Struktur Organisasi Peningkatan Mutu dan Keselamatan

Pasien (PMKP)

Uraian Tugas, Wewenang, dan Tanggung Jawab

Ketua Komite PMKP
Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab
1. Menyusun dan 1. Memerintahkan dan 1. Bertanggung jawab
merencanakan menugaskan staf terhadap
pelaksanaan kegiatan dalam melaksanakan pelaksanaan
program kerja PMKP Program Peningkatan program
2. Memimpin, Mutu dan peningkatan mutu
mengkoordinir, dan Keselamatan Pasien dan keselamatan
mengevaluasi 2. Meminta laporan pasien rumah sakit
pelaksanaan pelaksanaan program 2. Bertanggung jawab
operasional PMKP peningkatan mutu dan terhadap
secara efektif, efisien keselamatan pasien pelaksanaan
dan bermutu dari unit kerja terkait kegiatan yang
3. Mengumpulkan data 3. Melakukan koordinasi berhubungan
indikator baik dari dengan unit-unit kerja dengan mutu dan
Koordinator di lingkungan RS keselamatan pasien
Peningkatan Mutu Royal Prima terkait 3. Bertanggung jawab
maupun dari pelaksanaan program untuk melaporkan
Koordinator peningkatan mutu dan hasil pelaksanaan
Keselamatan Pasien keselamatan pasien program
RS dan unit kerja 4. Memberikan peningkatan mutu
terkait pengarahan dalam hal dan keselamatan
4. Menganalisa data penyusunan, pasien kepada
indikator mutu pelaksanaan, evaluasi, Direktur RS Royal
pelayanan baik dan tindak lanjut Prima Medan
indikator mutu klinis rekomendasi dari 4. Bertanggung jawab
 RS maupun indikator program peningkatan terhadap
mutu manajerial RS mutu dan keselamatan ketersediaan data
serta indikator pasien dan informasi yang
keselamatan pasien 5. Meminta data dan berhubungan
5. Mengevaluasi informasi yang dengan mutu dan
pelaksanaan 5 (lima) berhubungan dengan keselamatan pasien
area prioritas yang mutu dan keselamatan rumah sakit
sudah ditetapkan oleh pasien dari unit-unit 5. Bertanggung jawab
Direktur dengan fokus kerja di lingkungan dalam pemberian
utama pada RS Royal Prima informasi yang
penggunaan PPK, Medan berhubungan
clinical pathway dan dengan mutu dan
indikator mutu kunci keselamatan pasien
6. Melaksanakan analisis rumah sakit
terhadap data yang 6. Bertanggung jawab
dikumpulkan dan terhadap disiplin
diubah menjadi dan kinerja kerja
informasi staf di Komite
7. Melakukan validasi Peningkatan Mutu
data PMKP secara dan Keselamatan
internal dan dilakukan Pasien
secara periodik
8. Menyebarkan
informasi tentang
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
secara regular melalui
rapat staf
9. Meningkatkan
pengetahuan anggota
dengan memberikan
pelatihan terhadap staf
yang ikut serta dalam
program PMKP

Sekretaris Komite PMKP

Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab
1. Mengatur rapat dan jadwal 1. Meminta laporan 1. Bertanggung jawab
rapat Komite PMKP pelaksanaan terhadap kegiatan
2. Menyiapkan ruang rapat program administratif di
dan perlengkapan yang peningkatan mutu Komite
diperlukan dan keselamatan Peningkatan Mutu
3. Membantu meminta pasien dari unit dan Keselamatan
laporan indikator kepada kerja terkait Pasien
unit kerja terkait 2. Melakukan 2. Bertanggung jawab
4. Menganalisis data PMKP koordinasi dengan terhadap
bersama ketua dan anggota unit-unit kerja di pelaksanaan
Komite PMKP lingkungan RS kegiatan yang
5. Mendokumentasikan hasil Royal Prima berhubungan
pencapaian indikator area terkait dengan mutu dan
klinis, manajerial dan pelaksanaan keselamatan pasien
indikator sasaran program 3. Bertanggung jawab
keselamatan pasien peningkatan mutu melaporkan hasil
6. Menjadi notulen di setiap dan keselamatan kegiatan
kegiatan pertemuan pasien administratif
Komite PMKP 3. Meminta data dan kepada Ketua
 7. Mengorganisir kebutuhan informasi yang Komite
logistik Komite PMKP berhubungan Peningkatan Mutu
8. Membantu berkoordinasi dengan mutu dan dan Keselamatan
dalam kegiatan internal keselamatan Pasien
dan eksternal Komite pasien dari unit-
PMKP unit kerja di
9. Mengerjakan tugas – tugas lingkungan RS
administratif dan Royal Prima
kesekretariatan lainnya 4. Melakukan
komunikasi
internal dan
eksternal kepada
unit kerja di
lingkungan RS
Royal Prima dan
pihak luar melalui
surat tertulis,
email, dan telepon

