Lamp.

: Surat Keputusan Kepala Klinik Az-Zahra Medika

Nomor :
Tentang : Pedoman Tata Naskah Klinik Az-Zahra Medika

PEDOMAN TATA NASKAH DINAS

KLINIK AZ-ZAHRA MEDIKA

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Tata Naskah Dinas diperlukan dalam mendukung tugas pokok dan fungsi di
lingkungan Klinik Az-Zahra Medika. Salah satu komponen penting dalam ketatalaksanaan
Klinik Az-Zahra Medika adalah administrasi umum. Adapun Ruang lingkup administrasi
umum meliputi pedoman, Panduan, Surat menyurat, memo internal, Standar Operasional
Prosedur (SOP), pencatatan hasil rapat (risalah rapat) agenda surat menyurat, kearsipan,
dan lain-lain.
Tata naskah dinas sebagai salah satu unsur administrasi umum mencakup
pengaturan tentang jenis, penyusunan (tata persuratan, distribusi), penggunaan logo, cap
Klinik Az-Zahra Medika (stempel), serta penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan
benar dalam naskah dinas.
Keterpaduan tata naskah dinas Klinik Az-Zahra Medika sangat diperlukan untuk
menunjang kelancaran kornunikasi dan keseragaman format dan bahasa dalam
penyelenggaraan tugas umum secara berdaya guna dan berhasil guna untuk menunjang
kelancaran komunikasi tulis dalam penyelenggaraan tugas umum. Untuk itu diperlukan
Pedoman Tata Naskah Dinas sebagai panduan atau acuan dalarn melaksanakan tata
laksana naskah di lingkungan Klinik Az-Zahra Medika.

B. Maksud dan Tujuan

1. Maksud
Maksud disusunnya Pedoman Tata Naskah Dinas Klinik Az-Zahra Medika
adalah untuk digunakan sebagai pedoman atau acuan bagi para pejabat dan pegawai
di lingkungan Klinik Az-Zahra Medika dalam pengelolaan tata naskah dinas.
2. Tujuan
Pedoman Tata Naskah Dinas Klinik Az-Zahra Medika bertujuan untuk
menciptakan kelancaran komunikasi tulis internal maupun ekstern yang berdaya guna
dan berhasil guna dalam rangka mendukung tertib administrasi penyelenggaraan
tugas pokok dan fungsi di lingkungan Klinik Az-Zahra Medika.

C. Sasaran
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam penyelenggaraan
tata naskah dinas di lingkungan Klinik Az-Zahra Medika;

1
 2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dinas dengan unsur lainnya dalam
lingkup administrasi urnum;
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah dinas yang berdaya guna dan berhasil guna.

D. Asas
1. Asas Daya Guna dan Hasil Guna
Penyelenggaraan tata naskah dinas perlu dilakukan secara berdaya guna dan berhasil
guna dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah dinas penentuan
spesifikasi informasi serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar dan
lugas.
2. Asas Pembakuan
Naskah dinas diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah
dibakukan termasuk jenis, penyusunan naskah dinas, dan tata cara penyelenggaraan
3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dinas dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi, format
prosedur, kearsipan kewenangan, dan keabsahan.
4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah dinas terkait dengan unsur administrasi umum
lainnya.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan organisasi,
naskah dinas harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat sasaran antara lain dilihat
dari kejelasan redaksional, kemudahan prosedural, kecepatan penyampaian dan
distribusi.
6. Asas Keamanan
Naskah dinas harus aman secara fisik dan substansi/isi mulai dari penyusunan,
klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan, kearsipan dan distribusi.

E. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Pedoman Tata Naskah Dinas Klinik Az-Zahra Medika meliputi
pengaturan tentang jenis dan susunan naskah dinas, prinsip dan prosedur penyusunan
naskah dinas termasuk penggunaan lambang Klinik Az-Zahra Medika, logo, cap/stempel
dan amplop serta kewenangan penandatanganan naskah dinas.
Naskah dinas yang dimaksud dalam pedoman ini adalah naskah dinas yang
digunakan baik untuk berkomunikasi antar instansi dan atau antar Pejabat/Tim dalam
organisasi di lingkungan Klinik Az-Zahra Medika

F. Naskah yang Dirumuskan Dalam Tata Naskah Antara Lain : 1.

Surat Keluar Umum
2. Surat Keluar Khusus (Kebijakan) yang terdiri dari :
a. Surat Keputusan/Peraturan
b. Pedoman/Panduan
c. Surat Perjanjian dengan pihak luar Klinik
d. Surat perjanjian dengan pihak internalal Klinik (hubungan kerja karyawan) e.
Instruksi
f. Surat edaran, maklumat
2
 g. Surat kuasa, surat tugas/penugasan, surat keterangan, surat rekomendasi
3. Memo Internal
4. Standar Prosedur Operasional
5. Notulen Rapat
6. Daftar Hadir
7. Sistematika Program
8. Kerangka Acuan Kegiatan

G. Pengertian
1. Administrasi adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi tata naskah dinas
persuratan (komunikasi internalal maupun eksternal), pencatatan/ agenda surat
menyurat, distribusi/ekspedisi, formulir, Standar Prosedur Operasional, Pencatatan
hasil Rapat (Notulen Rapat), penamaan lembaga singkatan, kearsipan, dan tata ruang
perkantoran.
2. Berita Acara adalah naskah dinas yang berisi uraian tentang proses pelaksanaan
penyelesaian suatu kegiatan/masalahpekerjaan yang harus ditandatangani oleh para
pihak dan para Saksi
3. Cap/Stempel adalah tulisan dan/atau lambang tingkat jabatan dan/atau instansi yang
digunakan sebagai tanda pengenal yang sah dan berlaku. dibubuhkan pada ruang
tanda tangan.
4. Kop Surat adalah bagian atas dari surat resmi Klinik Az-Zahra Medika yang berisikan
logo, nama perusahaan dan alamat lengkap
5. Faksimile adalah mesin elektronik untuk mengirim dan menerima surat naskah tulis
dan atau gambar melalui telepon dengan reproduksi fotografik
6. Email adalah alat komunikasi berbasis web untuk mengirim atau menerima tulisan
dan atau gambar melalui media intranet dan atau internalet dengan reproduksi
fotografik.
7. Boran Administration System adalah suatu aplikasi yang dipergunakan sebagai sarana
pencatan surat menyurat dan pengiriman dokumen – dokumen produk internalal
maupun eksternal untuk disampaikan kepada pejabat/Tim/Panitia internalal Klinik
Az-Zahra Medika.
8. Wordclient adalah sebuah aplikasi berbasis web yang dipergunakan sebagai salah satu
sarana komunikasi di internalal Klinik Az-Zahra Medika yang digunakan untuk
pemberitahuan jadwal kegiatan, undangan kegiatan, serta pengiriman draftdraft
tertulis untuk ditindaklanjuti terkait dengan koreksi maupun untuk kebutuhan lainnya
kepada seluruh Pejabat/Tim/Panitia
9. Format adalah bentuk dan ukuran naskah yang menggambarkan susunan redaksional
termasuk tata letak dan penggunaan lambang logo, dan cap dinas
10. Kode Indek surat adalah tanda pengenal isi naskah berdasarkan kode indek surat
Persyarikatan Klinik Az-Zahra Medika
11. Memo Internal adalah bentuk surat dinas internalal yang dibuat oleh
Pejabat/Tim/Panitia dalam melaksanakan tugas guna menyampaian informasi,
petunjuk, laporan usulan, permohonan dalam internalal baik secara vertikal dan
horisontal.
12. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi kedinasan
yang dilakukan oleh instansi dengan pihak lain di luar lingkungan Klinik Az-Zahra
Medika.
3
 13. Kewenangan Penandatanganan Naskah Dinas adalah hak dan kekuasaan yang ada
pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah sesuai dengan tugas dan
tanggung jawab pada jabatannya.
14. Lambang/Logo adalah simbol Klinik Az-Zahra Medika yang dituangkan dalam
gambar Matahari beKlinikinar 12 dengan masing-masing sinar terdiri dari 6 pancaran,
ditengah-tengah terdapat gambar bulan sabit dan tulisan ”KlinikM”.
15. Lampiran adalah bahan keterangan yang disertakan pada surat asli sebagai bukti,
penguat tambahan terhadap apa yang dinyatakan di dalam surat.
16. Naskah Dinas adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan
yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di lingkungan Klinik Az-Zahra
Medika dalam rangka penyelenggaraan tugas-tugas umum
17. Naskah dinas elektronis adalah naskah dinas berupa komunikasi dan informasi yang
dilakukan secara elektronik atau terekam dalam multimedia elektronis.
18. Amplop adalah sarana kelengkapan penyampaian su rat berupa sampul surat,
terutama untuk surat keluar instansi.
19. Format adalah susunan naskah yang menggambarkan bentuk redaksional, termasuk
tata letak dan penggunaan lambang, logo, dan stempel
20. Kebijakan Klinik adalah penetapan Kepala (pimpinan) pada tataran strategis atau
bersifat garis besar yang mengikat. Ditetapkan melalui peraturan atau keputusan
Kepala Klinik yang dituangkan dalam pasal-pasal di dalam peraturan/keputusan
tersebut atau merupakan lampiran dari peraturan/keputusan.
21. Pedoman Klinik adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah bagaimana
sesuatu harus dilakukan, dengan demikian merupakan hal pokok yang menjadi dasar
untuk menentukan atau melaksanakan kegiatan. Dengan kata lain pedoman mengatur
beberapa hal
22. Panduan Klinik adalah merupakan petunjuk dalam melakukan suatu kegiatan
23. Surat Perjanjian dengan pihak luar Klinik adalah suatu ikatan perjanjian yang
dilakukan antara Klinik dengan pihak yang berhubungan dengan pekerjaan bagunan,
fasilitas, dan sarana penunjang lainnya serta tidak ada hubungan dengan pekerjaan
jasa pelayanan pasien.
24. Surat perjanjian dengan pihak internal Klinik adalah suatu ikatan perjanjian yang
dilakukan oleh Klinik dengan Karyawan, dokter mitra, yang berhubungan dengan
status kekaryawanan dan/atau adanya pelayanan jasa kepada pasien.

