Struktur Organisasi Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

(PMKP)

Uraian Tugas, Wewenang, dan Tanggung Jawab

Ketua Komite PMKP
Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab
1. Menyusun dan merencanakan 1. Memerintahkan dan 1. Bertanggung jawab
pelaksanaan kegiatan menugaskan staf dalam terhadap pelaksanaan
program kerja PMKP melaksanakan Program program peningkatan
2. Memimpin, mengkoordinir, Peningkatan Mutu dan mutu dan keselamatan
dan mengevaluasi Keselamatan Pasien pasien rumah sakit
pelaksanaan operasional 2. Meminta laporan 2. Bertanggung jawab
PMKP secara efektif, efisien pelaksanaan program terhadap pelaksanaan
dan bermutu peningkatan mutu dan kegiatan yang
 3. Mengumpulkan data keselamatan pasien dari unit berhubungan dengan
indikator baik dari kerja terkait mutu dan keselamatan
Koordinator Peningkatan 3. Melakukan koordinasi pasien
Mutu maupun dari dengan unit-unit kerja di 3. Bertanggung jawab
Koordinator Keselamatan lingkungan RS Royal Prima untuk melaporkan hasil
Pasien RS dan unit kerja terkait pelaksanaan program pelaksanaan program
terkait peningkatan mutu dan peningkatan mutu dan
4. Menganalisa data indikator keselamatan pasien keselamatan pasien
mutu pelayanan baik 4. Memberikan pengarahan kepada Direktur RS
indikator mutu klinis RS dalam hal penyusunan, Royal Prima Medan
maupun indikator mutu pelaksanaan, evaluasi, dan 4. Bertanggung jawab
manajerial RS serta indikator tindak lanjut rekomendasi terhadap ketersediaan
keselamatan pasien dari program peningkatan data dan informasi yang
5. Mengevaluasi pelaksanaan 5 mutu dan keselamatan berhubungan dengan
(lima) area prioritas yang pasien mutu dan keselamatan
sudah ditetapkan oleh 5. Meminta data dan informasi pasien rumah sakit
Direktur dengan fokus utama yang berhubungan dengan 5. Bertanggung jawab
pada penggunaan PPK, mutu dan keselamatan dalam pemberian
clinical pathway dan pasien dari unit-unit kerja di informasi yang
indikator mutu kunci lingkungan RS Royal Prima berhubungan dengan
6. Melaksanakan analisis Medan mutu dan keselamatan
terhadap data yang pasien rumah sakit
dikumpulkan dan diubah 6. Bertanggung jawab
menjadi informasi terhadap disiplin dan
7. Melakukan validasi data kinerja kerja staf di
PMKP secara internal dan Komite Peningkatan
dilakukan secara periodik Mutu dan Keselamatan
8. Menyebarkan informasi Pasien
tentang peningkatan mutu
dan keselamatan pasien
secara regular melalui rapat
staf
9. Meningkatkan pengetahuan
anggota dengan memberikan
pelatihan terhadap staf yang
ikut serta dalam program
PMKP