Ketua Sub Peningkatan Mutu

Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab
1. Melaksanakan kegiatan 1. Meminta laporan 1. Bertanggung jawab
program peningkatan pelaksanaan terhadap
mutu di RS Royal Prima pemantauan pemantauan
2. Menyusun panduan program indikator Program Indikator
indikator mutu mutu penjaminan Mutu dan
3. Membuat metode mutu dan pelaksanaan clinical
pemantauan indikator pelaksanaan pathway
mutu klinis dan clinical pathways 2. Bertanggung jawab
manajerial dari unit kerja terhadap
4. Menyusun formulir terkait penyusunan laporan
pemantauan indikator 2. Melakukan pemantauan
mutu koordinasi dengan indikator mutu dan
5. Berkoordinasi dengan unit-unit kerja di pelaksanaan clinical
unit terkait dalam lingkungan RS pathway di Komite
penyelenggaraan Royal Prima Peningkatan Mutu
pemantauan indikator terkait dan Keselamatan
mutu dan pelaksanaan pelaksanaan Pasien
clinical pathway pemantauan 3. Bertanggung jawab
6. Menganalisa hasil indikator mutu terhadap
pencapaian indikator serta pelaksanaan pelaksanaan
mutu clinical pathway kegiatan yang
7. Membuat laporan dan hal-hal berhubungan
periodik hasil lainnya yang dengan inovasi
pemantauan indikator berhubungan mutu dan
mutu dengan mutu pelaksanaan clinical
8. Melakukan perbandingan rumah sakit pathway dan
hasil pemantauan 3. Meminta data dan Manajemen resiko
indikator mutu secara informasi yang di rumah sakit
periodik dengan standar berhubungan 4. Bertanggung jawab
nasional serta rumah sakit dengan mutu dan untuk melaporkan
lain yang sejenis pelaksanaan hasil pelaksanaan
9. Melaksanakan clinical pathway pemantauan
komunikasi secara rumah sakit dari indikator mutu dan
internal dan eksternal unit-unit kerja di pelaksanaan clinical
tentang pencapaian mutu lingkungan RS pathway serta
 dan pelaksanaan clinical Royal Prima kegiatan-kegiatan
pathway kepada unit mutu lainnya
kerja di lingkungan dan kepada Ketua
pihak luar melalui surat Komite Peningkatan
tertulis, email dan telepon Mutu dan
10. Membantu berkoordinasi Keselamatan Pasien
dalam kegiatan internal 5. Bertanggung jawab
dan eksternal program terhadap
Peningkatan Mutu dan pengolahan data
Keselamatan Pasien dan informasi yang
11. Menyusun panduan berhubungan
pelaksanaan validasi data dengan mutu dan
internal khusus indikator pelaksanaan clinical
mutu pathway rumah
12. Membuat alat ukur sakit
validasi khusus indikator
mutu
13. Menyelenggarakan
kegiatan validasi hasil
pencapaian indikator
mutu berkoordinasi
dengan unit terkait
14. Melaksanakan analisis
komparatif hasil validasi
internal dengan data unit
terkait
15. Membuat laporan hasil
validasi internal khusus
indikator mutu
16. Berkoordinasi dengan
Kepala Bagian
Perencanaan dan
Informasi dalam
mengunggah hasil
pencapaian indikator
mutu yang telah
dinyatakan valid dan
direkomendasi oleh
Direktur

