URAIAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB PMKP

URAIAN TUGAS DAN WEWENANG (UTW)

KETUA PMKP

1. Nama Jabatan : Ketua Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.

2. Pengertian : Seseorang yang dapat bertangung jawab terhadap pelaksanaan
Peningkatan mutu pelayanan dan menjamin Keselamatan Pasien Rumah
Sakit Budi Asih secara keseluruhan.
3. Persyaratan :
1) Pendidikan minimal S-1 Kedokteran atau S-1 keperawatan dan yang
bekerja di Rumah Sakit Sakit Budi Asih
2) Mempunyai minat dan bakat dibidang manajemen
3) Mengerti dan bertangung jawab dalam tugasnya
4) Dapat bekerjasama dengan Tim

4. Kedudukan : Secara administratif bertangung jawab kepada Direktur

5. Uraian tugas :
1) Menyusun Kebijakan dan Strategi Manajemen Mutu
2) Menyusun Program Indikator Mutu
3) Melakukan koordinasi dengan unit terkait dalam penyusunan program
penjaminan mutu lainnya
4) Melakukan koordinasi dengan SPI dalam penyusunan tools audit mutu
internal
5) Memantau pelaksanaan seluruh program penjaminan mutu
6) Mengevaluasi pelaksanaan seluruh program penjaminan mutu
7) Menyusun laporan hasil pencapaian indikator mutu
8) Mensosialisasikan hasil pencapaian program penjaminan mutu
9) Memfasilitasi tindak lanjut hasil rekomendasi
10) Melakukan koordinasi tentang Patient Safety dan unit terkait tentang
pembimbingan Quality and Patient Safety
11) Memfasilitasi kegiatan terkait penyelenggaraan pengembangan,
inovasi dan gugus kendali mutu
12) Memfasilitasi rapat dan atau pertemuan koordinasi bulanan dengan
direksi dan unit kerja terkait
13) Melakukan koordinasi kepada bagian / bidang / komite / unit terkait
terhadap implementasi standar pelayanan yang berfokus kepada pasien
dan manajemen
 14) Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau seminar terkait
pengembangan mutu klinik baik internal atau eksternal rumah sakit
15) Menyusun program tahunan yang akan diajukan kepada Direktur, dan
akan disahkan oleh Yayasan, yang sekaligus merupakan program
Direktur.
16) Mengundang Direktur dan unit terkait dalam presentasi data yang
diperoleh bila ada perbaikan atau kemunduran.
6. Wewenang :
1) Memerintahkan dan menugaskan staf dalam melaksanakan program
penjaminan mutu
2) Meminta laporan pelaksanaan program penjaminan mutu dari unit
kerja terkait
3) Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu rumah
sakit dari unit-unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Umum Sembiring
Delitua
4) Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan Rumah
Sakit Umum Sembiring Delitua terkait pelaksanaan program
penjaminan mutu dan hal-hal lainnya yang berhubungan dengan mutu
rumah sakit
5) Memberikan pengarahan dalam hal penyusunan, pelaksanaan,
evaluasi, dan tindak lanjut rekomendasi dari setiap program-program
penjaminan mutu
6) Meminta masukan dari setiap unit kerja di Rumah Sakit Umum
Sembiring Delitua
7. Tanggung Jawab :
1) Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan program penjaminan mutu
rumah sakit
2) Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan
dengan inovasi mutu
3) Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil pelaksanaan program
penjaminan mutu dan kegiatan-kegiatan mutu lainnya kepada Direktur
Rumah Sakit Umum Sembiring Delitua
4) Bertanggung jawab terhadap ketersediaan data dan informasi yang
berhubungan dengan mutu rumah sakit
5) Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang berhubungan
dengan kegiatan inovasi mutu rumah sakit
6) Bertanggung jawab terhadap disiplin dan performa kerja staf di Panitia
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
 URAIAN TUGAS DAN WEWENANG (UTW)
SEKRETARIS PMKP

1. Nama Jabatan : Sekretaris PMKP

2. Pengertian : Seseorang yang diberi tangung jawab melaksanakan kegiatan
Administrasi di Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
3. Kualifikasi :
1) Pendidikan minimal S-1 Kedokteran atau S-1 Keperawatan dan yang
bekerja di Rumah Sakit Budi Asih.
2) Mengerti dan bertanggung jawab dalam tugasnya
3) Dapat bekerjasama dengan Tim