Sekretaris Komite PMKP

Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab
1. Mengatur rapat dan jadwal 1. Meminta laporan 1. Bertanggung jawab
rapat Komite PMKP pelaksanaan program terhadap kegiatan
2. Menyiapkan ruang rapat dan peningkatan mutu dan administratif di Komite
 perlengkapan yang diperlukan keselamatan pasien dari Peningkatan Mutu dan
3. Membantu meminta laporan unit kerja terkait Keselamatan Pasien
indikator kepada unit kerja 2. Melakukan koordinasi 2. Bertanggung jawab
terkait dengan unit-unit kerja di terhadap pelaksanaan
4. Menganalisis data PMKP lingkungan RS Royal kegiatan yang
bersama ketua dan anggota Prima terkait pelaksanaan berhubungan dengan
Komite PMKP program peningkatan mutu dan keselamatan
5. Mendokumentasikan hasil mutu dan keselamatan pasien
pencapaian indikator area pasien 3. Bertanggung jawab
klinis, manajerial dan indikator 3. Meminta data dan melaporkan hasil
sasaran keselamatan pasien informasi yang kegiatan administratif
6. Menjadi notulen di setiap berhubungan dengan kepada Ketua Komite
kegiatan pertemuan Komite mutu dan keselamatan Peningkatan Mutu dan
PMKP pasien dari unit-unit kerja Keselamatan Pasien
7. Mengorganisir kebutuhan di lingkungan RS Royal
logistik Komite PMKP Prima
8. Membantu berkoordinasi dalam 4. Melakukan komunikasi
kegiatan internal dan eksternal internal dan eksternal
Komite PMKP kepada unit kerja di
9. Mengerjakan tugas – tugas lingkungan RS Royal
administratif dan Prima dan pihak luar
kesekretariatan lainnya melalui surat tertulis,
email, dan telepon

Koordinator Peningkatan Mutu

Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab
1. Melaksanakan kegiatan 1. Meminta laporan 1. Bertanggung jawab terhadap
program peningkatan mutu di pelaksanaan pemantauan Program
RS Royal Prima pemantauan program Indikator Mutu dan
2. Menyusun panduan indikator indikator mutu pelaksanaan clinical pathway
mutu penjaminan mutu dan 2. Bertanggung jawab terhadap
3. Membuat metode pemantauan pelaksanaan clinical penyusunan laporan
indikator mutu klinis dan pathways dari unit pemantauan indikator mutu
manajerial kerja terkait dan pelaksanaan clinical
4. Menyusun formulir 2. Melakukan koordinasi pathway di Komite
pemantauan indikator mutu dengan unit-unit kerja Peningkatan Mutu dan
5. Berkoordinasi dengan unit di lingkungan RS Keselamatan Pasien
terkait dalam Royal Prima terkait 3. Bertanggung jawab terhadap
penyelenggaraan pemantauan pelaksanaan pelaksanaan kegiatan yang
indikator mutu dan pemantauan indikator berhubungan dengan inovasi
pelaksanaan clinical pathway mutu serta pelaksanaan mutu dan pelaksanaan clinical
6. Menganalisa hasil pencapaian clinical pathway dan pathway dan Manajemen
indikator mutu hal-hal lainnya yang resiko di rumah sakit
7. Membuat laporan periodik berhubungan dengan 4. Bertanggung jawab untuk
hasil pemantauan indikator mutu rumah sakit melaporkan hasil
mutu 3. Meminta data dan pelaksanaan pemantauan
8. Melakukan perbandingan informasi yang indikator mutu dan
hasil pemantauan indikator berhubungan dengan pelaksanaan clinical pathway
mutu secara periodik dengan mutu dan pelaksanaan serta kegiatan-kegiatan mutu
standar nasional serta rumah clinical pathway rumah lainnya kepada Ketua Komite
sakit lain yang sejenis sakit dari unit-unit Peningkatan Mutu dan
9. Melaksanakan komunikasi kerja di lingkungan RS Keselamatan Pasien
secara internal dan eksternal Royal Prima 5. Bertanggung jawab terhadap
tentang pencapaian mutu dan pengolahan data dan
pelaksanaan clinical pathway informasi yang berhubungan
kepada unit kerja di dengan mutu dan pelaksanaan
lingkungan dan pihak luar clinical pathway rumah sakit
melalui surat tertulis, email
dan telepon
10. Membantu berkoordinasi
dalam kegiatan internal dan
eksternal program
Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
11. Menyusun panduan
pelaksanaan validasi data
internal khusus indikator
mutu
12. Membuat alat ukur validasi
khusus indikator mutu
13. Menyelenggarakan kegiatan
validasi hasil pencapaian
indikator mutu berkoordinasi
dengan unit terkait
14. Melaksanakan analisis
komparatif hasil validasi
internal dengan data unit
terkait
15. Membuat laporan hasil
validasi internal khusus
indikator mutu
16. Berkoordinasi dengan Kepala
Bagian Perencanaan dan
Informasi dalam mengunggah
hasil pencapaian indikator
mutu yang telah dinyatakan
valid dan direkomendasi oleh
 Direktur