Manajemen Risiko
Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab
1. Melakukan 1. Mengelola tim 1. Terlaksananya program
monitoring manajemen risiko manajemen risiko rumah
perencanaan risk RS sakit
manajemen 2. Melakukan 2. Terpenuhinya prosedur –
2. Melakukan pengawasan dan prosedur pelaksanaan
monitoring melaksanakan dan layanan yang
pelaksanaan manajemen risiko menjamin pelaksanaan
program di seluruh unit risiko di rumah sakit
3. Melakukan kerja rumah sakit 3. Terkendalinya kondisi –
pendidikan / 3. Memberi masukan kondisi yang berpotensi
edukasi staf tentang dan rekomendasi membahayakan pasien,
manajemen risiko kepada Direktur staf, maupun pengunjung
rumah sakit rumah sakit dengan serta mendukung
4. Monitoring tugas kegiatan pelaksanaan manajemen
 insiden/kecelakaan manajemen risiko risiko dirumah sakit
karena fasilitas 4. Terjaganya komitmen
5. Melakukan karyawan terhadap
evaluasi dan revisi manajemen risiko di
program secara rumah sakit
berkala
6. Memberikan
laporan tahunan
kepada pemilik RS
tentang pencapaian
program
7. Melakukan
pengorganisasian
dan pengelolaan
secara konsisten
dan terus menerus

Bidang Peningkatan Mutu Unit Kerja

Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab
1. Menyusun indikator mutu 1. Meminta laporan 1. Bertanggung jawab
unit kerja pelaksanaan terhadap
2. Menyusun format pemantauan pemantauan
pengumpulan indikator indikator mutu indikator mutu unit
mutu unit kerja unit kerja kerja
3. Menganalisa hasil 2. Melakukan 2. Bertanggung jawab
pencapaian indikator mutu koordinasi dengan terhadap
unit kerja unit – unit kerja di penyusunan
4. Membuat laporan periodik lingkungan RS. laporan
hasil pemantauan Royal Prima pemantauan mutu
indikator mutu unit kerja Medan unit kerja
5. Menyelenggarakan dan 3. Meminta data dan 3. Bertanggung jawab
menyiapkan kegiatan informasi yang terhadap
sosialisasi internal rumah berhubungan pelaksanaan
sakit tentang pencapaian dengan mutu unit kegiatan yang
indikator mutu unit kerja kerja di berhubungan
6. Menyusun rekomendasi lingkungan RS. dengan mutu rumah
terhadap hasil pemantauan Royal Prima sakit
indikator mutu unit kerja Medan 4. Bertanggung jawab
ke unit terkait dalam pemberian
7. Membantu berkoordinasi informasi yang
dalam kegiatan internal berhubungan
dan eksternal program dengan kegiatan
PMKP mutu rumah sakit

Bidang Peningkatan Mutu Area Klinis dan manajerial

Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab
1. Menyusun indikator mutu 1. Meminta laporan 1. Bertanggung jawab
area klinis dan manajerial pelaksanaan terhadap
2. Menyusun format pemantauan pemantauan
pengumpulan indikator indikator mutu indikator area
mutu area klinis dan area klinis dan klinis dan
manajerial manajerial manajerial
3. Menganalisa hasil 2. Melakukan 2. Bertanggung jawab
pencapaian indikator mutu koordinasi dengan terhadap
 area klinis dan manajerial unit – unit kerja di penyusunan
4. Membuat laporan periodik lingkungan RS. laporan
hasil pemantauan indikator Royal Prima pemantauan
mutu area klinis dan Medan indikator area
manajerial 3. Meminta data dan klinis dan
5. Menyelenggarakan dan informasi yang manajerial
menyiapkan kegiatan berhubungan 3. Bertanggung jawab
sosialisasi internal rumah dengan mutu terhadap
sakit tentang pencapaian manajerial di pelaksanaan
indikator mutu area klinis lingkungan RS. kegiatan yang
dan manajerial Royal Prima berhubungan
6. Menyusun rekomendasi Medan dengan mutu
terhadap hasil pemantauan rumah sakit
indikator mutu area klinis 4. Bertanggung jawab
dan manajerial dalam pemberian
7. Membantu berkoordinasi informasi yang
dalam kegiatan internal berhubungan
dan eksternal program dengan kegiatan
PMKP mutu rumah sakit

