 gram atau jenis lain, hanya
terbatas untuk jenis naskah dinas yang mempunyai nilai keasaman
tertentu dan nilai kegunaan dalam waktu lama.
c. Ukuran kertas yang digunakan untuk pembuatan Surat penetapan,
Surat Perintah, dan pembuatan dokumen akreditasi adalah Folio/F4
(215 x 330 mm).
d. Ukuran kertas yang digunakan untuk makalah, surat - menyurat,
dan laporan adalah A4 (210 x 297 mm).
e. Ukuran kertas yang digunakan untuk pidato adalah A5 (165 x 215
mm).
f. Warna dan Kualitas Kertas
Warna dan kualitas kertas adalah berwarna putih dengan
kualitas baik.Kertas berwarna putih dengan kualitas terbaik (white
bond) digunakan untuk surat dinas yang asli, sedangkan yang
berkualitas biasa digunakan untuk kopi surat dinas. Apabila digunakan
mesin ketik biasa, tembusan diketik dengan kertas karbon pada kertas
doorslag, manifold atau tissue. Apabila digunakan mesin ketik
elektronik atau komputer akan lebih efisien jika tembusan dibuat pada
kertas biasa dengan menggunakan mesin foto kopi. Naskah dengan
jangka waktu simpan 10 tahun atau lebih atau bernilai guna permanen
harus menggunakan kertas serendah-rendahnya dengan nilai
keasaman (PH) 7.

D. PENERAPAN TATA PERSURATAN

Penerapan tata persuratan dinas harus memperhatikan beberapa hal berikut:
1. Penyelenggaraan urusan kedinasan melalui surat menyurat dinas harus
dilaksanakan secara cermat agar tidak menimbulkan salah penafsiran.

11
2. Koordinasi antar pejabat terkait hendaknya dilakukan dengan
mengutamakan metode yang paling cepat dan tepat, misalnya diskusi,
kunjungan pribadi dan jaringan telepon lokal. Jika dalam menyusun surat
dinas diperlukan koordinasi, pejabat yang bersangkutan melakukannya
mulai tahap penyusunan draft, sehingga perbaikan pada konsep final
dapat dihindari.
3. Unsur kedinasan yang dilakukan dengan menggunakan tata cara dan
prosedur surat menyurat harus menggunakan sarana komunikasi resmi.
4. Jawaban terhadap surat yang masuk:
a. Instansi pengirim harus segera mengkonfirmasikan kepada penerima
surat apabila terjadi keterlambatan jawaban dalam suatu proses
komunikasi tanpa keterangan yang jelas;
b. Instansi penerima harus segera memberikan jawaban terhadap
konfirmasi yang dilakukan oleh Instansi pengirim.
5. Waktu penandatanganan surat harus memperhatikan jadwal pengiriman
surat yang berlaku di Instansi masing-masing dan segera di kirim setelah
ditandatangani.
6. Penggandaan/kopi surat hanya diberikan kepada yang berhak dan
memerlukan, dinyatakan dengan memberikan alamat yang dimaksud
dalam “Tembusan”. Kopi surat dibuat terbatas hanya untuk kebutuhan
sebagai berikut:
7. Kopi tembusan adalah kopi surat yang disampaikan kepada pejabat yang
secara fungsional terkait;
8. Kopi laporan adalah kopi surat yang disampaikan kepada pejabat yang
berwenang;
9. Kopi untuk arsip adalah kopi surat yang disimpan untuk kepentingan
pemeriksaan arsip.
10. Tembusan surat disampaikan kepada unit kerja terkait, sedangkan
lampiran hanya disampaikan kepada unit yang bertanggung jawab.

12
E. PENGENDALIAN DOKUMEN
Tujuan Pengendalian Dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan
dokumen, proses perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen.
Berikut adalah hal-hal yang perlu dilakukan untuk proses pengendalian
dokumen:
1. Penyusunan Dokumen
Ketua Tim Akreditasi di Klinik Pratama Polres Pasuruan Polda Jatim
bertanggung jawab terhadap pelaksanaan identifikasi/perubahan serta
penyusunan dokumen.
Penyusunan dokumen secara keseluruhan dikoordinir oleh Tim
Akreditasi Klinik dengan mekanisme sebagai berikut:
a. SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan ke
tim akreditasi.
b. Fungsi Tim Akreditasi Klinik di dalam penyusunan dokumen adalah:
a) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki dokumen
yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi
bahasa maupun penulisan.
b) Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak terjadi
duplikasi/ tumpang tindih dokumen antarunit.
c) Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan ditandatangani
oleh Penanggung Jawab Pelayanan Klinik.
2. Pengesahan Dokumen
Dokumen disahkan oleh Kepala Klinik Pratama.
3. Sosialisasi Dokumen
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu
dilakukan sosialisasi dokumen tersebut, khusus bagi SOP, bila rumit maka
untuk melaksanakan SOP tersebut perlu dilakukan pelatihan.
4. Pencatatan Dokumen, Distribusi, dan Penarikan Dokumen
Penanggung Jawab Pelayanan Klinik menunjuk salah satu anggota
Tim Akreditasi sebagai Petugas Pengendali Dokumen. Petugas tersebut
bertanggung jawab atas:

13
 a. Penomoran diatur pada Bab IV tentang penomoran naskah dan
dokumen dengan ketentuan tambahan berikut:
a) Semua dokumen harus diberi nomor;
b) Penomoran harus sesuai dengan yang telah ditetapkan
c) Pemberian nomor dilakukan secra terpusat.
b. Pencatatan dalam daftar dokumen eksternal atau internal;
c. Melakukan penggandaan dokumen sesuai kebutuhan;
d. Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel terkendali, dengan
tata cara pendistribusian sebagai berikut:
a) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan dokumen
kepada unit upaya atau pelaksana yang memerlukan dokumen
tersebut agar dapat digunakan sebagai panduan dalam melaksanakan
kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh Tim Akreditasi Klinik.
b) Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda terima.
c) Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa
juga untuk seluruh unit kerja lainnya.
e. Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen pengganti
serta mengisi form usulan penambahan/penarikan dokumen.
f. Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan
membubuhkan stempel “Kedaluwarsa” dan kemudian menyimpan
dokumen tersebut selama 2 tahun.
g. Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan.
5. Tata Cara Penyimpanan Dokumen
a. Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah
ditandatangani) agar disimpan di sekretariat Tim Akreditasi Klinik, sesuai
dengan tentang tata cara pengarsipan dokumen yang diatur dalam
pedoman tata naskah dan dokumen. Penyimpanan dokumen yang asli
harus rapi, sesuai metode pengarsipan sehingga mudah dicari kembali
bila diperlukan.
b. Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya Klinik, dimana
dokumen tersebut dipergunakan. Bila tidak berlaku lagi atau tidak

