Struktur Organisasi Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

DIREKTUR

SEKERTARIS

Sub peningkatan
mutu Manajemen resiko Sub Keselamatan
Pasien RS

Bidang Peningkatan
Uraian Tugas, Wewenang, dan Tanggung Jawab

Ketua Komite PMKP

Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab

1. Menyusun dan 1. Memerintahkan 1. Bertanggung jawab terhadap

merencanakan dan pelaksanaan program
pelaksanaan menugaskan peningkatan mutu dan
kegiatan staf dalam keselamatan pasien rumah
program kerja melaksanakan sakit
PMKP Program 2. Bertanggung jawab terhadap
2. Memimpin, Peningkatan pelaksanaan kegiatan yang
mengkoordinir, Mutu dan berhubungan dengan mutu
 dan Keselamatan dan keselamatan pasien
mengevaluasi Pasien 3. Bertanggung jawab untuk
pelaksanaan 2. Meminta melaporkan hasil
operasional laporan pelaksanaan program
PMKP secara pelaksanaan peningkatan mutu dan
efektif, efisien program keselamatan pasien kepada
dan bermutu peningkatan Direktur RS Royal Prima
3. Mengumpulkan mutu dan Medan
data indikator keselamatan 4. Bertanggung jawab terhadap
baik dari pasien dari unit ketersediaan data dan
Koordinator kerja terkait informasi yang berhubungan
Peningkatan 3. Melakukan dengan mutu dan
Mutu maupun koordinasi keselamatan pasien rumah
dari dengan sakit
Koordinator unit-unit kerja 5. Bertanggung jawab dalam
Keselamatan di lingkungan pemberian informasi yang
Pasien RS dan RS Royal Prima berhubungan dengan mutu
unit kerja terkait dan keselamatan pasien
terkait pelaksanaan rumah sakit
4. Menganalisa program 6. Bertanggung jawab terhadap
data indikator peningkatan disiplin dan kinerja kerja
mutu pelayanan mutu dan staf di Komite Peningkatan
baik indikator keselamatan Mutu dan Keselamatan
mutu klinis RS pasien Pasien
maupun 4. Memberikan
indikator mutu pengarahan
manajerial RS dalam hal
serta indikator penyusunan,
keselamatan pelaksanaan,
pasien evaluasi, dan
5. Mengevaluasi tindak lanjut
pelaksanaan 5 rekomendasi
(lima) area dari program
prioritas yang peningkatan
sudah mutu dan
ditetapkan oleh keselamatan
Direktur dengan pasien
fokus utama 5. Meminta data
pada dan informasi
penggunaan yang
PPK, clinical berhubungan
pathway dan dengan mutu
indikator mutu dan
kunci keselamatan
 6. Melaksanakan pasien dari
analisis unit-unit kerja
terhadap data di lingkungan
yang RS Royal Prima
dikumpulkan Medan
dan diubah
menjadi
informasi
7. Melakukan
validasi data
PMKP secara
internal dan
dilakukan
secara periodik
8. Menyebarkan
informasi
tentang
peningkatan
mutu dan
keselamatan
pasien secara
regular melalui
rapat staf
9. Meningkatkan
pengetahuan
anggota dengan
memberikan
pelatihan
terhadap staf
yang ikut serta
dalam program
PMKP

Sekretaris Komite PMKP

Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab

1. Mengatur rapat dan 1. Meminta 1. Bertanggung jawab

jadwal rapat Komite laporan terhadap kegiatan
PMKP pelaksanaan administratif di Komite
2. Menyiapkan ruang program Peningkatan Mutu dan
rapat dan peningkatan Keselamatan Pasien
perlengkapan yang mutu dan 2. Bertanggung jawab
diperlukan keselamatan terhadap pelaksanaan
3. Membantu meminta pasien dari kegiatan yang berhubungan
laporan indikator unit kerja dengan mutu dan
kepada unit kerja terkait keselamatan pasien
terkait 2. Melakukan 3. Bertanggung jawab
4. Menganalisis data koordinasi melaporkan hasil kegiatan
PMKP bersama dengan administratif kepada Ketua
ketua dan anggota unit-unit Komite Peningkatan Mutu
Komite PMKP kerja di dan Keselamatan Pasien
5. Mendokumentasikan lingkungan
hasil pencapaian RS Royal
indikator area klinis, Prima terkait
manajerial dan pelaksanaan
indikator sasaran program
keselamatan pasien peningkatan
6. Menjadi notulen di mutu dan
setiap kegiatan keselamatan
pertemuan Komite pasien
PMKP 3. Meminta
7. Mengorganisir data dan
kebutuhan logistik informasi
Komite PMKP yang
8. Membantu berhubungan
berkoordinasi dalam dengan mutu
kegiatan internal dan dan
eksternal Komite keselamatan
PMKP pasien dari
9. Mengerjakan tugas – unit-unit
tugas administratif kerja di
dan kesekretariatan lingkungan
lainnya RS Royal
Prima
4. Melakukan
komunikasi
internal dan
eksternal
kepada unit
kerja di
lingkungan
RS Royal
Prima dan
pihak luar
melalui surat
tertulis,
email, dan
 telepon