Ketua Sub Komite Keselamatan Pasien RS

Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab
1. Memberi masukan pada 1. Mengusulkan 1. Bertanggung
Direktur penyusunan konsep atau jawab terhadap
Kebijakan Keselamatan perubahan pemantauan
Pasien RS sesuai dengan kebijakan Program
standar akreditasi keselamatan pasien Keselamatan
2. Menyusun program 2. Meminta laporan Pasien
peningkatan mutu dan pelaksanaan 2. Bertanggung
keselamatan pasien pemantauan jawab terhadap
3. Membuat laporan indikator mutu penyusunan
tahunan / laporan keselamatan pasien laporan
pelaksanaan program dan penjaminan pemantauan
4. Melaksanakan mutu dari unit kerja indikator
monitoring dan evaluasi terkait Keselamatan
program melalui 3. Melakukan Pasien di Komite
pertemuan berkala koordinasi dengan Peningkatan Mutu
5. Menyusun indikator unit-unit kerja di dan Keselamatan
keselamatan pasien RS lingkungan RS Pasien
6. Menganalisa hasil Royal Prima terkait 3. Bertanggung
pencapaian indikator pelaksanaan jawab untuk
keselamatan pasien pemantauan melaporkan hasil
7. Membuat laporan indikator pelaksanaan
periodik hasil keselamatan pasien pemantauan
pemantauan indikator dan hal-hal lainnya program
keselamatan pasien yang berhubungan Keselamatan
8. Menyelenggarakan dan dengan keselamatan Pasien dan
menyiapkan kegiatan pasien kegiatan-kegiatan
sosialisasi internal rumah 4. Meminta data dan mutu lainnya
sakit tentang pencapaian informasi yang kepada Ketua
indikator keselamatan berhubungan Komite
pasien dengan keselamatan Peningkatan Mutu
9. Mendesimenasikan bahan pasien rumah sakit dan Keselamatan
rekomendasi hasil dari unit-unit kerja Pasien
pemantauan indikator di lingkungan RS 4. Bertanggung
keselamatan pasien dan jawab terhadap
 pelaksanaan manajemen Royal Prima pengolahan data
resiko ke unit terkait dan informasi yang
10. Mengkoordinasikan berhubungan
pendokumentasian, dengan
evaluasi dan upaya tindak keselamatan pasien
lanjut atas Kejadian rumah sakit
Nyaris Cedera (KNC) / 5. Bertanggung
Kejadian Tidak jawab dalam
Diharapkan (KTD) dan pemberian
Kejadian Sentinel informasi yang
11. Melaksanakan koordinasi berhubungan
antar unit bila terjadi dengan kegiatan
KTD dan KNC keselamatan pasien
12. Melakukan koordinasi rumah sakit
tentang program Patient
Safety dan manajemen
resiko dengan unit terkait
dalam pembuatan RCA
dan FMEA

Bidang Penerima Laporan Insiden

Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab
1. Mengumpulkan, 1. Meminta arahan 1. Bertanggung jawab
mencatat dan dari ketua untuk terhadap penyusunan
melaporkan data melaksanakan laporan Insiden
insiden keselamatan tugas Keselamatan Pasien
pasien rumah sakit 2. Melakukan 2. Bertanggung jawab
kepada Ketua Sub koordinasi dengan untuk melaporkan
Keselamatan Pasien RS unit – unit kerja di hasil pemantauan
2. Membantu melengkapi lingkungan RS. insiden keselamatan
data yang diperlukan Royal Prima pasien dan kegiatan –
bagi Bidang Investigasi Medan terkait kegiatan keselamatan
dalam menganalisis insiden pasien lainnya
inisden keselamatan keselamatan pasien kepada Ketua
pasien (KTD, KNC, KPC Komite PMKP
3. Memantau pelaksanaan dan Sentinel) 3. Bertanggung jawab
pencatatan dan 3. Meminta data dan terhadap pengolahan
pelaporan insiden informasi yang data dan informasi
keselamatan pasien berhubungan yang berhubungan
disetiap unit rumah dengan insiden dengan laporan data
sakit yang terkait keselamatan pasien keselamatan pasien
pelayanan pasien dari unit – unit
kerja di RS Royal
Prima Medan