14
 dipergunakan maka unit kerja wajib mengembalikan dokumen yang
sudah tidak berlaku tersebut ke sekretariat Tim Akreditasi sehingga di
unit kerja hanya ada dokumen yang masih berlaku saja. Sekretariat Tim
Akreditasi dapat memusnahkan fotocopy dokumen yang tidak berlaku
tersebut, namun untuk dokumen yang asli agar tetap disimpan, dengan
lama penyimpanan sesuai ketentuan dalam ketentuan retensi dokumen
yang berlaku di Klinik, seperti yang dijelaskan di poin nomor 6.
c. Dokumen di unit upaya Klinik harus diletakkan di tempat yang mudah
dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.
6. Retensi Penyimpanan Dokumen
Dokumen dan Naskah Dinas yang sudah tidak digunakan,
kadaluarsa, atau tidak berlaku lagi harus diarsipkan hingga kurun waktu 3
(tiga) tahun. Setelah masa retensi 3 (tiga) tahun tersebut berakhir, maka
dokumen dan naskah dinas tersebut dapat dimusnahkan.
7. Penataan Dokumen
Untuk memudahkan di dalam pencarian dokumen akreditasi Klinik
dikelompokan masing-masing bab / kelompok pelayanan dengan diurutkan
setiap urutan kriteria dan elemen penilaian, dan diberikan daftar secara
berurutan.
8. Revisi atau Perubahan Dokumen
a. Dilakukan setelah proses pengkajian serta harus mendapat pengesahan
sesuai pejabat yang berwenang
b. Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan
c. Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada Riwayat Perubahan
Dokumen;
d. Tanggal terbit pada sudut kanan atas cover merupakan tanggal terbit
dokumen terkini (untuk dokumen selain Keputusan dan SOP).

15
F. REKAM IMPLEMENTASI
a. Rekam implementasi adalah dokumen yang menjadi bukti obyektif dari
kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai sesuai kegiatan yang
direncanakan.
b. Catatan/rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga
harus dikendallikan. Klinik harus menetapkan SOP terdokumentasi
untuk mendefinisikan pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi,
penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama simpan dan
permusnahan. Catatan/ rekam implementasi harus dapat terbaca,
segera dapat teridentifikasi dan dapat diakses kembali.

16
 BAB III
NASKAH DINAS

A. JENIS
Naskah di lingkungan Klinik Pratama Polres Pasuruan terdiri dari dua
jenis, yaitu:
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk
hukum berupa regulasi.
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum
berupa surat.
Dokumen akreditasi adalah semua dokumen yang harus disiapkan
Klinik dalam pelaksanaan akreditasi Klinik. Dalam hal ini dokumen dibedakan
menjadi 2 (dua) jenis, yaitu dokumen yang merupakan regulasi dan
dokumen sebagai bukti pelaksanaan kegiatan. Untuk dokumen yang
merupakan regulasi, sangat dianjurkan untuk dibuat dalam bentuk Pedoman
Tata Naskah Klinik.
Dokumen regulasi di Klinik, dapat dibedakan menjadi:
1. Regulasi pelayanan Klinik, yang terdiri dari:
a. Kebijakan Pelayanan Klinik;
b. Pedoman/ Panduan Pelayanan Klinik;
c. Standar Prosedur Operasional (SOP);
d. Rencana jangka panjang (Rencana strategi bisnis, (business plan),
dll);
e. Rencana kerja tahunan.
2. Regulasi di unit kerja Klinik yang terdiri dari:
a. Kebijakan Pelayanan Klinik;
b. Pedoman/ Panduan Pelayanan Klinik;
c. Standar Prosedur Operasional (SOP);
d. Program (Rencana kerja tahunan unit kerja).
Kebijakan dan pedoman dapat ditetapkan berdasarkan keputusan
atau peraturan Penanggung Jawab Klinik sesuai dengan panduan tata

17
 naskah di Klinik Pratama Polres Pasuruan
Dokumen sebagai bukti pelaksanaan, terdiri dari:
1. Bukti tertulis kegiatan/rekam kegiatan;
2. Dokumen pendukung lainnya: misalnya Ijazah, sertifikat pelatihan,
serifikat perijinan, kalibrasi, dll.
Kebijakan, pedoman/panduan, dan prosedur merupakan kelompok
dokumen regulasi sebagai acuan untuk melaksanakan kegiatan, dimana
kebijakan merupakan regulasi yang tertinggi di Klinik, kemudian diikuti
dengan pedoman/panduan dan kemudian prosedur (SOP). Karena itu
untuk menyusun pedoman/ panduan harus mengacu pada kebijakan-
kebijakan yang sudah dikeluarkan oleh Klinik, sedangkan untuk
menyusun SOP harus berdasarkan kebijakan dan pedoman/panduan.

B. BENTUK
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-
produk hukum berupa regulasi.
a. Kebijakan
Kebijakan adalah rangkaian konsep dan asas (ketentuan pokok)
yang menjadi garis besar dan dasar bagi rencana (SOP) dalam
pelaksanaan suatu pekerjaan, serta konsisten dengan tujuan
organisasi. Uraian kebijakan yang efektif haruslah: rasional, relevan,
wajar, direvisi bila diperlukan dan disosialisasikan dengan adekuat.
Kebijakan memuat APA dan MENGAPA.
Kebijakan Klinik adalah penetapan Penanggung Jawab Klinik/
Pimpinan Klinik pada tataran strategis atau bersifat garis besar yang
mengikat. Karena kebijakan bersifat garis besar maka untuk penerapan
kebijakan tersebut perlu disusun pedoman/ panduan dan prosedur
sehingga ada kejelasan langkah– langkah untuk melaksanakan
kebijakan tersebut.
Kebijakan ditetapkan dengan peraturan atau keputusan
Penanggung Jawab Klinik/Pimpinan Klinik. Kebijakan dapat dituangkan

18
dalam pasal-pasal di dalam peraturan/ keputusan tersebut, atau
merupakan lampiran dari peraturan/ keputusan.
1) Peraturan Penanggung Jawab Klinik;
Peraturan Penanggung Jawab Klinik Klinik Pratama Polres
Pasuruan adalah naskah yang berbentuk peraturan, yang
mengatur urusan Klinik Pratama Polres Pasuruan untuk
mewujudkan kebijakan dan kebijaksanaan baru, melaksanakan
peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi dan menetapkan
sesuatu dalam lingkungan Klinik Pratama Polres Pasuruan.
2) Keputusan Penanggung Jawab Klinik;
Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuat
kebijakan pokok atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan
penjabaran dari peraturan perundang- undangan, yaitu kebijakan
dalam rangka ketatalaksanaan, penyelenggaraan tugas umum dan
pembangunan, misalnya: penetapan organisasi dan tata kerja Unit
Pelaksana Teknis, penetapan ketatalaksaan organisasi, program
kerja dan anggaran, pendelegasian kewenangan yang bersifat
tetap.
Contoh format dokumen untuk Kebijakan adalah format peraturan/
keputusan Penanggung Jawab Klinik Klinik/ Pimpinan Klinik sebagai
berikut:
1) Pembukaan
a) Kop naskah peraturan terdiri atas gambar logo Klinik Pratama
Polres Pasuruan.
b) Kata peraturan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan
ditulis simetris dengan huruf kapital.
c) Nomor: sesuai dengan nomor surat peraturan/ keputusan di
Klinik.
d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.
e) Judul: Peraturan/ Keputusan Penanggung Jawab Klinik
tentang Kebijakan pelayanan……………….