Ketua Sub Peningkatan Mutu

Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab

1. Melaksanakan 1. Meminta
kegiatan program laporan
peningkatan mutu pelaksanaan 1. Bertanggung jawab terhadap
di RS Royal Prima pemantauan pemantauan Program
2. Menyusun program Indikator Mutu dan
panduan indikator indikator pelaksanaan clinical pathway
mutu mutu 2. Bertanggung jawab terhadap
3. Membuat metode penjaminan penyusunan laporan
pemantauan mutu dan pemantauan indikator mutu
indikator mutu pelaksanaan dan pelaksanaan clinical
klinis dan clinical pathway di Komite
manajerial pathways Peningkatan Mutu dan
4. Menyusun dari unit Keselamatan Pasien
formulir kerja terkait 3. Bertanggung jawab terhadap
pemantauan 2. Melakukan pelaksanaan kegiatan yang
indikator mutu koordinasi berhubungan dengan inovasi
5. Berkoordinasi dengan mutu dan pelaksanaan
dengan unit terkait unit-unit clinical pathway dan
dalam kerja di Manajemen resiko di rumah
penyelenggaraan lingkungan sakit
pemantauan RS Royal 4. Bertanggung jawab untuk
indikator mutu dan Prima terkait melaporkan hasil
pelaksanaan pelaksanaan pelaksanaan pemantauan
clinical pathway pemantauan indikator mutu dan
6. Menganalisa hasil indikator pelaksanaan clinical pathway
pencapaian mutu serta serta kegiatan-kegiatan mutu
indikator mutu pelaksanaan lainnya kepada Ketua
7. Membuat laporan clinical Komite Peningkatan Mutu
periodik hasil pathway dan dan Keselamatan Pasien
pemantauan hal-hal 5. Bertanggung jawab terhadap
indikator mutu lainnya yang pengolahan data dan
8. Melakukan berhubungan informasi yang berhubungan
perbandingan hasil dengan mutu dengan mutu dan
pemantauan rumah sakit pelaksanaan clinical pathway
indikator mutu 3. Meminta rumah sakit
secara periodik data dan
dengan standar informasi
nasional serta yang
 rumah sakit lain berhubungan
yang sejenis dengan mutu
9. Melaksanakan dan
komunikasi secara pelaksanaan
internal dan clinical
eksternal tentang pathway
pencapaian mutu rumah sakit
dan pelaksanaan dari
clinical pathway unit-unit
kepada unit kerja kerja di
di lingkungan dan lingkungan
pihak luar melalui RS Royal
surat tertulis, Prima
email dan telepon
10. Membantu
berkoordinasi
dalam kegiatan
internal dan
eksternal program
Peningkatan Mutu
dan Keselamatan
Pasien
11. Menyusun
panduan
pelaksanaan
validasi data
internal khusus
indikator mutu
12. Membuat alat ukur
validasi khusus
indikator mutu
13. Menyelenggarakan
kegiatan validasi
hasil pencapaian
indikator mutu
berkoordinasi
dengan unit terkait
14. Melaksanakan
analisis komparatif
hasil validasi
internal dengan
data unit terkait
15. Membuat laporan
hasil validasi
 internal khusus
indikator mutu
16. Berkoordinasi
dengan Kepala
Bagian
Perencanaan dan
Informasi dalam
mengunggah hasil
pencapaian
indikator mutu
yang telah
dinyatakan valid
dan direkomendasi
oleh Direktur

