PEDOMAN MANAJEMEN RISIKO

KLINIK AZ-ZAHRA MEDIKA

TAHUN 2020

PEDOMAN MANAJEMEN RISIKO KLINIK AZ-ZAHRA MEDIKA 1

 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk keselamatan Klinik . Ada
lima isu penting yang terkait dengan keselamatan (safety) Klinik yaitu : keselamatan
pasien (patient safety), keselamatan pekerja atau petugas kesehatan, keselamatan
bangunan dan peralatan Klinik yang bisa berdampak terhadap keselamatan pasien dan
petugas, keselamatan lingkungan (green productivity) yang berdampak terhadap
pencemaran lingkungan dan keselamatan “bisnis” Klinik yang terkait dengan
kelangsungan hidup Klinik . Kelima aspek keselamatan Klinik tersebut sangat penting
untuk dilaksanakan di setiap Klinik, yang harus dikelola secara professional,
komprehensif dan terintegrasi. Di Klinik terdapat ratusan macam obat, berbagai bahan-
bahan, beragam alat kesehatan dengan berbagai teknologi yang semakin canggih dan
berkembang dengan pesat, bermacam jenis tenaga profesi dan non profesi yang
memberikan pelayanan . Keberagaman dan kerutinan pelayanan tersebut apabila tidak
dikelola dengan baik, berisiko menimbulkan insiden/kecelakAan kerja. Karena itu Klinik
Az-Zahra Medika perlu melakukan pengelolAan risiko dalam suatu manajemen risiko
yang professional, komprehensif dan terintegrasi, agar insiden dapat diminimalisasi dan
dicegah sedini mungkin.

B. TUJUAN
Sebagai acuan dalam melaksanakan program manajemen risiko di Klinik Az-zahra
medika.

C. SASARAN
1. Tersedianya pedoman manajemen risiko dan
2. Tersedianya bukti sosialisasi pedoman manajemen risiko kepada pimpinan iunit
layanan fungsional dan manajerial serta pegawai Klinik Az-zahra medika.

PEDOMAN MANAJEMEN RISIKO KLINIK AZ-ZAHRA MEDIKA 2

D. RUANG LINGKUP
1. Risiko terhadap pasien terkait pelayanan
2. Risiko terhadap staf medis
3. Risiko terhadap staf/ pegawai
4. Risiko terhadap sarana prasarana fasilitas/ asset Klinik
5. Risiko terhadap keuangan
6. Risiko-risiko lain

PEDOMAN MANAJEMEN RISIKO KLINIK AZ-ZAHRA MEDIKA 3

 BAB II
PENGERTIAN

A. DEFINISI MANAJEMEN RESIKO

1. Manajemen risiko adalah proses untuk menciptakan dan mengimplementasikan
strategi, untuk meminimalkan kerugian akibat kecelakAan pada manusia, sarana
prasarana fasilitas dan keuangan Klinik melalui identifikasi dan penilaian potensi
kehilangan aset Klinik, dan melakukan seleksi sesuai asumsi kerugian, transfer,
mekanisme pengendalian dan pencegahan.
2. Manajemen risiko adalah proses strategis untuk mengkreasikan dan menerapkan
secara langsung untuk meminimalisasi kejadian tidak diharapkan.
3. Manajemen risiko adalah pendekatan proaktif untuk mengidentifikasi, menilai dan
menyusun prioritas risiko, dengan tujuan untuk menghilangkan atau meminimalkan
dampaknya.
4. Pendekatan manajemen risiko difokuskan pada kejadian yang telah terjadi (reaktif)
dan potensial terjadi (proaktif) dengan menerapkan manajemen risiko terintegrasi
yang memprioritaskan keselamatan pasien, melalui revisi pengembangan proses,
fungsi dan layanan.