19
 f) Jabatan pembuat peraturan/ keputusan ditulis simetris,
diletakkan di tengah margin serta ditulis dengan huruf kapital.
g) Konsiderans
i. Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang
pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan
pembuatan peraturan/ keputusan. Huruf awal kata
menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda
baca titik dua (:) dan diletakkan di bagian kiri;
ii. Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar kewenangan
dan peraturan perundang- undangan yang memerintahkan
pembuatan peraturan/ keputusan tersebut. Peraturan
perundang– undangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
Konsiderans Mengingat diletakkan di bagian kiri tegak lurus
dengan kata menimbang.
2) Diktum
a) Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah, seluruhnya
dengan huruf kapital, serta diletakkan di tengah margin;
b) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat,
huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan
diakhiri dengan tanda baca titik dua;
c) Nama peraturan/ keputusan sesuai dengan judul (kepala),
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda
baca titik.
3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi peraturan/ keputusan
yang dirumuskan dalam 10 diktum- diktum, misalnya :
KESATU :
KEDUA :
dst.

20
 b) Dicantumkan saat berlakunya peraturan/ keputusan,
perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan, dan
peraturan lainnya, dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/
keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh
pejabat yang menetapkan peraturan/ keputusan.
4) Kaki
Kaki peraturan/keputusan merupakan bagian akhir substansi
peraturan/ keputusan yang memuat penanda tangan penetapan
peraturan/keputusan, pengundangan peraturan/ keputusan yang
terdiri atas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda
tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang menandatangani.
5) Penandatangan
Peraturan/Keputusan Penanggung Jawab/ Kepala Klinik
ditandatangani oleh Penanggung Jawab/Kepala Klinik.
6) Lampiran peraturan/keputusan :
a) Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor
peraturan/ keputusan.
b) Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Penanggung
Jawab/Kepala Klinik. Peraturan Penanggung Jawab Klinik
Klinik Pratama Polres Pasuruan berupa :
1) Pedoman
a) Pedoman Pengorganisasian
b) Pedoman Pelayanan
2) Panduan
3) Kebijakan
b. Pedoman/Panduan
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi
arah bagaimana sesuatu harus dilakukan, dengan demikian
merupakan hal pokok yang menjadi dasar untuk menentukan atau
melaksanakan kegiatan. Sedangkan panduan adalah merupakan

21
petunjuk dalam melakukan kegiatan. Dengan demikian, dapat
diartikan bahwa pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan
panduan hanya meliputi 1 (satu) kegiatan. Agar pedoman/ panduan
dapat dimplementasikan dengan baik dan benar, diperlukan
pengaturan melalui SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/
panduan maka sulit untuk dibuat standar sistematikanya atau format
bakunya. Oleh karena itu Klinik Pratama Polres Pasuruan
menyusun/ membuat sistematika buku pedoman/ panduan sesuai
kebutuhan. Namun, ada beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk
dokumen pedoman/ panduan ini yaitu:
1) Setiap pedoman/ panduan harus dilengkapi dengan peraturan/
keputusan Penanggung Jawab Klinik pemberlakukan pedoman/
panduan tersebut. Bila Penanggung Jawab Klinik diganti,
peraturan/ keputusan Penanggung Jawab Klinik untuk
pemberlakuan pedoman/ panduan tidak perlu diganti. Peraturan/
Keputusan Penanggung Jawab Klinik diganti bila memang ada
perubahan dalam pedoman/panduan tersebut.
2) Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi
minimal setiap 2-3 tahun sekali.
3) Bila Kementerian Kesehatan sudah menerbitkan pedoman/
panduan untuk suatu kegiatan/ pelayanan tertentu maka Klinik
dalam membuat pedoman/ panduan wajib mengacu pada
pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh Kementerian
Kesehatan tersebut.
4) Walaupun format baku sistematika pedoman/ panduan tidak
ditetapkan, namun ada sistematika yang lazim digunakan
sebagai berikut :
1) Format Pedoman Pengorganisasian:
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Klinik

22
 BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Klinik
BAB IV Struktur Organisasi Klinik
BAB V Uraian Jabatan
BAB VI Tata Hubungan Kerja
BAB VII Pola Ketenagaan dan Kualifikas Personil
BAB VIII Kegiatan Orientasi
BAB IX Pertemuan/ rapat
BAB X Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
2) Format Pedoman Pelayanan
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Pengaturan Jaga
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

23
 3) Format Panduan
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Sistematika panduan pelayanan Klinik tersebut di atas
bukanlah baku tergantung dari materi/ isi panduan.
Pedoman/ panduan yang harus dibuat adalah pedoman/
panduan minimal yang harus ada di Klinik yang
dipersyaratkan sebagai regulasi yang diminta dalam
elemen penilaian
c. Standar Operasional Prosedur (SOP)
Standar Prosedur Operasional (SOP) adalah suatu perangkat
instruksi/ langkah – langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan
suatu proses kerja rutin tertentu. Uraian SOP memberikan langkah-
langkah yang benar dan terbaik untuk melaksanakan berbagai kegiatan
dan fungsi. SOP merupakan konsensus bersama untuk jalan yang
terbaik memberikan pelayanan. SOP membantu mengurangi kesalahan
dan pelayanan di bawah standar (substandard) dengan memberikan
langkah – langkah yang sudah diuji disetujui dalam melaksanakan
berbagai kegiatan.
Bentuk dan susunan naskah standar prosedur operasional
adalah sebagai berikut.
1) Kotak heading
a) Heading dan kotaknya dicetak pada halaman pertama. Kotak
heading memuat kotak logo, nama klinik, judul, No. dokumen,
No. revisi, tanggal terbit, halaman dan tanda tangan
PenanggungJawab yang mengesahkan.
b) Judul SOP diberi judul/ nama SOP sesuai proses kerjanya.
Diletakkan di tengah-tengah sel. Jenis font Arial, ukuran 12,
tegak dan tebal (Bold).

