TUGAS POKOK DAN FUNGSI KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN

1. KETUA

TUGAS : Melaksanakan kegiatan penjaminan mutu dan

keselamatan pasien
FUNGSI : Melaksanakan urusan penjaminan mutu dan
keselamatan pasien
Uraian Tugas :
1. Mengkoordinasikan kegiatan dalam rangka
Penyusunan Kebijakan dan Strategi Manajemen Mutu
dan Keselamatan Pasien
2. Mengkoordinasikan kegiatan dalam rangka
penyusunan Program Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
3. Melakukan koordinasi dengan unit terkait dalam
penyusunan program penjaminan mutu dan
keselamatan pasien lainnya.
4. Melakukan koordinasi dengan SPI dalam penyusunan
tools audit mutu internal dan keselamatan pasien.
5. Memantau pelaksanaan seluruh program penjaminan
mutu dan keselamatan pasien.
6. Mengevaluasi pelaksanaan seluruh program
penjaminan mutu keselamatan pasien.
7. Menyusun laporan hasil pencapaian indikator mutu
keselamatan pasien.
8. Mensosialisasikan hasil pencapaian program
penjaminan mutu keselamatan pasien.
9. Memfasilitasi tindaklanjut hasil rekomendasi.
10. Memfasilitasi koordinasi tentang program Patient Safety
dengan unit terkait dalam pembuatan RCA dan FMEA.
11. Memfasilitasikegiatan terkait penyelenggaraan
pengembangan,inovasi dan gugus kendali mutu.
12. Memfasilitasi rapatdan pertemuan koordinasi bulanan
dengan direksi dan unit kerja terkait.
13. Melakukan koordinasi kepada
bagian/bidang/komite/unit terkait terhadap
implementasi standar pelayanan yang berfokus kepada
pasien dan manajemen
14. Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau
seminar terkait pengembangan mutu klinik baik internal
atau eksternal rumah sakit.
Wewenang :
1. Memerintahkan dan menugaskan staf dalam
melaksanakan program penjaminan mutu dan
keselamatan pasien.
2. Meminta laporan pelaksanaan program penjaminan
mutu dari unit kerja terkait.
3. Meminta data dan informosi yang berhubungan dengan
 mutu rumah sakit dari unit-unit kerja di lingkungan
Rumkit Tk.II dr. Soepraoen
4. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di
lingkungan Rumkit Tk.II dr.Soepraoen terkait
pelaksanaan program penjaminan mutu dan hal-hal
lainnya yang berhubungan dengan mutu Rumah Sakit
5. Memberikan pengarahan dalam hal
penyusunan,pelaksanaan, evaluasi dan tindak lanjut
rekomendasi dari setiap program-program penjaminan
mutu
Tanggung :
jawab
1. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan program
penjaminan mutu dan keselamatan pasien Rumah
Sakit
2. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiaatan
yang berhubungan dengan inovasi mutu dan
keslamatan pasien
3. Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil
pelaksanaan program penjaminan mutu dan
keselamatan pasien serta kegiatan-kegiatan mutu
lainnya kepada Karumkit.
4. Bertanggung jawab terhadap ketersediaan data dan
informasi yang berhubungan dengan mutu dan
keselamatan pasien Rumah Sakit.
5. Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang
berhubungan dengan kegiatan inovasi mutu
dankeselamatan pasien rumah sakit.
6. Bertanggung jawab terhadap disiplin dan performa
kerjastaf di Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien.

2. SEKRETARIS

TUGAS : Melaksanakan kegiatan administrasi di Komite

Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien
FUNGSI : Melaksanakan urusan administrasi dan
kesekretariatan
URAIAN TUGAS :
1. Membuat agenda surat masuk dan surat keluar
2. Mengecek judul dokumen yang masuk daftar induk
dokumen
3. Menginput dokumen dalam daftar induk dokumen
4. Membantu meminta laporan kepada unit kerja terkait
untuk diinput
5. Menginput hasil pencapaian indikator mutu dan hasil
kegiatan instalasi/departemen/unit
6. Menyiapkan undangan, tempat, daftar hadir,
konsumsi dan materi (jika diperlukan) untuk
 keperluan rapat atau pertemuan terkait dengan
komite peningkatan mutu dan keselamatan pasien
7. Mengorganisir kebutuhan logistik
8. Melakukan komunikasi internal dan eksternal kepada
unit kerja di lingkungan Rumkit Tk.II dr. Sopraoen
dan pihak luar melalui surat tertulis, email dan
telepon
9. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan ibnternal
dan eksternal
10. Komite peningkatan mutu dan penilaian kinerja
11. Menjadi notulen setiap kegiatan pertemuan mutu di
lingkungan RS
12. Mengerjakan tugas-tugas administratif dan
kesekretariatan lainnya
WEWENANG :
1. Meminta laporan pelaksanaan program penjaminan
mutu dari unit kerja terkait dan hasil kegiatan instalasi
2. Melakukan koordinasi dengan unit-unit di lingkungan
Rumkit Tk.II dr. Soepraoen terkait pelaksanaan
program penjaminan mutu dan hal-hal lainnyayang
berhubungan dengan mutu rumah sakit
3. Meminta data dan informasi yang berhubungan
dengan mutu rumah sakit dari unit-unit kerja di
lingkungan Rumkit Tk.II dr. Soepraoen
4. Melakukan komunikasi internal dan eksternal kepada
unit kerja di lingkungan Rumkit Tk.II dr. Soepraoen
dan pihak luar melalui surat tertulis,email dan telepon
TANGGUNG JAWAB :