Manajemen Risiko

Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab

1. Melakukan
1. Mengelola
monitoring
tim
perencanaan risk
manajemen 1. Terlaksananya program
manajemen
risiko RS manajemen risiko rumah
2. Melakukan
2. Melakukan sakit
monitoring
pengawasan 2. Terpenuhinya prosedur –
pelaksanaan
dan prosedur pelaksanaan dan
program
melaksanakan layanan yang menjamin
3. Melakukan
manajemen pelaksanaan risiko di rumah
pendidikan /
risiko di sakit
edukasi staf
seluruh unit 3. Terkendalinya kondisi –
tentang
kerja rumah kondisi yang berpotensi
manajemen risiko
sakit membahayakan pasien, staf,
rumah sakit
3. Memberi maupun pengunjung serta
4. Monitoring
masukan dan mendukung pelaksanaan
insiden/kecelakaan
rekomendasi manajemen risiko dirumah
karena fasilitas
kepada sakit
5. Melakukan
Direktur 4. Terjaganya komitmen
evaluasi dan revisi
rumah sakit karyawan terhadap
program secara
dengan tugas manajemen risiko di rumah
berkala
kegiatan sakit
6. Memberikan
manajemen
laporan tahunan
risiko
kepada pemilik RS
tentang
 pencapaian
program
7. Melakukan
pengorganisasian
dan pengelolaan
secara konsisten
dan terus menerus

Bidang Peningkatan Mutu Unit Kerja

Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab

1. Menyusun
indikator mutu unit
kerja 1. Meminta
2. Menyusun format laporan
pengumpulan pelaksanaan
indikator mutu unit pemantauan
kerja indikator
3. Menganalisa hasil mutu unit
pencapaian kerja
1. Bertanggung jawab terhadap
indikator mutu unit 2. Melakukan
pemantauan indikator mutu
kerja koordinasi
unit kerja
4. Membuat laporan dengan unit
2. Bertanggung jawab terhadap
periodik hasil – unit kerja
penyusunan laporan
pemantauan di
pemantauan mutu unit kerja
indikator mutu unit lingkungan
3. Bertanggung jawab terhadap
kerja RS. Royal
pelaksanaan kegiatan yang
5. Menyelenggarakan Prima
berhubungan dengan mutu
dan menyiapkan Medan
rumah sakit
kegiatan sosialisasi 3. Meminta
4. Bertanggung jawab dalam
internal rumah data dan
pemberian informasi yang
sakit tentang informasi
berhubungan dengan
pencapaian yang
kegiatan mutu rumah sakit
indikator mutu unit berhubungan
kerja dengan mutu
6. Menyusun unit kerja di
rekomendasi lingkungan
terhadap hasil RS. Royal
pemantauan Prima
indikator mutu unit Medan
kerja ke unit terkait
7. Membantu
berkoordinasi
 dalam kegiatan
internal dan
eksternal program
PMKP

Bidang Peningkatan Mutu Area Klinis dan manajerial

Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab

1. Menyusun
indikator mutu area
klinis dan
manajerial
1. Meminta
2. Menyusun format
laporan
pengumpulan
pelaksanaan
indikator mutu area
pemantauan
klinis dan
indikator 1. Bertanggung jawab
manajerial
mutu area terhadap pemantauan
3. Menganalisa hasil
klinis dan indikator area klinis dan
pencapaian
manajerial manajerial
indikator mutu area
2. Melakukan 2. Bertanggung jawab
klinis dan
koordinasi terhadap penyusunan
manajerial
dengan unit – laporan pemantauan
4. Membuat laporan
unit kerja di indikator area klinis dan
periodik hasil
lingkungan manajerial
pemantauan
RS. Royal 3. Bertanggung jawab
indikator mutu area
Prima Medan terhadap pelaksanaan
klinis dan
3. Meminta kegiatan yang berhubungan
manajerial
data dan dengan mutu rumah sakit
5. Menyelenggarakan
informasi 4. Bertanggung jawab dalam
dan menyiapkan
yang pemberian informasi yang
kegiatan sosialisasi
berhubungan berhubungan dengan
internal rumah
dengan mutu kegiatan mutu rumah sakit
sakit tentang
manajerial di
pencapaian
lingkungan
indikator mutu area
RS. Royal
klinis dan
Prima Medan
manajerial
6. Menyusun
rekomendasi
terhadap hasil
pemantauan
 indikator mutu area
klinis dan
manajerial
7. Membantu
berkoordinasi
dalam kegiatan
internal dan
eksternal program
PMKP

