Struktur Organisasi Peningkatan Mutu dan Keselamatan

Pasien (PMKP)
Uraian Tugas, Wewenang, dan Tanggung Jawab
Ketua Komite PMKP
Uraian Tugas
1. Menyusun dan 1.
merencanakan
pelaksanaan kegiatan
program kerja PMKP
2. Memimpin,
mengkoordinir, dan 2.
mengevaluasi
pelaksanaan operasional
PMKP secara efektif,
efisien dan bermutu
3. Mengumpulkan data 3.
indikator baik dari
Koordinator
Peningkatan Mutu
maupun dari
Koordinator
Keselamatan Pasien RS
dan unit kerja terkait 4.
4. Menganalisa data
indikator mutu
pelayanan baik indikator
mutu klinis RS maupun
indikator mutu
manajerial RS serta
indikator keselamatan
pasien
5. Mengevaluasi 5.
pelaksanaan 5 (lima)
area prioritas yang
sudah ditetapkan oleh
Direktur dengan fokus
utama pada penggunaan
PPK, clinical pathway
dan indikator mutu
kunci
6. Melaksanakan analisis
terhadap data yang
dikumpulkan dan diubah
menjadi informasi
7. Melakukan validasi data
PMKP secara internal
dan dilakukan secara
periodik
Wewenang Tanggung Jawab
Memerintahkan dan 1. Bertanggung jawab
menugaskan staf dalam terhadap
melaksanakan Program pelaksanaan program
Peningkatan Mutu dan peningkatan mutu
Keselamatan Pasien dan keselamatan
Meminta laporan pasien rumah sakit
pelaksanaan program 2. Bertanggung jawab
peningkatan mutu dan terhadap
keselamatan pasien dari pelaksanaan kegiatan
unit kerja terkait yang berhubungan
Melakukan koordinasi dengan mutu dan
dengan unit-unit kerja keselamatan pasien
di lingkungan RS Royal 3. Bertanggung jawab
Prima terkait untuk melaporkan
pelaksanaan program hasil pelaksanaan
peningkatan mutu dan program peningkatan
keselamatan pasien mutu dan
Memberikan keselamatan pasien
pengarahan dalam hal kepada Direktur RS
penyusunan, Royal Prima Medan
pelaksanaan, evaluasi, 4. Bertanggung jawab
dan tindak lanjut terhadap
rekomendasi dari ketersediaan data
program peningkatan dan informasi yang
mutu dan keselamatan berhubungan dengan
pasien mutu dan
Meminta data dan keselamatan pasien
informasi yang rumah sakit
berhubungan dengan 5. Bertanggung jawab
mutu dan keselamatan dalam pemberian
pasien dari unit-unit informasi yang
kerja di lingkungan RS berhubungan dengan
Royal Prima Medan mutu dan
keselamatan pasien
rumah sakit
6. Bertanggung jawab
terhadap disiplin dan
kinerja kerja staf di
Komite Peningkatan
Mutu dan
Keselamatan Pasien
 8. Menyebarkan informasi
tentang peningkatan
mutu dan keselamatan
pasien secara regular
melalui rapat staf
9. Meningkatkan
pengetahuan anggota
dengan memberikan
pelatihan terhadap staf
yang ikut serta dalam
program PMKP
Sekretaris Komite PMKP
Uraian Tugas
1. Mengatur rapat dan jadwal
rapat Komite PMKP
2. Menyiapkan ruang rapat
dan perlengkapan yang
diperlukan
3. Membantu meminta laporan
indikator kepada unit kerja
terkait
4. Menganalisis data PMKP
bersama ketua dan anggota
Komite PMKP
5. Mendokumentasikan hasil
pencapaian indikator area
klinis, manajerial dan
indikator sasaran
keselamatan pasien
6. Menjadi notulen di setiap
kegiatan pertemuan Komite
PMKP
7. Mengorganisir kebutuhan
logistik Komite PMKP
8. Membantu berkoordinasi
dalam kegiatan internal dan
eksternal Komite PMKP
9. Mengerjakan tugas – tugas
administratif dan
kesekretariatan lainnya
Wewenang Tanggung Jawab
1. Meminta laporan 1. Bertanggung jawab
pelaksanaan terhadap kegiatan
program administratif di
peningkatan mutu Komite Peningkatan
dan keselamatan Mutu dan
pasien dari unit Keselamatan Pasien
kerja terkait 2. Bertanggung jawab
2. Melakukan terhadap
koordinasi dengan pelaksanaan kegiatan
unit-unit kerja di yang berhubungan
lingkungan RS dengan mutu dan
Royal Prima terkait keselamatan pasien
pelaksanaan 3. Bertanggung jawab
program melaporkan hasil
peningkatan mutu kegiatan
dan keselamatan administratif kepada
pasien Ketua Komite
3. Meminta data dan Peningkatan Mutu
informasi yang dan Keselamatan
berhubungan Pasien
dengan mutu dan
keselamatan pasien
dari unit-unit kerja
di lingkungan RS
Royal Prima
4. Melakukan
komunikasi internal
dan eksternal
kepada unit kerja di
lingkungan RS
Royal Prima dan
pihak luar melalui
surat tertulis, email,