1. Bertanggung jawab terhadap kegiatan administratif di

komite peningkatan mutu dan kesematan pasien
2. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan
yang berhubungan dengan inovasi mutu
3. Bertanggung jawab melaporkan hasil kegiatan
administratif kepada ketua komitepeningkatan mutu
dan keselamatan pasien
I. SUB KOMITE PENINGKATAN MUTU

3. WAKIL KETUA

Tugas : Melaksanakan kegiatan program peningkatan mutu di

Rumkit Tk.II dr. Soepraoen
Fungsi : Mengkordinasikan terlaksananya monitoring dan
evaluasiindikator mutu di Rumkit Tk.II dr. Soepraoen
Uraian Tugas :
1. Membuat rencana strategis program pengembangan
mutu klinik dan manajerial
2. Menyusun panduan pemantauan indikator mutu dan
clinical pathways
3. Membuat matrik teknis dan metodologi pemantauan
indikator mutu klinik dan manajeria
4. Menyusun alat ukur pemantauan indikator mutu dan
clinical pathways
5. Berkomunikasi dengan unit terkait dalam
penyelenggaraan pemantauan indikator mutu dan
clinical pathways
6. Menganalisa hasil pencapain indikatormutu dan
pelaksanaan clinical pathways
7. Membuat laporan periodik hasil pemnatauan indikator
mutu pelaksanaan clinical pathnya
8. Melakukan komparasi hasil pemantauan indikator mutu
secara periodik dengan standar nasional serta rumah
sakit lain yang sejenis.
9. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan
sosialisasi internal rumah sakit tentang pencapaian
indikator mutu dan pelaksanaan clinical pathways
10. Menyusun bahan rekomendasi terhadap pencapain
hasil pemantauan indikator mutu dan pelaksanaan
clinical pathways
11. Mendistribusikan bahan rekomendasi hasil pemantauan
indikator mutu klinik dan pelaksanaan clinical pathways
12. Membuat rekapan dan laporan evaluasi tindak lanjut
rekomendasi dari unit terkait
13. Melaksanakan komunikasi secara internal dan eksternal
tentang pencapaian program pengembangan mutu dan
pelaksanaan clinical pathways kepada unit kerja di
lingkungan Rumkit Tk.II dr. Soepraoen dan pihak luar
melalui surat tertulis, emaildan telepon
14. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan
eksternal program umum Komite Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
15. Menhadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau
seminar terkait pengembangan mutu baik internal atau
eksternal rumah sakit
16. Menyusun panduan pelaksanaan validasi data internal
khusus indikator mutu
 17. Membuat alat ukur validasi khusus indikator mutu
18. Menyelenggarakan kegiatan validasi hasil pencapaian
indikator mutu berkoordinasi dengan unit terkait
19. Melaksanakan analisis komparatif hasil validasi internal
dengan dataunit terkait
20. Membuat laporan hasil validasi internal khusus indikator
mutu
21. Berkoordinasi dengan Ka Infokes dalam menggunggah
hasil pencapaian indikator mutu klinik dan pelaksanaan
clinical pathways ke website Rumkit Tk.II dr. Soepraoen
yang telah dinyatakan valid dan direkomendasi oleh
Pimpinan.
22. Membuat program inovasi dan gugus kendali mutu
23. Mengkoordinasikan penyelenggaraan pengembangan,
inovasi dan gugus kendali mutu
24. Mengkoordinasikan program penyegaran dan pelatihan
guguskendali mutu
25. Mengkoordinasikan penyelenggaraan konvensi gugus
kendali mutu internal setiap tahun
26. Mengkoordinasikan seluruh kegiatan lomba inovasi
khusus pengembangan mutu internal dan eksternal
27. Membuat laporan kegiatan pengembangan, inovasi dan
gugus kendali mutu
28. Melakukan koordinasi kepada bagian/bicang/komite/unit
terkait terhadap implementasi standar pelayanan yang
berfokus kepada pasien dan manajemen
Wewenang :
1. Meminta laporaan pelaksanaan pemantauan program
indikator mutu penjaminan mutu dan pelaksanaan
clinical pathways dari unit kerja terkait
2. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di
lingkungan Rumkit Tk.II dr. Soepraoen terkait
pelaksanaan pemantauan program indikator mutu serta
pelaksanaan clinical pathways dan hal-hal lainnya yang
berhubungan dengan mutu rumah sakit
3. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan
mutu dan pelaksanaan clinical pathways rumah sakit
dari unit-unit kerja di lingkungan Rumkit Tk.II dr.
Soepraoen
Tanggung :
jawab
1. Bertanggung jawab terhadap pemantauan Program
Indikator Mutu dan Pelaksanaan Clinical Pathways
2. Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan
pemantauan program indikator mutu dan pelaksanaan
clinical pathways di Komite Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
3. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan
yang berhubungan dengan inovasi mutu dan
pelaksanaan kegiatan pathways dan manajemen resiko
 di rumah sakit
4. Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil
pelaksanaan pemantauan program indikator mutu dan
pelaksanaan clinical pathways serta kegiatan-kegiatan
mutu lainnya kepada ketua komite peningkatan mutu
dan keselamatan pasien
5. Bertanggung jawab terhadap pengolahan data dan
informasi yang berhubungan dengan mutu dan
pelaksanaan clinical pathways rumah sakit
6. Bertanggung jawab dalam pemberian infomasi yang
berhubungan dengan kegiatan inovasi mutu dan
pelaksanaan clinical pathways rumah sakit