Sekretaris Peningkatan Mutu

Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab
1. Menyusun indikator mutu area 1. Meminta laporan 1. Bertanggung jawab
klinis dan manajerial pelaksanaan terhadap pemantauan
2. Menyusun format pengumpulan pemantauan indikator indikator area klinis dan
indikator mutu area klinis dan mutu area klinis dan manajerial
manajerial manajerial 2. Bertanggung jawab
3. Menganalisa hasil pencapaian 2. Melakukan koordinasi terhadap penyusunan
indikator mutu area klinis dan dengan unit – unit kerja laporan pemantauan
manajerial di lingkungan RSU. indikator area klinis dan
4. Membuat laporan periodik hasil Royal Prima manajerial
pemantauan indikator mutu area 3. Meminta data dan 3. Bertanggung jawab
klinis dan manajerial informasi yang terhadap pelaksanaan
5. Menyelenggarakan dan berhubungan dengan kegiatan yang
menyiapkan kegiatan sosialisasi mutu manajerial di berhubungan dengan
internal rumah sakit tentang lingkungan RSU. Royal mutu rumah sakit
pencapaian indikator mutu area Prima 4. Bertanggung jawab
klinis dan manajerial dalam pemberian
6. Menyusun rekomendasi terhadap informasi yang
hasil pemantauan indikator mutu berhubungan dengan
area klinis dan manajerial kegiatan mutu rumah
7. Membantu berkoordinasi dalam sakit
kegiatan internal dan eksternal
program PMKP

Penanggungjawab Unit
Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab
1. Menyusun indikator mutu unit 1. Meminta laporan 1. Bertanggung jawab
kerja pelaksanaan terhadap pemantauan
2. Menyusun format pengumpulan pemantauan indikator indikator mutu unit kerja
indikator mutu unit kerja mutu unit kerja 2. Bertanggung jawab
3. Mengumpulkan laporan harian 2. Melakukan koordinasi terhadap penyusunan
dan bulanan dengan unit – unit kerja laporan pemantauan mutu
4. Menganalisa hasil pencapaian di lingkungan RSU. unit kerja
indikator mutu unit kerja Royal Prima 3. Bertanggung jawab
5. Menyelenggarakan dan 3. Meminta data dan terhadap pelaksanaan
menyiapkan kegiatan sosialisasi informasi yang kegiatan yang
internal rumah sakit tentang berhubungan dengan berhubungan dengan
pencapaian indikator mutu unit mutu unit kerja di mutu rumah sakit
 kerja lingkungan RSU. Royal 4. Bertanggung jawab
6. Menyusun rekomendasi terhadap Prima dalam pemberian
hasil pemantauan indikator mutu informasi yang
unit kerja ke unit terkait berhubungan dengan
7. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan mutu rumah
kegiatan internal dan eksternal sakit
program PMKP