Ketua Sub Peningkatan Mutu
Uraian Tugas
1. Melaksanakan kegiatan
program peningkatan mutu
di RS Royal Prima
2. Menyusun panduan
indikator mutu
3. Membuat metode
pemantauan indikator mutu
klinis dan manajerial
4. Menyusun formulir
pemantauan indikator mutu
5. Berkoordinasi dengan unit
terkait dalam
penyelenggaraan
pemantauan indikator mutu
dan pelaksanaan clinical
pathway
6. Menganalisa hasil
pencapaian indikator mutu
7. Membuat laporan periodik
hasil pemantauan indikator
mutu
8. Melakukan perbandingan
hasil pemantauan indikator
mutu secara periodik
dengan standar nasional
serta rumah sakit lain yang
sejenis
9. Melaksanakan komunikasi
secara internal dan
eksternal tentang
pencapaian mutu dan
pelaksanaan clinical
pathway kepada unit kerja
di lingkungan dan pihak
luar melalui surat tertulis,
email dan telepon
10. Membantu berkoordinasi
dalam kegiatan internal dan
eksternal program
Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
11. Menyusun panduan
pelaksanaan validasi data
dan telepon
Wewenang Tanggung Jawab
1. Meminta laporan 1. Bertanggung jawab
pelaksanaan terhadap pemantauan
pemantauan Program Indikator
program indikator Mutu dan
mutu penjaminan pelaksanaan clinical
mutu dan pathway
pelaksanaan clinical 2. Bertanggung jawab
pathways dari unit terhadap penyusunan
kerja terkait laporan pemantauan
2. Melakukan indikator mutu dan
koordinasi dengan pelaksanaan clinical
unit-unit kerja di pathway di Komite
lingkungan RS Peningkatan Mutu
Royal Prima terkait dan Keselamatan
pelaksanaan Pasien
pemantauan 3. Bertanggung jawab
indikator mutu serta terhadap pelaksanaan
pelaksanaan clinical kegiatan yang
pathway dan hal-hal berhubungan dengan
lainnya yang inovasi mutu dan
berhubungan pelaksanaan clinical
dengan mutu rumah pathway dan
sakit Manajemen resiko di
3. Meminta data dan rumah sakit
informasi yang 4. Bertanggung jawab
berhubungan untuk melaporkan
dengan mutu dan hasil pelaksanaan
pelaksanaan clinical pemantauan indikator
pathway rumah mutu dan pelaksanaan
sakit dari unit-unit clinical pathway serta
kerja di lingkungan kegiatan-kegiatan
RS Royal Prima mutu lainnya kepada
Ketua Komite
Peningkatan Mutu
dan Keselamatan
Pasien
5. Bertanggung jawab
terhadap pengolahan
data dan informasi
yang berhubungan
dengan mutu dan
pelaksanaan clinical
 internal khusus indikator
mutu
12. Membuat alat ukur validasi
khusus indikator mutu
13. Menyelenggarakan
kegiatan validasi hasil
pencapaian indikator mutu
berkoordinasi dengan unit
terkait
14. Melaksanakan analisis
komparatif hasil validasi
internal dengan data unit
pathway rumah sakit
terkait
15. Membuat laporan hasil
validasi internal khusus
indikator mutu
16. Berkoordinasi dengan
Kepala Bagian
Perencanaan dan Informasi
dalam mengunggah hasil
pencapaian indikator mutu
yang telah dinyatakan valid
dan direkomendasi oleh
Direktur