PEDOMAN MANAJEMEN RISIKO KLINIK AZ-ZAHRA MEDIKA 4

 BAB III

ELEMEN KUNCI DESAIN PROGRAM MANAJEMEN RISIKO

A. TUJUAN
Tujuan desain program manajemen risiko adalah
- Untuk mengurangi mortality dan morbidity, dengan memperbaiki pelayanan
kepada pasien,melalui identifikasi dan analisa, untuk mengurangi risiko yang
dapat mencegah pasien dari cedera atau kecacatan terkait keselamatan
pasien.
- Untuk meningkatkan pelayanan pasien dengan mencegah penyimpangan hasil,
melalui pendekatan sistematis, terkoordinasi dan berkesinambungan untuk
meningkatkan keselamatan pasien.
- Untuk melindungi orang dan asset serta keuangan Klinik akibat kehilangan
karena terjadinya insiden, akibat manajemen yang tidak efektif, dengan
meningkatkan perbaikan berkesinambungan pada proses pelayanan pasien
melalui lingkungan yang diciptakan dengan aman.

B. KEWENANGAN.
Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota Tasikmalaya selaku pengawas Klinik :
1. Memiliki tanggung jawab utama menjamin penyedia lingkungan yang aman
untuk memberikan pelayanan kesehatan. Dinas Kesehatan Kabupaten
/Kota Tasikmalaya mendelegasikan kewenangan kepada Kepala Klinik Az-
zahra medika untuk membentuk organisasi manajemen risiko yang
komprehensif dan berperan secara luas.
2. Kepala Klinik Az- zahra medika menugaskan kepada Tim Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien untuk membentuk satuan tugas manajemen resiko
masuk dalam struktur Tim PMKP.

PEDOMAN MANAJEMEN RISIKO KLINIK AZ-ZAHRA MEDIKA 5

 3. Satuan tugas manajemen resiko bertanggung jawab mengkoordinasikan
kegiatan manajemen risiko dengan Kepala Klinik, semua anggota staf
medis, semua pegawai dan dengan pihak luar Klinik.

C. KOORDINASI
Karena fungsi manajemen risiko sangat luas dan kegiatan Klinik yang sangat
beragam, maka untuk keberhasilan program manajemen risiko, Klinik harus
menetapkan mekanisme koordinasi baik secara formal maupun informal antara
manajemen risiko professional dengan semua unit layanan struktural dan
fungsional Klinik serta fungsi lain di dalam dan di luar Klinik. Manajemen risiko
profesional perlu menetapkan mekanisme komunikasi dengan orang-orang kunci
dalam organisasi yakni :
- Kepala dan para pimpinan unit layanan di Klinik berfungsi sebagai pembuat
keputusan untuk berbagai kegiatan penting dalam program manajemen risiko.
- Kepala Unit Pelayanan Medis berfungsi sebagai penghubung antara program
manajemen risiko dan staf medis, membantu manajemen risiko dalam
koordinasi kepada para dokter, untuk memastikan bahwa organisasi melakukan
clinical appointment staf medis, kredensial, cilinical privilege dan prosedur
disiplin telah dilakukan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
- Bagian Keuangan bertanggungjawab dalam pembiayaan Tasikmalaya dan
memberikan informasi yang berharga untuk program manajemen risiko,
mengawasi operasi keuangan sesuai dengan dana yang ada dan mengawasi
kinerja analisis keuangan Klinik.
- Bagian Umum dan Kepegawaian bertanggungjawab untuk mengembangkan
efektifitas uraian tugas dan proses penilaian kinerja, pemeriksaan latar
belakang pegawai dan uji kompetensi, verifikasi izin dan sertifikasi, pemberian
cuti pegawai dan pemeriksaan kesehatan pegawai secara berkala yang
semuanya penting untuk mencegah serta melindungi staf medis yang
melakukan tindakan/ pelayanan.

PEDOMAN MANAJEMEN RISIKO KLINIK AZ-ZAHRA MEDIKA 6

 - Ketua K3 Klinik memiliki tanggung jawab utama membantu manajemen risiko
dalam melakukan fire safety, manajemen bahan berbahaya, kesiapsiagAan
darurat dan keselamatan staf.
- Ketua Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien memiliki tanggung
jawab utama membantu manajemen risiko dalam upaya meningkatkan mutu
pelayanan Klinik dan keselamatan pasien.