Ketua Sub Komite Keselamatan Pasien RS

Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab

1. Memberi masukan 1. Mengusulkan 1. Bertanggung jawab

pada Direktur konsep atau terhadap pemantauan
penyusunan perubahan Program Keselamatan
Kebijakan kebijakan Pasien
Keselamatan keselamatan 2. Bertanggung jawab
Pasien RS sesuai pasien terhadap penyusunan
dengan standar 2. Meminta laporan pemantauan
akreditasi laporan indikator Keselamatan
2. Menyusun program pelaksanaan Pasien di Komite
peningkatan mutu pemantauan Peningkatan Mutu dan
dan keselamatan indikator Keselamatan Pasien
pasien mutu 3. Bertanggung jawab untuk
3. Membuat laporan keselamatan melaporkan hasil
tahunan / laporan pasien dan pelaksanaan pemantauan
pelaksanaan penjaminan program Keselamatan
program mutu dari Pasien dan
4. Melaksanakan unit kerja kegiatan-kegiatan mutu
monitoring dan terkait lainnya kepada Ketua
evaluasi program 3. Melakukan Komite Peningkatan Mutu
melalui pertemuan koordinasi dan Keselamatan Pasien
berkala dengan 4. Bertanggung jawab
5. Menyusun unit-unit terhadap pengolahan data
indikator kerja di dan informasi yang
keselamatan pasien lingkungan berhubungan dengan
RS RS Royal keselamatan pasien rumah
6. Menganalisa hasil Prima terkait sakit
pencapaian pelaksanaan 5. Bertanggung jawab dalam
indikator pemantauan pemberian informasi yang
keselamatan pasien indikator berhubungan dengan
7. Membuat laporan keselamatan kegiatan keselamatan
 periodik hasil pasien dan pasien rumah sakit
pemantauan hal-hal
indikator lainnya yang
keselamatan pasien berhubungan
8. Menyelenggarakan dengan
dan menyiapkan keselamatan
kegiatan sosialisasi pasien
internal rumah sakit 4. Meminta
tentang pencapaian data dan
indikator informasi
keselamatan pasien yang
9. Mendesimenasikan berhubungan
bahan rekomendasi dengan
hasil pemantauan keselamatan
indikator pasien rumah
keselamatan pasien sakit dari
dan pelaksanaan unit-unit
manajemen resiko kerja di
ke unit terkait lingkungan
10. Mengkoordinasikan RS Royal
pendokumentasian, Prima
evaluasi dan upaya
tindak lanjut atas
Kejadian Nyaris
Cedera (KNC) /
Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD)
dan Kejadian
Sentinel
11. Melaksanakan
koordinasi antar
unit bila terjadi
KTD dan KNC
12. Melakukan
koordinasi tentang
program Patient
Safety dan
manajemen resiko
dengan unit terkait
dalam pembuatan
RCA dan FMEA

Bidang Penerima Laporan Insiden

 Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab

1. Mengumpulkan,
mencatat dan 1. Meminta
melaporkan data arahan dari
insiden ketua untuk
keselamatan melaksanakan
pasien rumah tugas
sakit kepada 2. Melakukan
Ketua Sub koordinasi
Keselamatan dengan unit –
1. Bertanggung jawab terhadap
Pasien RS unit kerja di
penyusunan laporan Insiden
2. Membantu lingkungan
Keselamatan Pasien
melengkapi data RS. Royal
2. Bertanggung jawab untuk
yang diperlukan Prima Medan
melaporkan hasil pemantauan
bagi Bidang terkait insiden
insiden keselamatan pasien
Investigasi keselamatan
dan kegiatan – kegiatan
dalam pasien (KTD,
keselamatan pasien lainnya
menganalisis KNC, KPC
kepada Ketua Komite PMKP
inisden dan Sentinel)
3. Bertanggung jawab terhadap
keselamatan 3. Meminta data
pengolahan data dan informasi
pasien dan informasi
yang berhubungan dengan
3. Memantau yang
laporan data keselamatan
pelaksanaan berhubungan
pasien
pencatatan dan dengan
pelaporan insiden
insiden keselamatan
keselamatan pasien dari
pasien disetiap unit – unit
unit rumah sakit kerja di RS
yang terkait Royal Prima
pelayanan Medan
pasien