Manajemen Risiko

Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab

1. Melakukan 1. Mengelola tim 1. Terlaksananya program
monitoring manajemen risiko manajemen risiko rumah
perencanaan risk RS sakit
manajemen 2. Melakukan 2. Terpenuhinya prosedur –
2. Melakukan pengawasan dan prosedur pelaksanaan dan
monitoring melaksanakan layanan yang menjamin
pelaksanaan manajemen risiko di pelaksanaan risiko di
program seluruh unit kerja rumah sakit
3. Melakukan rumah sakit 3. Terkendalinya kondisi –
pendidikan / edukasi 3. Memberi masukan kondisi yang berpotensi
staf tentang dan rekomendasi membahayakan pasien,
manajemen risiko kepada Direktur staf, maupun pengunjung
rumah sakit rumah sakit dengan serta mendukung
4. Monitoring tugas kegiatan pelaksanaan manajemen
insiden/kecelakaan manajemen risiko risiko dirumah sakit
karena fasilitas 4. Terjaganya komitmen
5. Melakukan evaluasi karyawan terhadap
dan revisi program manajemen risiko di rumah
secara berkala sakit
6. Memberikan laporan
 tahunan kepada
pemilik RS tentang
pencapaian program
7. Melakukan
pengorganisasian
dan pengelolaan
secara konsisten dan
terus menerus
Bidang Peningkatan Mutu Unit Kerja
Uraian Tugas
1. Menyusun indikator mutu
unit kerja
2. Menyusun format
pengumpulan indikator
mutu unit kerja
3. Menganalisa hasil
pencapaian indikator mutu
unit kerja
4. Membuat laporan periodik
hasil pemantauan indikator
mutu unit kerja
5. Menyelenggarakan dan
menyiapkan kegiatan
sosialisasi internal rumah
sakit tentang pencapaian
indikator mutu unit kerja
6. Menyusun rekomendasi
terhadap hasil pemantauan
indikator mutu unit kerja ke
unit terkait
7. Membantu berkoordinasi
dalam kegiatan internal dan
eksternal program PMKP
Bidang Peningkatan Mutu Area Klinis dan manajerial
Uraian Tugas
1. Menyusun indikator mutu
area klinis dan manajerial
2. Menyusun format
pengumpulan indikator mutu
area klinis dan manajerial
3. Menganalisa hasil
pencapaian indikator mutu
area klinis dan manajerial
4. Membuat laporan periodik
Wewenang Tanggung Jawab
1. Bertanggung jawab
1. Meminta laporan terhadap pemantauan
pelaksanaan indikator mutu unit
pemantauan kerja
indikator mutu unit 2. Bertanggung jawab
kerja terhadap penyusunan
2. Melakukan laporan pemantauan
koordinasi dengan mutu unit kerja
unit – unit kerja di 3. Bertanggung jawab
lingkungan RS. terhadap pelaksanaan
Royal Prima Medan kegiatan yang
3. Meminta data dan berhubungan dengan
informasi yang mutu rumah sakit
berhubungan 4. Bertanggung jawab
dengan mutu unit dalam pemberian
kerja di lingkungan informasi yang
RS. Royal Prima berhubungan dengan
Medan kegiatan mutu rumah
sakit
Wewenang Tanggung Jawab
1. Meminta laporan 1. Bertanggung jawab
pelaksanaan terhadap pemantauan
pemantauan indikator area klinis
indikator mutu area dan manajerial
klinis dan 2. Bertanggung jawab
manajerial terhadap penyusunan
2. Melakukan laporan pemantauan
koordinasi dengan indikator area klinis
unit – unit kerja di dan manajerial
 hasil pemantauan indikator
mutu area klinis dan
manajerial
5. Menyelenggarakan dan
menyiapkan kegiatan
sosialisasi internal rumah
sakit tentang pencapaian
indikator mutu area klinis
dan manajerial
6. Menyusun rekomendasi
terhadap hasil pemantauan
indikator mutu area klinis
dan manajerial
7. Membantu berkoordinasi
dalam kegiatan internal dan
eksternal program PMKP
Ketua Sub Komite Keselamatan Pasien RS
Uraian Tugas
1. Memberi masukan pada
Direktur penyusunan
Kebijakan Keselamatan
Pasien RS sesuai dengan
standar akreditasi
2. Menyusun program
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
3. Membuat laporan
tahunan / laporan
pelaksanaan program
4. Melaksanakan monitoring
dan evaluasi program
melalui pertemuan berkala
5. Menyusun indikator
keselamatan pasien RS
6. Menganalisa hasil
pencapaian indikator
keselamatan pasien
7. Membuat laporan periodik
hasil pemantauan indikator
keselamatan pasien
8. Menyelenggarakan dan
menyiapkan kegiatan
sosialisasi internal rumah
sakit tentang pencapaian
indikator keselamatan
pasien
3. Bertanggung jawab
lingkungan RS.
terhadap
Royal Prima
pelaksanaan kegiatan
Medan
yang berhubungan
3. Meminta data dan
dengan mutu rumah
informasi yang
sakit
berhubungan
4. Bertanggung jawab
dengan mutu