4. Kedudukan :Bertanggung jawab kepada ketua Peningkatan Mutu

dan Keselamatan Pasien
5. Uraian Tugas :
1) Membuat agenda surat masuk dan surat keluar
2) Mengecek judul dokumen yang masuk di Daftar Induk Dokumen
3) Menginput dokumen dalam Daftar Induk Dokumen
4) Membantu meminta laporan kepada instalasi/ unit kerja terkait untuk
diinput
5) Menginput hasil pencapaian indikator mutu dan hasil kegiatan
instalasi / departemen / unit
6) Menyiapkan undangan, tempat, daftar hadir, konsumsi, dan materi
(jika diperlukan) untuk keperluan rapat atau pertemuan yang terkait
dengan Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
7) Mengorganisir kebutuhan logistik
8) Melakukan komunikasi internal dan ekternal kepada unit kerja di
lingkungan Rumah Sakit Umum Sembiring Delitua dan pihak luar
melalui surat tertulis, email, dan telepon.
9) Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal Panitia
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
10) Menjadi notulen setiap kegiatan pertemuan mutu dilingkungan Rumah
Sakit
11) Mengerjakan tugas-tugas administratif dan kesekretariatan lainnya
12) Memberikan bantuan-bantuan yang diperlukan oleh Panitia
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien demi tercapainya program
PMKP
6. Wewenang :
 1) Meminta laporan pelaksanaan program penjaminan mutu dari unit
kerja terkait dan hasil kegiatan instalasi
2) Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan Rumah
Sakit Budi Asih terkait pelaksanaan program penjaminan mutu dan
hal-hal lainnya yang berhubungan dengan mutu rumah sakit
3) Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu rumah
sakit dari unit-unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Budi Asih
4) Melakukan komunikasi internal dan eksternal kepada unit kerja di
lingkungan Rumah Sakit Budi Asih dan pihak luar melalui surat
tertulis, email, dan telepon.
7. Tanggung Jawab :
1) Bertanggung jawab terhadap kegiatan administratif di Panitia
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
2) Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan
dengan inovasi mutu
3) Bertanggung jawab melaporkan hasil kegiatan administratif kepada
Ketua Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

TIM PENINGKATAN MUTU

1. Nama Jabatan : Tim Peningkatan Mutu

2. Pengertian : orang yang bertangung jawab terhadap pelaksanaan
Peningkatan mutu pelayanan Rumah sakit Budi Asih secara
keseluruhan.
3. Persyaratan :
1) Pendidikan minimal S-1 Kedokteran atau S-1 Keperawatan dan yang
bekerja di Rumah Sakit Budi Asih
2) Mempunyai minat , mengerti dan bertanggung jawab di bidang
peningkatan mutu rumah sakit
3) Dapat bekerja sama dengan Tim.

4. Kedudukan : Secara administratif bertanggung jawab kepada Ketua PMKP

5. Uraian Tugas :
1. Membuat rencana strategis program pengembangan mutu
2. Menyusun panduan pemantauan indikator mutu
3. Membuat matrik teknis dan metodologi pemantauan indikator mutu
4. Menyusun alat ukur pemantauan indikator mutu
5. Berkoordinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaraan pemantauan
indikator mutu
6. Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu
7. Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator mutu
8. Melakukan perbandingan hasil pemantauan indikator mutu secara
periodik dengan standar nasional, standar internasional serta rumah
sakit lain yang sejenis
9. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal
rumah sakit tentang pencapaian indikator mutu
10. Menyusun bahan rekomendasi terhadap pencapaian hasil pemantauan
indikator mutu
11. Mendistribusikan bahan rekomendasi hasil pemantauan indikator
mutu ke unit terkait
12. Membuat rekapan dan laporan evaluasi tindaklanjut rekomendasi dari
unit terkait
13. Melaksanakan komunikasi secara internal dan eksternal tentang
pencapaian program pengembangan mutu dan keselamatan pasien
kepada unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Budi Asih dan pihak
luar melalui surat tertulis, email dan telepon
14. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal
program umum Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
15. Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau seminar terkait
pengembangan mutu baik internal atau eksternal rumah sakit
16. Menyusun panduan pelaksanaan validasi data internal khusus
indikator mutu
17. Membuat alat ukur validasi khusus indikator mutu
18. Menyelenggarakan kegiatan validasi hasil pencapaian indikator mutu
klinik berkoordinasi dengan unit terkait
19. Melaksanakan analisis komparatif hasil validasi internal dengan data
unit terkait
20. Membuat laporan hasil validasi internal khusus indikator mutu
21. Berkoordinasi dengan MKI dalam mengunggah hasil pencapaian
indikator mutu klinik ke Website Rumah Sakit Budi Asih yang telah
dinyatakan valid dan direkomendasi oleh Direktur
22. Membuat program inovasi dan gugus kendali mutu internal
23. Mengkoordinasikan penyelenggaraan pengembangan, inovasi dan
gugus kendali mutu
24. Mengkoordinasikan program penyegaran dan pelatihan gugus kendali
mutu
 25. Mengkoordinasikan penyelenggaraan konvensi gugus kendali mutu
internal setiap tahun
26. Mengkoordinasikan seluruh kegiatan lomba inovasi khusus
pengembangan mutu internal dan eksternal
27. Membuat laporan kegiatan pengembangan, inovasi dan gugus kendali
mutu
28. Melakukan koordinasi kepada bagian / bidang / komite / unit terkait
terhadap implementasi standar pelayanan yang berfokus kepada pasien
dan manajemen.
29. Bekerjasama dengan semua unit pelayanan mengidentifikasi indikator
mutu di semua unit pelayanan
30. Membuat rumus indikator dan melibatkan semua unit untuk
bertangung jawab
6. Wewenang :
1) Meminta laporan pelaksanaan pemantauan program indikator mutu
penjaminan mutu dari unit kerja terkait
2) Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan Rumah
Sakit Budi Asih terkait pelaksanaan pemantauan program indikator
mutu dan hal-hal lainnya yang berhubungan dengan mutu rumah sakit
3) Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu rumah
sakit dari unit-unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Budi Asih
7. Tanggung Jawab :
1) Bertanggung jawab terhadap pemantauan Program Indikator Mutu
2) Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan pemantauan
program indikator mutu di Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien
3) Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan
dengan inovasi mutu di rumah sakit
4) Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil pelaksanaan pemantauan
program indikator mutu dan kegiatan-kegiatan mutu lainnya kepada
Ketua Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien
5) Bertanggung jawab terhadap pengolahan data dan informasi yang
berhubungan dengan mutu rumah sakit
6) Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang berhubungan
dengan kegiatan inovasi mutu rumah sakit
 TIM KESELAMATAN PASIEN
1.Nama Jabatan : Tim keselamatan pasien