BAB II KEBIJAKAN TATA NASKAH

Bahwa dalam pelaksanaan Tata Naskah Dinas Klinik Az-Zahra Medika diatur kebijakan
sebagai berikut:

1. Terdapat review dan persetujuan atas semua kebijakan dan prosedur oleh pejabat yang
berwenang sebelum diterbitkan.
4
 a. Semua kebijakan yang diusulkan, terlebih dulu dilakukan review, verifikasi dan
koreksi oleh atasan langsung dan/atau pejabat yang diberikan untuk mereview,
sebelum diajukan ke pimpinan.
b. Penandatanganan Naskah Dinas adalah hak dan kekuasaan yang ada pada seorang
pejabat untuk menandatangani naskah sesuai dengan tugas dan tanggung jawab pada
jabatannya.
c. Penandatangan regulasi internal Klinik merupakan wewenang pimpinan Klinik secara
struktural (Kepala Klinik dan/atau wakil Kepala Klinik) sesuai dengan pembagian
kewenangan di masing-masing klinik.
2. Adanya proses dan frekuensi review serta persetujuan berkelanjutan atas kebijakan dan
prosedur.
a. Setiap penetapan ragulasi diberikan paraf pejabat terkait dan/atau yang ditunjuk dari pejabat
penanda tangan, yang diletakkan disebelah kiri nama jabatan penanda tangan.
b. Setiap kebijakan dan prosedur yang telah berlaku dilakukan evaluasi sesuai dengan masa
berlakunya oleh unit penanggung jawab terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur.
3. Adanya pengendalian untuk menjamin bahwa hanya kebijakan dan prosedur terkini,
dengan versi yang relevan, dan tersedia dimanapun akan digunakan.
a. Bagian Tata Usaha atau Administrasi Klinik memastikan bahwa kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan di Klinik adalah merujuk dari peraturan dan kebijakan
perundang-undangan yang masih berlaku.
b. Pada setiap surat keputusan kepala Klinik, harus selalu dicantumkan diktum ketetapan:
“Bila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam ketetapan kebijakan, akan ditinjau
kembali sesuai dengan perauran perundangan yang ada dan kemampuan Klinik
Klinik Az-Zahra Medika Tasikmalaya”
c. Setiap kebijakan dan prosedur mempunyai masa retensi (jangka waktu) yang
dipersayaratkan oleh peraturan perundangan yang berlaku, sambil memastikan bahwa
tidak terjadi kekeliruan dalam penggunaan dan kebijakan atau protokol tersebut
diterapkan.
4. Identifikasi perubahan dalam kebijakan, pedoman dan prosedur
a. Dalam setiap perubahan dan/atau evaluasi kebijakan, pedoman dan prosedur, harus
dilakukan melalui mekanisme memo internal oleh unit terkait dan/atau pembuat
produk regulasi, disertai alasan dan rekomendasi terhadap regulasi tersebut.
b. Hasil evaluasi regulasi tidak mengharuskan untuk revisi, namun regulasi yang masih
relevan dengan regulasi nasional dan lain-lain, dapat dibuat rekomendasi untuk tetap
diberlakukan kembali.
c. Identifikasi perubahan dalam kebijakan dan prosedur dinyatakan secara eksplisit
dalam setiap kebijakan, pedoman dan prosedur yang baru.
5. Pemeliharaan identitas dan dokumen yang bisa dibaca/terbaca
a. Semua dokumen kebijakan dan prosedur tersimpan secara sentral di bagian tata usaha
atau administrasi, baik dalam bentuk asli dan bentuk file elektronik
b. Setiap unit kerja yang terkait dengan sebuah kebijakan dan prosedur, akan
mendapatkan dokumen dalam bentuk hard copy dan soft copy yang tersimpan dalam
program agenda surat (komputerisasi)
6. Adanya proses pengelolaan kebijakan dan prosedur yang berasal dari luar Klinik.
a. Kebijakan, pedoman, prosedur dan/atau lainnya yang berasal dari peraturan
perundangan nasional Indonesia, secara otomatis diberlakukan sesuai dengan
kemampuan Klinik.
5
 b. Kebijakan, pedoman, prosedur dan/atau lainnya yang berasal dari institusi diluar
peraturan perundangan nasional Indonesia, dapat diberlakukan di Klinik dengan surat
keputusan Kepala Klinik tentang pemberlakuan regulasi tersebut di Klinik.
7. Retensi dari kebijakan dan prosedur yang sudah tidak berlaku, minimal dalam kurun
waktu yang dipersayaratkan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku, serta
memastikan tidak terjadi kesalahan dalam penggunaannya.
a. Kebijakan dan prosedur yang sudah tidak berlaku akan ditarik oleh pejabat yang
berwenang dan digolongkan dalam regulasi kedaluarsa (expired date), dan akan
diganti dengan regulasi yang masih relevan.
b. Pemusnahan dokumen kebijakan dan prosedur yang kedaluarsa mengikuti pedoman
pengelolaan dan pemusnahan arsip Klinik Az-Zahra Medika.
8. Identifikasi dan penelusuran dari sirkulasi seluruh kebijakan dan prosedur.
a. Setiap adanya regulasi baru dan/atau regulasi revisi, akan dilakukan distribusi kepada
unit terkait dan menarik regulasi yang tidak berlaku.
b. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan kebijakan dan prosedur dilakukan oleh unit kerja
penanggung jawab dalam rangka memastikan karyawan di unit kerja terkait terbiasa
dengan kebijakan dan prosedur yang relevan dengan pekerjaan mereka.
c. Proses untuk mengembangkan dan memelihara kebijakan dan prosedur dilaksanakan
secara konsisten dan berkalanjutan
9. Produk Dokumen Klinik Az-Zahra Medika
a. Pemilik dan Kepala Klinik Az-Zahra Medika membuat regulasi berupa, Renstra,
Qoidah/pedoman amal usaha, Peratural Internal Klinik, Kebijakan Operasional, RKAT
dan peraturan kekaryawanan.
b. Pejabat Struktural Klinik berkewajiban membuat Regulasi Bagian/Instalasi yang
terdiri dari Kebijakan Bagian/Instalasi, Pedoman Pengorganisasian, Pedoman
Pelayanan (bila diperlukan), Panduan Pelayanan, SPO, Juklak/Juknis.
c. Produk dokumen pejabat Klinik dan kepanitiaan selain Regulasi, berupa; program
kerja, Laporan dan analisa, validasi data, rekomendasi/masukan kepada Kepala Klinik
dan laporan tindaklanjut dari Disposisi Kepala Klinik.
d. Produk dokumen yang dihasilkan oleh karyawan atau staf klinik, berupa; Laporan,
data kegiatan, Risalah Rapat (Notulensi), daftar hadir kegiatan, foto kegiatan dan
lainlain.
10. Penyimpanan Dokumen
a. Dokumen regulasi dan rekaman kegiatan (non regulasi) yang ASLI diselenggarakan
secara sentral di bawah tanggung jawab Tata Usaha atau administrasi klinik.
b. Dokumen pelayanan diselenggarakan oleh bagian/instalasi sesuai dengan regulasi
pemerintah dan/atau regulasi internal Klinik.
c. Bagian/Instalasi dan unit kerja memiliki salinan regulasi dan dokumen internal unit
kerja dan unit lain yang terkait yang dikelola secara manual dan komputerisasi oleh
masing masing Bagian/Instalasi atau unit kerja.
d. Pendistribuasian dokumen baru dan penarikan dokumen yang tidak berlaku dilakukan
oleh bagian Tata Usaha atau administrasi klinik disertai dengan bukti tertulis.
e. Pengendalian dokumen Klinik yang keluar dan masuk Klinik dilaksanakan oleh
bagian Tata Usaha atau administrasi klinik berdasarkan persetujuan Kepala Klinik.
f. Pemusnahan dokumen Klinik dilaksanakan sesuai dengan Pedoman Pemusnahan
Arsip Klinik Az-Zahra Medika dan disertai dengan bukti tertulis.