Bidang Investigasi

Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab

1. Melakukan 1. Meminta 1. Bertanggungjawab terhadap

investigasi arahan dari penyusunan laporan Investigasi
terhadap ketua untuk Insiden Keselamatan Pasien
insiden melaksanakan 2. Bertanggung jawab melaporkan
keselamatan tugas hasil pelaksanaan Investigasi
pasien 2. Melakukan Insiden Keselamatan Pasien
 2. Melakukan koordinasi kepada Ketua Komite PMKP
analisis untuk dengan unit – 3. Bertanggung jawab terhadap
mencari akar unit kerja di pengolahan data dan informasi
masalah dari lingkungan yang berhubungan dengan
insiden RS. Royal Investigasi Insiden Keselamatan
keselamatan Prima Medan Pasien
pasien terkait 4. Bertanggung jawab dalam
3. Mengusulkan pelaksanaan pemberian informasi yang
tindak lanjut investigasi berhubungan dengan kegiatan
dari hasil terhadap Investigasi Insiden Keselamatan
analisis insiden Pasien
insiden keselamatan
keselamatan pasien dan hal
pasien – hal lainnya
4. Melaporkan yang
hasil berhubungan
investigasi dengan
dan analisis keselamatan
kepada Ketua pasien rumah
Komite sakit
PMKP 3. Meminta data
dan informasi
yang
berhubungan
dengan
pelaksanaan
investigasi
terhadap
insiden
keselamatan
pasien rumah
sakit dari unit
– unit kerja di
lingkungan
RS. Royal
Prima Medan

Bidang Kajian Keselamatan Pasien

Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab

1. Menelaah 1. Meminta 1. Bertanggung jawab untuk

kejadian arahan dari melaporkan hasil pelaksanaan
insiden ketua untuk analisa insiden keselamatan
 keselamatan melaksanakan pasien dan kegiatan – kegiatan
pasien tugas keselamatan pasien lainnya
2. Melakukan 2. Meminta kepada Ketua Komite PMKP
analisis untuk laporan dan 2. Bertanggung jawab terhadap
mencari akar data – data pengolahan data dan
masalah dari yang terkait informasi yang berhubungan
Insiden dalam dengan analisa insiden
Keselamatan pelaksanaan keselamatan pasien
Pasien analisis 3. Bertanggung jawab dalam
3. Mengusulkan terhadap pemberian informasi yang
tindak lanjut insiden berhubungan dengan kegiatan
dari hasil keselamatan analisa keselamatan pasien
analisis serta pasien dari rumah sakit
melakukan unit kerja
evaluasi 3. Melakukan
pelaksanaannya koordinasi
4. Melaporkan dengan unit –
hasil analisis unit kerja di
kepada Ketua lingkungan
Komite PMKP RS. Royal
Prima Medan
terkait
pelaksanaan
analisis
insiden
keselamatan
pasien dan hal
– hal lainnya
yang
berhubungan
dengan
keselamatan
pasien rumah
sakit
4. Meminta data
dan informasi
yang
berhubungan
dengan
pelaksanaan
analisis
terhadap
insiden
keselamatan
 pasien di
lingkungan
RS. Royal
Prima Medan

Bidang Pendidikan dan Pelatihan

Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab

1. Meminta
arahan dari
ketua untuk
melaksanakan
pendidikan
keselamatan
pasien di RS
1. Terlaksananya pendidikan dan
1. Menyiapkan Royal Prima
edukasi berkelanjutan untuk
materi 2. Melakukan
mencegah terjadinya insiden
pendidikan koordinasi
terhadap pasien di rumah sakit
berkelanjutan dengan unit –
2. Bertanggung jawab terhadap
keselamatan unit kerja di
pengolahan data dan informasi
pasien bagi lingkungan
yang berhubungan dengan Diklat
karyawan RS RS. Royal
Keselamatan Pasien
Royal Prima Prima Medan
3. Bertanggungjawab dalam
2. Menyiapkan terkait
pemberian informasi yang
undangan, pelaksanaan
berhubungan dengan kegiatan
absensi, serta Diklat
Diklat keselamatan pasien rumah
proposal Keselamatan
sakit
kegiatan Pasien
4. Bertanggungjawab untuk
pendidikan 3. Meminta data
melaporkan hasil pelaksanaan
keselamatan dan informasi
Diklat keselamatan pasien dan
pasien bagi yang
kegiatan-kegiatan keselamatan
karyawan RS berhubungan
pasien lainnya kepada Ketua
Royal Prima dengan
Komite PMKP
pelaksanaan
Diklat
Keselamatan
Pasien
4. Mengatur
jadwal Diklat
KPRS
Indikator Mutu

1. Indikator Mutu Area Klinis (IAK)

No Indikator Judul Indikator

Kelengkapan asesmen awal medis dalam 24 jam

1 Asesmen pasien
pasien rawat inap

Waktu tunggu pemeriksaan laboratorium (darah

2 Pelayanan Laboratorium
rutin dan kimia darah) rawat inap

Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto rawat

3 Pelayanan Radiologi
inap

4 Prosedur Bedah Kelengkapan Informed Consent

Pasien dengan acute myocard infarction (AMI)

diberikan aspirin dalam 24 jam pasien masuk di
Penggunaan Antibiotika & rumah sakit (IIL)
5
Obat Lainnya Aspirin received within 24 hours of arrival to the
hospital for patients having an acute myocardial
infaction (AMI)

