NOMOR :
TENTANG : PEDOMAN PENGORGANISASIAN KOMITE MUTU
MENIMBANG :
1. Bahwa Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien merupakan instrumen penting dalam
menjalankan roda organisasi (Rumah Sakit) untuk mencapai tujuan yang telah ditetapkan
organisasi
2. Bahwa Pengelolaan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien ditujukan untuk
meningkatkan kontribusi produktif mutu rumah sakit pada organisasi dengan cara yang
bertanggung jawab dari sisi strategik, etik dan sosial;
2. Bahwa Pengelolaan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien ditujukan untuk
meningkatkan kontribusi produktif mutu Rumah Sakitpada organisasi dengan cara yang
bertanggung jawab dari sisi strategik, etik dan sosial;
3. Bahwa agar pengelolaan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dapat dilaksanakan
secara efektif dan efisien maka perlu disusun Pedoman Organisasi Bidang Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit yang ditetapkan dengan Surat Keputusan
Kepala Rumah Sakit
MENGINGAT :
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2009 tentang Praktik
Kedokteran
4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK II/2008 tentang standar
pelayanan minimal rumah sakit
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1045/MENKES/PER/XI/2006, Tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakitdi
Lingkungan Departemen Kesehatan
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691/
MENKES/PER/VIII/2011 Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit
PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR
1438/MENKES/PER/2010 TENTANG STANDAR PELAYANAN KEDOKTERAN.
MEMUTUSKAN :
MENETAPKAN :
KESATU : Pedoman Pengorganisasian Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien
Rumah Sakit Sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini.
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan akan dilakukan
evaluasi setiap tahunnya serta dilakukan revisi setiap 3(tiga) tahun.KETIGA : Apabila
hasil evaluasi mensyaratkan adanya maka kan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya
Ditetapkan di :Tanggal :
RUMAH SAKITKEPALA RUMAH SAKIT
TEMBUSAN:
Yth :
1.Ketua Komite Mutu Rumah Sakit
2. Arsip
Komite mutu merupakan instrumen penting dalam menjalankan roda organisasi Rumah
Sakituntuk mencapai ujuan yang telah ditetapkan. Dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan kesehatan di rumah sakit, diperlukan pembangunan dan pengembangan yang
dilaksanakan tahap demi tahap sehingga Rumah Sakitdapat mengikuti perkembangan serta
perubahan yang ada. Sejalan dengan perubahan sosial budaya masyarakat dan perkembangan
ilmu pengetahuan dan teknologi, peningkatan pengetahuan masyarakat tentang kesehatan dan
perkembangan informasi yang demikian cepat serta diikuti oleh tuntutan masyarakat akan
pelayanan kesehatan yang lebih baik, mengharuskan sarana pelayanan kesehatan untuk
mengembangkan diri secara terus menerus seiring dengan perkembangan yang ada pada
masyarakat tersebut. Untuk meningkatkan mutu pelayanannya secara terencana sesuai
dengan kebutuhan dan tuntutan masyarakat maka dibentuklah Komite Mutu Rumah Sakit.
Kegiatan utama dalam komite mutu adalah setiap anggota dalam organisasi berpartisipasi
dalam peningkatan mutu Rumah Sakit yang dilaksanakan dengan menggunakan metode
ilmiah, yaitu dengan menggunakan data dan metode statistik serta keterlibatan setiap anggota
yang terkait. Di Indonesia telah dikeluarkan Undang Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit, Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan, Kepmenkes
Nomor 29/MENKES/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit,
Kepmenkes Nomor 1333/MENKES/SK/XII/1999 Tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit,
serta Permenkes Nomor 1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan pasien yang
tujuan utamanya adalah untuk meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakitdan memberikan
keselamatan bagi pasien agar upaya peningkatan mutu di RS dapat dilaksanakan secara
efektif dan efisien maka disusunlah Pedoman Organisasi Komite Mutu yang dapat menjadi
Pedoman dalam melaksanakan kegiatan Komite Mutu di RS.
B. TUJUAN
Tujuan dari penyusunan Pedoman Organisasi Komite Mutu adalah:
1. Adanya kejelasan alur proses tata kelola Komite mutu RS
2. Menjadi pedoman dalam penyelenggaraan tata kelola mutu RS
C. RUANG LINGKUP ORGANISASI
Tujuan dari penyusunan Pedoman Organisasi Komite Mutu adalah:
1. Adanya kejelasan alur proses tata kelola Komite mutu RS
2. Menjadi pedoman dalam penyelenggaraan tata kelola mutu RS
2. Manajemen tata kelola mutu meliputi pengelolaan kebijakan , pedoman, panduan dan
SPO tentang pengelolaan layanan organisasi komite mutu Rumah Sakit.
3. Pelaksanaan rencana kegiatan anggaran komite mutu
4. PPK (Panduan Praktek Klinis) dan Clinical pathway
5. Monitoring dan evaluasi penerapan/hasil kegiatan tujuh langkah menuju keselamatan
pasien rumah
6. Monitoring dan evaluasi penerapan/hasil kegiatan pelaksanaan 6(enam) sasaran
keselamatan pasien.
7. Monitoring dan evaluasi pendidikan dan pelatihan PMKP
8. Pelaksanaan asesmen risiko secara proaktif
a. Failure Mode and Effects Analysis (FMEA)
b. Koordinasi dan monitoring analisis kerentanan terhadap bahaya (HVA)
c. Koordinasi dan monitoring asesmen risiko dan pengendalian infeksi (ICRA)
9. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan manajemen resiko klinik
10. Monitoring dan evaluasi surveillance , PPI
11. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan kontrak
12. Monitoring dan evaluasi penilaian kinerja unit
13. Monitoring dan evaluasi penilaian kinerja individu ( Profesi dan staf)
14. Pelaporan ke direksi dan yayasan tentang kegiatan komite mutu.
E. STRUKTUR ORGANISASI
KETUA KOMITE
PMKP
SEKRETARI
S
PENUTUP
Demikian Pedoman Organisasi Bidang Komite Mutu ini disusun sebagai acuan dalam
penyelenggaraan mutu Rumah Sakituntuk mendukung pelaksanaan Good Corporate
Governance. Pedoman organisasi akan dilakukan evaluasi setiap tahun dan dilakukan
revisi setiap 3 (tiga) tahun sesuai dengan pengembangan rumah sakit.