II. SUB KOMITE KESELAMATAN PASIEN DAN MANAJEMEN RESIKO

KETUA

TUGAS : Menyelenggarakan upaya-upaya keselamatan pasien dan

manajemen resiko
FUNGSI : Melaksanakan fungsi manajerial dalam rangka kegiatan
keselamatan pasien dan manajemen resiko
URAIAN :
TUGAS
1. Memimpin penyusunan prosedur-prosedur operasional kegiatan
baik yang terkait langsung/tidak langsung dengan layanan kepada
pasien untuk menjamin keselamatan pasien serta penurunan
resiko pelayanan selama berada dan mendapat layanan RSTDS
2. Menyusun panduan pemantauan indikator keselamatan pasien
3. Menyusun alat ukur pemantau indikator keselamatan pasien
4. Memfasilitasi koordinasi dengan unit terkait dalam
penyelenggaraan pemantauan indikator penilaian kinerja
5. Menganalisa hasil pencapaian indikator keselamatan pasien
6. Membuat laporan periodik hasil pemantaun indikator keselamatan
pasien
7. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal
rumah sakit tentang pencapaian indikator keselamatan pasien dan
pelaksanaan manajemen resiko
8. Menyusun bahan rekomendasi terhadap pencapaian hasil
pemantauan indikator keselamatan pasien dan pelaksanaan
manajemen resiko
9. Mendesiminasikan bahan rekomendasi hasil pemantauan indikator
keselamatan pasien dan pelaksanaan manajemen resiko ke unit
terkait
10. Membuat rekapan dan laporan evaluasi tindak lanjut rekomendasi
dari unit terkait
11. Melaksanakan komunikasi secara internal dan eksternal tentang
pencapain program pemantauan indikator keselamatan pasien dan
 pelaksanaan manajemen resiko kepada unit kerja di lingkungan
Rumkit Tk.II dr.Soepraoen dan pihak luar melalui surat tertulis,
email dan telepon.
12. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal
program umum komite peningkatan mutu dan keselamatan pasien
13. Menghadiri rapat, pertemuan, workshop atau seminar terkait
pemantauan indikator keselamatan pasien dan pelaksanaan
manajemen resiko baik internal atau eksternal rumah sakit
14. Memimpin upaya-upaya pencegahan dan perbaikan kondisi fisik
dan non fisik yang dapat membahayakan keselamatan pasien dan
meningkatkan resiko keselamatan bagi pasien
15. Melaksanakan upaya-upaya pelatihan dan pembinaan yang dapat
meningkatkan pemahaman dan komitmen karyawan berkenaan
penilaian kinerja
16. Melakukan koordinasi tentang program patien safety dan unit
terkait tentang pembimbingan Quality and Patient Safety
17. Melakukan koordinasi tentang Patient Safety dan unit terkait
tentang pembimbingan quality and Patient Safety
18. Mendorong dan mengkoordinasikan pemenuhan sarana dan
prasarana fisik sesuai standar keamanan berkenaan dengan
menjaga keselamatan pasien dan meminimalkan resiko
19. Mengontrol dan menilai pelaksanaan sistem informasi dan
komunikasi untuk menjaga keselamatan pasien serta
meniminimalkan resiko pelayanan
20. Mengkoordinasikan pendokumentasian, evaluasi dan upaya tindak
lanjut atas kejadian nyaris cedera (KNC)/ kejadian tidak diinginkan
(KTD) dan kejadian sentienel.
21. Menanamkan pentingnya memahami dan berperilaku kerja sesuai
dengan SPO dalam memberikan layanan kepada pasien
22. Menampung masukan dari masyarakat, pengguna jasa dalam
rangka mengantisipasi risiko keamanan dan menjaga keselamatan
pasien
23. Memimpin, mengkoordinir, membina dan mengawasi kegiatan
penilaian kinerja
Wewenang :
1. Mengelola sub komite keselamatan pasien dan manajemen resiko
2. Melakukan pengawasan dan penilaian keselamatan pasien dan
melaksanakan manajemen resiko diseluruh unit kerja rumah sakit
3. Memberikan masukan dan rekomendasi kepada Karumkit
berkaitan dengan tugas kegiatan manajemen resiko
Tanggung :
jawab
1. Terlaksananya program keselamatan pasien dan manajemen
resiko
2. Terpenuhinya kebutuhan sarana dan prasarana keselamatan
pasien dan manajemen resiko
3. Terpenuhinya prosedur-prosedur pelaksanaan dan layanan yang
menjamin keselamatan pasien dan pelaksanaan manajemen
resiko
4. Terkendalinya kondisi-kondisi yang berpotensi membahayakan
 keselamatan pasien serta mendukung pelaksanaan manajemen
resiko di rumah sakit
5. Terpantaunya dan terevaluasinya kasus-kasus KNC, KTD,
kejadian sentinel di seluruh unit kerja rumah sakt
6. Terjaganya komitmen karyawan terhadap manajemen resiko di
rumah sakit