dalam pemberian
manajerial di
informasi yang
lingkungan RS.
berhubungan dengan
Royal Prima
kegiatan mutu rumah
Medan
sakit
Wewenang Tanggung Jawab
1. Mengusulkan konsep 1. Bertanggung jawab
atau perubahan terhadap
kebijakan pemantauan
keselamatan pasien Program
2. Meminta laporan Keselamatan Pasien
pelaksanaan 2. Bertanggung jawab
pemantauan indikator terhadap penyusunan
mutu keselamatan laporan pemantauan
pasien dan indikator
penjaminan mutu Keselamatan Pasien
dari unit kerja terkait di Komite
3. Melakukan Peningkatan Mutu
koordinasi dengan dan Keselamatan
unit-unit kerja di Pasien
lingkungan RS Royal 3. Bertanggung jawab
Prima terkait untuk melaporkan
pelaksanaan hasil pelaksanaan
pemantauan indikator pemantauan program
keselamatan pasien Keselamatan Pasien
dan hal-hal lainnya dan kegiatan-
yang berhubungan kegiatan mutu
dengan keselamatan lainnya kepada
pasien Ketua Komite
4. Meminta data dan Peningkatan Mutu
informasi yang dan Keselamatan
berhubungan dengan Pasien
keselamatan pasien 4. Bertanggung jawab
rumah sakit dari unit- terhadap pengolahan
 9. Mendesimenasikan bahan
rekomendasi hasil
pemantauan indikator
keselamatan pasien dan
pelaksanaan manajemen
resiko ke unit terkait
10. Mengkoordinasikan
pendokumentasian,
evaluasi dan upaya tindak
lanjut atas Kejadian Nyaris
Cedera (KNC) / Kejadian
Tidak Diharapkan (KTD)
dan Kejadian Sentinel
11. Melaksanakan koordinasi
antar unit bila terjadi KTD
dan KNC
12. Melakukan koordinasi
tentang program Patient
Safety dan manajemen
resiko dengan unit terkait
dalam pembuatan RCA
dan FMEA
Bidang Penerima Laporan Insiden
Uraian Tugas
1. Mengumpulkan,
mencatat dan
melaporkan data insiden
keselamatan pasien
rumah sakit kepada
Ketua Sub Keselamatan
Pasien RS
2. Membantu melengkapi
data yang diperlukan
bagi Bidang Investigasi
dalam menganalisis
inisden keselamatan
pasien
3. Memantau pelaksanaan
pencatatan dan pelaporan
insiden keselamatan
pasien disetiap unit
rumah sakit yang terkait
pelayanan pasien
Bidang Investigasi
data dan informasi
yang berhubungan
dengan keselamatan
pasien rumah sakit
unit kerja di 5. Bertanggung jawab
lingkungan RS Royal dalam pemberian
Prima informasi yang
berhubungan dengan
kegiatan
keselamatan pasien
rumah sakit
Wewenang Tanggung Jawab
1. Meminta arahan dari
1. Bertanggung jawab
ketua untuk
terhadap penyusunan
melaksanakan tugas
laporan Insiden
2. Melakukan
Keselamatan Pasien
koordinasi dengan
2. Bertanggung jawab
unit – unit kerja di
untuk melaporkan hasil
lingkungan RS.
pemantauan insiden
Royal Prima Medan
keselamatan pasien dan
terkait insiden
kegiatan – kegiatan
keselamatan pasien
keselamatan pasien
(KTD, KNC, KPC
lainnya kepada Ketua
dan Sentinel)
Komite PMKP
3. Meminta data dan
3. Bertanggung jawab
informasi yang
terhadap pengolahan
berhubungan dengan
data dan informasi
insiden keselamatan
yang berhubungan
pasien dari unit –
dengan laporan data
unit kerja di RS
keselamatan pasien
Royal Prima Medan
 Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab
1. Meminta arahan dari
ketua untuk
melaksanakan tugas 1. Bertanggungjawab
2. Melakukan koordinasi terhadap penyusunan
1. Melakukan
dengan unit – unit laporan Investigasi Insiden
investigasi terhadap
kerja di lingkungan Keselamatan Pasien
insiden keselamatan
RS. Royal Prima 2. Bertanggung jawab
pasien
Medan terkait melaporkan hasil
2. Melakukan analisis
pelaksanaan pelaksanaan Investigasi
untuk mencari akar
investigasi terhadap Insiden Keselamatan
masalah dari
insiden keselamatan Pasien kepada Ketua
insiden keselamatan
pasien dan hal – hal Komite PMKP
pasien
lainnya yang 3. Bertanggung jawab
3. Mengusulkan
berhubungan dengan terhadap pengolahan data
tindak lanjut dari
keselamatan pasien dan informasi yang
hasil analisis
rumah sakit berhubungan dengan
insiden keselamatan
3. Meminta data dan Investigasi Insiden
pasien
informasi yang Keselamatan Pasien
4. Melaporkan hasil
berhubungan dengan 4. Bertanggung jawab dalam
investigasi dan
pelaksanaan pemberian informasi yang
analisis kepada
investigasi terhadap berhubungan dengan
Ketua Komite
insiden keselamatan kegiatan Investigasi
PMKP
pasien rumah sakit dari Insiden Keselamatan
unit – unit kerja di Pasien
lingkungan RS. Royal
Prima Medan