6
 BAB III NASKAH DINAS

A. Surat keluar Umum

Surat keluar umum adalah surat-surat yang hanya diberikan tanda kode pokok
masalah tanpa ada ada penambahan kode penambahan abjad menurut pokok masalah.
Susunan naskah dinas surat keluar umum terdiri dari kepala, pembuka, isi, dan penutup,
penanggung jawab, tembusan (jika diperlukan). Misalnya : undangan, pemberitahuan,
laporan, penawaran, pengantar perjalanan dinas dan lain-lain.
Adapun bagian-bagian / susunan dari surat keluar umum adalah sebagai berikut :
1. Kepala Surat
a) Kop Surat
Pada kepala surat dinas Klinik Az-Zahra Medika, dicantumkan lambang, logo dan
alamat lengkap tanpa singkatan disertai kode pos, telepon, faksimil surat
elektronik (e-mail), Website (jika ada).
b) Nomor
Nomor surat berisikan nomor urut surat, kode tingkatan Persyarikatan, kode
kelompok badan pembantu Persyarikatan Klinik Az-Zahra Medika, kode amal
usaha, kode indek Surat, tahun pembuatan surat. Contoh nomor surat umum :
c) Lampiran
Lampiran surat diketik di bawah kata nomor dan menyebutkan jumlah lampiran.
Jika tidak ada yang dilampirkan, maka tidak perlu diketik.
d) Hal
Hal memuat inti keseluruhan surat dinas. Oleh karena itu hal surat harus
dirumuskan sesingkat mungkin tetapi dapat dimengerti oleh penerima surat. Kata
hal diketik di bawah lampiran dan/atau di bawah kata nornor (isi hal diketik tidak
melebihi setengah dari lebar kertas)
e) Tanggal
Pengetikan tanggal terdiri dari dua kalender yaitu kalender Qomariyah dan
kalender Syamsiyah. Penulisan kalender Qomariyah diawali dengan tempat
dibuatnya surat, berada di sebelah kanan lurus dengan penulisan nomor diakhiri
dengan abjad H, sedangkan untuk penulisan kalender Syamsiyah lurus dengan
Lampiran dan atau prihal yang diakhiri dengan abjad M.
f) Alamat tujuan
Atamat tujuan surat didahului Kepada yang terhormat atau Yth. Kemudian lurus
denga kata Kepada dituliskan perusahaan atau nama jabatan atau narna orang
yang dituju, lurus di bawah nama yan dituju diberikan alamat/kota tempat tujuan
dan atau nomor fax jika diperlukan.

2. Isi/batang tubuh Surat

a) Salam pembuka dengan tulisan ”Assalamu’alaikum wr wb”
b) Isi surat dinas terdiri dari:
• Pendahuluan adalah latarbelakang dibuatnya surat dan/atau berisi pembukaan
dengan memuji nama Allah SWT dan solawat kepada Rosulullah Muhammad
SAW.
• Isi pokok adalah penjelasan dalam bentuk uraian sesuai dengan keperluan
surat

7
 c) Do’a dan salam penutup yang ditulis sejajar di bawah kalimat penutup surat
dengan bunyi sebagai berikut :
Alhamdulillahi Robbil ‘Alamiin
Wassalamu’alaikum wr wb

3. Kaki Surat
Penutup surat keluar umum terdiri dari unsur-unsur sebagai berikut.
a) Nama jabatan penanda tangan
Nama jabatan penanda tangan diketik lurus di bawah salam penutup, diakhiri
tanda baca koma. Nama jabatan penanda tangan ditulis dengan huruf kapital
pada setiap awal kata, kecuali kata penghubung.
b) Nama pejabat penanda tangan
Nama pejabat penanda tangan diketik di bawah dan sejajar dengan nama jabatan
penanda tangan dengan huruf kapital pada setiap awal kata dan mencantumkan
gelar akademik, dicetak tebal serta bergaris bawah
c) Tandatangan
Tanda tangan pejabat dibubuhkan di antara nama jabatan dan nama pejabat
d) Nomor Registrasi pegawai (NRP)
NRP ditulis dibawah dan sejajar dengan nama pejabat penanda tangan
mengunakan huruf kapital dan diikuti nomor registrasi pegawai (bila ada).
e) Cap/stempel
Cap/stempel dibubuhkan sebelah kiri penandatangan surat dengan menyentuh
bagian tanda tangan pejabat penanda tangan surat.
f) Tembusan
Kata tembusan ditulis sejajar dengan Nomor Surat dan diakhiri dengan titik dua.
Pihak yang diberi tembusan diketik di bawah kata tembusan, apabila penerima
tembusan lebih dari satu maka diberi nomor urut.