1. Pengertian : Seseorang yang dapat bertangunga jawab terhadap

pelaksanaan peningkatan menjamin keselamatan pasien Rumah Sakit
Budi Asih secara keseluruhan
2. Persyaratan :
1) Pendidikanan minimal S-1 Kedokteran atau S-1 Keperawatan dan
yang bekerja di Rumah Sakit Budi Asih.
2) Mengerti dan bertangung jawab dalam tugasnya
3) Dapat bekerjasama denganTim

3. Kedudukan : Bertanggung jawab kepada ketua PMKP

4. Uraian Tugas :
1) Membuat rencana strategis program pengembangan keselamatan
pasien
2) Menyusun panduan pemantauan indikator keselamatan pasien
3) Membuat matrik teknis dan metodologi pemantauan indikator
keselamatan pasien
4) Menyusun alat ukur pemantauan indikator keselamatan pasien
5) Berkoordinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaraan pemantauan
indikator keselamatan pasien
6) Menganalisa hasil pencapaian indikator keselamatan pasien
7) Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator keselamatan
pasien
8) Melakukan perbandingan hasil pemantauan indikator keselamatan
pasien secara periodik dengan standar nasional, standar internasional
serta rumah sakit lain yang sejenis
9) Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal
rumah sakit tentang pencapaian indikator keselamatan pasien
10) Menyusun bahan rekomendasi terhadap pencapaian hasil pemantauan
indikator keselamatan pasien
11) Mendistribusikan bahan rekomendasi hasil pemantauan indikator
keselamatan pasien ke unit terkait
12) Membuat rekapan dan laporan evaluasi tindaklanjut rekomendasi dari
unit terkait
13) Melaksanakan komunikasi secara internal dan eksternal tentang
pencapaian program pengembangan mutu dan keselamatan pasien
kepada unit kerja di lingkungan Rumah Budi Asih dan pihak luar
melalui surat tertulis, email dan telepon
14) Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal
program umum Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
 15) Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau seminar terkait
pengembangan mutu klinik baik internal atau eksternal rumah sakit
16) Menyusun panduan pelaksanaan validasi data internal khusus
indikator keselamatan pasien
17) Membuat alat ukur validasi khusus indikator keselamatan pasien
18) Menyelenggarakan kegiatan validasi hasil pencapaian indikator
keselamatan pasien dan berkoordinasi dengan unit terkait
19) Melaksanakan analisis komparatif hasil validasi internal dengan data
unit terkait
20) Membuat laporan hasil validasi internal khusus indikator keselamatan
pasien
21) Berkoordinasi dengan MKI dalam mengunggah hasil pencapaian
indikator keselamatan pasien ke Website Rumah Sakit Budi Asih yang
telah dinyatakan valid dan direkomendasi oleh Direktur.
22) Membuat program inovasi bidang keselamatan pasien
23) Mengkoordinasikan penyelenggaraan pengembangan, inovasi dan
keselamatan pasien
24) Mengkoordinasikan program penyegaran dan pelatihan keselamatan
pasien
25) Melakukan koordinasi kepada bagian / bidang / komite / unit terkait
terhadap implementasi standar pelayanan yang terkait dengan
keselamatan pasien
5. Wewenang :
1) Meminta laporan pelaksanaan pemantauan program indikator mutu
keselamatan pasien dan penjaminan mutu dari unit kerja terkait
2) Melakukan koordinasi dengan instalasi/ unit-unit kerja di lingkungan
Rumah Budi Asih terkait pelaksanaan
pemantauan program indikator mutu keselamatan pasien dan hal-hal
lainnya yang berhubungan dengan mutu rumah sakit
3) Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu rumah
sakit dari instalasi/ unit-unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Budi
Asih

7. Tanggung Jawab :
1) Bertanggung jawab terhadap pemantauan Program Keselamatan
Pasien
2) Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan pemantauan
program indikator Keselamatan Pasien di Panitia Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien
 3) Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan
dengan inovasi Keselamatan Pasien di rumah sakit
4) Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil pelaksanaan pemantauan
program Keselamatan Pasien dan kegiatan-kegiatan mutu lainnya
kepada Ketua Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
5) Bertanggung jawab terhadap pengolahan data dan informasi yang
berhubungan dengan keselamatan pasien rumah sakit
6) Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang berhubungan
dengan kegiatan inovasi keselamatan pasien rumah sakit

TIM MANAJEMEN RISIKO

1. Nama Jabatan : Tim Manajemen Risiko

2. Pengertian : Seseorang yang dapat bertanggung jawab secara proaktif
terhadap pelaksaan peningkatan penilaian risiko terhadap proses-
proses yang berlangsung di Rumah Sakit Budi Asih sebelum terjadinya
insiden dengan tujuan untuk menghilangkan atau meminimalkan
dampaknya.