D. TANGGUNG JAWAB
Satuan tugas manajemen resiko adalah bagian dari struktur manajemen puncak
dibawah Kepala. Tugasnya adalah mencegah kerugian (loss prevention) misalnya
dengan inspeksi keamanan, pendidikan karyawan, analisa statistik tentang sumber
potensial klaim dan mengendalikan kerugian (loss control), dengan cara
mengidentifikasi, investigasi, mengevaluasi, memonitor, mengukur, menangani
klaim dan mengatasi risiko yang terkait dengan sumber daya manusia, sistem
prosedur, pengawasan internal maupun gabungannya.
1. Tugas satuan tugas manajemen resiko sebagai berikut :
a. Mencegah dan mengurangi kerugian sebagai berikut :
- Mengembangkan mekanisme identifikasi risiko seperti laporan insiden,
rujukan staf,tinjauan rekam medik, tinjauan keluhan pasien.
- Mengembangkan dan memelihara hubungan kolaborasi dengan iunit
layanan terkait seperti: manajemen mutu, kepelayanan, staf medis dan
kontrol infeksi.
- Mengembangkan statistik dan laporan kualitatif, trend dan pola
manajemen risiko.
- Mengembangkan aturan dan prosedur di area yang rentan terjadi risiko
seperti informed consent, kerahasiAan dan penanganan kejadian sentinel.
2. Tanggung jawab satuan tugas manajemen resiko dibagi dalam enam bagian :
a. Pengurangan dan pencegahan kehilangan
b. Manajemen klaim
c. Pembiayaan risiko
d. Pelaksanaan akreditasi dan kebijakan
e. Pelaksanaan manajemen risiko

PEDOMAN MANAJEMEN RISIKO KLINIK AZ-ZAHRA MEDIKA 7

 f. Etika Pelaporan kinerja tahunan menilai pencapaian dan pengembangan
manajemen risiko, mengukur tujuan dan sasaran manajemen risiko secara
spesifik.
Manajemen risiko harus menyiapkan laporan tahunan untuk menentukan
kegiatan selanjutnya, melaporkan kemajuan untuk menetapkan tujuan Klinik.

BAB IV
TUJUAN

Tujuan dari manajemen risiko adalah untuk melestarikan aset, meningkatkan

mutu pelayanan dan memanfaatkan proses untuk mengidentifikasi, mengurangi atau
menghilangkan risiko kerugian. Kegiatan-kegiatan yang akan dilakukan untuk
mencapai tujuan :
1. Mengidentifikasi semua risiko dan bahaya untuk mencegah dan
memperbaiki kondisi berbahaya yang dapat menimbulkan risiko yang tidak
perlu untuk pegawai, pasien dan lain- lain.
2. Review kinerja semua pegawai yang melaksanakan pelayanan pasien untuk
mengidentifikasi dan memperbaiki praktek-praktek yang dapat menimbulkan
risiko yang tidak perlu untuk pegawai, pasien dan lain-lain.
3. Meninjau kebijakan dan prosedur untuk direvisi agar dihasilkan pelayanan
yang sesuai, dan dilakukan monitoring agar tidak terjadi hal-hal yang
merugikan.
4. Investigasi kejadian tidak diharapkan untuk menilai dan menentukan
bagaimana agar kejadian serupa dapat dihindari untuk mengontrol kerugian.
5. Menangani keluhan, menyelesaikan sengketa dan meningkatkan mutu
pelayanan pasien dan layanan yang terkait.

PEDOMAN MANAJEMEN RISIKO KLINIK AZ-ZAHRA MEDIKA 8

 BAB V
RUANG LINGKUP MANAJEMEN RISIKO

Program manajemen resiko dirancang untuk mengidentifikasi, menilai,

mencegah dan mengontrol kerugian yang timbul akibat cedera pada pegawai,
kewajiban pembayaran hutang, properti, kepatuhan terhadap peraturan dan kerugian
lain yang timbul dalam proses kegiatan. Program manajemen risiko mencakup
pencegahan kehilangan, kontrol dan kegiatan peningkatan mutu berkesinambungan.
Upaya tim untuk melaksanakan program manajemen risiko mencakup dokter,
administrator, manajemen, pengawas dan karyawan front line untuk mengidentifikasi,
meninjau, mengevaluasi dan pengendalian risiko yang mengganggu mutu pelayanan
pasien, keselamatan. Layanan diberikan untuk melakukan tindakan korektif dan
pencegahan tepat yang diperlukan. Cakupan/ ruang lingkup manajemen risiko :
1. Risiko terkait pelayanan pasien :
- Berhubungan langsung dengan pelayanan pasien.
- Konsekuensi hasil pengobatan yang tidak sesuai dengan yang diharapkan.
- KerahasiAan dan pemberian informasi yang sesuai.
- Perlindungan dari pelecehan, kelalaian dan serangan
- Pasien diberitahu tentang risiko
- Pengobatan yang nondiskriminatif.
- Perlindungan barang berharga pasien dari kerugian atau kerusakan
2. Risiko terkait staf medis.
- Apakah telah dilakukan kredensial terhadap staf medis?
- Apakah tindakan medis dilakukan sesuai kompetensi dan prosedur baku?
- Apakah pasien dikelola dengan benar?