24
 c) No. Dokumen diisi sesuai dengan ketentuan penomoran SOP
(lihat teknis penomoran SOP). Diletakkan di tengah-tengah sel.
Jenis font Arial, ukuran 12, tegak dan Reguler.
d) No. Revisi diisi dengan status revisi, untuk dokumen baru diberi
nomor 00 sedangkan dokumen revisi diberi
nomor 01 dst. Diletakkan di tengah-tengah sel. Jenis font Arial,
ukuran 12, tegak dan Reguler.
e) Halaman diisi nomor halaman ybs/ total jumlah halaman. Contoh
halaman pertama 1/5, halaman kedua 2/5, halaman terakhir 5/5.
Diletakkan di tengah- tengah sel. Jenis font Arial, ukuran 11,
tegak dan Reguler.
f) Tanggal terbit diberi tanggal sesuai terbitnya
g) diberi tanda tangan dan nama penanggungjawab yang
menetapkan. Dibubuhkan stempel asli Klinik Pratama Polres
Pasuruan.
2) Isi SOP
a) Pengertian: berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah
yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian.
b) Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik.
c) Kebijakan: berisi kebijakan penanggungjawab Klinik yang
menjadi dasar dibuatnya SOP tersebut.
d) Referensi: berisi judul dokumen referensi pembuatan SOP.
e) Prosedur: bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan
proses kerja tertentu.
f) Bagan alir : berisi alur SOP
g) Hal-hal yang perlu diperhatikan : diisi dengan hal-hal penting
yang terkait dengan SOP dan perlu dikerjakan
h) Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur
terkait dalam proses kerja tersebut.

25
 i) Dokumen terkait : berisi judul dokumen yang berkaitan/ saling
berhubungan dengan SOP.
j) Rekaman historis berisi data perubahan SOP.
d. Perjanjian
Bentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai
berikut:
1) Kepala naskah perjanjian
a) Tulisan “Surat Perjanjian” yang ditempatkan di tengah
lembar naskah dinas;
b) Nomor dan tahun;
c) Tulisan “Tentang”;
d) Judul Surat Perjanjian.
2) Isi naskah perjanjian
a) Tempat pembuatan, hari, Tanggal, Bulan dan Tahun ditulis
dengan huruf tebal (Bold);
b) Nama, pangkat, Nomor Induk kepegawaian (NIK), pekerjaan
dan alamat pihak-pihak yang terlibat dalam perjanjian;
c) Permasalahan - permasalahan yang diperjanjikan,
dirumuskan dalam bentuk uraian atau dibagi dalam pasal-
pasal dan dikemukakan yang menyangkut hak dan
kewajiban dari masing-masing pihak serta tidak
bertentangan dengan peraturan perundang- undangan yang
berlaku;
d) Sanksi – sanksi Hukum;
e) Penyelesaian-penyelesaian.
3) Bagian akhir naskah perjanjian
a) Tulisan “Pihak ke..............”;
b) Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
c) Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
d) Materai;
e) Nama jelas pihak-pihak penandatangan;

26
 f) Stempel Jabatan/ Instansi;
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk- produk
hukum berupa surat.
a. Surat Biasa;
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi
pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan
sebagainya.
Bentuk dan susunan surat biasa adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat dinas terdiri atas logo Klinik Pratama Polres Pasuruan;
b) Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kanan atas;
c) Kata Kepada Yth ditulis tegak lurus di bawah tanggal.
d) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri,
Penomoran naskah surat biasa.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan
penutup.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) Nama jabatan;
b) Tanda tangan;
c) Nama lengkap;
d) Stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan;
e) Tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima
tembusan.
b. Surat Undangan
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada
pejabat/ pegawai pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara
tertentu, misalnya rapat, pertemuan, dan sebagainya.
Bentuk dan susunan surat undangan adalah sebagai berikut.
1) Kepala

27
 a) Kop surat undangan terdiri atas logo Klinik Pratama Polres
Pasuruan.
b) Tempat dan tanggal pembuatan undangan ditulis di sebelah
kanan.
c) Alamat tujuan diletakkan tegak lurus dengan tanggal.
d) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri undangan.
2) Batang Tubuh
a) Batang tubuh surat undangan terdiri atas kalimat pembuka;
b) isi undangan, terdiri atas hari/ tanggal, pukul, tempat, dan acara,
serta kalimat Penutup.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) Nama Jabatan;
b) Tanda Tangan;
c) Stempel Jabatan/ Instansi, Dan
d) Tembusan Jika Perlu Dan Diletakkan Di Sebelah Kiri Bawah.
c. Memorandum
Memorandum adalah bentuk naskah intern yang dibuat oleh
seorang pejabat/ pegawai dalam melaksanakan tugas guna
menyampaikan pemberitahuan, pernyataan atau permintaan
pejabat lain. Memorandum memuat hal yang bersifat rutin, berupa
catatan ringkas yang tidak memerlukan penjelasan yang panjang
dan dapat langsung dijawab dengan disposisi oleh pejabat yang
dituju. Memorandum dibuat dengan menggunakan kertas setengah
folio
d. Pengumuman;
Pengumuman adalah naskah yang memuat pemberitahuan yang
ditujukan pada pegawai di lingkungan Klinik Pratama Polres
Pasuruan.
Bentuk dan susunan pengumuman adalah sebagai berikut.
1) Kepala

28
 a) Kop surat terdiri atas logo Klinik Pratama Polres Pasuruan.
b) Kata Pengumuman dicantumkan ditengah margin dan
ditulis dengan huruf kapital.
c) Kata Tentang dicantumkan dibawah pengumuman ditulis
dengan huruf kapital.
d) Rumusan judul pengumuman ditulis dengan huruf kapital
simetris di bawah tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat
a) Alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
b) Peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman;
c) Pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak;
d) Informasi tentang sesuatu yang perlu diketahui oleh objek
target pengumuman.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf awal
kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap yang menandatangani;
e) stempel.
e. Laporan;
Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai
pertanggung jawaban seorang pejabat atau pegawai kepada
atasannya sehubungan dengan pelaksanaan tugas yang
diberikan/dipercayakan kepadanya. Laporan dibuat dan
ditandatangani oleh pejabat atau pegawai yang diserahi tugas.
Bentuk dan susunan laporan adalah sebagai berikut.
1) Sampul
Pada sampul laporan memuat judul laporan yang ditulis dengan

29
 huruf kapital, nama pejabat yang menyusun laporan, tanggal
penyusunan laporan, dan jumlah halaman laporan.
2) Isi laporan
a) Pendahuluan memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan, ruang
lingkup, dan dasar laporan.
b) Materi laporan terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, hasil
pelaksanaan kegiatan, hambatan yang dihadapi, dan hal lain yang
perlu dilaporkan.
c) Simpulan dan saran perlu disampaikan sebagai bahan
pertimbangan.
d) Penutup merupakan akhir laporan memuat harapan dan ucapan
terima kasih.
f. Nota Dinas
Format nota dinas sebagai berikut:
1) Kepala
a) Kop berisi logo Klinik
b) Kata nota ditulis dengan huruf kapital secara simetris
c) Nomor
d) Kata yang terhormat ditulis dengan huruf awal kapital, diikuti
dengan tanda baca koma
e) Kata dari ditulis dengan huruf awal kapital
f) Kata hal ditulis dengan huruf awal kapital
g) Kata tanggal ditulis dengan huruf awal kapital
2) Batang tubuh terdiri dari alinea pembuka, isi, dan penutup yang
singkat, padat, dan jelas.
3) Kaki terdiri dari jabatan, tanda tangan dan nama pegawai yang
menandatangani.
g. Notulen;
Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan jalannya
kegiatan sidang, rapat, mulai dari acara pembukaan, pembahasan
masalah sampai dengan pengambilan Peraturan serta penutupan.