3. Kualifikasi :
1) Pendidikan minimal S-1 Kedokteran atau S-1 keperawatan dan yang
bekerja di Rumah Sakit Budi Asih
2) Mengerti dan bertangung jawab dalam tugasnya
3) Dapat bekerja sama dengan Tim

4. Kedudukan : Bertanggung jawab kepada ketua PMKP

5. Uraian Tugas :
1. Membuat rencana strategis program pengembangan manajemen resiko
2. Menyusun panduan pemantauan indikator manajemen resiko
3. Membuat matrik teknis dan metodologi pemantauan indikator
manajemen resiko
4. Menyusun alat ukur pemantauan indikator manajemen resiko
5. Menganalisa hasil pencapaian indikator manajemen resiko
6. Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator manajemen
resiko
7. Melakukan komparasi hasil pemantauan indikator manajemen resiko
secara periodik dengan standar nasional, serta rumah sakit lain yang
sejenis
8. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal
rumah sakit tentang pencapaian indikator manajemen resiko
 9. Menyusun bahan rekomendasi terhadap pencapaian hasil pemantauan
indikator manajemen resiko
10. Mendistribusikan bahan rekomendasi hasil pemantauan indikator
manajemen resiko ke unit terkait
11. Membuat rekapan dan laporan evaluasi tindaklanjut rekomendasi
dari unit terkait
12. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal
program umum PMKP
13. Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau seminar terkait
pengembangan mutu klinis baik internal atau eksternal rumah sakit
14. Menyusun panduan pelaksanaan validasi data internal khusus
indikator manajemen resiko Membuat alat ukur validasi khusus
indikator manajemen resiko
15. Menyelenggarakan kegiatan validasi hasil pencapaian indikator
manajemen resiko berkoordinasi dengan unit terkait
16. Melaksanakan analisis komparatif hasil validasi internal dengan data
unit terkait
17. Membuat laporan hasil validasi internal khusus indikator manajemen
resiko
6. Wewenang :
1) Meminta laporan pelaksanaan pemantauan program indikator mutu
penjaminan mutu dari unit kerja terkait
2) Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan Rumah
Sakit Umum Sembiring Delitua terkait pelaksanaan pemantauan
program indikator mutu klinis dan hal-hal lainnya yang berhubungan
dengan mutu rumah sakit
3) Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu klinis
rumah sakit dari unit-unit kerja di lingkungan Rumah Budi Asih

7. Tanggung Jawab : 1) Bertanggung jawab terhadap pemantauan program indikator

manajemen risiko
2) Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan pemantauan
program indikator manajemen risiko di Komite PMKP
3) Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang
berhubungan dengan inovasi manajemen risiko di rumah sakit
4) Bertanggung jawab terhadap pengolahan data dan informasi yang
berhubungan dengan manajemmen risiko rumah sakit
5) Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang berhubungan
dengan kegiatan inovasi manajemen risiko rumah sakit
 KOORDINASI INSTALASI/UNIT KERJA

1. Nama Jabatan : PIC

2. Pengertian : Seseorang yang dapat bertanggung jawab terhadap pelaksaan
peningkatan Mutu dia setiap Instalasi/Unit kerja masing-
masing
3. Kualifikasi :
1) Pendidikan minimal D-3dan S-1 yang bekerja di Rumah Sakit Budi
Asih
2) Mengerti dan bertangung jawab dalam tugasnya
3) Dapat bekerja sama dengan Tim

4. Kedudukan : Bertanggung jawab kepada ketua PMKP

5. Uraian Tugas :

1) Menyusun indikator mutu unit kerja

2) Menyusun format pengumpulan indikator mutu unit kerja
3) Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu unit kerja
4) Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator mutu unit kerja
5) Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal
rumah sakit tentang pencapaian indikator mutu unit kerja
6) Menyusun rekomendasi terhadap hasil pemantauan indikator mutu
unit kerja ke unit terkait
7) Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal
program PMKP

6. Wewenang :

1) Meminta laporan pelaksanaan pemantauan indikator mutu unit kerja

2) Melakukan koordinasi dengan unit – unit kerja di lingkungan Rumah
Sakit Budi Asih
3) Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu unit
kerja di lingkungan Rumah Sakit Budi Asih

7. Tanggung Jawab :

1) Bertanggung jawab terhadap pemantauan indikator mutu unit kerja

2) Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan pemantauan mutu
unit kerja
3) Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang
berhubungan dengan mutu rumah sakit
4) Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang berhubungan
dengan kegiatan mutu rumah sakit
 INDIKATOR MUTU

1. INDIKATOR MUTU AREA KLINIS (IAK)

NO INDIKATOR JUDUL INDIKATOR
1 Asesmen Pasien Kelengkapan Pengisian Asesmen Awal Medis Pada
Pasien Baru Dalam Waktu Selambat-lambatnya 24
Pada Pasien Rawat Inap

