PERATURAN KEPALA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK III BENGKULU

NOMOR TAHUN 2018

TENTANG
PEDOMAN PENGORGANISASIAN
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
DILINGKUNGAN RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK III BENGKULU

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK III BENGKULU,

Menimbang : a. Bahwa Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien merupakan

instrumen penting dalam menjalankan roda organisasi (Rumah
Sakit) untuk mencapai tujuan yang telah ditetapkan organisasi;
b. Bahwa Pengelolaan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
ditujukan untuk meningkatkan kontribusi produktif mutu rumah sakit
pada organisasi dengan cara yang bertanggung jawab dari sisi
strategik, etik dan sosial;
c. Bahwa agar pengelolaan Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien dapat dilaksanakan secara efektif dan efisien maka perlu
disusun Pedoman Organisasi Bidang Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien di Rumah Sakit yang ditetapkan dengan
Peraturan Kepala Rumah Sakit.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2009
tentang Praktik Kedokteran
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009
tentang Kesehatan
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009
tentang Rumah Sakit
 4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1045/MENKES/PER/XI/2006, Tentang Pedoman Organisasi
Rumah Sakit di Lingkungan Departemen Kesehatan
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK II/2008
tentang standar pelayanan minimal rumah sakit
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1438/MENKES/PER/2010 tentang Standar Pelayanan
Kedokteran
7. Peraturan Kapolri No. 11 Tahun 2011 tentang Struktur Organisasi
Rumah Sakit Bhayangkara.
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 tahun
2017 tentang Keselamatan Pasien
9. Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit, Edisi 1 tahun 2018

10. Renja Rumah Sakit Bhayangkara Tk III Bengkulu tahun 2018

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN KEPALA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK. III

BENGKULU TENTANG PEDOMAN PENGORGANISASIAN
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
DILINGKUNGAN RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK III
BENGKULU

BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1

Dalam peraturan ini yang dimaksud dengan Komite Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien dalam hal ini disingkat menjadi KMKP adalah suatu bentuk
organisasi yang mengelola kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
sesuai dengan peraturan perundang – undangan yang berlaku.

Pasal 2

Ruang lingkup peraturan ini meliputi tugas KMKP, struktur organisasi, uraian
tugas, Tanggung Jawab dan wewenang staf di dalam struktur organisasi
dilingkungan Rumah Sakit.

BAB II
TUGAS KMKP
Pasal 3

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP) mempunyai tugas:

 1. Sebagai motor penggerak penyusunan program PMKP rumah sakit;
2. Melakukan monitoring dan memandu penerapan program PMKP di unit kerja;
3. Membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit pelayanan dalam
memilih prioritas perbaikan, pengukuran mutu/indikator mutu, dan
menindaklanjuti hasil capaian indikator.
4. Melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas program di
tingkat unit kerja serta menggabungkan menjadi prioritas rumah sakit secara
keseluruhan. Prioritas program rumah sakit ini harus terkoordinasi dengan
baik dalam pelaksanaanya;
5. Menentukan profil indikator mutu, metode analisis, dan validasi data dari data
indikator mutu yang dikumpulkan dari seluruh unit kerja di rumah sakit;
6. Menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis data, serta
bagaimana alur data dan pelaporan dilaksanakan;
7. Menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait serta
menyampaikan masalah terkait perlaksanaan program mutu dan keselamatan
pasien;
8. Terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan PMKP;
9. Bertanggung jawab untuk mengomunikasikan masalah-masalah mutu secara
rutin kepada semua staf;
10. Menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan program
PMKP.