Bidang Kajian Keselamatan Pasien

Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab

1. Menelaah kejadian 1. Meminta arahan dari 1. Bertanggung jawab
insiden keselamatan ketua untuk untuk melaporkan hasil
pasien melaksanakan tugas pelaksanaan analisa
2. Melakukan analisis 2. Meminta laporan dan insiden keselamatan
untuk mencari akar data – data yang terkait pasien dan kegiatan –
masalah dari Insiden dalam pelaksanaan kegiatan keselamatan
Keselamatan Pasien analisis terhadap insiden pasien lainnya kepada
3. Mengusulkan tindak keselamatan pasien dari Ketua Komite PMKP
lanjut dari hasil unit kerja 2. Bertanggung jawab
analisis serta 3. Melakukan koordinasi terhadap pengolahan
melakukan evaluasi dengan unit – unit kerja data dan informasi yang
pelaksanaannya di lingkungan RS. Royal berhubungan dengan
4. Melaporkan hasil Prima Medan terkait analisa insiden
analisis kepada pelaksanaan analisis keselamatan pasien
Ketua Komite insiden keselamatan 3. Bertanggung jawab
PMKP pasien dan hal – hal dalam pemberian
lainnya yang informasi yang
 berhubungan dengan
keselamatan pasien
rumah sakit
4. Meminta data dan
berhubungan dengan
informasi yang
kegiatan analisa
berhubungan dengan
keselamatan pasien
pelaksanaan analisis
rumah sakit
terhadap insiden
keselamatan pasien di
lingkungan RS. Royal
Prima Medan