Kesalahan Medikasi
(Medication Error) dan
6 Kesalahan penulisan resep di rawat inap
Kejadian Nyaris Cedera
(KNC)

Penggunaan Anestesi dan Kelengkapan pengkajian pre anestesi untuk pasien

7
Sedasi pra-operasi elektif dengan anestesi umum

Penggunaan Darah dan Produk

8 Reaksi transfusi darah yang dilaporkan
Darah

Ketersediaan, isi dan Kelengkapan pengisian formulir edukasi pasien

9
penggunaan rekam medik dan keluarga setelah selesai pelayanan

1. Kejadian Infeksi Saluran Kemih

2. Kejadian Infeksi Daerah Operasi
Pencegahan dan Pengendalian 3. Kejadian Infeksi Aliran Darah Primer
10 4. Kejadian Ventilator Associated
Infeksi
Pneumonia (VAP)
5. Kejadian Phlebitis

2. Indikator Area Manajerial

No Indikator Judul Indikator

 Pengadaan rutin alkes dan obat
Ketersediaan obat untuk pasien AMI sesuai
1 penting untuk memenuhi
formularium
kebutuhan pasien

Pelaporan aktivitas yang Ketepatan waktu pengiriman laporan kegiatan

2 diwajibkan oleh peraturan rumah sakit (RL. 5) ke Dinas Kesehatan Kota
perundang-undangan Medan

3 Manajemen Risiko Kejadian tertusuk jarum suntik

Manajemen penggunaan
4 Utilisasi ruang VIP
sumber daya

5 Harapan dan Kepuasan Pasien Kepuasan pasien rawat inap

6 Harapan dan Kepuasan Staf Kepuasan staf

Demografi pasien dan Laporan 10 besar diagnosa penyakit rawat inap

7
Diagnosis Klinis dan rawat jalan

8 Manajemen Keuangan Cost Recovery Rate

Pencegahan dan pengendalian

dari kejadian yang dapat
9 menimbulkan masalah bagi Edukasi Handhygiene
keselamatan pasien, keluarga
dan staf

3. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

No Indikator Judul Indikator

Kepatuhan perawat dalam mengidentifikasi pasien

1 Ketepatan identifikasi pasien
rawat inap saat pemasangan gelang

Peningkatan komunikasi yang Verbal order yang di tanda tangani dokter dan
2
efektif perawat dalam 24 jam

Peningkatan keamanan obat High alert yang masih ditemukan tanpa label high
3
yang perlu diwaspadai alert

Kepastian tepat lokasi, tepat Kelengkapan pengisian format check list

4
prosedur, tepat pasien operasi keselamatan pasien operasi

Pengurangan Infeksi terkait Angka kepatuhan perawat dalam melakukan

5
pelayanan kesehatan handhygiene

Pelaksanaan asesmen risiko jatuh pada pasien

6 Pengurangan Risiko Jatuh
rawat inap
 PROGRAM
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

1. PENDAHULUAN

Pelayanan kesehatan merupakan rangkaian kegiatan yang mengandung risiko karena

menyangkut keselamatan tubuh dan nyawa seseorang. Perkembangan ilmu

pengetahuan, metode pengobatan dan penemuan alat kedokteran canggih selain
memberikan manfaat yang besar bagi masyarakat pada kenyataannya tidak mampu
menghilangkan resiko terjadinya suatu kejadian yang tidak diinginkan, baik timbulnya
komplikasi, kecacatan maupun pasien meninggal dunia. Pelayanan yang berkualitas
merupakan cerminan dari sebuah proses yang berkesinambungan dengan berorientasi
pada hasil yang memuaskan. Dalam perkembangan masyarakat yang semakin kritis,
mutu pelayanan rumah sakit tidak hanya disoroti dari aspek klinis medisnya saja
namun juga dari aspek keselamatan pasien dan aspek pemberi pelayanannya, karena
muara dari pelayanan rumah sakit adalah pelayanan jasa. Oleh karena itu rumah sakit
perlu menyusun suatu program untuk memperbaiki proses pelayanan terhadap pasien