Pasal 4
Struktur Organisasi, Uraian Tugas, Tanggung Jawab dan Wewenang

Struktur Komite Mutu dan Keselamatan Pasien:

1. Ketua
a. Pengertian : seseorang yang dapat bertanggung jawab terhadap
pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di Rumah Sakit secara keseluruhan.
b. Persyaratan :
1) Pendidikan minimal D-3 bidang Kesehatan yang
bekerja di Rumah Sakit Bhayangkara Bengkulu.
2) Mempunyai minat dan bakat di bidang manajemen.
3) Mengerti dan bertanggung jawab terhadap
tugasnya.
4) Dapat bekerjasama dengan tim.
c. Kedudukan : Secara administratif bertanggung jawab kepada Kepala
Rumah Sakit.
d. Uraian Tugas :
1) Menyusun dan merencanakan pelaksanaan
kegiatan program kerja PMKP.
2) Memimpin, mengkoordinir, dan mengevaluasi
pelaksanaan operasional PMKP secara efektif,
efisien dan bermutu
3) Mengumpulkan data indikator baik dari Koordinator
Peningkatan Mutu maupun dari Koordinator
Keselamatan Pasien Rumah Sakit dan unit kerja
terkait
 4) Menganalisa data indikator mutu pelayanan baik
indikator mutu klinis Rumah Sakit maupun indikator
mutu manajerial Rumah Sakit serta indikator
keselamatan pasien
5) Mengevaluasi pelaksanaan pada penggunaan PPK,
clinical pathway dan indikator mutu.
6) Melaksanakan analisis terhadap data yang
dikumpulkan dan diubah menjadi informasi
7) Melakukan validasi data PMKP secara internal dan
dilakukan secara periodik
8) Menyebarkan informasi tentang peningkatan mutu
dan keselamatan pasien secara regular melalui
rapat staf
9) Meningkatkan pengetahuan anggota dengan
memberikan pelatihan terhadap staf yang ikut serta
dalam program PMKP
e. Tanggung Jawab :
1) Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah
sakit
2) Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan
yang berhubungan dengan mutu dan keselamatan
pasien
3) Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil
pelaksanaan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien kepada Kepala Rumah Sakit.
4) Bertanggung jawab terhadap ketersediaan data dan
informasi yang berhubungan dengan mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit
5) Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang
berhubungan dengan mutu dan keselamatan pasien
rumah sakit
6) Bertanggung jawab terhadap disiplin dan kinerja
kerja staf di Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
f. Wewenang :
1) Memerintahkan dan menugaskan staf dalam
melaksanakan Program Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
2) Meminta laporan pelaksanaan program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien dari unit kerja terkait
 3) Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di
lingkungan Rumah Sakit terkait pelaksanaan
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
4) Memberikan pengarahan dalam hal penyusunan,
pelaksanaan, evaluasi, dan tindak lanjut
rekomendasi dari program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
5) Meminta data dan informasi yang berhubungan
dengan mutu dan keselamatan pasien dari unit-unit
kerja di lingkungan Rumah Sakit.