Format surat keluar umum

8
B. Surat Keluar Khusus
Surat keluar khusus adalah surat-surat yang pemberian nomor dan
pemberlakukannya khusus, sehingga dalam penomoran surat selain kode pokok surat
harus ditambah dengan abjad sesuai dengan kekhususan surat tersebut.
Adapun bagian-bagian/susunan dari surat keluar khusus adalah sebagai berikut :
1. Surat Keputusan/Peraturan
a) Kepala Surat
1) Kop Surat
Pada kepala surat dinas Klinik Az-Zahra Medika di Tasikmalaya,
dicantumkan lambang, logo dan alamat lengkap tanpa singkatan disertai kode
pos, telepon, faksimil surat elektronik (e-mail).
2) Inti surat
KEPUTUSAN KEPALA
KLINIK AZ-ZAHRA MEDIKA
3) Nomor surat
Nomor surat berisikan nomor urut surat, Abjad kekhususan surat, kode
tingkatan Persyarikatan, kode kelompok badan pembantu Persyarikatan
Klinik Az-Zahra Medika, kode amal usaha, kode pokok masalah, tahun
pembuatan surat.
4) Tentang/Perihal/Judul Keputusan Kepala
Hal memuat inti keseluruhan surat. Oleh karena itu tentang/hal surat harus
dirumuskan sesingkat mungkin tetapi dapat dimengerti oleh penerima surat. b) Isi
Surat
1) Konsideran :
- Konsideran Menimbang : memuat uraian singkat tentang pokok-pokok
pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan peraturan.
- Konsideran Mengingat : memuat dasar kewenangan dan
peraturanperaturan perundangan yang memerintahkan pembuatan
keputusan tersebut. Peraturan-peraturan atau perundangan yang dijadikan
dasar hukum tingkatanya sederajat atau lebih tinggi
- Konsideran Memperhatikan : memuat hasil sebuah proses untuk segera di
terbitkan dalam bentuk surat keputusan
2) Diktum Keputusan
- Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah, dengan tulisan huruf
kapital semua.
- Diktum menetapkan ditulis di bawah kata memutuskan dimulai dari
samping kiri.
3) Batang tubuh
- Batang tubuh memuat semua substansi peraturan yang dirumuskan dalam
diktum-diktum, misalnya :
Pertama :
Kedua :
Ketiga : dst.
c) Kaki Surat
• Tempat dan tanggal penetapan surat dibuat dalam dua kalender yaitu kalender
Qomariyah dan kalender Syamsiyah. Penulisan kalender Qomariyah diawali
9
 dengan tempat dibuatnya surat, berada di sebelah kanan lurus dengan
penulisan nomor diakhiri dengan abjad H, sedangkan untuk penulisan
kalender Syamsiyah lurus dengan Lampiran dan atau prihal yang diakhiri
dengan abjad M.
• Nama jabatan penanda tangan
Nama jabatan penanda tangan diketik lurus di bawah salam penutup, diakhini
tanda baca koma. Nama jabatan penanda tangan ditulis dengan huruf kapital
pada setiap awal kata, kecuali kata penghubung
• Nama pejabat penanda tangan
Nama pejabat penanda tangan diketik di bawah dan sejajar dengan nama
jabatan penanda tangan dengan huruf kapital pada setiap awal kata dan
mencantumkan gelar akademik, dicetak tebal serta bergaris bawah
• Tandatangan
Tanda tangan pejabat dibubuhkan di antara nama jabatan dan nama pejabat
• Nomor Registrasi pegawai (NRP) atau sejenisnya (kalau ada)
NRP ditulis dibawah dan sejajar dengan nama pejabat penanda tangan
mengunakan huruf kapital dan diikuti nomor registrasi pegawai.
• Cap/stempel
Cap/stempel dibubuhkan sebelah kiri penandatangan surat dengan menyentuh
bagian tanda tangan pejabat penanda tangan surat.
• Tembusan
Kata tembusan ditulis sejajar dengan Nomor Surat dan diakhiri dengan titik
dua. Pihak yang diberi tembusan diketik di bawah kata tembusan, apabila
penerima tembusan lebih dari satu maka diberi nomor urut.

Format Surat Keputusan Kepala

10
2. Pedoman & Panduan
a) Setiap pedoman/panduan harus dilengkapi dengan surat keputusan Kepala Klinik
untuk pemberlakukan pedoman/panduan tersebut. Bila Kepala Klinik diganti,
peraturan Kepala Klinik untuk pemberlakuan pedoman/panduan tidak perlu
diganti. Peraturan/Keputusan Kepala Klinik diganti bila memang ada perubahan
dalam pedoman/panduan tersebut.
b) Setiap pedoman/panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun
sekali.
c) Bila Kementerian Kesehatan sudah menerbitkan pedoman/panduan untuk suatu
kegiatan/pelayanan tertentu maka Klinik dalam membuat pedoman/panduan
wajib mengacu pada pedoman/panduan yang diterbitkan oleh Kementerian
Kesehatan tersebut.
d) Susunan Pedoman Pengorganisasian diatur dan disusun sebagai berikut :
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Ruang Lingkup
BAB II GAMBARAN UMUM KLINIK
A. Sejarah Berdiri
B. Kondisi Saat ini
BAB III VISI, MISI, MOTTO, TUJUAN DAN NILAI-NILAI BUDAYA
ORGANISASI
A. Visi
B. Misi
C. Tujuan
D. Motto
E. Nilai – Nilai dan Budaya Organisasi
BAB IV STRUKTUR ORGANISASI KLINIK
BAB V STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA DAN URAIAN
JABATAN
A. Struktur Organisasi
B. Uraian Jabatan
BAB VI TATA HUBUNGAN KERJA
A. Tata Hungan Kerja Internalal Unit Kerja
B. Tata Hubungan Kerja Eksternal Unit Kerja
BAB VIII POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL
A. Standarisasi Ketenagaan
B. Kondisi Ketenagaan
C. Dasar Perhitungan
Ketenagaan
D. Rekrutmen dan Seleksi
E. Pengembangan SDI
BAB IX ORIENTASI
A. Orientasi Klinik
B. Orientasi Bagian /Unit Kerja
BAB X PERTEMUAN/RAPAT
11
 BAB XI PELAPORAN
A. Laporan Harian
B. Laporan Bulanan
C. Laporan Tahunan
BAB XII PENUTUP DAFTAR
PUSTAKA

e) Susunan Pedoman Pelayanan diatur dan disusun sebagai berikut

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Pengaturan Jaga
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
f) Susunan Panduan Pelayanan di atur sebagai berikut
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
3. Surat Perjanjian dengan pihak luar/eksternal Klinik
a) Kepala surat
1) Logo kedua perusahaan.
Jika ada logo dari kedua belah pihak maka, logo perusahaan pihak I di sebelah
kiri dan logo perusahaan pihak II di sebelah kanan. (Sesuai dengan konseptor
pembuatan surat perjanjian)
2) Jenis surat Khusus, nama kedua belah pihak ditulis secara simetris.