Bidang Investigasi
Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab
1. Melakukan 1. Meminta arahan dari 1. Bertanggungjawab
investigasi ketua untuk terhadap penyusunan
terhadap insiden melaksanakan tugas laporan Investigasi
keselamatan 2. Melakukan Insiden Keselamatan
pasien koordinasi dengan Pasien
2. Melakukan unit – unit kerja di 2. Bertanggung jawab
analisis untuk lingkungan RS. melaporkan hasil
 mencari akar Royal Prima Medan pelaksanaan Investigasi
masalah dari terkait pelaksanaan Insiden Keselamatan
insiden investigasi terhadap Pasien kepada Ketua
keselamatan insiden keselamatan Komite PMKP
pasien pasien dan hal – hal 3. Bertanggung jawab
3. Mengusulkan lainnya yang terhadap pengolahan
tindak lanjut dari berhubungan dengan data dan informasi yang
hasil analisis keselamatan pasien berhubungan dengan
insiden rumah sakit Investigasi Insiden
keselamatan 3. Meminta data dan Keselamatan Pasien
pasien informasi yang 4. Bertanggung jawab
4. Melaporkan hasil berhubungan dengan dalam pemberian
investigasi dan pelaksanaan informasi yang
analisis kepada investigasi terhadap berhubungan dengan
Ketua Komite insiden keselamatan kegiatan Investigasi
PMKP pasien rumah sakit Insiden Keselamatan
dari unit – unit kerja Pasien
di lingkungan RS.
Royal Prima Medan

Bidang Kajian Keselamatan Pasien

Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab
1. Menelaah kejadian 1. Meminta arahan dari 1. Bertanggung jawab
insiden ketua untuk untuk melaporkan
keselamatan pasien melaksanakan tugas hasil pelaksanaan
2. Melakukan analisis 2. Meminta laporan dan analisa insiden
untuk mencari akar data – data yang keselamatan pasien
masalah dari terkait dalam dan kegiatan –
Insiden pelaksanaan analisis kegiatan keselamatan
Keselamatan Pasien terhadap insiden pasien lainnya kepada
3. Mengusulkan keselamatan pasien Ketua Komite PMKP
tindak lanjut dari dari unit kerja 2. Bertanggung jawab
hasil analisis serta 3. Melakukan koordinasi terhadap pengolahan
melakukan evaluasi dengan unit – unit data dan informasi
pelaksanaannya kerja di lingkungan yang berhubungan
4. Melaporkan hasil RS. Royal Prima dengan analisa insiden
analisis kepada Medan terkait keselamatan pasien
Ketua Komite pelaksanaan analisis 3. Bertanggung jawab
PMKP insiden keselamatan dalam pemberian
pasien dan hal – hal informasi yang
lainnya yang berhubungan dengan
berhubungan dengan kegiatan analisa
keselamatan pasien keselamatan pasien
rumah sakit rumah sakit
4. Meminta data dan
informasi yang
berhubungan dengan
pelaksanaan analisis
terhadap insiden
keselamatan pasien di
lingkungan RS. Royal
Prima Medan

Bidang Pendidikan dan Pelatihan

Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab
 1. Menyiapkan materi 1. Meminta arahan 1. Terlaksananya pendidikan
pendidikan dari ketua untuk dan edukasi berkelanjutan
berkelanjutan melaksanakan untuk mencegah terjadinya
keselamatan pasien pendidikan insiden terhadap pasien di
bagi karyawan RS keselamatan rumah sakit
Royal Prima pasien di RS 2. Bertanggung jawab
2. Menyiapkan Royal Prima terhadap pengolahan data
undangan, absensi, 2. Melakukan dan informasi yang
serta proposal koordinasi dengan berhubungan dengan
kegiatan unit – unit kerja di Diklat Keselamatan Pasien
pendidikan lingkungan RS. 3. Bertanggungjawab dalam
keselamatan pasien Royal Prima pemberian informasi yang
bagi karyawan RS Medan terkait berhubungan dengan
Royal Prima pelaksanaan kegiatan Diklat
Diklat keselamatan pasien rumah
Keselamatan sakit
Pasien 4. Bertanggungjawab untuk
3. Meminta data dan melaporkan hasil
informasi yang pelaksanaan Diklat
berhubungan keselamatan pasien dan
dengan kegiatan-kegiatan
pelaksanaan keselamatan pasien
Diklat lainnya kepada Ketua
Keselamatan Komite PMKP
Pasien
4. Mengatur jadwal
Diklat KPRS