30
h. Daftar Hadir
Daftar Hadir adalah Naskah yang dipergunakan untuk mencatat
dan mengetahui kehadiran seseorang.
Daftar Hadir terdiri atas :
1) Kepala Daftar Hadir terdiri atas :
a) Tulisan “Daftar Hadir“ ditempatkan ditengah-tengah lembar
naskah;
b) Tempat, Hari, Tanggal, Waktu dan Acara ditulis di bawah tulisan
Daftar Hadir sebelah kiri.
2) Isi Daftar Hadir terdiri atas :
a) Kolom nomor urut;
b) Kolom nama;
c) Kolom jabatan;
d) Kolom tanda tangan/ paraf;
i. Rekomendasi
Rekomendasi adalah Naskah yang berisikan keterangan/
penjelasan atau catatan dari pejabat yang berwenang tentang
sesuatu hal urusan yang dapat dijadikan bahan pertimbangan oleh
atasan.
Rekomendasi terdiri atas:
1) Kepala
a) Tulisan “Rekomendasi“ ditempatkan ditengah- tengah isi
naskah;
b) Nomor ditempatkan di bawah tulisan “Rekomendasi”;
c) Tulisan “Tentang“;
d) Nama / Judul Rekomendasi.
2) Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian.
3) Bagian Akhir Rekomendasi terdiri atas :
a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama Jabatan pembuat Rekomendasi;
c) Tanda tangan pejabat;

31
 d) Nama Jelas;
e) Stempel jabatan/ instansi.
j. Telaah Staf
Telaahan Staf adalah Naskah yang dibuat oleh staf atau bawahan
yang memuat analisis pertimbangan- pertimbangan, pendapat dan
saran-saran tentang sesuatu masalah.
Bentuk dan susunan telaahan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
Bagian kepala memuat
a) judul telaahan dan judul itu diletakkan di tengah atas;
b) telaah ditujukan, tanggal, nomor, sifat, lampiran, perihal,
dan uraian singkat permasalahan.
2) Batang Tubuh
a) Permasalahan/ persoalan memuat pernyataan singkat dan
jelas tentang permasalahan/ persoalan yang akan
dipecahkan.
b) Praanggapan memuat dugaan yang beralasan, berdasarkan
data yang ada, saling berhubungan sesuai dengan situasi
yang dihadapi, dan merupakan kemungkinan kejadian pada
masa yang akan datang.
c) Fakta yang mempengaruhi memuat fakta yang merupakan
landasan analisis dan pemecahan permasalahan/ persoalan.
d) Diskusi kupasan dan analisis pengaruh praanggapan dan
fakta terhadap permasalahan/ persoalan dan akibatnya,
hambatan serta keuntungan dan kerugian, pemecahan atau
cara bertindak yang mungkin atau dapat dilakukan.
e) Simpulan memuat intisari hasil diskusi yang merupakan
pilihan cara bertindak atau jalan keluar.
f) Saran memuat secara ringkas dan jelas tindakan yang
disarankan untuk mengatasi permasalahan/ persoalan yang
dihadapi.

32
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) Jabatan Penelaah yang ditulis dengan huruf awal kapital;
b) Tanda Tangan;
c) Nama Lengkap
d) Tembusan.

33
 BAB IV
PENYUSUNAN NASKAH DINAS

A. PERSYARATAN PENYUSUNAN
Setiap naskah dinas harus merupakan kebulatan pikiran yang jelas,
padat, dan meyakinkan dalam susunan yang sistematis. Dalam
penyusunannya perlu memperhatikan syarat-syarat sebagai berikut :
1. Ketelitian
Dalam menyusun Naskah Dinas harus tercermin ketelitian dan
kecermatan, dilihat dari bentuk, susunan pengetikan, isi, struktur,
kaidah bahasa, dan penerapan kaidah ejaan di dalam pengetikan.
Kecermatan dan ketelitian sangat membantu pimpinan dalam
mengurangi kesalahan pengambilan putusan/ kebijakan.
2. Kejelasan
Naskah Dinas harus memperlihatkan kejelasan, aspek fisik, dan
materi.
3. Singkat dan Padat
Naskah Dinas harus menggunakan bahasa Indonesia yang baik dan
benar (bahasa formal, efektif, singkat, padat, dan lengkap).
4. Logis dan Meyakinkan
Naskah dinas harus runtut dan logis yang berarti bahwa penuangan
gagasan ke dalam naskah dinas dilakukan menurut urutan yang logis dan
meyakinkan. Struktur kalimat harus lengkap dan efektif sehingga
memudahkan pemahaman penalaran bagi penerima naskah dinas.
5. Pembakuan
Naskah dinas harus taat mengikuti aturan yang baku yang berlaku sesuai
dengan tujuan pembuatan, baik dilihat dari sudut format maupun dari
penggunaan bahasanya agar memudahkan dan memperlancar
pemahaman isi Naskah Dinas.

34
B. PENOMORAN NASKAH
Nomor Surat merupakan segmen penting dalam kearsipan. Oleh
karena itu susunannya harus dapat memberikan kemudahan penyimpanan,
temu balik, dan penilaian arsip.
1. Kode – Kode yang dibakukan :
a. Jenis Surat
No Jenis Surat Kode
1 Penetapan Kepala Klinik SP
2 Standar Prosedur Operasional SOP
3 Surat Edaran SE
4 Surat Biasa/Rahasia/Sangat Rahasia B/R/SR
5 Surat Perintah (Umum) SPRIN
6 Surat Tugas ST
7 Nota Dinas ND
8 Memo Internal MI
9 Surat Undangan UND
10 Surat Perjanjian MOU
11 Surat Peringatan Kepala SPK
12 Berita Acara BA
13 Surat Keterangan SKET
14 Surat Pengantar SPN
15 Instruksi INS
16 Rekomendasi REK
17 Pengumuman PENG
18 Surat Perintah Perjalanan Dinas SPPD

b. Format Penomoran Naskah Secara Umum.

Seluruh penomoran surat dipusatkan pada bagian administrasi Klinik.

Contoh format penomoran naskah (secra umum) .

35
 SP / 000 / V / HUK.5.6. / 2021

Jenis Nomor Kode KKA sesuai

Surat Urut jenis dari isi surat
Surat Bulan Tahun
pembuatan pembuatan surat
Surat

Contoh format penomoran SOP

SOP / 000 / V / KES / 2021

Kode Nomor Bulan Kode KKA sesuai

SOP Urut pembuatan jenis dari isi SOP
Tahun
SOP SOP pembuatan surat

C. NOMOR HALAMAN
Nomor halaman naskah ditulis dengan menggunakan angka Arab (1,
2, 3 dst) dan diketik pada pojok kanan bawah, kecuali halaman pertama
naskah dinas (Judul, Kata Pengantar, Daftar Isi, Surat Keputusan/
Peraturan) menggunakan angka romawi dan diketik secara simetris
ditengah bagian bawah.