SURAT PERJANJIAN XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Antara ;
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Dengan ; xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

3) Nomor surat
Nomor surat dimasukan ditulis simetris dari kedua belah pihak, akan tetapi
karena suatu hal dari pihak eksternal tidak ada nomor surat, maka bisa
ditiadakan untuk nomor surat dari pihak eksternal
12
b) Isi Surat
Isi surat berisi penjelasan status dan alamat dari kedua belah pihak, selanjutnya di
atur sesuai dengan pasal-pasal yang disepakati.
c) Kaki
1) Tempat dan tanggal penandatanganan surat, tanggal surat terdiri dari kalender
Qomariyah, kalender syamsiyah,
2) Para pihak (Pihak I dan Pihak II)
3) Nama pejabat penanda tangan dari Kedua belah pihak
Nama pejabat penanda tangan diketik di bawah dan sejajar dengan nama
jabatan penanda tangan dari kedua belah pihak
4) Tandatangan para pihak
Tanda tangan pejabat dibubuhkan di antara nama jabatan dan nama pejabat
dari kedua belah pihak
5) Nama Jabatan kedua belah pihak
Nama Jabatan ditulis dibawah dan sejajar dengan nama pejabat penanda
tangan.
6) Saksi – Saksi para pihak
Saksi terdiri saksi I dan Saksi II , Nama saksi di tulis jelas dari perwakilan
masing-masing pihak
7) Tandatangan
Tanda tangan pejabat dibubuhkan di antara nama jabatan dan nama pejabat
dari kedua belah pihak
8) Cap/stempel
Cap/stempel dibubuhkan sebelah kiri penandatangan surat dengan menyentuh
bagian tanda tangan pejabat penanda tangan surat.

Format Surat Perjanjian dengan pihak eksternal

13
3. Surat Perjanjian dengan Pihak Internalal (Hubungan Kerja Karyawan)
a) Kepala surat
1) Kop Surat
2) Jenis surat Khusus secara simetris.

SURAT PERJANJIAN XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

3) Nomor surat
Nomor surat dimasukan ditulis simetris dari kedua belah pihak, akan tetapi
karena suatu hal dari pihak luar tidak ada nomor surat, maka bisa ditiadakan
untuk nomor surat dari pihak eksternal
b) Isi Surat
Isi surat berisi penjelasan status dan alamat dari kedua belah pihak, selanjutnya di
atur sesuai dengan pasal-pasal yang disepakati.
c) Kaki
1) Tempat dan tanggal penandatanganan surat, tanggal surat terdiri dari kalender
Qomariyah, kalender syamsiyah,
2) Para pihak (Pihak I dan Pihak II)
3) Nama pejabat penanda tangan dari Kedua belah pihak
Nama pejabat penanda tangan diketik di bawah dan sejajar dengan nama
jabatan penanda tangan dari kedua belah pihak
4) Tandatangan para pihak

14
 Tanda tangan pejabat dibubuhkan di antara nama jabatan dan nama pejabat
dari kedua belah pihak
5) Nama Jabatan kedua belah pihak
Nama Jabatan ditulis dibawah dan sejajar dengan nama pejabat penanda
tangan.
6) Saksi – Saksi para pihak
Saksi terdiri saksi I dan Saksi II , Nama saksi di tulis jelas dari perwakilan
masing-masing pihak
7) Tandatangan
Tanda tangan pejabat dibubuhkan di antara nama jabatan dan nama pejabat
dari kedua belah pihak
8) Cap/stempel
Cap/stempel dibubuhkan sebelah kiri penandatangan surat dengan menyentuh
bagian tanda tangan pejabat penanda tangan surat.

Format surat perjanjian dengan pihak internal

4. Instruksi
a) Kepala Surat
1) Kop Surat
Pada kepala surat dinas Klinik Az-Zahra Medika, dicantumkan lambang, logo
dan alamat lengkap tanpa singkatan disertai kode pos, telepon, faksimil surat
elektronik (e-mail), Website
2) Inti surat
SURAT INSTRUKSI KEPALA
Klinik Az-Zahra Medika
3) Nomor surat

15
 Nomor surat berisikan nomor urut surat, Abjad kekhususan surat, kode
tingkatan Persyarikatan, kode kelompok badan pembantu Persyarikatan
Klinik Az-Zahra Medika, kode amal usaha, kode pokok masalah, tahun
pembuatan surat.

b) Isi Surat
1) Konsideran :
- Konsideran Menimbang : memuat uraian singkat tentang pokok-pokok
pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan peraturan.
- Konsideran Mengingat : memuat dasar kewenangan dan
peraturanperaturan perundangan yang memerintahkan pembuatan
keputusan tersebut. Peraturan-peraturan atau perundangan yang dijadikan
dasar hukum tingkatanya sederajat atau lebih tinggi
- Konsideran Memperhatikan : memuat hasil sebuah proses untuk segera di
terbitkan dalam bentuk surat keputusan
2) Diktum MENGINSTRUKSIKAN ditulis simetris
Pertama :
Kedua :
Ketiga : dst.
c) Kaki Surat
1) Tempat dan tanggal surat
2) Nama jabatan penanda tangan
Nama jabatan penanda tangan diketik lurus di bawah salam penutup, diakhini
tanda baca koma. Nama jabatan penanda tangan ditulis dengan huruf kapital
pada setiap awal kata, kecuali kata penghubung
3) Nama pejabat penanda tangan
Nama pejabat penanda tangan diketik di bawah dan sejajar dengan nama
jabatan penanda tangan dengan huruf kapital pada setiap awal kata dan
mencantumkan gelar akademik, dicetak tebal serta bergaris bawah
4) Tandatangan
Tanda tangan pejabat dibubuhkan di antara nama jabatan dan nama pejabat
5) Nomor Registrasi pegawai (NRP) atau sejenisnya (kalau ada)
NRP ditulis dibawah dan sejajar dengan nama pejabat penanda tangan
mengunakan huruf kapital dan diikuti nomor registrasi pegawai.
6) Cap/stempel
Cap/stempel dibubuhkan sebelah kiri penandatangan surat dengan menyentuh
bagian tanda tangan pejabat penanda tangan surat.
7) Tembusan
Kata tembusan ditulis sejajar dengan Nomor Surat dan diakhiri dengan titik
dua. Pihak yang diberi tembusan diketik di bawah kata tembusan, apabila
penerima tembusan lebih dari satu maka diberi nomor urut.

Format surat Instruksi

16
5. Surat Edaran & Maklumat
a. Kepala surat
1) Kop Surat
2) Inti surat (MAKLUMAT )
3) Nomor surat
b. Isi Surat
1) Salam pembuka dengan tulisan ”Assalamu’alaikum wr wb”
2) Isi Maklumat
3) Doa dan Salam Penutup
c. Kaki
1) Tempat dan tanggal surat
2) Nama jabatan penanda tangan
Nama jabatan penanda tangan diketik lurus di bawah salam penutup, diakhini
tanda baca koma. Nama jabatan penanda tangan ditulis dengan huruf kapital
pada setiap awal kata, kecuali kata penghubung
3) Nama pejabat penanda tangan
Nama pejabat penanda tangan diketik di bawah dan sejajar dengan nama
jabatan penanda tangan dengan huruf kapital pada setiap awal kata dan
mencantumkan gelar akademik, dicetak tebal serta bergaris bawah
4) Tandatangan
Tanda tangan pejabat dibubuhkan di antara nama jabatan dan nama pejabat
5) Nomor Registrasi pegawai (NRP) atau sejenisnya (bila ada)

17
 NRP ditulis dibawah dan sejajar dengan nama pejabat penanda tangan
mengunakan huruf kapital dan diikuti nomor registrasi pegawai.
6) Cap/stempel
Cap/stempel dibubuhkan sebelah kiri penandatangan surat dengan menyentuh
bagian tanda tangan pejabat penanda tangan surat.
7) Tembusan
Kata tembusan ditulis sejajar dengan Nomor Surat dan diakhiri dengan titik
dua. Pihak yang diberi tembusan diketik di bawah kata

Fontoh format Maklumat :