PEDOMAN MANAJEMEN RISIKO KLINIK AZ-ZAHRA MEDIKA 9

 - Apakah staf yang kita miliki telah cukup dilatih?
3. Risiko terkait pegawai.
- Menjaga lingkungan yang aman.
- Kebijakan kesehatan pegawai.
4. Risiko terkait property.
- Melindungi aset dari kerugian akibat kebakaran, banjir, dll
- Catatan rekam medik pasien non-elektronik, dan catatan keuangan,
dilindungi dari kerusakan atau perusakan.
- Ikatan kerja sama dan asuransi untuk melindungi fasilitas dari kerugian.
5. Risiko lain-lain
- Manajemen bahan berbahaya lainnya: kimia, radioaktif, bahan biologis menular,
manajemen limbah.
- Risiko terkait hukum dan peraturan

PEDOMAN MANAJEMEN RISIKO KLINIK AZ-ZAHRA MEDIKA 10

 BAB VI
PROSES MANAJEMEN RISIKO

Manajemen risiko adalah proses yang berkesinambungan dan berkelanjutan.

Risiko mungkin terpapar kepada pasien, staf, pengunjung dan organisasi yang terus-
menerus berubah dan harus diidentifikasi. Program manajemen risiko menggunakan 5
tahapan proses yaitu :

1. TAHAP 1: TETAPKAN KONTEKS.

Pada tahapan ini :
- Identifikasi dan pahami kegiatan operasional di lingkungan Klinik dan strategi
program manajemen risiko layanan kesehatan yang efektif.
- Tetapkan parameter organisasi dan lingkungan di mana proses manajemen
risiko harus ditempatkan, tujuan dari aktivitas risiko dan konsekuensi potensial
yang dapat timbul dari pengaruh internal dan eksternal. Tujuan, sasaran,

PEDOMAN MANAJEMEN RISIKO KLINIK AZ-ZAHRA MEDIKA 11

 strategi, ruang lingkup, dan parameter kegiatan, atau bagian dari organisasi
Klinik dimana proses manajemen risiko sedang diterapkan, harus ditetapkan.
Proses harus dipertimbangkan dengan seksama sesuai kebutuhan untuk
menyeimbangkan biaya, manfTasikmalayat dan peluang. Perlu ditentukan pula
kebutuhan sumberdaya dan catatan yang harus didokumentasikan dan
dipelihara. Ketika menentukan ruang lingkup program manajemen resiko
secara mendalam, harus dipertimbangkan apakah proses manajemen risiko
mencakup pelayanan yang banyak masalah, atau terbatas pada area praktik
klinis spesifiik, unit pelayanan, fungsi, atau area proyek.

2. TAHAP 2: IDENTIFIKASI RISIKO

Identifikasi risiko internal dan eksternal yang dapat menimbulkan ancaman
sistem kesehatan, organisasi Klinik, unit pelayanan Klinik, atau pasien. Identifikasi
risiko komprehensif sangat penting dan harus dikelola menggunakan proses
sistematis yang terstruktur dengan baik, karena potensi risiko yang tidak
diidentifikasi pada tahap ini akan dikecualikan dari analisis dan pelayanan lebih
lanjut. Semua materi risiko harus diidentifikasi, apakah mereka berada di bawah
kontrol organisasi manajemen risiko. Dari waktu ke waktu, semua risiko yang
signifikan di tingkat nasional (sistem kesehatan), tingkat Klinik, unit pelayanan atau
tingkat tim harus diidentifikasi, dinilai, dikelola dan dipantau. Untuk memulai
proses, perlu dilakukan identifikasi dan penentuan prioritas risiko pelayanan
kesehatan internal dan eksternal yang dapat menimbulkan ancaman. Identifikasi
risiko memerlukan pemahaman yang mendalam dari para eksekutif layanan
kesehatan terhadap komponen-komponen berikut:
a. Sumber risiko atau bahaya yang berpotensi menimbulkan kerugian;
b. Insiden yang terjadi dan dampaknya pada Klinik atau stakeholder internal /
eksternal;
c. Identifikasi konsekuensi, hasil dan dampak klinis risiko atau insidendi Klinik
atau pihak-pihak yang berkepentingan dengan pelayanan Klinik;
d. Faktor kontributor (apa dan mengapa) terhadap terjadinya risiko klinis atau
bahaya daninsiden yang terjadi;