2 Pelayanan Laboratorium Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium Rawat

Inap

3 Pelayanan Radiologi Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Thorax Foto Untuk

Pasien Rawat Jalan

4 Prosedur Bedah Waktu Tunggu Operasi Elektif

5 Penggunaan Antibiotika & Obat Lainnya Penulisan Resep Sesuai Formularium

6 Kesalahan Medikasi (Medication Error) Dan Kejadian Nyaris Cedera Peresepan Obat
Kejadian Nyaris Cedera (Knc)

7 Penggunaan Anestesi Dan Sedasi Kelengkapan Asessmen Pre Anestesi

8 Penggunaan Darah Dan Produk Darah Angka Reaksi Transfusi Darah

9 Ketersediaan, Isi Dan Penggunaan Rekam Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 24 Jam Setelah
Medis Pasien Selesai Pelayanan

10 Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi, Infeksi Luka Operasi (ILO)

Surveilans Dan Pelaporan

2. INDIKATOR AREA MANAJEMEN (IAM)

1 Pengadaan Alkes Dan Obat Penting Untuk
Memenuhi Kebutuhan Pasien Tidak Adanya Kekosongan Stok Obat Esensial

2 Pelaporan Aktivitas Yang Diwajibkan Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan ke

Oleh Peraturan Perundang-Undangan Kementerian Kesehatan RI

3 Manajemen Resiko Tidak Ada Kejadian Tertusuk Jarum Suntik

4 Manajemen Penggunaan Sumber Daya Pemanfaatan Alat Head Scaning Dalam Proses
Penegakan Diagnosa Pasien Yang Dilaksanakan di
Radiologi

5 Harapan Dan Kepuasan Pasien Dan Keluarga Tingkat Kepuasan Pelanggan

 6 Harapan Dan Kepuasan Staff Tingkat Kepuasan Perawat

7 Demografi Pasien Dan Diagnosis Klinis Identifikasi Pasien Potensial Wabah Berdasarkan
Alamat Tempat Tinggal

8 Manajemen Keuangan Cost Recovery Rate

9 Pencegahan Dan Pengendalian Dari Kejadian Peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu
Yang Dapat Menimbulkan Masalah Bagi sesuai dengan ketentuan kalibrasi BPFK
Keselamatan Pasien, Keluarga Pasien Dan
Staff
3. INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN
1 Ketepatan Identifikasi Pasien Kepatuhan Pemasangan Gelang Dan Identifikasi
Pasien

2 Peningkatan Komunikasi Yang Efektif Kepatuhan DPJP Menandatangani Stempel Read Back
Dalam 24 Jam

3 Peningkatan Keamanan Obat Yang Perlu Kepatuhan Memberikan Label (High Alert) Pada Obat
Diwaspadai Padat/Cairan Di Farmasi

4 Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Kepatuhan Dokter Operator Bedah Melakukan
Tepat Pasien Operasi Penandaan Lokasi Operasi (Site Marking)

5 Pengurangan Infeksi Terkait Pelayanan Kepatuhan Pegawai Dalam Melakukan Cuci Tangan
Kesehatan Di RSU Sembiring Delitua

6 Pengurangan Resiko Jatuh Kepatuhan Perawat Memasang Stiker Kuning Pada

Pasien Yang Di Asesmen Risiko Jatuh Tinggi Di Rsu
Sembiring Delitua

4. INDIKATOR INTERNATIONAL LIBRARY

1 Acute Myocardional Infarction (AMI)
2 Nursing Sensitive Care (NSC)
Aspirin Received Within 24 Hours Of Arrival To The
Hospital For Patients Having Acute Myocardial
Infaction (AMI)
Pasien Dengan Acute Myocardial Infaction (AMI)
Diberikan Aspirin Dalam 24 Jam Pasien Masuk Rumah
Sakit (IIL)
Patients That Have Hospital Acquired (Nasocomial)
Pressure Ulcer (s) (Category/stage II) On The Day Of
The Prevalence Study
Pasien Yang Mendapatkan Infeksi Nasokomial
Dekubitus Grade II
3 Stroke (STK) Ischemic Or Haemorragic Stroke Patients Who Where
Assessed For Rehabilitation Service
Pasien Stroke Yang Diperiksa Untuk Mendapatkan
Pelayanan Rehabilitasi
4 Children”s Asthma Care (CAC) Pediatric Asthma Patients Who Received Systemic
Cortocosteroids During Hospitalitation
Pasien Asma Anak Yang Menerima Kortikosteroid
Selama Perawatan Di Rumah Sakit
5 Pneumonia (PN) Adult Smoking Cessation Advice Counseling Given
To The Patients Who Smoke Cigarettes And Who Are
Hospitalized For Pneumonia
Konseling/Nasehat Penghentian Merokok Pada Orang
Dewasa Yang Diberikan Kepada Pasien-Pasien Yang
Merokok Dan Yang Di Rawat Karena Pneumonia
5. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
1 ANGKA ISK
2 Angka IDO