6. Surat Kuasa, Surat Tugas/Penugasan, Surat Keterangan, Surat Rekomendasi

a. Kepala surat
1) Kop Surat
2) Inti surat (Jenis Surat )
3) Nomor surat
b. Isi Surat
1) Salam pembuka dengan tulisan ”Assalamu’alaikum wr wb”
2) Menjelaskan yang bertanda tangan
3) Menjelaskan identitas yang diberikan kuasa, Keterangan, penugasan, ,
maupun rekomendasi
4) Bentuk uraian terkait maksud surat
5) Doa dan Salam Penutup
6) Kaki
1) Tempat dan tanggal surat
2) Nama jabatan penanda tangan

18
 Nama jabatan penanda tangan diketik lurus di bawah salam penutup, diakhini
tanda baca koma. Nama jabatan penanda tangan ditulis dengan huruf kapital
pada setiap awal kata, kecuali kata penghubung
3) Nama pejabat penanda tangan
Nama pejabat penanda tangan diketik di bawah dan sejajar dengan nama
jabatan penanda tangan dengan huruf kapital pada setiap awal kata dan
mencantumkan gelar akademik, dicetak tebal serta bergaris bawah
4) Tandatangan
Tanda tangan pejabat dibubuhkan di antara nama jabatan dan nama pejabat
5) Nomor Registrasi pegawai (NRP) atau sejenisnya (bila ada)
NRP ditulis dibawah dan sejajar dengan nama pejabat penanda tangan
mengunakan huruf kapital dan diikuti nomor registrasi pegawai.
6) Cap/stempel
Cap/stempel dibubuhkan sebelah kiri penandatangan surat dengan menyentuh
bagian tanda tangan pejabat penanda tangan surat.
7) Tembusan
Kata tembusan ditulis sejajar dengan Nomor Surat dan diakhiri dengan titik
dua. Pihak yang diberi tembusan diketik di bawah kata

Format Surat Kuasa, Keterangan dan sejenisnya

C. Memo
Memo adalah salah satu bentuk informasi tertulis yang bersifat mengingatkan secara
vertikal (antara pejabat dengan atasan dan sebaliknya) dan/atau secara horisontal (antar
pejabat) di lingkungan Klinik Az-Zahra Medika, sebagai media resmi dalam organisasi
untuk laporan, usulan, pengajuan, pengantar dan lain-lain.
Bagian-bagian dari memo adalah sebagai berikut:
1. Kepala Memo

19
 Kepala memo bertuliskan ”MEMO INTERNAL” serta dibawahnya bertuliskan nama
instansi ”Klinik Az-Zahra Medika” yang ditulis secara simetris, tanpa alamat
organisasi, nomer telpon, dan lain-lain.
2. Nomer Memo
Pemberian nomor mengikuti tata persuratan Klinik yaitu dengan sistem secara sentral
diatur oleh pejabat setingkat Kepala Bagian/Instalasi
3. Alamat yang dituju dan Identitas pengirim
Identitas pengirim meliputi nomor memo, nama pejabat, nama jabatan, tanggal
pembuatan, alamat yang dituju serta tembusan kepada pihak-pihak yang perlu
mengetahui dari isi memo dan perihal isi memo.
4. Isi Memo
a) Salam Pembuka
b) Isi memo internalal
c) Doa dan salam penutup
4. Tanda tangan pembuat memo yang diketahui oleh atasan langsung (tanpa menyebutkan
jabatan dan nama pejabat) serta tanda tangan atasan langsung dengan menyebutkan
jabatan dan nama pejabat.
Format memo Internalal sebagaimana terlampir

20
D. Standar Operasional Prosedur
Istilah Standar Prosedur Operasional (SPO) digunakan di UU Nomor 29 Tahun
2004 tentang Praktik Kedokteran dan UU Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan dan
UU Nomor 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit.
Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan dan ditemu dalam
dokumendokumen resmi organisasi antara lain, yaitu:
a. Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
b. Prosedur untuk panduan kerja (prosedur kerja, disingkat PK),
c. Prosedur untuk melakukan tindakan,
d. Prosedur penatalaksanaan,
e. Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,
f. Petunjuk pelaksanaan secara teknis, disingkat Juknis,
g. Prosedur untuk melakukan tindakan klinis: protocol klinis, Algoritma/Clinical
Pathway.
Karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur dan untuk menghindari salah
tafsir serta dalam rangka menyeragamkan istilah maka dalam pedoman penyusunan
dokumen Akreditasi Klinik Az-Zahra Medika digunakan istilah “Standar Operasional
Prosedur“ (SOP) sebagaimana yang tercantum dalam Permenpan Nomor 35 tahun 2012.
Prosedur yang dimaksud dalam Istilah “Standar Operasional Prosedur (SOP)“
bersifat istitusi maupun perorangan sebagai profesi sehingga dianggap lebih tepat
karena prosedur yang dimaksud dalam pedoman penyusunan dokumen akreditasi Klinik
Az-Zahra Medika ini adalah prosedur yang bersifat istitusi maupun perorangan sebagai
profesi, sementara istilah “Standar Prosedur Operasional“ (SOP) yang dipergunakan
dalam undang-undang Praktik Kedokteran maupun dalam undang-undang Kesehatan
lebih bersifat perorangan sebagai profesi.
Bagian dari SOP Klinik Az-Zahra Medika di Tasikmalaya adalah sebagai berikut:
1. Kepala SOP
Kepala SOP terdiri dari logo, nama Klinik, judul SOP ditulis dengan huruf kapital,
nomor revisi, halaman dan jumlah lembar, tanggal terbit, nama pejabat dan tanda
tangan Kepala Klinik.

21
a. Logo
Klinik Az-Zahra Medika dalam membuat SOP logo yang dicantumkan adalah logo
Klinik dan logo Klinik Az-Zahra Medika sebagaimana format yang telah
ditetapkan.
b. Kotak Kop/Heading diisi sebagai berikut:
1) Heading hanya dicetak halaman pertama.
2) Kotak Judul diberi Judul/nama SOP sesuai proses kerjanya.
3) Nomor Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang
berlaku di Klinik Az-Zahra Medika yang bersangkutan, dibuat sistematis agar
ada keseragaman.
4) No. Revisi: diisi dengan status revisi dengan menggunakan angka, Misalnya
untuk dokumen baru dapat diberi nomor 0, sedangkan dokumen revisi
pertama diberi nomor 1, dan seterusnya.
5) Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut.
6) Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman untuk SOP tersebut (misal 1/5). Namun, di Tiap halaman selanjutnya
dibuat footer misalnya pada halaman kedua: 2/5, halaman terakhir: 5/5.
7) Ditetapkan Kepala Klinik: diberi tandatangan Kepala Klinik dan nama
jelasnya.
c.Isi SOP
Isi dari SOP Klinik Az-Zahra Medika sebagai berikut:
1) Pengertian: diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan/atau definisi
tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/menimbulkan multi persepsi.
22
2) Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci yang
harus ditulis: “Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk …… dst”.
3) Kebijakan: berisi kebijakan Kepala Klinik Az-Zahra Medika yang
menjadi dasar dibuatnya SOP tersebut, misalnya untuk SOP imunisasi pada
bayi, pada kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala Klinik Nomor 005/2016
tentang Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak.
4) Referensi: berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa
berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk lain sebagai
bahan pustaka.
5) Langkah-langkah prosedur: bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja
tertentu.
6) Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut.