PEDOMAN MANAJEMEN RISIKO KLINIK AZ-ZAHRA MEDIKA 12

 e. Kapan dan di mana risiko klinis atau bahaya dapat terjadi. Identifikasi adalah
elemen yang penting dalam manajemen risiko karena risiko tidak akan efektif
ditangani bila tidak dilakukan identifikasi.
Satuan tugas manajemen resiko dapat menggunakan berbagai informasi untuk
mengidentifikasi potensi risiko. Identifikasi risiko dapat dilakukan secara reaktif
dan proaktif. Beberapa sumber informasi untuk identifikasi risiko yang dapat
dipakai seperti : Daftar keluhan pasien, Hasil survei kepuasan, Diskusi dengan
pimpinan unit layanan serta staf dan mitra kerja, dan Laporan insiden.

3. TAHAP 3 : ANALISIS RISIKO.

Tahap analisis dilakukan setelah tahap identifikasi. Organisasi manajemen
risiko harus melakukan analisa secara sistematis terhadap system kesehatan,
organisasi Klinik, unit pelayanan dan semua unit layanan, untuk memahami risiko,
mengidentifikasi tugas agar dapat menentukan tindakan lebih lanjut. Perlu proses
sistematis untuk memahami sifat risiko dan menyimpulkan tingkat risiko,
memisahkan risiko kecil yang dapat diterima serta risiko besar, serta menyediakan
data untuk membantu evaluasi dan pelayanan.
Pada umumnya risiko yang berpotensi menyebabkan kerugian keuangan
akan menjadi prioritas intervensi. Makin besar kerugian yang akan terjadi, makin
segera tindakan harus dilakukan. Analisis dilakukan dengan melakukan risk
grading/ tingkatan risiko untuk menentukan keparahan dari tiap risiko dengan cara
memeriksa kecenderungan terjadinya risiko dan akibatnya bila hal ini terjadi.
Analisis risiko harus mempertimbangkan bahwa telah ada kontrol atas risiko
sTasikmalayat ini, termasuk kemungkinan keparahan apabila risiko tersebut
muncul menjadi sebuah insiden (risiko yang potensial menjadi insiden) dan
kemungkinan terjadinya insiden.
Penilaian dan rangking risiko dilakukan menggunakan kategori kemungkinan
dan konsekuensi.
Lihat tabel kategori dan matriks penilaian risiko

PEDOMAN MANAJEMEN RISIKO KLINIK AZ-ZAHRA MEDIKA 13

 MATRIKS GRADING RISIKO

MATRIKS GRADING RISIKO

Probabilitas/ Frekuensi Kejadian
Level Frekuensi Kejadian Aktual:
1. Sangat jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun

PEDOMAN MANAJEMEN RISIKO KLINIK AZ-ZAHRA MEDIKA 14

 2. Jarang Dapat terjadi dalam 2-5 tahun
3. Mungkin Dapat terjadi tiap 1-2 tahun
4. Sering Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun
5. Sangat sering Terjadi dalam minggu/ bulan

Keterangan warna (tindak lanjut yang dilakukan) :

- Pita biru : Dapat diatasi dengan prosedur rutin, dilakukan Investigasi
sederhana
- Pita hijau : Manajer/ pimpinan klinik harus menilai dampak terhadap biaya
mengatasi risiko dengan supervisi dan dilakukan Investigasi sederhana.
- Pita kuning : Dilakukan RCA dan dimonitoring oleh Ketua Tim PMKP
- Pita merah : Dilaporkan segera ke Kepala Klinik dan lakukan RCA