Koordinator Keselamatan Pasien

Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab
1. Memberi masukan pada 1. Mengusulkan konsep atau 1. Bertanggung jawab
Direktur penyusunan perubahan kebijakan terhadap pemantauan
Kebijakan Keselamatan Pasien keselamatan pasien Program Keselamatan
RS sesuai dengan standar 2. Meminta laporan Pasien
akreditasi pelaksanaan pemantauan 2. Bertanggung jawab
2. Menyusun program indikator mutu terhadap penyusunan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan laporan pemantauan
keselamatan pasien penjaminan mutu dari unit indikator Keselamatan
3. Membuat laporan tahunan / kerja terkait Pasien di Komite
laporan pelaksanaan program 3. Melakukan koordinasi Peningkatan Mutu dan
4. Melaksanakan monitoring dan dengan unit-unit kerja di Keselamatan Pasien
evaluasi program melalui lingkungan RSU. Royal 3. Bertanggung jawab untuk
pertemuan berkala Prima terkait pelaksanaan melaporkan hasil
5. Menyusun indikator pemantauan indikator pelaksanaan pemantauan
keselamatan pasien RS keselamatan pasien dan program Keselamatan
6. Menganalisa hasil pencapaian hal-hal lainnya yang Pasien dan kegiatan-
indikator keselamatan pasien berhubungan dengan kegiatan mutu lainnya
7. Membuat laporan periodik keselamatan pasien kepada Ketua Komite
hasil pemantauan indikator 4. Meminta data dan Peningkatan Mutu dan
keselamatan pasien informasi yang Keselamatan Pasien
8. Menyelenggarakan dan berhubungan dengan 4. Bertanggung jawab
menyiapkan kegiatan keselamatan pasien rumah terhadap pengolahan data
sosialisasi internal rumah sakit sakit dari unit-unit kerja di dan informasi yang
tentang pencapaian indikator lingkungan RSU. Royal berhubungan dengan
keselamatan pasien Prima keselamatan pasien
9. Mendesimenasikan bahan rumah sakit
rekomendasi hasil pemantauan 5. Bertanggung jawab
indikator keselamatan pasien dalam pemberian
dan pelaksanaan manajemen informasi yang
resiko ke unit terkait berhubungan dengan
10. Mengkoordinasikan kegiatan keselamatan
pendokumentasian, evaluasi pasien rumah sakit
dan upaya tindak lanjut atas
 Kejadian Nyaris Cedera
(KNC) / Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD) dan
Kejadian Sentinel
11. Melaksanakan koordinasi antar
unit bila terjadi KTD dan KNC
12. Melakukan koordinasi tentang
program Patient Safety dan
manajemen resiko dengan unit
terkait dalam pembuatan RCA
dan FMEA

Koordinator Manajemen Risiko

Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab
1. Melakukan monitoring 1. Mengelola tim 1. Terlaksananya program
perencanaan risk manajemen risiko RS manajemen risiko rumah sakit
manajemen 2. Melakukan pengawasan 2. Terpenuhinya prosedur – prosedur
2. Melakukan monitoring dan melaksanakan pelaksanaan dan layanan yang
pelaksanaan program manajemen risiko di menjamin pelaksanaan risiko di
3. Melakukan pendidikan seluruh unit kerja rumah rumah sakit
/ edukasi staf tentang sakit 3. Terkendalinya kondisi – kondisi
manajemen risiko 3. Memberi masukan dan yang berpotensi membahayakan
rumah sakit rekomendasi kepada pasien, staf, maupun pengunjung
4. Monitoring Direktur rumah sakit serta mendukung pelaksanaan
insiden/kecelakaan dengan tugas kegiatan manajemen risiko dirumah sakit
karena fasilitas manajemen risiko 4. Terjaganya komitmen karyawan
5. Melakukan evaluasi terhadap manajemen risiko di
dan revisi program rumah sakit
secara berkala
6. Memberikan laporan
tahunan kepada pemilik
RS tentang pencapaian
program
7. Melakukan
pengorganisasian dan
pengelolaan secara
konsisten dan terus
menerus
 Indikator Mutu
1. Indikator Mutu Area Klinis (IAK)
No Standar Judul Indikator
1 Asesmen pasien Asesmen awal medis lengkap dalam 24 jam pada
pasien rawat inap
2 Pelayanan Laboratorium Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium
3 Radiologi 1. Waktu lapor Hasil Tes Kritis Head CT-Scan
2. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Thorax Foto
Rawat Inap