D. KETENTUAN JARAK SPASI

1. Jarak antara bab dan judul adalah satu spasi.
2. Jika judul lebih dari satu baris, jarak antara baris pertama dan kedua
adalah satu spasi.
3. Jarak antara judul dan subjudul adalah dua spasi.
4. Jarak antara subjudul dan uraian adalah satu spasi.
5. Jarak masing-masing baris disesuaikan dengan keperluan.
6. Dalam penentuan jarak spasi, hendaknya diperhatikan aspek keserasian
dan estetika, dengan mempertimbangkan isi naskah dinas.
E. PENENTUAN BATAS/ RUANG TEPI

36
 Untuk keserasian dan kerapian (estetika) dalam penyusunan naskah
dinas, diatur supaya tidak seluruh permukaan kertas digunakan secara
penuh. Oleh karena itu, perlu ditetapkan batas antara tepi kertas dan
naskah, baik pada tepi atas, kanan, bawah, maupun pada tepi kiri sehingga
terdapat ruang yang dibiarkan kosong. Penentuan batas tepi (margins)
dilakukan berdasarkan ukuran yang terdapat pada peralatan yang
digunakan untuk membuat naskah dinas, yaitu :
• SOP
- Kanan : 2 cm
- Kiri : 2 cm
- Atas : 2 cm
- Bawah: 2 cm
• Penetapan/Peraturan Kepala Klinik
- Kanan : 3 cm
- Kiri : 2,5 cm
- Atas : 3 cm
- Bawah: 3 cm
• Pedoman/Panduan
- Kanan : 3 cm
- Kiri : 3 cm
- Atas : 3 cm
- Bawah: 3 cm
• Naskah lainnya
- Kanan : 2,5 cm
- Kiri : 2,5 cm
- Atas : 2,5 cm
- Bawah: 2,5 cm
Dalam pelaksanaannya, penentuan batas tepi seperti tersebut di atas
bersifat fleksibel, disesuaikan dengan banyak atau tidaknya isi suatu naskah
dinas. Penentuan batas tepi (termasuk juga jarak spasi dalam paragraf)
hendaknya memperhatikan aspek keserasian dan estetika.

37
F. PENGGUNAAN HURUF
Naskah dinas menggunakan huruf Arial dengan ukuran font 12 dan
menggunakan warna hitam.

G. PENGGUNAAN BAHASA
Bahasa yang digunakan di dalam naskah dinas harus jelas, tepat, dan
menguraikan maksud, tujuan, serta isi naskah. Untuk itu perlu diperhatikan
pemakaian kata dan kalimat dalam susunan yang baik dan benar, sesuai
dengan kaidah tata bahasa yang berlaku, yaitu Tata Bahasa Baku Indonesia
dan Kamus Besar Bahasa Indonesia. Ejaan yang digunakan di dalam
naskah dinas adalah Ejaan Bahasa Indonesia sesuai dengan ketentuan
peraturan peruandang-undangan.

H. LAMPIRAN
Jika naskah dinas memiliki beberapa lampiran, setiap lampiran harus diberi
nomor urut dengan angka Arab dan merupakan nomor lanjutan dari halaman
sebelumnya

I. MEDIA/SARANA NASKAH DINAS

Media/ sarana naskah dinas adalah alat untuk merekam informasi yang
dikomunikasikan dalam bentuk media cetak (kertas).
1. Kertas
a. Naskah dinas Eksternal menggunakan kertas jenis HVS 80 gram.
b. Naskah dinas Internal menggunakan kertas jenis HVS 70 gram.
c. Kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah warna putih, ukaran
A4 yang berukuran 210 x 297 mm. (81/4. x 113/4 inci).
d. Di samping kertas A4, untuk kepentingan tertentu dapat menggunakan
kertas F4 (Folio) yang berukuran (215 x 330 mm).
2. Sampul Surat
a. Sampul surat adalah sarana kelengkapan penyampaian surat, terutama

38
 untuk surat keluar instansi. Ukuran, bentuk, dan warna sampul yang
digunakan untuk surat menyurat sesuai dengan keperluan Bagian
masing-masing dengan mempertimbangkan efisiensi.
b. Cara Melipat dan Memasukkan Surat ke dalam Sampul
Surat dinas dilipat dengan sudut saling bertemu dan lipatan harus lurus
dan tidak kusut. Sebelum surat dinas dilipat harus dipertimbangkan
sampul yang akan digunakan. Surat dinas dilipat dengan cara sepertiga
bagian bawah lembaran surat dilipat ke depan dan sepertiga bagian
atas dilipat ke belakang. Selanjutnya, surat dimasukkan ke dalam
sampul dengan bagian kepala surat menghadap ke depan ke arah
penerima/ pembaca surat.
Dalam pelaksanaannya bersifat fleksibel disesuaikan dengan banyaknya isi
suatu naskah dinas dan ukuran sampul dan hendaknya memperhatikan
aspek keserasian dan estetika.

J. PARAGRAF DAN SPASI NASKAH

Paragraf adalah sekelompok kalimat pernyataan yang berkaitan
satu dengan yang lain, yang merupakan satu kesatuan. Fungsi paragraf
adalah mempermudah pemahaman penerima, memisahkan, atau
menghubungkan pemikiran dalam komunikasi tertulis.
Pemaragrafan ditandai dengan jarak spasi 1,5 cm dan jarak antar
baris (line spacing) 1,5 - 2 spasi. Dalam pelaksanaannya bersifat fleksibel
disesuaikan dengan banyak atau tidaknya isi suatu naskah dinas dan
hendaknya memperhatikan aspek keserasian dan estetika.

K. KETENTUAN SURAT-MENYURAT
a. Komunikasi Langsung
Surat dinas dikirim langsung kepada pejabat yang dituju. Jika surat
tersebut ditujukan kepada pejabat yang bukan kepala instansi, untuk
mempercepat penyampaian surat kepada pejabat yang dituju tersebut,
surat tetap ditujukan kepada kepala instansi dengan mencantumkan

39
 untuk perhatian (u.p.) pejabat yang bersangkutan.
b. Alur Surat-Menyurat
Alur surat-menyurat harus melalui hirarki dari tingkat pimpinan tertinggi
hingga ke pejabat struktural yang berwenang sehingga dapat
dilakukan pengendalian penyelesaian.
c. Disposisi
Disposisi adalah petunjuk tertulis mengenai tindak lanjut pengelolaan
naskah dinas korepondensi, ditulis secara jelas pada lembar disposisi,
tidak pada naskah asli. Lembar Disposisi merupakan satu kesatuan
dengan naskah dinas yang bersangkutan.