4. TAHAP 4: EVALUASI DAN RANGKING RISIKO

Mengevaluasi risiko dan membandingkan kriteria risiko yang diterima
untukdikembangkan dalam daftar prioritas risiko yang akan ditindak
lanjuti.Melakukan evaluasi risiko dan prioritas risiko dengan cara membandingkan
tingkat risiko yang ditemukan selama analisis dengan kriteria risiko yang
ditentukan sebelumnya, dan mengembangkan daftarprioritas risiko untuk
menentukan tindak lanjut. STasikmalayat menyusun evaluasi kriteria layanan
kesehatan, harus dilakukan identifikasi untuk menentukan tingkat risiko secara
internal maupun eksternal yang siap diterima Klinik. Kriteria risiko digunakan untuk
menilai dan menentukan peringkat risiko, yang menunjukkan bahwa bila risiko
diterima Klinik, maka harus berhasil dilaksanakan.
Dalam mengevaluasi kriteria risiko mungkin dipengaruhi oleh persepsi
internal, eksternal dan persyaratan hukum. Penentuan kriteria sejak awal
merupakan hal yang sangat penting. Lihat tabel asesmen risiko.

5. TAHAP 5: PENGELOLAAN RISIKO

Bila memungkinkan paparan risiko perlu dieliminasi. Contohnya memperbaiki
alat yang rusak, memberikan pendidikan pada staf medis yang belum

PEDOMAN MANAJEMEN RISIKO KLINIK AZ-ZAHRA MEDIKA 15

mendapatkan edukasi tentang prosedur pengoperasian alat. Bila risiko tidak dapat
dieliminasi, maka perlu dicari teknik lain untuk menurunkan risiko kerugian.
Setelah dilakukan identifikasi dan analisa risiko, maka satuan tugas manajemen
resikoharus menangani dan mengendalikan risiko tersebut. Ada dua pendekatan
dasar :
1) Mengendalikan risiko (risk control). Risiko sedapat mungkin dihindari
karena Klinik tidak berani mengambil risiko dengan metode berikut.
- Menghindari risiko (risk avoidance), Adalah menghindarkan harta,
orang atau kegiatan dari pajanan terhadap risiko dengan cara: -
Menolak risiko atau menerima dan melaksanakan suatu kegiatan
walaupun hanya untuk sementara - Meninjau kembali risiko yang
telanjur diterima atau segera menghentikan kegiatan itu begitu
diketahui mengandung risiko.
- Mengendalikan kerugian dengan mencegah dan mengurangi
kemungkinan terjadinya insiden yang menimbulkan kerugian dengan
cara mengurangi kemungkinan terjadinya kerugian
2) Menanggung risiko (risk retention). Risiko diterima dan ditangani sendiri
oleh Klinik. Artinya Klinik mentolerir terjadinya kerugian untuk mencegah
terganggunya kegiatan operasional Klinik dengan menyediakan sejumlah
dana untuk menanggulanginya

PEDOMAN MANAJEMEN RISIKO KLINIK AZ-ZAHRA MEDIKA 16

 BAB VII
PEMANTAUAN DAN TINJAUAN

Memantau dan meninjau risiko yang sedang berjalan, penting untuk

memastikan bahwa rencana organisasi manajemen risiko Klinik tetap relevan.
Mengingat bahwa banyak faktor yang dapat mempengaruhi perubahan “kemungkinan
dan dampak risiko” setiap saat, maka manajemen risiko harus melakukan
pemantauan berulang kali, serta meninjau kembali setiap langkahdalam proses
manajemen risiko. Penentuan prioritas risiko dan perencanaan kegiatan,
memperhitungkan laporan insiden internal, informasi audit, keluhan dan isu-isu
perorangan, serta persyaratan dan panduan tingkat nasional.
Pimpinan unit layanan secara sistematis harus menyusun prioritas risiko
menurut keparahan risiko (sesuai warna/ bands risiko), dan melakukan kontrol di
tingkat unit layanan.Tindak lanjut dilakukan oleh manajer level tertentu tergantung
tingkat keparahan risiko (sesuai warna/ bands risiko). Tujuan utama pemantauan
adalah :
1. Untuk mengembangkan sebuah daftar risiko (risk register) secara
komprehensif yang diprioritaskan untuk membuat rencana tindakan
terhadap risiko yang signifikan dan moderat.
2. Untuk mengembangkan daftar risiko internal dan rencana kegiatan untuk
semua iunit layanan.
3. Untuk mengembangkan profil utama risiko dan risiko signifikan yang
mungkin timbul dari kegiatan Klinik serta untuk menganalisis risiko yang
berdampak terhadap keuangan, kemungkinan risiko yang mungkin muncul
menjadi insiden dan kemungkinan untuk mengontrol.