3 Angka Plebitis

4 Angka IADP

5 Angka Dekubitus

6 Angka HAP

7 Angka VAP
 HASIL IDIKATOR MUTU RSU SEMBIRING DELITUA
Pencapaian
Nov- JAN- MAR- APR- MEI- JULI- AGUSTUS- SEPT-
No Indikator Area Klinis Standar OKT-16 16 DES-16 17 FEB-17 17 17 17 JUNI-17 17 17 17
Kelengkapan Pengisian Asesmen Awal
Kpererawatan Pelaksanaan Pasien Baru Dalam
Waktu Selambat-lambatnya 24 Jam Pada Pasien
1 Rawat Inap 100% 82 87 93 92 95 98 92 96 98 92 95 98
Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium
2 Rawat Inap 100% 54 57 59 67 76 77 79 87 98 92 92 98
waktu tunggu hasil pelayanan thirax fhoto untuk
3 rawat jalan 100% 30 32 40 42 45 77 80 42 70 75 82 92
4 waktu tunggu operasi elektif 100% 85 85 87 87 88 89 90 90 91 100 100 100
Kepatuhan Penulisan Obat Sesuai Dengan
5 Fomularium Rumah Sakit 100% 100 94 100 98 96 94 95 98 97 98 98 98
6 Tidak Ada Nyaris Kejadian Cedera PeresepaN Obat 100% 56,2 56,8 60,2 92 92,2 92,5 98 98,4 94 96 97 98
7 Kelengkapan Asesmen Pre Anestesi 100% 58,2 54,5 60,2 65,4 70,4 75,5 80,4 92,4 96,4 95 95,5 95,7
8 Tidak Ada Angka Reaksi Transfusi Darah 99.99% 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 24 Jam Sejak
9 Setelah Selesai Pelayanan Rawat Inap 100% 40,2 43,4 56,3 57,4 58,4 60,2 65,3 66,5 71,3 91 94 95
10 Angka Infeksi Luka Operasi (ILO) 0% 1,32 1,04 0,91 0,93 0,4 1,51 2,08 0,85 0,29 0,92 0,78 0,56
Indikator Area Manajemen
1 Tidak Adanya Kekosongan Stok Obat Esensial 100% 67,8 70,1 72,6 74,2 75,7 77,9 80,2 88,4 89,3 80,2 88,4 89,3
Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan Ke
2 Kementerian Kesehatan RI 100% 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
3 Tidak Ada Insiden Tertusuk Jarum Suntik 100% 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
Pemanfaatan Alat Head Scaning Dalam Proses
Penegakan Diagnosa Pasien Yang Dilaksanakan Di
4 Radiologi 100% 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
Harapan Dan Kepuasan Pasien Dan Keluarga :
5 Kepuasan Pelanggan 90% 82,4 83,4 84,5 85,3 85,4 86,1 86,3 86,6 87,1 88 89 91
6 Tingkat Kepuasan Perawat 100% 95 95 95 95 95 97 97 97 97 97 97 97
Demografi Dan Diagnosa Klinis :Identifikasi Pasien
Potensial Wabah Berdasarkan Alamat Tempat
7 Tinggal (Okt-2016 s/d Sep-2017) (1. Delitua, 2. Patumbak, 3. Biru-Biru, 4. Namorambe, 5. Medan Johor, 6. Medan Rambe, 7. STM Hilir, 8. Pancur Batu)
8 Cost Recovery Rate 40% 98,9 98,7 98,4 146,2 17 19,8 97 92,1 96 100 100 96
 Peralatan Ukur Medis Yang Terkalibrasi Tepat
9 Waktu Sesuai Dengan Ketentuan Kalibrasi BPFK 100% 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
Kepatuhan Pemasangan Gelang Dan Identifikasi
1 Pasien 100% 55,81 63,36 70,9 74,63 85,09 89,18 91,9 93,81 95,36 95,45 95,54 95,81
Kepatuhan DPJP Menandatangani Stempel Read
2 Back Dalam 24 Jam 100% 50,5 55,4 56,4 64,4 65,8 74,5 76,5 86,1 91,8 92,2 92,7 93,3
Kepatuhan Memberikan Label (High Alert) Pada
3 Obat Padat/Cairan Di Farmasi 100% 32 41 55 69 78 80 85 88 94 94 95 96
Kepatuhan Dokter Operator Bedah Melakukan
4 Penandaan Lokasi Operasi (Site Marking) 100% 37 50 58 59 58 76 89 91 95 89 91 95
Kepatuhan Pegawai Dalam Melakukan Cuci Perawat
5 Tangan Di RSU Sembiring Delitua (100%) 68 70 72 73 74 76 77 78 83 85 88 96
Medis
(100%) 66 65 63 66 67 68 68 69 78 83 85 93
Non
Medis
(100%) 62 67 86 73 75 78 86 89 94 94 96 96
Kepatuhan Perawat Memasang Stiker Kuning Pada
Pasien Yang Di Asessmen Resiko Jatuh Tinggi Di
6 RSU Sembiring delitua 100% 52 56 57 66 70 76 83 86 88 92 94 96
Indikator Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi
1 ISK 0% 7,6 3,47 3,92 4,11 4,2 3,53 8,19 7,7 5,2 3,05 2,91 0
2 IDO 0% 1,329 1,047 1,5 0,934 4,18 0 2,26 0,91 0,3 0,92 0,78 0,56
3 Anngka Plebitis 0% 18,196 9,546 9,67 6,597 4,18 1,61 8,6 4,54 3,8 2,47 2,63 1,78
4 Angka IADP 0% 0 0 0 0 0 5,55 0 0 0 0 0 0
5 Angka Dekubitus 0% 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Angka HAP 0% 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Angka VAP 0% 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Kelengkapan pengisian asesmen awal keperawatan pelaksanaan pasien baru
dalam waktu selambat-lambatnya 24 jam sebelum masuk rumah sakit
120
100
80
60
40
20
0 TARGET
HASIL(%)