Dari keenam isi SOP sebagaimana diuraikan di atas, dapat ditambahkan antala
lain: bagan alir, dokumen terkait.
7) Diagram Alir/bagan alir (Flow Chart):
Di dalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam
langkah- langkah kegiatan dilengkapi dengan bagan alir untuk memudahkan
pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar dibagi
menjadi dua macam, yaitu makro dan mikro.
a) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar
dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu simbol, yaitu
simbol balok:

b) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari Tiap

tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut:
o Awal kegiatan:

o Akhir kegiatan:

o Simbol Keputusan:
Ya
Tidak
o Penghubung:

o Dokumen :

o Arsip:

23
4. Penyimpanan SOP
a. Klinik Az-Zahra Medika di Tasikmalaya yang sudah menggunakan e-file
maka penyimpanan SOP sebagai berikut:
1) Setiap SOP harus diprint-out dan disimpan sebagai SOP asli.
2) SOP di unit kerja tidak perlu hard copy, SOP bisa dilihat di intranet di
Klinik. Namun untuk SOP penanganan gawat darurat tetap harus
dibuatkan hard copynya.
b. Klinik Az-Zahra Medika di Tasikmalaya yang belum menggunakan e-file,
maka penyimpanan SOP ditentukan sebagai berikut:
1) Setiap SOP harus diprint-out, asli print-out dan tanda tangan Kepala
Klinik disimpan di bagian Tata Usaha atau adminitrasi.
2) SOP di unit kerja lain dibuatkan dalam bentuk copy dokumen yang
pengendaliannya tetap berada di bagian administrasi.
5. Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dibedakan menjadi 2 (dua) bagian, yaitu; evaluasi ketaatan
terhadap SOP, dan evaluasi terhadap isi SOP, dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Evaluasi Ketaatan/Kepatuhan
Evaluasi kepatuhan terhadap SOP adalah upaya untuk mengetahui sejauh
mana petugas dapat memenuhi ketentuan yang sudah tertulis pada SOP. Tata
cara evaluasi ini dapat dibuat dalam bentuk monitoring berkala dengan
menggunakan checklist dengan format minimal sebagai berikut:
Hasil Monitoring
No. Keterangan
Pekerjaan/Instruksi Ya Tidak
1. Mengerjakan .......
2. Membersihkan .........
3. Dst.
4.
Jumlah Hasil Monitoring
Hasil Prosentasi J
enis
Nilai Hasil Monitoring:
Ya = 1
Tidak = 0

Hasil Penilaian monitoring dijumlah total dibagi total Jenis Pekerjaan

dikali 100% untuk mengetahui prosentasi kepatuhan atau ketidakpatuhan
terhadap SOP.

Hasil Evaluasi kepatuhan dapat dibuat penilaian kepatuhan dengan

menggunakan katagori sebagai berikut:
 Patuh = > 80%  Kurang Patuh = 60% – 79%  Tidak Patuh = <
60%

b. Evaluasi Isi SOP

1) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan maksimal 3 tahun sekali.

24
 2) Evaluasi SOP dilakukan oleh masing-masing unit kerja yang dipimpin oleh
kepala unit kerja melalui mekanisme laporan dengan menggunakan memo
internal.
3) Hasil evaluasi dapat berupa; SOP masih tetap bisa dipergunakan atau SOP
perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi SOP bisa dilakukan sebagaian
atau seluruhnya.
4) Perbaikan/revisi perlu dilakukan bila :
 Adanya perubahan regulasi Nasional dan/atau Klinik Az-Zahra Medika
 Alur di SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada Adanya
perkembangan IPTEK
 Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru.
 Adanya perubahan fasilitas
5) Pergantian Kepala Klinik, tidak mengharuskan perubahan SOP, bila SOP
memang masih sesuai/dipergunakan maka tidak perlu di revisi.

D. Panduan Praktik Klinik (PPK)

1. Kepala PPK
Kepala/Haeding PPK terdiri dari logo, nama Klinik, judul PPK ditulis dengan
huruf kapital, nomor revisi, halaman dan jumlah lembar, tanggal terbit, nama
pejabat dan tanda tangan yang berwenang.
2. Nomor SOP
Pemberian nomor PPK mengikuti tata persuratan Klinikyaitu dengan sistem
secara sentral dari bagian tata usaha atau administrasi, nomor PPK berurutan (jadi
satu) dengan SOP
3. Bentuk dan format panduan praktik Klinik (PPK) sama dengan format SOP,
perbedaan hanya pada Batang Tubuh. Batang tubuh terdiri dari pengertian,
anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, kriteria diagnosa,
diagnosa banding, penyulit, terapi, edukasi, konsultasi, prognosis dan
kepustakaan.
Format Batang Tubuh PPK sebagi berikut:
Pengertian
Ananesa
Pemeriksaan Fisik
Diagnosa Banding
Kriteria Diagnosa
Penyulit
Terapi
Edukasi
Konsultasi
Prognosis
Kepustakaan

E. Notulen Rapat
Isi dan susunan notulen rapat adalah sebagai berikut

25
 1. Kepala Notulen rapat ditulis dengan ”RISALAH RAPAT XXXXXX ” ditulis secara
simetris, selanjutnya di bawanya dengan rata kanan ditulis Jenis Rapat, Hari/tanggal,
Waktu, dan tempat.
2. Notulen berisi uraian tentang :
a) Nomor urut
b) Pokok bahasan/masalah,
c) Kesepakatan/solusi,
d) Penanggung jawab,
e) Tanggal pelaksanaan,
f) Keterangan
3. Kaki notulen rapat berisi tentang Pimpinan Rapat, notulis rapat, serta pendamping
rapat, serta di bawahnya masing ditulis nama jelas dan tanda tangan.

Format Risalah Rapat

F. Daftar Hadir
Isi pokok dalam susunan daftar hadir adalah sebagai berikut
1. Kepala daftar hadir ”DAFTAR HADIR” ditulis secara simetris, selanjutnya di
bawanya dengan rata kiri ditulis jenis kegiatan, Hari/tanggal, Waktu, dan tempat.
2. Daftar Hadir berisi uraian tentang :
a. Nomor urut
b. Nama Peserta
c. Jabatan Peserta
d. Tanda Tangan
3. Untuk daftar hadir kegiatan yang melibatkan instansi dan/atau peserta dari luar
Klinik, dapat ditambah dengan nama institusi, nomor telepon, atau identitas lain yang
diperlukan sesuai kebutuhan.

Format Daftar Hadir.

26
G. Lembar Disposisi
Lembar disposisi digunakan untuk surat/dokumen masuk yang memerlukan
jawaban/kebijakan baik secara lisan maupun tertulis. Fungsi lembar disposisi sebagai
tempat untuk memberikan jawaban/kebijakan direksi terkait dengan maksud isi surat
masuk.
Surat-surat yang memerlukan disposisi adalah sebagai berikut :
1. Surat Masuk
Setiap surat masuk yang ditujukan kepada direksi harus diberikan lembar disposisi
diletakkan di lembar pertama pada setiap surat masuk yang berisikan antara lain ;
tanggal terima, target penyelesaian, nama file (perihal surat), kode arsip, nomor surat,
dan pengirim.

Format lembar disposisi surat masuk

2. Memo Internal
Setiap memo internal yang diajukan atau tembusan kepada Direksi harus diberikan
identitas memo internal masuk yang diletakkan di Disposisi yang berisikan antara lain
; tanggal terima, kode arsip dan nama file (hal memo).
H. Buku Ekspedisi
Buku ekspedisi dipergunakan untuk pembuktian penerimaan surat dan/atau dokumen
yang berisikan antara lain :
1. Nomor urut
2. Nomor & Perihal surat/dokumen
3. Alamat Tujuan Surat
27
4. Nama dan tanda tangan penerima surat

Format buku ekspedisi

I. Sistematika Program
1. Sistematika
Dalam pembuatan program kerja Klinik dan program kerja Bagian atau Unit
Kerja, ditentukan sistematikanya sebagai berikut:
a. Pendahuluan
b. Latar belakang
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
e. Cara melaksanakan kegiatan
f. Sasaran
g. Anggaran
h. Penutup
2. Acuan Pembuatan
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang
masih terkait dengan upaya/ kegiatan.
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program
tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan
diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum adalah
tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara
rinci
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang
harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh karena
itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan
pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan
membentuk Tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/kegiatan. Sasaran Program/kegiatan
menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu.