PEDOMAN MANAJEMEN RISIKO KLINIK AZ-ZAHRA MEDIKA 17

 BAB IX
SISTEM PELAPORAN INSIDEN

Laporan Insiden adalah laporan secara tertulis setiap keadaan yang tidak
konsisten dengan kegiatan/ prosedur rutin yang berlangsung di Klinik terutama untuk
pelayanan kepada pasien. Saat ini laporan insiden diwajibkan bagi setiap Fasilitas
Kesehatan seperti tercantum dalam UU RS no 44 tahun 2009 pasal 43.
Secara umum maksud laporan insiden adalah untuk mengingatkan kepada
manajemen risiko bahwa ada keadaan yang mengancam terjadinya klaim. Identifikasi
akan membantu langkah langkah yang akan diambil Klinik terhadap risiko tersebut.
Tujuan umum laporan insiden (KKP Klinik): Menurunnya Insiden Keselamatan Pasien
(KTD, KTC, KNC) dan Kondisi Potensial cedera (KPC) untuk meningkatkan mutu
pelayanan dan keselamatan pasien. Tujuan Khusus Laporan Insiden (KKP Klinik) :
1) Klinik (Internal)
a. Terlaksananya sistem pelaporan dan pencatatan insiden di Klinik.
b. Diketahui penyebab insiden sampai pada akar masalah
c. Pembelajaran dan perbaikan asuhan kepada pasien untuk mencegah
kejadian yang sama terulang kembali
2) KKP-RS (Eksternal)
a. Diperolehnya data peta nasional angka insiden
b. Pembelajaran untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan
pasien bagi Klinik lain.
c. Ditetapkannya langkah-langkah praktis. Laporan insiden terdiri dari :

PEDOMAN MANAJEMEN RISIKO KLINIK AZ-ZAHRA MEDIKA 18

- Laporan insiden RS (Internal): Pelaporan secara tertulis setiap
kondisi potensial cedera dan insiden yang menimpa pasien,
keluarga, pengunjung, maupun karyawan yang terjadi di Klinik.
- Laporan insiden keselamatan pasien eksternal: Pelaporan secara
anonim dan tertulis ke KKP-RS setiap kondisi potensial cedera dan
insiden keselamatan pasien, dan telah dilakukan analisa penyebab,
rekomendasi, dan solusinya. Jenis-jenis insiden dan kondisi yang
harus dilaporkan sebagai berikut :
a) Kejadian sentinel adalah insiden yang mengakibatkan kematian
atau cedera yang serius sebagai berikut (Standar Akreditasi
Internasional RS – JCI ) :
- Kematian yang tidak terduga dan tidak terkait dengan
perjalanan penyakit pasien atau kondisi yang mendasari
penyakitnya (contoh bunuh diri).
- Kehilangan fungsi yang tidak terkait dengan perjalanan
penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya.
- Salah tempat, salah prosedur, salah pasien bedah.
- Bayi yang diculik atau bayi yang diserahkan kepada orang
lain yang bukan orang tuanya.
b) Kejadian Tidak Diharapkan, selanjutnya disingkat KTD adalah
insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien.
c) Kejadian Tidak Cedera, selanjutnya disingkat KTC adalah insiden
yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul cedera.
d) Kejadian Nyaris Cedera, selanjutnya disingkat KNC adalah
terjadinyainsiden yang belum sampai terpapar ke pasien.
e) Kondisi Potensial Cedera, selanjutnya disingkat KPC adalah
kondisi yangsangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi
belum terjadi insiden. Tipe Insiden :
1. Administrasi Klinis
2. Proses / Prosedur klinis
3. Dokumentasi
4. Proses Medikasi / Cairan Infus

PEDOMAN MANAJEMEN RISIKO KLINIK AZ-ZAHRA MEDIKA 19

5. Oxigen
6. Alat Medis
7. Perilaku pasien
8. Pasien jatuh
9. Pasien KecelakAan
10. Infrastruktur / Sarana / Bangunan
11. Sumber daya / Manajemen
12. Laboratorium
Siapa yang bertanggung jawab dalam pelaporan insiden?
- Staf RS yang pertama menemukan kejadian
- Staf RS yang terlibat dengan kejadian atau supervisornya.