,agar kejadian tidak diharapkan dapat dicegah melalui rencana pelayanan yang
komprehensif. Dengan meningkatnya keselamatan pasien, diharapkan dapat
mengurangi terjadinya kejadian tidak diharapkan sehingga kepercayaan masyarakat
terhadap mutu pelayanan rumah sakit kembali meningkat. Menurut Joint Commission
International (JCI) yang menyusun Standar Internasional Akreditasi Rumah Sakit,
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang ideal perlu menetapkan
struktur (input) dari kegiatan klinik dan manajemen, termasuk kerangka untuk
memperbaiki proses kegiatan klinik dan manajemen, termasuk kerangka untuk
memperbaiki proses kegiatan serta indikator output yang digunakan untuk monitoring
dan evaluasi. Lebih lanjut program tersebut perlu menekankan bahwa perencanaan,
perancangan, monitor, analisis dan perbaikan proses klinik serta manajemen harus
dikelola dengan baik dengan sifat kepemimpinan yang jelas agar tercapai hasil
maksimal. Peningkatan mutu adalah program yang disusun secara objektif dan
sistematik untuk memantau dan menilai mutu serta kewajaran asuhan terhadap pasien,
menggunakan peluang untuk meningkatkan asuhan pasien dan memecahkan masalah

-masalah yang terungkap. (Jacobalis S, 1989).

II. LATAR BELAKANG

Meningkatnya pendidikan dan sosial ekonomi masyarakat menuntut perubahan

pelayanan kesehatan yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu. Dengan
semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan maka fungsi
pelayanan kesehatan termasuk pelayanan dalam rumah sakit secara bertahap perlu
terus ditingkatkan agar menjadi lebih efektif, efisien serta memberikan kepuasan
terhadap pasien, keluarga maupun masyarakat dengan tetap mengedepankan
keselamatan pasien. Guna mencapai hal itu RSUD Pasar Rebo telah mencanangkan
serta melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk seluruh
staf serta penilaian terhadap indikator-indikator pelayanan yang ada di rumah sakit.
III. TUJUAN

A. Tujuan Umum

Tercipta dan terjaminnya mutu pelayanan kesehatan prima dan keselamatan pasien
yang berorientasi pada mutu paripurna (Total Quality Management) dan
peningkatan mutu berkelanjutan (Continous Quality Improvement).

B.Tujuan Khusus

Tujuan secara rinci yang merupakan penjabaran dari tujuan umum adalah sebagai
berikut :

1.Terjaminnya Mutu Pelayanan melalui Indikator Mutu Rumah sakit yang telah
ditetapkan

2.Terciptanya budaya melayani yang berorientasi pada keselamatan pasien di

rumah sakit.

3.Terjaminnya kepastian pelayanan yang aman berorientasi pada pasien, pelanggan

dan masyarakat di rumah sakit.

4.Menurunnya kejadian tidak diharapkan (KTD) di rumah sakit.

5.Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan

kejadian tidak diharapkan.

IV.KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

A.Kegiatan Pokok

1.Upaya peningkatan mutu layanan

Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah diawali dengan penilaian

akreditasi rumah sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat input
dan proses. Rumah sakit dipacu untuk dapat menilai diri (self assessment) dan
memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan.
2.Manajemen risiko klinis

Rumah sakit menyusun pengorganisasian dalam membentuk komite patient safety

untuk mengembangkan program manajemen resiko dan keselamatan pasien.

Keselamatan pasien adalah hak setiap pasien yang mempercayakan asuhan mereka
kepada lembaga pelayanan kesehatan dimana asuhan yang aman tersebut adalah suatu
keharusan. Keselamatan pasien rumah sakit merupakan suatu sistem dimana rumah
sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Hal ini termasuk : asesmen resiko,
identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko pasien, pelaporan
dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta
implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko. Sistem ini mencegah
terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu
tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.

B.Rincian Kegiatan

Secara rinci Kegiatan Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan di Rumah Umum
Daerah Pasar Rebo dapat dijabarkan sebagai berikut :

1.Upaya peningkatan mutu pelayanan

a.Penetapan program prioritas kegiatan yang akan dievaluasi, terdiri dari : Indikator

Area Klinis, Indikator Area Manajerial, Indikator International Library dan Indikator

Sasaran Keselamatan Pasien

b.Diklat PMKP

c.Standarisasi proses asuhan klinis

d.Pengukuran mutu

2.Manajemen risiko klinis

a.Menerapkan manajemen risiko klinis (pelaksanaan keselamatan pasien)

b.Melaporkan dan analisis data insiden keselamatan pasien

c.Mengupayakan terlaksananya Root Cause Analysis(RCA) dan Failure Mode Effect

 Analysis (FMEA)

d.Koordinasi kegiatan dengan peningkatan mutu

V.CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan diatas menggunakan

metode sebagai berikut :

e.Membentuk Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien yang terdiri dari

Penanggung Jawab Mutu dan Penanggung Jawab Manajemen Resiko

f.