4 Bedah Tidak Adanya Kejadian Salah Sisi Pasien Operasi

5 Penggunaan Antibiotika & Obat Lainnya Pasien dengan Acute Myocard Infarction (AMI)
diberikan aspirin dalam 24 jam pasien masuk di Rumah
Sakit
6 Kesalahan Medikasi (Medication Error) dan Kejadian Insiden Kesalahan Dosis Obat
Nyaris Cedera (KNC)
7 Penggunaan Anestesi dan Sedasi Komplikasi Anestesi Karena Overdosis,Reaksi
Anestesi,Dan Salah Penempatan Anestesi
Endotracheal Tube
8 Penggunaan Darah dan Produk Darah Reaksi transfusi darah yang dilaporkan
9 Ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medik Kelengkapan Informed Consent Pasien
10 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi, Surveilans 1. Angka Infeksi Phlebitis
dan Pelaporan 2. Ventilator Associated Pneumonia (VAP)
3. Infeksi Aliran Darah Primer (IADP)
4. Infeksi Daerah operasi (IDO)
5. Infeksi Saluran Kemih (ISK)

2. Indikator Area Manajemen

No Standar Judul Indikator
1 Pengadaan suplai serta obat-obatan penting bagi Ketersediaan obat untuk pasien AMI sesuai formularium
pasien yang dibutuhkan secara rutin
2 Pelaporan kegiatan, seperti diatur oleh undang- Ketepatan waktu pengiriman laporan kegiatan rumah
undang dan peraturan sakit (RL. 5) ke Dinas Kesehatan Kota Medan
3 Manajemen Risiko Insiden tertusuk jarum suntik di rawat inap
4 Manajemen penggunaan Alat Utilisasi ruang VIP
5 Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga pasien Kepuasan pasien rawat inap
6 Harapan dan Kepuasan Staf Kepuasan staf
7 Demografi dan Diagnosis Klinis pasien Laporan 10 besar penyakit rawat inap
8 Keuangan Cost Recovery Rate
9 Pencegahan dan pengendalian peristiwa yang Edukasi Handhygiene Staf
membahayakan keselamatan pasien, keluarga
pasien dan staf
10 Pendidikan Klinis Rasio Dosen dengan Mahasiswa Kedokteran
3. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
No Standar Judul Indikator
1 Ketepatan identifikasi pasien Kepatuhan perawat dalam mengidentifikasi pasien
rawat inap pada saat pemasangan gelang
2 Komunikasi yang efektif Verbal order yang di tanda tangani dokter dan perawat
dalam 24 jam
3 Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai High alert yang masih ditemukan tanpa label high alert
4 Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien Kelengkapan pengisian format check list keselamatan
operasi pasien operasi
5 Pengurangan Infeksi terkait pelayanan kesehatan Angka kepatuhan perawat dalam melakukan
handhygiene
6 Pengurangan Risiko Jatuh Pelaksanaan asesmen risiko jatuh pada pasien rawat
inap

Hasil Indikator Area Klinis

Standa Pencapaian
N Daftar r
o Indikator Indikat FEB- MAR- APR- MEI- JUN- JUL- AGS- SEP- OKT- NOV- DES-
or Mutu 18 18 18 18 18 18 18 18 18 18 18

1 Asesmen 100% 100% 100% 100 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
awal %
medis
lengkap
dalam 24
jam pada
pasien
rawat inap
2 Waktu 100% 72,90 70,80 69,8 79,80 73,80 78,80 80,80 80,80 79,80 79,80 78,80
lapor hasil % % 0 % % % % % % % %
tes kritis
lab
3 Waktu 100% 100% 100% 100 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
lapor hasil %
tes kritis
Head CT-
 Scan
4 Waktu 100% 90% 92% 98% 96% 88% 89% 99,60 86,80 94,90 92,30 92,20
tunggu % % % % %
hasil
pemeriksa
an Thorax
photo
untuk
pasien
rawat inap
≤ 3 Jam
5 Pasien 100% 100% 100% 100 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
dengan %
acute
myocard
infarction
(AMI)
diberikan
aspirin
dalam 24
jam pasien
masuk di
rumah
sakit
6 Reaksi ≤0,01% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
transfusi
darah
yang
dilaporkan
7 Angka ≤1,5% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Infeksi
Saluran
Kemih
8 Angka ≤1,5% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Kejadian
Infeksi
Daerah
operasi
9 Angka ≤1,5% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Kejadian
Infeksi
Aliran
Darah
Primer
(IADP)
10 Angka ≤1,5% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Ventilator
Associated
 Pneumoni
a (VAP)
11 Angka ≤1,5% 2,85% 2,19% 2,11 1,58% 1,00% 3,47% 4,45% 2,01% 2,07% 2,18% 2,11%
Kejadian %
Phlebitis