Bidang Pendidikan dan Pelatihan

Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab

1. Terlaksananya pendidikan
1. Meminta arahan
dan edukasi berkelanjutan
dari ketua untuk
untuk mencegah terjadinya
melaksanakan
insiden terhadap pasien di
pendidikan
rumah sakit
keselamatan pasien
1. Menyiapkan materi 2. Bertanggung jawab terhadap
di RS Royal Prima
pendidikan pengolahan data dan
2. Melakukan
berkelanjutan informasi yang berhubungan
koordinasi dengan
keselamatan pasien dengan Diklat Keselamatan
unit – unit kerja di
bagi karyawan RS Pasien
lingkungan RS.
Royal Prima 3. Bertanggungjawab dalam
Royal Prima Medan
2. Menyiapkan pemberian informasi yang
terkait pelaksanaan
undangan, absensi, berhubungan dengan
Diklat Keselamatan
serta proposal kegiatan Diklat keselamatan
Pasien
kegiatan pendidikan pasien rumah sakit
3. Meminta data dan
keselamatan pasien 4. Bertanggungjawab untuk
informasi yang
bagi karyawan RS melaporkan hasil
berhubungan
Royal Prima pelaksanaan Diklat
dengan pelaksanaan
keselamatan pasien dan
Diklat Keselamatan
kegiatan-kegiatan
Pasien
keselamatan pasien lainnya
4. Mengatur jadwal
kepada Ketua Komite
Diklat KPRS
PMKP

Indikator Mutu
1. Indikator Mutu Area Klinis (IAK)
No Indikator Judul Indikator
Kelengkapan asesmen awal medis dalam 24 jam
1 Asesmen pasien
pasien rawat inap

2 Pelayanan Laboratorium
3 Pelayanan Radiologi
4 Prosedur Bedah
Penggunaan Antibiotika & Obat
5
Lainnya
Kesalahan Medikasi (Medication
6 Error) dan Kejadian Nyaris Cedera
(KNC)
7 Penggunaan Anestesi dan Sedasi
8 Penggunaan Darah dan Produk Darah Reaksi transfusi darah yang dilaporkan
Ketersediaan, isi dan penggunaan
9
rekam medik
10 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Waktu tunggu pemeriksaan laboratorium (darah
rutin dan kimia darah)
Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto
Kelengkapan Informed Consent
Pasien dengan acute myocard infarction (AMI )
diberikan aspirin dalam 24 jam pasien masuk di
rumah sakit (IIL)
Aspirin received within 24 hours of arrival to the
hospital for patients having an acute myocardial
infaction (AMI)
Kesalahan penulisan resep di rawat jalan
Kelengkapan pengkajian pre anestesi untuk pasien
pra-operasi elektif dengan anestesi umum
Kelengkapan pengisian formulir edukasi pasien
dan keluarga setelah selesai pelayanan
1. Kejadian Infeksi Saluran Kemih
2. Kejadian Infeksi Daerah Operasi
3. Kejadian Infeksi Aliran Darah Primer
4. Kejadian Ventilator Associated
Pneumonia (VAP)
5. Kejadian Phlebitis