2. Sekretaris
a. Pengertian : seseorang yang diberi tanggung jawab melaksanakan
kegiatan administrasi di Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien.
b. Persyaratan :
1) Pendidikan minimal D-3 bidang Kesehatan yang
bekerja di Rumah Sakit Bhayangkara Bengkulu.
2) Mengerti dan bertanggung jawab terhadap tugasnya
3) Dapat bekerjasama dengan tim
c. Kedudukan : Bertanggung jawab kepada ketua Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien
d. Uraian Tugas :
1) Mengatur rapat dan jadwal rapat KMKP
2) Menyiapkan ruang rapat dan perlengkapan yang
diperlukan
3) Membantu meminta laporan indikator kepada unit
kerja terkait
4) Menganalisis data PMKP bersama ketua dan
anggota KMKP
5) Mendokumentasikan hasil pencapaian indikator area
klinis, manajerial dan indikator sasaran keselamatan
pasien
6) Menjadi notulen di setiap kegiatan pertemuan KMKP
7) Mengorganisir kebutuhan logistik KMKP
8) Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal
dan eksternal KMKP
9) Mengerjakan tugas – tugas administratif dan
kesekretariatan lainnya
e. Tanggung Jawab :
1) Bertanggung jawab terhadap kegiatan administratif
di Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
 2) Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan
yang berhubungan dengan mutu dan keselamatan
pasien
3) Bertanggung jawab melaporkan hasil kegiatan
administratif kepada Ketua Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien
f. Wewenang :
1) Meminta laporan pelaksanaan program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien dari unit kerja terkait
2) Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di
lingkungan Rumah Sakit terkait pelaksanaan
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
3) Meminta data dan informasi yang berhubungan
dengan mutu dan keselamatan pasien dari unit-unit
kerja di lingkungan Rumah Sakit.
4) Melakukan komunikasi internal dan eksternal
kepada unit kerja di lingkungan Rumah Sakit dan
pihak luar melalui surat tertulis, email, dan telepon
3. Sub Komite Mutu
a. Pengertian : Orang yang bertanggung jawab terhadap peningkatan
mutu pelayanan rumah sakit.
b. Persyaratan :
1) Pendidikan minimal D-3 bidang Kesehatan yang
bekerja di Rumah Sakit Bhayangkara Bengkulu.
2) Mempunyai minat, mengerti dan bertanggung jawab
terhadap tugasnya
3) Dapat bekerjasama dengan tim
c. Kedudukan : Secara administratif bertanggung jawab kepada Ketua
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
d. Uraian Tugas :
1) Melaksanakan kegiatan program peningkatan mutu
di Rumah Sakit
2) Menyusun panduan indikator mutu
3) Membuat metode pemantauan indikator mutu klinis
dan manajerial
4) Menyusun formulir pemantauan indikator mutu
5) Berkoordinasi dengan unit terkait dalam
penyelenggaraan pemantauan indikator mutu dan
pelaksanaan clinical pathway
6) Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu
 7) Membuat laporan periodik hasil pemantauan
indikator mutu
8) Melakukan perbandingan hasil pemantauan
indikator mutu secara periodik dengan standar
nasional serta rumah sakit lain yang sejenis
9) Melaksanakan komunikasi secara internal dan
eksternal tentang pencapaian mutu dan
pelaksanaan clinical pathway kepada unit kerja di
lingkungan dan pihak luar melalui surat tertulis,
email dan telepon
10)Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal
dan eksternal program Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
11) Menyusun panduan pelaksanaan validasi data
internal khusus indikator mutu
12)Membuat alat ukur validasi khusus indikator mutu
13)Menyelenggarakan kegiatan validasi hasil
pencapaian indikator mutu berkoordinasi dengan
unit terkait
14)Melaksanakan analisis komparatif hasil validasi
internal dengan data unit terkait
15)Membuat laporan hasil validasi internal khusus
indikator mutu
16)Berkoordinasi dengan Kepala Bagian Perencanaan
dan Informasi dalam mengunggah hasil pencapaian
indikator mutu yang telah dinyatakan valid dan
direkomendasi oleh Kepala Rumah Sakit
e. Tanggung Jawab :
1) Bertanggung jawab terhadap pemantauan Program
Indikator Mutu dan pelaksanaan clinical pathway
2) Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan
pemantauan indikator mutu dan pelaksanaan clinical
pathway di Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
3) Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan
yang berhubungan dengan inovasi mutu dan
pelaksanaan clinical pathway dan Manajemen resiko
di rumah sakit
4) Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil
pelaksanaan pemantauan indikator mutu dan
pelaksanaan clinical pathway serta kegiatan-
 kegiatan mutu lainnya kepada Ketua Komite Mutu
dan Keselamatan Pasien
5) Bertanggung jawab terhadap pengolahan data dan
informasi yang berhubungan dengan mutu dan
pelaksanaan clinical pathway rumah sakit
f. Wewenang :
1) Meminta laporan pelaksanaan pemantauan program
indikator mutu penjaminan mutu dan pelaksanaan
clinical pathways dari unit kerja terkait
2) Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di
lingkungan Rumah Sakitterkait pelaksanaan
pemantauan indikator mutu serta pelaksanaan
clinical pathway dan hal-hal lainnya yang
berhubungan dengan mutu rumah sakit
3) Meminta data dan informasi yang berhubungan
dengan mutu dan pelaksanaan clinical pathway
rumah sakit dari unit-unit kerja di lingkungan Rumah
Sakit.
4. Sub Komite Keselamatan Pasien
a. Pengertian : Seseorang yang bertanggung jawab terhadap
peningkatan mutu Keselamatan Pasien
b. Persyaratan :
1) Pendidikan minimal D-3 bidang Kesehatan yang
bekerja di Rumah Sakit Bhayangkara Bengkulu.
2) Mempunyai minat, mengerti dan bertanggung jawab
terhadap tugasnya
3) Dapat bekerjasama dengan tim