40
 BAB V
PEJABAT PENANDATANGAN NASKAH DINAS

A. PENANDATANGANAN
1. Penggunaan Garis Kewenangan
Pimpinan instansi/organisasi bertanggung jawab atas segala kegiatan
yang dilakukan di dalam organisasi/instansinya. Tanggung jawab tersebut
tidak dapat dilimpahkan atau diserahkan kepada seseorang yang bukan
pejabat berwenang. Garis kewenangan digunakan jika surat dinas
ditandatangani oleh pejabat yang mendapat pelimpahan dari pejabat yang
berwenang.
2. Penandatangan
Penandatanganan surat dinas yang menggunakan garis kewenangan
dapat dilaksanakan dengan menggunakan Atas Nama (a.n.). Atas nama
yang disingkat (a.n.) digunakan jika pejabat yang menandatangani surat
dinas telah diberi kuasa oleh pejabat yang bertanggung jawab,
berdasarkan bidang tugas dan tanggung jawab pejabat yang
bersangkutan.
Susunan penandatanganan atas nama (a.n.) pejabat lain yaitu nama
jabatan pejabat yang berwenang ditulis lengkap dengan huruf kapital pada
setiap awal kata, didahului dengan singkatan a.n.
Contoh:

a.n. Kabiddokkes Polda Jatim

Kepala Klinik Pratama.............

Tanda Tangan

Nama Lengkap

41
B. PARAF, PENULISAN NAMA, PENANDATANGANAN DAN PENGGUNAAN
TINTA UNTUK NASKAH DINAS
1. Paraf Naskah Dinas
a. Setiap naskah dinas sebelum ditandatangani terlebih dahulu diparaf.
b. Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum sebelum
ditandatangani terlebih dahulu diparaf pada setiap lembar.
c. Paraf sebagaimana dimaksud pada huruf (a) dan huruf (b) dilakukan
oleh pejabat terkait secara horizontal dan vertikal.
d. Paraf sebagaimana dimaksud pada huruf (a) dan huruf (b) merupakan
tanda tangan singkat sebagai bentuk pertanggungjawaban atas muatan
materi, substansi, redaksi dan pengetikan naskah dinas.
e. Paraf sebagaimana dimaksud pada huruf (d) meliputi:
a) Paraf hierarki
b) Paraf koordinasi
f. Pembubuhan paraf hierarki
a) Naskah dinas sebelum ditandatangani oleh Kepala Klinik Pratama
harus diparaf terlebih dahulu oleh Penanggung Jawab Administrasi
secara berjenjang untuk bertanggung jawab terhadap substansi,
redaksi dan penulisan naskah dinas tersebut sesuai dengan tugas
pokok dan fungsinya.
b) Naskah dinas yang konsepnya dibuat oleh pejabat yang akan
menandatangani naskah dinas tersebut tidak memerlukan paraf.
c) Paraf untuk surat perintah perjalanan dinas dibubuhkan pada
lembar pertama.
d) Untuk keamanan isi naskah dinas yang jumlahnya lebih dari satu
halaman, sebelum naskah dinas tersebut ditandatangani oleh
pejabat yang berwenang maka harus dibubuhkan paraf pejabat
pengolah pada sudut kanan bawah setiap halaman.
e) Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum/surat yang
lebih dari satu lembar, setiap lembarnya di paraf pada pojok kiri
kertas bagian bawah.

42
 f) Naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat yang mempunyai
lampiran, pada lembar lampiran dipojok sebelah kanan atas ditulis
lampiran surat, nomor dan tanggal serta pada bagian akhir sebelah
kanan bawah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang.
g. Pembubuhan paraf koordinasi
a) Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang
materinya menyangkut kepentingan unit lain sebelum
ditandatangani oleh pejabat yang berwenang harus diparaf terlebih
dahulu oleh Kepala Klinik Pratama pada setiap lembar naskah.
b) Naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat yang materinya
menyangkut kepentingan unit lain sebelum ditandatangani oleh
pejabat yang berwenang harus diparaf terlebih dahulu oleh unit
pengolah, unit lain yang terkait pada lembar terakhir naskah.
2. Penulisan Nama
a. Penulisan nama Kepala Klinik Pratama pada naskah dinas dalam
bentuk dan susunan produk hukum menggunakan gelar akademik.
b. Penulisan nama Kepala Klinik Pratama pada naskah dinas dalam
bentuk dan susunan surat menggunakan gelar.
Penulisan nama pejabat selain yang dimaksud pada huruf (a)
menggunakan gelar, pangkat dan nomor induk pegawai (NIP).
c. Penandatanganan naskah dinas oleh kepala Klinik Pratama Polres
Pasuruan adalah sebagai berikut :

Kepala Klinik Pratama Polres Pasuruan

Tanda Tangan

Nama
Pangkat/NIP

43
3. Pendelegasian pelaksanaan Penandatanganan Naskah Dinas
a. Ketentuan mengenai pendelegasian penandatanganan naskah dinas
diatur dalam Ketetapan Kepala Klinik.
b. Pelaksanaan pendelegasian penandatanganan naskah dinas
ditetapkan dengan Ketetapan Kepala Klinik.
2. Penggunaan Tinta untuk Naskah Dinas
a. Tinta yang digunakan untuk penulisan naskah dinas berwarna hitam.
b. Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf naskah dinas
berwarna hitam.
c. Tinta yang dipergunakan untuk keperluan keamanan naskah dinas
berwarna merah.

44
 BAB VI
PENGGUNAAN LOGO NASKAH DINAS

Logo dan cap dinas digunakan dalam tata naskah dinas sebagai tanda
pengenal atau identifikasi yang bersifat tetap dan resmi. Untuk memperoleh
keseragaman dalam penyelenggaraan tata naskah dinas di Klinik Islam Siti
Hajar perlu ditentukan penggunaan logo dan cap dinas pada kertas surat dan
sampul.
A. PENGGUNAAN LOGO
Ketentuan penggunaan logo untuk tata naskah dinas adalah sebagai
berikut :
1. Logo digunakan dalam tata naskah dinas sebagai tanda pengenal atau
identitas berupa simbol atau huruf yang bersifat tetap dan resmi agar
lebih muda mengenalnya.
2. Logo wajib digunakan untuk :
1) Kop naskah dinas
2) Cap dinas
3) Amplop dinas
4) Dokumen resmi yang diterbitkan oleh instansi/organisasi
5) Stop map
6) Papan nama kantor
7) Kartu tanda pengenal pegawai
8) Tanda pengenal pin pegawai
9) Label barang milik Klinik Pratama Polres Pasuruan
10) Situs resmi Klinik Polres Pasuruan
3. Logo dapat digunakan pada :
1) Pada gedung kantor
2) Pada kartu nama pejabat/ pegawai
3) Untuk hal-hal lain yang memerlukan simbol
4. Penggunaan Logo untuk hal-hal selain yang diatur dalam point b
dan point c, harus mendapatkan izin dari pimpinan.

45
 5. Pejabat yang berwenang menggunakan kop naskah dinas jabatan dan
cap jabatan dengan logo adalah pejabat struktural dan fungsional
sesuai dengan format yang telah ditentukan.