28
 g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk Tiap-Tiap rincian
kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan
matrik.
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
1) Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi
pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal yang direncanakan. Jadwal tersebut
akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga
apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau
penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga Tidak
mengganggu Program/ kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis
dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama)
evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
2) Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan
evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus
dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara
bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus
dibuat dan ditujukan kepada siapa.
i. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
1) Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan
adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat
dokumentasi kegiatan.
2) Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan laporan
harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan.
3) Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Program/ kegiatan secara
menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam kerangka acuan, bagaimana
melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.
j. Anggaran Kegiatan
1) Biaya yang diperlukan dalam melaksanakan
2) Biaya diperoleh dari mana
k. Penutup
1) Berisi kesimpulan atau rangkuman dari sekian program yang megkaitkan
antara lain dengan program RSML, Renstra, Visi Misi, dan/atau program
lain yang lebih besar.
2) Berisi saran dan permohonan dukungan terkait dengan pelaksanaan
program, terutama bila terdapat program baru yang butuh support
tersendiri.

J. Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) atau Term Of Reference (TOR)

Dalam melaksanakan kegiatan tertentu yang melibatkan banyak orang dan/atau
bagian lain yang bersifat insidentil dan/atau terprogram, diperlukan Kerangkan Acuan
Kegiatan (KAK/TOR) sebagai acuan dalam melaksanakan satu kegiatan tersebut.
Kegiatan yang perlu dibuatkan KAK/TOR antara lain:
1. Diklat yang dilaksanakan sendiri, atau Diklat yang mengikuti instansi lain.
2. Pelaksaan Audit tertentu, misalnya; audit manajemen mutu, audit SDI, audit
Medis, audit rekam medis, dan lain-lain.

29
 3. Kegiatan yang bersifat insidentil, misalnya; peresmian tertentu, penerimaan
karyawan, Bakso, dan lain-lain.
Susunan KAK/TOR mengacu pada KAK program, termasuk penjelasan dan
pengertian masing-masing judul. Namun cakupan dalam KAK/TOR kegiatan ini
hanya untuk satu kegiatan saja, dengan susunan sebagai berikut:
1. PENDAHULUAN
2. LATAR BELAKANG
3. TUJUAN UMUM DAN KHUSUS
4. RINCIAN DAN POKOK KEGIATAN
5. KEPANITIAAN/PENANGGUNG JAWAB KEGIATAN
6. CARA PELAKSANAAN KEGIATAN (METODE)
7. SASARAN
8. WAKTU DAN TEMPAT KEGIATAN (JADWAL)
9. ANGGARAN KEGIATAN
10. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN
11. PENCATATAN DAN PELAPORAN
12. PENUTUP

K. Stempel
1. Stempel Induk
Bentuk stempel bulat berdiameter 3 cm, dan 2 cm. Isi stempel memuat; Logo
Klinik Az-Zahra Medika, tulisan “Klinik Az-Zahra Medika” (melingkari logo
dibagian atas) dan nama klinik (tempat klinik setempat dan/atau namanya).

Format Stempel Klinik:

BAB IV
PENOMORAN DOKUMEN KLINIK

a. Surat keluar Umum

Pemberian nomor pada surat keluar umum diatur sebagai berikut :

Tabel 1:
Kode Indek Surat
Kode
No Keterangan
Indek
1 A Umum dan tata Usaha
2 B Organisasi
3 C Keuangan Perlengkapan/Perbekalan

30
 4 D PeKlinikonalia dan ketenagaan
5 E Keagamaan, Da’wah/Tabligh, dan Penyiaran
6 F Pendidikan, Penelitian dan Latihan
7 G Perekonomian
8 H Kesehatan dan Sosial/Kemasyarakatan
9 I Hukum dan Perundang-undangan
10 J Hubungan luar masyarakat
11 K Wakaf dan Kehartabendaan 12 L Pemberdyaan Masyarakat
13 M Kepustakaan dan Informasi
14 N Seni Budaya 15 O Lain-lain

b. Surat Keluar Khusus

Pemberian nomor pada surat keluar khusus diatur sebagai berikut :

Tabel 2:
Indek Abjad Surat Khusus

C. Memo Internal
Pemberian nomor pada memo internal diatur sebagai berikut :

31
 Tabel 3:
Kode Bagian/Instalasi/Subag/Unit/Kepanitiaan
No Urut
Jabatan Lengkap Kode Unit Kerja
1. Bagian Pelayanan Medis YANMED
2. Bagian Pelayanan Keperawatan YANKEP
3. Bagian Administrasi ADMIN
4. Bagian Keuangan KEU
5. Satuan Pengedalian Internal (SPI) SPI
6. Tim Akreditasi TA
7. Tim/Panitia Mutu Klinik TMK
D. Standar Prosedur Operasional
Pemberian nomor pada SOP diatur sebagai berikut :

32
 BAB V PENUTUP

Pedoman tata naskah dinas Klinik Az-Zahra Medika diperlukan untuk menunjang
kelancaran kornunikasi tertulis dan keseragaman format dan bahasa dalam penyelenggaraan
tugas umum secara berdaya guna dan berhasil guna dalam sistem administrasi dan manajemen
pejabat struktural dan kepanitiaan yang ada di lingkungan Klinik Az-Zahra Medika.
Pedoman ini, selain mengacu pada tata administrasi secara umum bedasarkan regulasi
nasional Indonesia, juga menyesuaikan dengan sistem administrasi yang berlaku di
Persyarikatan Klinik Az-Zahra Medika. Sehingga dalam beberapa penyebutan dan
penggunaan istilah agak berbeda namun dengan maksud dan tujuan yang sama. Untuk
memperjelas penggunaan istilah yang agak berbeda tersebut, maka dalam regulasi yang dibuat
oleh Klinik Az-Zahra Medika akan selalu memberikan penjelasan istilah atau padanan istilah
agar dapat diterima secara nasional dan secara Klinik Az-Zahra Medika.
Kami berharap, dengan pedoman yang sederhana ini dapat memberikan manfaat dan
dapat diterapkan dengan baik. Kritik dan saran demi perbaikan pedoman ini akan sangat
dihargai demi kesempurnaan yang akan datang.

Ditetapkan di : Tasikmalaya Tanggal :

06 J. Awwal 1437 H. Tepat tanggal :
15 Februari 2016 M.

MAJELIS PEMBINA KESEHATAN UMUM PIMPINAN

DAERAH KLINIK AZ-ZAHRA MEDIKA TASIKMALAYA
Ketua; Sekretaris;

Drs. Sukirno. MM Zudi Mukromin, S.Kep., Ns., M.Kes

NBM. 760.032 NBM. 918.786
REFERENSI

1. SK PP Klinik Az-Zahra Medika Nomor 127/KEP/I.0/B/2012 tentang Kode Indeks Surat

Organisasi Untuk Periode 2010-2015
2. Buku Standar Akreditasi Klinik, yang diterbitkan oleh Direktorat Jenderal Bina Upaya
Keseahtan Kementerian Kesehatan RI dengan Komisi Akreditasi Klinik (KA Klinik),
tahun 2011
3. Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi, Komite Akreditasi Klinik (KA Klinik) tahun
2012
4. Buku Tata Usaha Klinik Az-Zahra Medika, tahun 2003

33