c. Kedudukan : Bertanggung jawab kepada Ketua Komite Mutu dan

Keselamatan Pasien
d. Uraian Tugas :
1) Memberi masukan pada Kepala Rumah Sakit
penyusunan Kebijakan Keselamatan Pasien Rumah
Sakit sesuai dengan standar akreditasi
2) Menyusun program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
3) Membuat laporan tahunan / laporan pelaksanaan
program
4) Melaksanakan monitoring dan evaluasi program
melalui pertemuan berkala
5) Menyusun indikator keselamatan pasien Rumah
Sakit
 6) Menganalisa hasil pencapaian indikator
keselamatan pasien
7) Membuat laporan periodik hasil pemantauan
indikator keselamatan pasien
8) Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan
sosialisasi internal rumah sakit tentang pencapaian
indikator keselamatan pasien
9) Mendesimenasikan bahan rekomendasi hasil
pemantauan indikator keselamatan pasien dan
pelaksanaan manajemen resiko ke unit terkait
10)Mengkoordinasikan pendokumentasian, evaluasi
dan upaya tindak lanjut atas Kejadian Nyaris Cedera
(KNC) / Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) dan
Kejadian Sentinel
11) Melaksanakan koordinasi antar unit bila terjadi KTD
dan KNC
12)Melakukan koordinasi tentang program Patient
Safety dan manajemen resiko dengan unit terkait
dalam pembuatan RCA dan FMEA
e. Tanggung Jawab :
1) Bertanggung jawab terhadap pemantauan Program
Keselamatan Pasien
2) Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan
pemantauan indikator Keselamatan Pasien di
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
3) Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil
pelaksanaan pemantauan program Keselamatan
Pasien dan kegiatan-kegiatan mutu lainnya kepada
Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
4) Bertanggung jawab terhadap pengolahan data dan
informasi yang berhubungan dengan keselamatan
pasien rumah sakit
5) Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang
berhubungan dengan kegiatan keselamatan pasien
rumah sakit
f. Wewenang :
1) Mengusulkan konsep atau perubahan kebijakan
keselamatan pasien
2) Meminta laporan pelaksanaan pemantauan indikator
mutu keselamatan pasien dan penjaminan mutu dari
unit kerja terkait
 3) Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di
lingkungan Rumah Sakit terkait pelaksanaan
pemantauan indikator keselamatan pasien dan hal-
hal lainnya yang berhubungan dengan keselamatan
pasien
4) Meminta data dan informasi yang berhubungan
dengan keselamatan pasien rumah sakit dari unit-
unit kerja di lingkungan Rumah Sakit
5. Sub Komite Manajemen Resiko
a. Pengertian : Seseorang yang bertanggung jawab terhadap
pelaksanaan peningkatan penilaian risiko terhadap
proses- proses yang berlangsung di Rumah Sakit
sebelum terjadinya insiden dengan tujuan untuk
menghilangkan atau meminimalkan dampaknya.
b. Persyaratan :
1) Pendidikan minimal D-3 bidang Kesehatan yang
bekerja di Rumah Sakit Bhayangkara Bengkulu.
2) Mempunyai minat, mengerti dan bertanggung jawab
terhadap tugasnya
3) Dapat bekerjasama dengan tim
c. Kedudukan : Bertanggung jawab kepada Ketua Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien.
d. Uraian Tugas :
1) Melakukan monitoring perencanaan risk manajemen
2) Melakukan monitoring pelaksanaan program
3) Melakukan pendidikan / edukasi staf tentang
manajemen risiko rumah sakit
4) Monitoring insiden/kecelakaan karena fasilitas
5) Melakukan evaluasi dan revisi program secara
berkala
6) Memberikan laporan tahunan kepada pemilik
Rumah Sakit tentang pencapaian program
7) Melakukan pengorganisasian dan pengelolaan
secara konsisten dan terus menerus
e. Tanggung Jawab :
1) Terlaksananya program manajemen risiko rumah
sakit
2) Terpenuhinya prosedur – prosedur pelaksanaan dan
layanan yang menjamin pelaksanaan risiko di rumah
sakit
3) Terkendalinya kondisi – kondisi yang berpotensi
membahayakan pasien, staf, maupun pengunjung
 serta mendukung pelaksanaan manajemen risiko
dirumah sakit
4) Terjaganya komitmen karyawan terhadap
manajemen risiko di rumah sakit
f. Wewenang :
1) Mengelola tim manajemen risiko Rumah Sakit
2) Melakukan pengawasan dan melaksanakan
manajemen risiko di seluruh unit kerja rumah sakit
3) Memberi masukan dan rekomendasi kepada Kepala
Rumah Sakit dengan tugas kegiatan manajemen
risiko
6. Penanggung Jawab Data Unit
a. Pengertian : Seseorang yang dapat bertanggung jawab terhadap
pelaksanaan peningkatan mutu di setiap instalasi/unit
kerja masing – masing.
b. Persyaratan :
1) Pendidikan minimal D-3 bidang Kesehatan yang
bekerja di Rumah Sakit Bhayangkara Bengkulu.
2) Mempunyai minat, mengerti dan bertanggung jawab
terhadap tugasnya
3) Dapat bekerjasama dengan tim