B. PENGGUNAAN LOGO PADA KOP NASKAH DINAS

Pejabat yang berwenang menggunakan kop naskah dinas jabatan dan cap
jabatan dengan logo adalah pejabat struktural dan fungsional sesuai dengan
format yang telah ditentukan.
Bentuk dan spesifikasi cap instansi dengan logo adalah sebagai berikut.
1. Logo pada kop naskah dinas dicantumkan berdasarkan bentuk,
perbandingan ukuran, dan warna yang telah diatur sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
2. Bentuk kop naskah dinas dengan menggunakan :
a) Logo, yang terletak di tepi atas kertas dan berada di sebelah kiri.
b) Nama dan alamat lengkap yang terletak di sebelah kanan sejajar
dengan Logo.
c) Alamat website serta email terletak dibagian tengah bawah simetris kiri dan
kanan dengan warna hitam.

46
 BAB VIII
KOP NASKAH DINAS DAN DOKUMEN

A. JENIS
Jenis kop naskah dinas dan dokumen di Lingkungan Klinik Pratama
Polres Pasuruan adalah Kop naskah dinas Klinik

B. BENTUK DAN ISI

1. Kop naskah dinas dan dokumen Klinik memuat sebutan nama
Klinik, alamat, e-mail dan kode pos;
2. Tulisan nama Klinik menggunakan Arial (atau menyesuaikan)
dengan ukuran 16;
3. Garis bawah untuk Kop menggunakan garis lurus dengan
ketebalan 1 ½ pt;
4. Untuk surat dokumen internal seperti Nota Dinas, surat keterangan
dan dokumen pendukung lain, format dilampirkan di bagian akhir
pedoman.

C. PENGGUNAAN
Kop naskah dinas dan dokumen digunakan untuk naskah dinas
dan dokumen yang ditandatangani oleh Kepala klinik atau pejabat lain
yang ditunjuk.

47
 BAB IX
SAMPUL NASKAH DINAS DAN DOKUMEN

A. JENIS
Jenis sampul naskah dinas di Lingkungan Klinik Pratama Polres
Pasuruan adalah sampul naskah dinas dan dokumen Klinik.

B. BENTUK, UKURAN, DAN ISI

1. Bentuk
Sampul naskah dinas jabatan dan sampul naskah dinas
dan dokumen Klinik berbentuk empat persegi panjang.
2. Ukuran
Ukuran sampul naskah dinas dan dokumen Klinik meliputi:
1) Sampul kantong dengan ukuran panjang 41 cm dan lebar 30
cm.
2) Sampul folio/map dengan ukuran panjang 35 cm dan lebar 25
cm.
3) Sampul setengah folio dengan ukuran panjang 28 cm dan
lebar 18 cm.
4) Sampul seperempat folio dengan ukuran panjang 28 cm dan
lebar 14 cm.
5) Jenis kertas sampul naskah dinas dan dokumen sebagaimana
dimaksud menggunakan kertas casing dengan warna coklat
atau menyesuaikan.
3. Isi
1) Sampul naskah dinas dan dokumen Klinik berisikan nama
Klinik, alamat dan e-mail.
2) Tulisan nama Klinik menggunakan Arial (atau menyesuaikan)
dengan ukuran 16 untuk sampul naskah, dan 18 untuk sampul
dokumen.
3) Bentuk dan isi sampul naskah dinas dan dokumen seperti
pada contoh berikut:

48
1. Kop Naskah Dinas (Surat Penetapan)

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TIMUR
KLINIK PRATAMA POLRES PASURUAN
Jl. Mangga no 74, Pogar, Kec. Bangil, Kabupaten Pasuruan
Email : urkesrespasuruan@gmail.com
Kode Pos 67153

Keterangan : Uk Logo : 2.63 x 2.4 cm

Huruf : Arial
Spasi : 1

2. Kop untuk penulisan dokumen lain (laporan, form pemeliharaan,

buku pedoman, panduan, program, nota dinas)

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

POLDA JAWA TIMUR
KLINIK PRATAMA POLRES PASURUAN

Keterangan: Huruf Arial 10

Spasi : 1

3. Kop untuk penulisan Surat Keterangan dan Surat Ke luar

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

POLDA JAWA TIMUR
KLINIK PRATAMA POLRES PASURUAN
Jl. Mangga no 74 Kec. Bangil, Kabupaten Pasuruan

Keterangan : Uk. Logo : 2.01 x 2.01 cm

Huruf : Arial 10

49
4. Kop untuk Sampul surat (Amplop Surat)

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TIMUR
KLINIK PRATAMA POLRES PASURUAN
Jl. Mangga no 74, Pogar, Kec. Bangil, Kabupaten Pasuruan
Email : urkesrespasuruan@gmail.com
Kode Pos 67153

Nomor : ………………………..
Kepada
Yth. : …………………………

Di
……………………..
STEMPEL STAFF

Keterangan : Uk. Logo 2.63 x 2.4 cm

Spasi : 1,5

50
5. Format Penulisan Surat Penetapan (disingkat : SP)

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TIMUR
KLINIK PRATAMA POLRES PASURUAN
Jl. Mangga no 74, Pogar, Kec. Bangil, Kabupaten Pasuruan
Email : urkesrespasuruan@gmail.com
Kode Pos 67153

KEPUTUSAN KEPALA KLINIK PRATAMA POLRES PASURUAN

NOMOR 01/SK/V/2022

TENTANG

………………………………

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA KLINIK PRATAMA POLRES PASURUAN

Menimbang :
a. bahwa berdasarkan ..............................;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan
...............................

Mengingat :

1. Undang-Undang .....................
2. Peraturan Mnteri Kesehatan .................................;
3. Peraturan Menteri Kesehatan .............................
4. …………
.
MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA KLINIK TENTANG

…………………

Kesatu : Visi, Misi, Tata .......................

51
Kedua : Seluruh karyawan Klinik ..............................

Ketiga : Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : …..
Pada Tanggal : ….
Kepala Klinik Pratama Polres Pasuruan,

Nama

52
 LAMPIRAN ! :
KEPUTUSAN KEPALA KLINIK PRATAMA
POLRES PASURUAN
NOMOR : SP/1/V/2022 TENTANG .......

JUDUL LAMPIRAN

Ditetapkan di :
Pada Tanggal:
Kepala Klinik Pratama Polres Pasuruan,
,

Nama

53
 6. Format SOP

JUDUL SOP

NO DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

SOP/ /IX/KES/2022 0 1/2
KLINIK PRATAMA

Tgl. Terbit Dokter Penanggungjawab Klinik

SOP

dr.
PENGERTIAN

TUJUAN

KEBIJAKAN

PROSEDUR

DIAGRAM AIR

JUDUL SOP

54
 NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN
0 2/2
SOP/ /IX/KES/2022
KLINIK PRATAMA
POLRES PASURUAN
UNIT TERKAIT

DOKUMEN TERKAIT

55
7. Sampul

BUKU PEDOMAN
………………………………
KLINIK PRATAMA POLRES PASURUAN

TAHUN 2022

56
57