PEDOMAN MANAJEMEN RISIKO KLINIK AZ-ZAHRA MEDIKA 20

 BAB X
INVESTIGASI INSIDEN

Invesigasi insiden adalah proses pengkajian ulang laporan insiden dengan

mencatat ringkasan kejadian secara kronologis dan mengidentifikasi masalah
pelayanan/Care Management Problem, mencatat staf yg terlibat dan mewawancarai
mereka. Investigasi insiden terdiri dari :
a. Investigasi Sederhana, Dilakukan oleh atasan langsung bila pita/ bands grading
risiko berwarna biru atau hijau. Langkah-langkah melakukan investigasi
sederhana:
1. Pengumpulan data : observasi, dokumentasi dan interview (wawancara).
2. Tentukan penyebab insiden dengan menggunakan 5 why :
- Penyebab langsung (immediate/ direct cause): penyebab yang
berhubungan langsung dengan insiden/ dampak terhadap pasien.
- Akar masalah (root cause): penyebab yang melatarbelakangi penyebab
langsung (underlying cause).
3. Rekomendasi: tentukan penanggung jawab dan tanggal pelaksanAan.
4. Tindakan yang akan dilakukan: tentukan penanggung jawab dan tanggal
pelaksanAan
b. Investigasi Komprehensif / Root Cause Analysis Dilakukan oleh Tim Keselamatan
Pasien bila pita/ bands berwarna kuning atau merah. RCA adalah metode evaluasi
terstuktur untuk identifikasi akar masalah dari kejadian tidak diharapkan dan
tindakan adekuat untuk mencegah kejadian yang sama berulang kembali. Metode
proses analisis yang dapat digunakan secara retrospektif untuk mengidentifikasi

PEDOMAN MANAJEMEN RISIKO KLINIK AZ-ZAHRA MEDIKA 21

factor - faktor yang menyebabkan kejadian tidak diharapkan (KTD). Proses RCA
merupakan gambaran kritis sistem manajemen mutu dan keselamatan karena
dapat menjawab pertanyAan-pertanyAan untuk hal - hal yg berisiko tinggi, seperti:
- Apa yang terjadi (aktual)
- Apa yang harusnya terjadi (kebijakan)
- Mengapa terjadi dan apa yang dapat dilakukan untuk mencegah agar tidak
terjadi kembali (tindakan/outcome?)
- Bagaimana kita dapat mengetahui bahwa tindakan kita dapat meningkatkan
keselamatan pasien? (melalui pengukuran). Langkah-Langkah RCA/ Analisa
Akar Masalah :
1. Identifikasi Insiden yang akan di investigasi
2. Tentukan Tim Investigator
3. Kumpulkan data & informasi : Observasi, Dokumentasi dan Interview
4. Petakan Kronologi kejadian : Narrative Chronology, Timeline, Tabular
Timeline, Time Person Grid.
5. Identifikasi CMP (Care Management Problem), (Brainstorming, Brainwriting).
6. Analisis Informasi : 5 Why’s, Analisis Perubahan, Analisis Penghalang,
FishBone / Analisis Tulang Ikan.
7. Rekomendasi dan Rencana Kerja untuk Improvement

PEDOMAN MANAJEMEN RISIKO KLINIK AZ-ZAHRA MEDIKA 22

 BAB XI
EVALUASI PROGRAM MANAJEMEN RISIKO
Program manajemen risiko dan kemajuan untuk mencapai tujuan yang telah
disusun dalam rencana, ditinjau minimal setiap tahun oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/ Kota.

PEDOMAN MANAJEMEN RISIKO KLINIK AZ-ZAHRA MEDIKA 23