YAYASAN AZ-ZAHRA MEDIKA

KLINIK PRATAMA RAWAT INAP

AZ-ZAHRA MEDIKA
Jalan ABR Cikurubuk No. 51 Tlp. (0265) 7527512 Kota Tasikmalaya
e-mail :azzahramedika1@gmail.comKodePos 40181

KEPUTUSAN KEPALA KLINIK AZ-ZAHRA MEDIKA

Nomor :

TENTANG
PENYUSUNAN INDIKATOR KLINIS DAN INDIKATOR PERILAKU PEMBERI
LAYANAN KLINIS DAN PENILAIANNYA DI KLINIK AZ-ZAHRA MEDIKA

KEPALA KLINIK AZ-ZAHRA MEDIKA

Menimbang : a. bahwa dalam rangka perbaikan mutu layanan klinis di klinik az-zahra
medika perlu penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku
pemberi layanan klinis dan penilaiannya;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a, perlu ditetapkan

Keputusan Kepala Klinik az-zahra medika tentang penyusunan
indikator klinis dan indikator perilaku pemberi layanan klinis dan
penilaiannya di Klinik az-zahra medika.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan.

2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 Tentang Tenaga
Kesehatan.
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 Tahun 2014 Tentang Klinik
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
741/MENKES/PER/VII/2008 Tentang Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan Di Kabupaten/Kota.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
KESATU : Keputusan Kepala Klinik az-zahra medika tentang penyusunan indikator
klinis dan indikator perilaku pemberi layanan klinis dan penilaiannya di
Klinik az-zahra medika
KEDUA : Menetapkan Indikator Klinis dan Indikator Perilaku Pemberi Layanan
Klinis dan Penilaiannya sebagaimana terlampir dalam keputusan ini dan
tidak terpisahkan dari Surat Keputusan ini.

KETIGA : Penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku pemberi layanan klinis
dan penilaiannya dilaksanakan dengan melibatkan tenaga klinis.

KEEMPAT : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal dengan ketentuan

 apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Tasikmalaya
Pada tanggal :
Kepala Klinik Az-Zahra Medika

dr. Yesi Yesita

446/70/12.2/8618/VII/SDK-SDM

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA KLINIK AZ-ZAHRA MEDIKA

NOMOR :
TANGGAL :

TENTANG
PENYUSUNAN INDIKATOR KLINIS DAN INDIKATOR PERILAKU PEMBERI
LAYANAN KLINIS DAN PENILAIANNYA DI KLINIK AZ-ZAHRA MEDIKA
TAHUN

I. Indikator Mutu Klinis

No Jenis Pelayanan Indikator Mutu Klinis Satuan Target

1 Pendaftaran Waktu tunggu pendaftaran untuk 10 Menit
pasien pertama ≤15
2 Poli Umum Pemberian zinc pada balita dengan diare %
cair akut 100
3 Poli KIA/KB Ibu hamil dengan Hb <11gr% dirujuk %
untuk konsultasi gizi 80
4 Laboratorium Ketepatan waktu penyerahan hasil Menit
pemeriksaan darah lengkap otomatis ≤20
5 Ruang tindakan Jumlah informed consent yang terisi %
lengkap ≥80
6 Apotek Waktu tunggu penyerahan obat jadi 10 %
pasien pertama tidak lebih dari 15 menit ≥80
9 Indeks Kepuasan Kepuasan pasien rawat jalan %
Masyarakat ≥80

II. Indikator Perilaku Pemberi Layanan Klinis

Unit yang dinilai : Pendaftaran

Petugas yang dinilai :
No Indikator Perilaku Ya Tidak
1. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan RM yang diambil
2. Petugas melayani dengan ramah ( senyum, sapa, salam, sopan, santun)
3. Petugas memberikan informasi sesuai yang dibutuhkan pasien
Hasil :
Ya : ..........
Tidak : ..........

Unit yang dinilai : Poli Umum

Petugas yang dinilai :
No Indikator Perilaku Ya Tidak
1. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan RM sebelum memulai
pemeriksaan
2. Petugas melakukan pemeriksaan tekanan darah sesuai SPO
3. Petugas menimbang berat badan sesuai SPO
Hasil :
Ya : ..........
Tidak : ..........

Unit yang dinilai : Apotek

Petugas yang dinilai :
No Indikator Perilaku Ya Tidak
1. Petugas memberikan obat sesuai dengan jumlah dan jenis obat
2. Petugas menkonfimasi identitas pasien sebelum menyerahkan obat
3. Petugas menjelaskan aturan minum obat, dan efek samping obat
Hasil :
Ya : ..........
Tidak : ..........

Unit yang dinilai : Poli KIA/KB

Petugas yang dinilai :
No Indikator Perilaku Ya Tidak
1. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan RM sebelum memulai
pemeriksaan
2. Petugas melakukan pemeriksaan vital sign, LILA, BB, dan TB pada
pasien ANC K1
3. Petugas mengukur antropometri (BB, PB/TB, LK) pasien balita sebelum
imunisasi.
Hasil :
Ya : ..........
Tidak : ..........

Unit yang dinilai : LABORATORIUM

Petugas yang dinilai :
No Indikator Perilaku Ya Tidak
1. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan blangko permintaan
pemeriksaan
2. Petugas menggunakan APD sesuai standar
3. Petugas melakukan label sampel sesuai dengan identitas
Hasil :
Ya : ..........
Tidak : ..........

Unit yang dinilai : Rawat Inap

Petugas yang dinilai :
No Indikator Perilaku Ya Tidak
1. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan RM sebelum memulai
konseling
2.
3.

Hasil :
Ya : ..........
Tidak : ..........

Ditetapkan di : Tasikmalaya
Pada tanggal :
Kepala Klinik Az-Zahra Medika

dr. Yesi Yesita

446/70/12.2/8618/VII/SDK-SDM