Hasil Indikator Area Manajemen

Stand Pencapaian
ar
N Daftar
Indikat FEB- MAR- APR- MEI- JUN- JUL- AGS- SEP- OKT- NOV- DES-
o Indikator
or 18 18 18 18 18 18 18 18 18 18 18
Mutu
1 Ketersedi 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
aan obat
untuk
pasien
AMI
sesuai
formulariu
m
2 Ketepata Tepat Tepat Waktu
n waktu Waktu
laporan
kegiatan
rumah
sakit (RL.
5) ke
Dinas
Kesehata
n Kota
Medan
3 Insiden Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Tidak 2 2 Tidak Tidak Tidak Tidak
tertusuk Ada Ada Ada Ada Kejadi Ada Kejadi Kejadi Ada Ada Ada Ada
jarum Kejadi Kejadi Kejadi Kejadi an Kejadi an an Kejadi Kejadi Kejadi Kejadi
suntik di an an an an an an an an an
rawat
inap
4 Utilisasi 80% 96% 96% 97% 80% 79% 80% 80% 81% 80% 80% 80%
ruang VIP
5 Kepuasan 80% 88% 90% 92% 95% 95% 97% 91,50 93,30 83,60 84,20 87,70
pasien % % % % %
rawat
inap
6 Kepuasan 80% 76,4% 76,4% 76,4% 76,4% 76,4% 76,4% 76,4% 76,4% 76,4% 76,4% 76,4%
 staf
7 Laporan Lengk Lengkap
10 besar ap
penyakit
rawat
inap
8 Cost ≤40% 46% 52% 45% 45% 44% 51% 43% 50% 41% 47% 62%
recovery
rate
9 Edukasi 100% 79,78 81,23 88,64 87% 80,80 80,10 82,37 83,61 81,33 78,06 79,20
Handhygi % % % % % % % % % %
ene Staf
1 Rasio 100% 100%
0 Dosen
dengan
Mahasisw
a
Kedokter
an

Hasil Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

Stand Pencapaian
ar
N Daftar
Indikat JAN- FEB- MAR- APR- MEI- JUN- JUL- AGS- SEP- OKT- NOV- DES-
o Indikator
or 18 18 18 18 18 18 18 18 18 18 18 18
Mutu
1 Ketepatan 100% 99% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
identifikasi
pasien
2 Komunika 100% 98,80 99,50 98,80 96,30 96,70 99,80 97,20 98,10 98,60 97,60 92% 96,30
si yang % % % % % % % % % % %
Efektif
3 Peningkat 100% 77,20 96,30 86,60 86% 95,60 95,60 40% 100% 61,50 86,70 100% 50%
an % % % % % % %
keamanan
obat yang
perlu
diwaspad
ai
4 Kepastian 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
tepat
lokasi,
tepat
 prosedur,
tepat
pasien
operasi
5 Penguran 100% 75,90 79,80 81,20 85,90 88,60 82,60 79,90 80,40 82,10 82,30 83,20 83,80
gan % % % % % % % % % % % %
Infeksi
Terkait
Pelayanan
Kesehata
n
6 Penguran 100% 94,70 86,30 95% 95,20 98,80 98,80 97,40 96,50 97,40 95,30 90,50 97%
gan risiko % % % % % % % % % %
jatuh