OKT NOV DES JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGUST SEPT
TARGET 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
HASIL(%) 82 87 93 92 95 93 92 96 98 92 96 98

Waktu Tunggu Hasil Pelayanan

Laboratorium Patologi Klinik Pemeriksaan Cito dan Rutin
120
100
80
60
40
20 TARGET
0 HASIL(%)

OKTNOVDESJANFEBMARAPRMEIJUNJULIAGUSTSEPT
TARGET100100100100100100100100100100100100
HASIL(%)545759677677798793939293
 Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Thorax Foto Untuk Pasien Rawat
Jalan
120
100
80
60
40
20 TARGET
HASIL(%)

0
OKT NOV DES JAN FEB MAR APR MEI JUN JULI AGUST SEPT
TARGET 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
HASIL(%) 30 32 40 42 45 77 80 43 70 75 89 92

WAKTU TUNGGU OPERASI ELEKTIF

105
100
95
90
85
80
TARGET
HASIL(%)

75
OKT NOV DES JAN FEB MAR APR MEI JUN JULI AGUST SEPT
TARGET 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
HASIL(%) 85 85 87 87 88 89 90 90 91 100 100 100
 Kepatuhan penulisan obat sesuai dengan formularium rumah sakit
101
100
99
98
97
96
95
94 TARGET
93 HASIL(%)
92

91
OKT NOV DES JAN FEB MAR APR MEI JUN JULI AGUST SEPT
TARGET 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
HASIL(%) 100 94 100 98 96 94 95 97 98 98 98 98

Kejadian Nyaris Cedera Pemberian Obat

102
100
98
96
94
92
90 TARGET
88 HASIL(%)
86
84
OKT NOV DES JAN FEB MAR APR MEI JUN JULI AGUST SEPT
TARGET 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
HASIL(%) 90 91 91 92 92,2 92,5 93 93,4 94 96 97 98
 Kelengkapan Asessmen Pre Anestesi
120

100

80

60
TARGET
40
HASIL(%)
20

0
OKT NOV DES JAN FEB MAR APR MEI JUN JULI AGUST SEPT
TARGET 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
HASIL(%) 53,2 54,5 60,2 65,4 70,4 75,2 80,4 92,4 96,4 95 95,5 95,7

Angka Reaksi Transfusi Darah

100,002
100
99,998
99,996
99,994
99,992
TARGET (<)%
99,99
99,988 HASIL(%)
99,986
99,984 OKT NOV DES JAN FEB MAR APR MEI JUN JULI AGUST SEPT
TARGET (<)% 99,99 99,99 99,99 99,99 99,99 99,99 99,99 99,99 99,99 99,99 99,99 99,99
HASIL(%) 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
 Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 24 jam Sejak Setelah Selesai
Pelayanan Rawat Inap
120

100

80

60
TARGET
40
HASIL(%)
20

0
OKT NOV DES JAN FEB MAR APR MEI JUN JULI AGUST SEPT
TARGET 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
HASIL(%) 40,2 43,4 56,3 57,4 58,4 60,2 65,3 66,5 71,3 91 94 95

Infeksi Luka Operasi (ILO)

2,5

1,5

1 TARGET

0,5 HASIL(%)

0
OKT NOV DES JAN FEB MAR APR MEI JUN JULI AGUST SEPT
TARGET 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
HASIL(%) 1,32 1,04 0,91 0,93 0,64 1,51 2,08 0,85 0,29 0,92 0,78 0,56
 Pengadaan kebutuhan dan obat-obatan esensial : Tidak adanya
kekosongan stok obat esensial
120
100
80
60
40
20 TARGET
0 HASIL(%)

OKT NOV DES JAN FEB MAR APR MEI JUN JULI AGUST SEPT
TARGET 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
HASIL(%) 67,8 70,1 72,6 74,2 75,7 77,9 80,2 88,4 89,3 90 92 94,6

Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan ke Kementerian

Kesehatan RI
120
100
80
60
40

TARGET
HASIL(%)
20
0 OKT NOV DES JAN FEB MAR APR MEI JUN JULI AGUST SEPT
TARGET 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
HASIL(%) 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
 Tidak Ada Insiden tertusuk jarum
120
100
80
60
TARGET
40
HASIL(%)
20
0
OKT NOV DES JAN FEB MAR APR MEI JUN JULI AGUST SEPT
TARGET 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
HASIL(%) 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

Pemanfaatan Alat Head Scaning Dalam Proses Penegakan Diagnosa

Pasien Yang Dilaksanakan di Radiologi
120

100

80

60
TARGET
40
HASIL(%)
20

0
OKT NOV DES JAN FEB MAR APR MEI JUN JULI AGUST SEPT
TARGET 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
HASIL(%) 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
 Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga : Kepuasan
Pelanggan
92
90
88
86 TARGET (%)
84 HASIL(%)
82
80
78
OKT NOV DES JAN FEB MAR APR MEI JUN JULI AGUST SEPT
TARGET (%) 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90
HASIL(%) 82,4 83,4 84,5 85,3 85,4 86,1 86,3 86,6 87,1 88 89 91