2. Indikator Area Manajerial

No Indikator Judul Indikator
Pengadaan rutin alkes dan obat penting Ketersediaan obat untuk pasien AMI sesuai
1
untuk memenuhi kebutuhan pasien formularium
Ketepatan waktu pengiriman laporan kegiatan
Pelaporan aktivitas yang diwajibkan
2 rumah sakit (RL. 5) ke Dinas Kesehatan Kota
oleh peraturan perundang-undangan
Medan
3 Manajemen Risiko Kejadian tertusuk jarum suntik
4 Manajemen penggunaan sumber daya Utilisasi ruang VIP
5 Harapan dan Kepuasan Pasien Kepuasan pasien rawat inap
6 Harapan dan Kepuasan Staf Kepuasan staf
Laporan 10 besar diagnosa penyakit rawat inap
7 Demografi pasien dan Diagnosis Klinis
dan rawat jalan
8 Manajemen Keuangan Cost Recovery Rate
Pencegahan dan pengendalian dari
kejadian yang dapat menimbulkan
9 Edukasi Handhygiene
masalah bagi keselamatan pasien,
keluarga dan staf
3. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
No Indikator Judul Indikator
Kepatuhan perawat dalam mengidentifikasi pasien
1 Ketepatan identifikasi pasien
rawat inap saat pemberian produk darah
 Verbal order yang di tanda tangani dokter dan
2 Peningkatan komunikasi yang efektif
perawat dalam 24 jam
Peningkatan keamanan obat yang perlu High alert yang masih ditemukan tanpa label high
3
diwaspadai alert
Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, Kelengkapan pengisian format check list
4
tepat pasien operasi keselamatan pasien operasi
Pengurangan Infeksi terkait pelayanan Angka kepatuhan perawat dalam melakukan
5
kesehatan handhygiene
Pelaksanaan asesmen risiko jatuh pada pasien
6 Pengurangan Risiko Jatuh
rawat inap
4. Indikator International Library
No Indikator Judul Indikator
Aspirin received within 24 hours of arrival to the
hospital for patients having an acute myocardial
infaction (AMI)
1 Acute Myocardial Infarction (AMI)
Pasien dengan acute myocard infarction (AMI )
diberikan aspirin dalam 24 jam pasien masuk di
rumah sakit (IIL)
Patients that have hospital acquired (nosocomial)
pressure ulcer (s) (category/stage II) on the day of
2 Nursing Sensitive Care (NSC) the prevalence study
Pasien yang mendapatkan infeksi nosokomial
dekubitus grade II
Ischemic or hemorrhagic stroke patients who
were assessed for rehabilitation services
3 Stroke (STK)
Pasien stroke yang diperiksa untuk mendapatkan
pelayanan rehabilitasi
Pediatric asthma patients who received systemic
corticosteroids during hospitalitation
4 Children’s Asthma Care (CAC)
Pasien asma anak yang menerima kortikosteroid
selama perawatan di rumah sakit
Adult smoking cessation advice/counseling given
to the patients who smoke cigarettes and who are
hospitalized for pneumonia
5 Pneumonia (PN) Konseling/nasehat penghentian merokok pada
orang dewasa diberikan kepada pasien – pasien
yang merokok dan yang dirawat karena
pneumonia

Hasil Indikator Mutu Indikator Area Klinis

Capaian Capaian Capaian
No Indikator Standar
Maret April Mei
Asesmen awal medis lengkap dalam 24
1 100% 74,2% 78,71% 83,5%
jam pada pasien rawat inap
Waktu tunggu pemeriksaan
2 ≤ 140 menit 97,3% 98,04% 97,06%
laboratorium
3 Waktu tunggu hasil pelayanan thorax ≤ 3 jam 72% 74,5% 72,61%
 foto
4 Kelengkapan informed consent 100% 86,2% 98,8% 100%
Pasien dengan acute myocard
infarction (AMI) diberikan aspirin
5 100% 100% 100% 100%
dalam 24 jam pasien masuk di rumah
sakit (IIL)
Kesalahan penulisan resep di rawat
6 0% 2,62% 2,31% 4,76%
jalan
Kelengkapan pengkajian pre anestesi
7 untuk pasien pra operasi elektif dengan 100% 65% 89% 91%
anestesi umum
8 Reaksi transfusi darah yang dilaporkan 100% 100% 100% 100%
Kelengkapan pengisian formulir
9 edukasi pasien dan keluarga setelah 100% 48% 89% 92%
selesai pelayanan
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
1. Infeksi Saluran Kemih 0‰ 0‰ 0‰ 0‰
2. Infeksi Daerah Operasi ≤ 1,5% 0% 0% 0,45%
Penurunan
3. Infeksi Aliran Darah Primer pencapaian 0‰ 0‰ 0‰
perbulan
10
Penurunan
4. Ventilator Associated Pneumonia
pencapaian 0‰ 0‰ 0‰
(VAP)
perbulan
Penurunan
5. Kejadian Phlebitis pencapaian 8,5‰ 6,09‰ 4,23‰
perbulan