Penanggung jawab mutu dan Pimpinan menentukan indikator mutu yang menjadi

prioritas dan menentukan area yang akan dijadikan prioritas

, terdiri dari : Indikator A

rea

Klinis, Indikator Area Manajerial, Indikator International Library dan Indikator

Sasaran

Keselamatan Pasien

g.

Mensosialisasikan indikator mutu yang telah ditentukan

h.

Penanggung jawab manajemen resiko membentuk tim yang terdiri dari K3, PPI dan

Keselamat

an Pasien

i.

Menentukan

matriks grading resiko yang mungkin terjadi di setiap unit

j.

Melakukan diklat internal atau eksternal tentang Peningkatan Mutu dan Keselamatan

Pasien

k.

Melakukan pertemuan rutin tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien

l.

Mengadakan Rapat

rutin setiap 1 bulan sekali dan rapat insidentil apabila dibutuhkan

antara Tim Mutu dan Keselamatan RS dengan pimpinan Rumah Sakit

m.

Melaksanakan Audit terhadap kejadian yang terjadi maupun belum terjadi terhadap

pelaksanaan program Upaya peningkatan mutu d

an Keselamatan pasien.

n.

Melaksanakan Analisa Evaluasi dan rekomendasi tindak lanjut dari program yang
telah

ditetapkan kepada Direktur secara berkala.

VI.

SASARAN

Guna Mencapai tujuan dari program ditetapkan target per tahun yang spesifik dan
terukur

sehing

ga menunjukkan hasil yang optimal antara yang diperlukan untuk merealisasikan

tujuan.

Penjabaran Sasaran dari program Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Rumah
Sakit di

RSUD Pasar Rebo adalah

sebagai berikut :

1.

Terkumpulnya data 5 indikator mutu yang te

rdiri dari area manajerial, area klinis,

internasional library,

keselamatan pasien dan mutu unit kerja.

2.

Tercapainy

a pencatatan dan pelaporan indi

ator mutu minimal 50% setiap bulan

3.

Terlaksananya pertemuan rutin Tim PMKP minimal 2 kali per bulan

4.

Terlaksana

nya pertemuan rutin antara Tim PMKP dengan Pimpinan minimal 1 bulan

sekali

5.

Terlaksananya audit clinical pathway dan panduan praktek klinik minimal 1 kali per

tahun

6.

Terlaksananya pendidikan dan pelatihan terkait dengan peningkatan mutu dan

keselamatan pasie

n minimal 2 kali per tahun

7.

Terlaksananya monitoring dan evaluasi terhadap program PMKP setiap 6 bulan sekali

VII.

JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

Perencanaan waktu untuk melaksanakan langkah

langkah kegiatan program tahunan dapat

dibuat time table sebagai berikut

NO

KEGIATAN

BULAN

10
11

12

Bentuk Tim PMKP

Menentukan indikator mutu

Bentuk Tim Manajemen Resiko

Tentukan

Matriks

Grading

Resiko

Pertemuan rutin tim PMKP

Pengumpulan data indikator

Pertemuan tim PMKP dengan

Pimpinan

Melaksanakan audit

Monitoring dan evaluasi

10

Pelaksanaan Diklat

VIII.

EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Evaluasi pel

aksanaan Kegiatan Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di

Rumah Sakit

Umum Daerah Pasar Rebo

dilaksanakan setiap 3 bulan sekali pada bulan Maret,

Juni, September dan Desember setiap tahunnya. Evaluasi pelaksanaan kegiatan ini

diselenggarakan oleh

Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) dan

Pimpinan

RSUD Pasar Rebo.

Sedangkan pelaporan pelaksanaan kegiatan dibuat oleh Tim PMKP setiap

6 bulan sekali dan disampaikan oleh

Ketua Tim PMKP kepada Pimpinan Rumah Sakit

IX.

PENCATATAN, PELAPORAN DA

N EVALUASI KEGIATAN

Pencatatan Kegiatan dilakukan setiap bulan oleh koordinator setiap unit dan

dikumpulkan di setiap Instalasi, kemudian dilaporkan kepada Tim Peningkatan Mutu

dan

Keselamatan Pasien (PMKP) Rumah Sakit

Umum Daerah Pasar Rebo

untuk dilak