c. Kedudukan : Bertanggung jawab kepada Ketua Komite Mutu dan

Keselamatan Pasien.
d. Uraian Tugas :
1) Menyusun indikator mutu unit kerja
2) Menyusun Format Pengumpulan indikator mutu unit
kerja
3) Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu unit
kerja
4) Membuat Laporan Periodik hasil pemantauan
indikator mutu unit kerja
5) Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan
sosialisasi internal rumah sakit tentang pencapaian
indikator mutu unit kerja
6) Menyusun rekomendasi terhadap hasil pemantauan
indikator mutu unit kerja ke unit terkait
7) Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal
dan eksternal program PMKP.
e. Tanggung Jawab :
1) Bertanggung jawab terhadap pemantauan indikator
mutu unit kerja
2) Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan
pemantauan mutu unit kerja
3) Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan
yang berhubungan dengan mutu rumah sakit
 4) Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang
berhubungan dengan kegiatan mutu rumah sakit
f. Wewenang :
1) Meminta laporan pelaksanaan pemantauan indikator
mutu unit kerja
2) Melakukan koordinasi dengan unit – unit kerja
dilingkungan Rumah Sakit
3) Meminta data dan informasi yang berhubungan
dengan mutu unit kerja di lingkungan Rumah Sakit

BAB III
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 5

Peraturan Kepala Rumah Sakit Bhayangkara Tk.III Bengkulu ini mulai berlaku
pada tanggal di tetapkan.

Ditetapkan di : Bengkulu
Tanggal : September 2018
KARUMKIT BHAYANGKARA TK.III BENGKULU

drg. MUHAMMAD ZAKIR, S.H.,M.H

AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP. 72070739