KEPUASAN PERAWAT
101
100
99
98
97
96
TARGET
95
HASIL(%)
94
93
92
OKT NOV DES JAN FEB MAR APR MEI JUN JULI AGUST SEPT
TARGET 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
HASIL(%) 95 95 95 95 95 97 97 97 97 97 97 97
 COST RECOVERY RATE
160
140
120
100
80
60 TARGET
40 HASIL(%)
20
0
OKTNOVDESJANFEBMARAPRMEIJUNJULAGUSTSEPT
TARGET404040100100100404040404040
HASIL(%)98,998,798,4146,21719,89792,19610010096
 Peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu sesuai
dengan ketentuan kalibrasi BPFK
120
100
80
60
40 TARGET
20 HASIL(%)
0
OKT NOV DES JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGUST SEPT
TARGET 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
HASIL(%) 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

Angka ISK
9
8
7
6
5
4
3
2 TARGET
1 HASIL
0

OKTNOVDESJANFEBMARAPRMEIJUNJULAGUSTSEPT
TARGET000000000000
HASIL7,63,473,924,114,23,568,197,75,23,052,910
 Angka IDO
4,5
4
3,5
3
2,5
2 TARGET
1,5
HASIL
1
0,5
0
OKT NOV DES JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGUST SEPT
TARGET 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
HASIL 1,329 1,047 1,5 0,934 4,1 0 0,934 4,18 0 2,26 0,91 0,3
8

Angka Plebitis
20
18
16
14
12
10
8 TARGET
6
4 HASIL
2
0
OKT NOV DES JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGUST SEPT
TARGET 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
HASIL 18,196 9,546 9,67 6,597 4,1 1,61 8,6 4,54 3,8 2,47 2,63 1,73
8
 Angka IADP
1
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4 TARGET
0,3
0,2 HASIL
0,1
0
OKT NOV DES JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGUST SEPT
TARGET 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
HASIL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Angka Dekubitus
1
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4 TARGET
0,3 HASIL
0,2
0,1
0
OKT NOV DES JAN FEB MAR APR MEI JUN OKT NOV DES
TARGET 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
HASIL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Angka HAP
1
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4 TARGET
0,3
0,2 HASIL
0,1
0
OKT NOV DES JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGUST SEPT
TARGET 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
HASIL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Angka VAP
1
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4 TARGET
0,3 HASIL
0,2
0,1
0
OKT NOV DES JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGUST SEPT
TARGET 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
HASIL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 KEPATUHAN PEMASANGAN GELANG DAN IDENTIFIKASI PASIEN
120
100
80
60
40
20
Target
Hasil

0 Okt Nov Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agust Sept
Target 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
Hasil 55,81 63,36 70,9 74,63 85,09 89,18 91,9 93,81 95,36 95,45 95,54 95,81

KEPATUHAN DPJP MENANDATANGANI STEMPEL READ BACK DALAM

24 JAM
120
100
80
60
40
20
Target
Hasil

Okt Nov Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agust Sept
0
Target 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
Hasil 50,5 55,4 56,4 64,4 65,8 74,5 76,5 86,1 91,8 92,2 92,7 93,3
 KEPATUHAN MEMBERIKAN LABEL (HIGH ALERT) PADA OBAT
PADAT/CAIRAN DI FARMASI
120
100
80
60
40 TARGET
20 HASIL
0
OKT NOV DES JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGUST SEPT
TARGET 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
HASIL 32 41 55 69 78 80 85 88 94 94 95 96

KEPATUHAN DOKTER OPERATOR BEDAH MELAKUKAN PENANDAAN

LOKASI OPERASI (SITE MARKING)
120

100

80

60
40 TARGET
HASIL
20
0
OKT NOV DES JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGUST SEPT
TARGET 100 100 100 59 58 76 89 91 95 100 100 100
HASIL 37 50 58 100 100 100 100 100 100 89 91 95
 KEPATUHAN PEGAWAI DALAM MELAKUKAN CUCI TANGAN DI RSU
SEMBIRING DELITUA
120
100
80
60
40
TARGET
20
0 HASIL (PERAWAT)
OKT NOV DES JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGUS SEP
T HASIL (DOKTER)
TARGET 100 100 100 100 100 100 100 100 100 HASIL (STAF NON MEDIS)
HASIL (PERAWAT) 68 70 72 73 74 76 77 78 83 85 88 96
HASIL (DOKTER) 66 65 63 66 67 68 68 69 78 83 85 93
HASIL (STAF NON MEDIS) 62 67 86 73 75 78 86 89 94 94 96 96

KEPATUHAN PERAWAT MEMASANG STIKER KUNING PADA PASIEN

YANG DI ASESMEN RISIKO JATUH TINGGI
120
100
80
60
40
20 TARGET
HASIL

0
OKT NOV DES JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGUST SEPT
TARGET 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
HASIL 52 56 57 66 70 76 83 86 88 92 94 96