III. SUB KOMITE PENILAIAN KERJA

TUGAS : Melaksanakan kegiatan monitoring dan evaluasikinerja unit dan

individu
FUNGSI : Melaksanakan fungsi manajerial dalam rangka pelaksanaan
monitoring dan evaluasi kinerja unit dan individu
URAIAN :
TUGAS
1. Memimpin penyusunan prosedur operasional kegiatan terkait
langsung/tidak langsung dengan penilaian dan
pengawasankinerja unit dan staf
2. Membuat rencana program penilaian kinerja unit dan individu
3. Menyusun panduan penilaian kinerja unit dan individu
4. Menyusun alat ukur penilaian kinerja unit dan individu
5. Memfasilitasi koordinasi dengan unit terkait dalam
penyelenggaraan penilaian kinerja unit dan individu
6. Menganalisa hasil pencapaian penilaian kinerja unit dan
individu
7. Membuat laporan periodik hasil pemantauan penilain
kinerjaunit dan individu
8. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi
internal rumah sakit tentang pencapaian penilaian kinerja unit
dan individu
9. Menyusun bahan rekomendasi terhadap pencapaian penilaian
kinerja unit dan individu
10. Mendesiminasikan bahan rekomendasi hasil pemantauan
penilain kinerja unit dan individu
11. Melaksanakan komunikasi secara internal dan eksternal
tentang pencapaian program penilaian kinerja unit dan individu
12. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal
program umum komite peningkatan mutu dan kesematan
pasien
13. Menghadiri rapat,pertemuan, workshop dan atau seminar
terkait pemantauan indikator keselamatan pasien dan
pelaksanaan penilaian kinerja unit dan individu
14. Melaksanakan upaya-upaya pelatihan dan pembinaan yang
dapat meningkatkan kinerja unit dan individu
Wewenang :
1. Mengelolah sub komite penilaian kinerja
2. Melakukan pengawasan dan penilaian kinerja, baik unit
maupun individu
 3. Memberikan masukan dan rekomendasi kpada Karumkit
berkaitan dengan hasil penilaian kinerja unit dan individu
Tanggung :
jawab
1. Terlaksananya program penilaian kinerja di rumah sakit
2. Terpenuhinya kebutuhan sarana dan prasarana penilaian
kinerja di rumah sakit
3. Terpenuhinya prosedur pelaksanaan penilaian kinerja
4. Terjaganya komitmen organisasi terhadap kinerja di rumah
sakit

DIREKTUR
dr. Baringin Pasaribu

Ketua Komite PMKP

dr. Hendrawati E.R.B Mahemba, Sp.PK

Sekretaris

Ketua Sub Komite Ketua Sub Komite Ketua Sub Komite

Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien & Penilaian Kinerja
dr. Boby Tansrijata Manajemen Resiko Lusi Natara, SKM
dr. Gresinda Y.P.Leba