Indikator Mutu
1. Indikator Mutu Area Klinis (IAK)
No Indikator Judul Indikator
1 Asesmen pasien Kelengkapan asesmen awal medis dalam 24 jam pasien
rawat inap
2 Pelayanan Laboratorium Waktu tunggu pemeriksaan laboratorium (darah rutin
dan kimia darah) rawat inap
3 Pelayanan Radiologi Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto rawat inap
4 Prosedur Bedah Kelengkapan Informed Consent
5 Penggunaan Antibiotika & Obat Pasien dengan acute myocard infarction (AMI) diberikan
Lainnya aspirin dalam 24 jam pasien masuk di rumah sakit (IIL)
Aspirin received within 24 hours of arrival to the hospital
for patients having an acute myocardial infaction (AMI)
6 Kesalahan Medikasi (Medication Kesalahan penulisan resep di rawat inap
Error) dan Kejadian Nyaris Cedera
(KNC)
7 Penggunaan Anestesi dan Sedasi Kelengkapan pengkajian pre anestesi untuk pasien pra-
operasi elektif dengan anestesi umum
8 Penggunaan Darah dan Produk Reaksi transfusi darah yang dilaporkan
Darah
9 Ketersediaan, isi dan penggunaan Kelengkapan pengisian formulir edukasi pasien dan
rekam medik keluarga setelah selesai pelayanan
10 Pencegahan dan Pengendalian 1. Kejadian Infeksi Saluran Kemih
Infeksi 2. Kejadian Infeksi Daerah Operasi
3. Kejadian Infeksi Aliran Darah Primer
4. Kejadian Ventilator Associated Pneumonia
(VAP)
5. Kejadian Phlebitis

2. Indikator Area Manajerial

No Indikator Judul Indikator
1 Pengadaan rutin alkes dan obat Ketersediaan obat untuk pasien AMI sesuai formularium
penting untuk memenuhi kebutuhan
pasien
2 Pelaporan aktivitas yang diwajibkan Ketepatan waktu pengiriman laporan kegiatan rumah
oleh peraturan perundang-undangan sakit (RL. 5) ke Dinas Kesehatan Kota Medan
3 Manajemen Risiko Kejadian tertusuk jarum suntik
4 Manajemen penggunaan sumber Utilisasi ruang VIP
daya
5 Harapan dan Kepuasan Pasien Kepuasan pasien rawat inap
6 Harapan dan Kepuasan Staf Kepuasan staf
7 Demografi pasien dan Diagnosis Laporan 10 besar diagnosa penyakit rawat inap dan
Klinis rawat jalan
8 Manajemen Keuangan Cost Recovery Rate
9 Pencegahan dan pengendalian dari Edukasi Handhygiene
kejadian yang dapat menimbulkan
masalah bagi keselamatan pasien,
keluarga dan staf
3. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
No Indikator Judul Indikator
1 Ketepatan identifikasi pasien Kepatuhan perawat dalam mengidentifikasi pasien
rawat inap saat pemasangan gelang
2 Peningkatan komunikasi yang efektif Verbal order yang di tanda tangani dokter dan perawat
dalam 24 jam
3 Peningkatan keamanan obat yang High alert yang masih ditemukan tanpa label high alert
perlu diwaspadai
4 Kepastian tepat lokasi, tepat Kelengkapan pengisian format check list keselamatan
prosedur, tepat pasien operasi pasien operasi
5 Pengurangan Infeksi terkait Angka kepatuhan perawat dalam melakukan
pelayanan kesehatan handhygiene
6 Pengurangan Risiko Jatuh Pelaksanaan asesmen risiko jatuh pada pasien rawat
inap
4. Indikator International Library
No Indikator Judul Indikator
1 Acute Myocardial Infarction (AMI) Aspirin received within 24 hours of arrival to the hospital
for patients having an acute myocardial infaction (AMI)
Pasien dengan acute myocard infarction (AMI) diberikan
aspirin dalam 24 jam pasien masuk di rumah sakit (IIL)
2 Nursing Sensitive Care (NSC) Patients that have hospital acquired (nosocomial)
pressure ulcer (s) (category/stage II) on the day of the
prevalence study
Pasien yang mendapatkan infeksi nosokomial dekubitus
grade II
3 Stroke (STK) Ischemic or hemorrhagic stroke patients who were
assessed for rehabilitation services
Pasien stroke yang diperiksa untuk mendapatkan

4 Children’s Asthma Care (CAC)
5 Pneumonia (PN)
pelayanan rehabilitasi
Pediatric asthma patients who received systemic
corticosteroids during hospitalitation
Pasien asma anak yang menerima kortikosteroid
selama perawatan di rumah sakit
Adult smoking cessation advice/counseling given to the
patients who smoke cigarettes and who are hospitalized
for pneumonia
Konseling/nasehat penghentian merokok pada orang
dewasa diberikan kepada pasien – pasien yang
merokok dan yang dirawat karena pneumonia

Hasil Indikator Mutu Indikator Area Klinis

Pencapaian
N Indikato Stan JA
o r dar JUN JUL- AGS SEP OKT NOV DES FEB MAR APR MEI-
N-
-16 16 -16 -16 -16 -16 -16 -17 -17 -17 17
17
1 Asesme 100 99,2 99,6 99,3 99,7 99,7 99,6 100 100 100 96,3 98,5 99,3
n awal % 5% 4% 8% 5% 9% 5% % % % 1% 0% 8%
medis
lengkap
dalam
24 jam
pada
pasien
rawat
inap
2 Waktu ≤140 97% 97,5 98% 98,9 98,9 99,5 99,8 100 99,2 99,5 100 100
tunggu menit 0% 0% 3% 6% 0% % 0% 0% % %
pemerik
saan
laborator
ium
rawat
inap
3 Waktu ≤3 54% 64% 72,5 78% 78% 87% 86,7 85 83% 86% 85% 92%
tunggu jam 0% 0% %
hasil
pelayan
an
thorax
foto
rawat
inap
4 Kelengk 100 100 100 100 100 98% 100 100 100 95% 96% 100 100
apan % % % % % % % % % %
informed
consent
5 Pasien 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
dengan % % % % % % % % % % % % %
acute
myocard
infarctio
n (AMI)
diberika
n aspirin
dalam
24 jam
pasien
masuk
di rumah
 sakit
(IIL)
6 Kesalah 0% 0,85 0,74 0,72 0,75 0,70 0,68 0,65 0,6 0,60 0,50 0,53 0,49
an % % % % % % % 2% % % % %
penulisa
n resep
di rawat
inap
7 Kelengk 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
apan % % % % % % % % % % % % %
pengkaji
an pre
anestesi
untuk
pasien
pra
operasi
elektif
dengan
anestesi
umum
8 Reaksi 100 100 100 100 75% 100 100 100 100 100 100 100 100
transfusi % % % % % % % % % % % %
darah
yang
dilapork
an
9 Kelengk 100 95% 95,0 95,8 94,8 95% 95% 97% 100 98% 99% 98% 98%
apan % 5% 8% 8% %
pengisia
n
formulir
edukasi
pasien
dan
keluarga
setelah
selesai
pelayan
an
1 Pencegahan dan Pengendalian
0 Infeksi
1. ≤1,5 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Kejadian %
Infeksi
Saluran
Kemih
2. ≤1,5 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Kejadian %
Infeksi
Daerah
Operasi
3. ≤1,5 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Kejadian %
Infeksi
Aliran
Darah
Primer
4. ≤1,5 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Kejadian %
Ventilato
r
Associat
ed
Pneumo
nia
(VAP)
5. ≤ 0,93 3.25 0,93 2,27 3,58 3,85 3,00 7,2 3,12 2,27 2,13 1,90
Kejadian 1,5% % % % % % % % 2% % % % %
Phlebitis