Alamat/Address: Jl. Pahlawan 14 Tabanan Bali Indonesia, Phone: +62. 361. 811027, Fax: +62. 361.

811202
Email: diklat_brsu@yahoo.com

KEPUTUSAN DIREKTUR BADAN RUMAH SAKIT UMUM TABANAN

NOMOR : 207/SK/BRSU/ 2013

TENTANG

PENETAPAN CLINICAL PATHWAY DI BADAN RUMAH SAKIT UMUM TABANAN

DIREKTUR BADAN RUMAH SAKIT UMUM TABANAN,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka pengendalian pelayanan yang efektif, efisien dan upaya
peningkatan mutu maka perlu disusun Clinical Pathway sebagai pedoman alur
pelayanan pasien di BRSU Tabanan;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a

dipandang perlu menetapkan Keputusan Direktur tentang Penetapan Clinical
Pathway di Badan Rumah Sakit Umum Tabanan.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran;

1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara

Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5063);

2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2009, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5072) ;

3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 Tahun 2008 tentang Rekam Medik;

4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 755/Menkes/Per/IV/2011 tentang

Penyelenggaraan Komite Medik;

5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK/2008 tentang Standar

Pelayanan Minimal Rumah Sakit;

6. Peraturan Bupati Tabanan Nomor 29 Tahun 2008 tentang Penetapan Badan

RSUD Kabupaten Tabanan sebagai Badan Layanan Umum (BLU) (Lembaran
Daerah Kabupaten Tabanan Tahun 2008, Nomor 30).

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : CLINICAL PATHWAY DI BADAN RUMAH SAKIT UMUM TABANAN

KESATU : Clinical Pathway di Badan RSU Tabanan meliputi kasus penyakit sebagai
berikut;
 1. Sectio Caesarea pada kehamilan aterm >37 s/d 42 mgg tanpa tanda-tanda
infeksi
2. Appendicitis akut
3. Demam berdarah dengue grade I
4. Katarak senilis
5. Pneumonia Berat

KEDUA : Adapun format Clinical Pathway sebagaimana dimaksud diktum KESATU

(terlampir)

KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Tabanan
Pada Tanggal : 2 Juli 2013
Direktur Badan RSU Tabanan

dr. I Nyoman Susila, M.Kes

Pembina Tk I/ IV b
NIP. 19630222 198903 1 008
 LAMPIRAN 01 KEPUTUSAN DIREKTUR BADAN RUMAH SAKIT UMUM TABANAN
NOMOR : 207/SK/BRSU/ 2013
TENTANG : PENETAPAN CLINICAL PATHWAY DI BADAN RUMAH SAKIT UMUM
TABANAN

FORMAT CLINICAL PATHWAY DI BADAN RSU TABANAN

BRSU TABANAN RM.15 /KHUSUS / CLINICAL PATHWAY / 2013

CLINICAL PATHWAY
PADA HAMIL ATERM >37-42MG DENGAN INDIKASI SECTIO
CESARIA TANPA TANDA-TANDA INFEKSI
NamaPasien:…………………….

Umur :……… Beratbadan:….. Tinggibadan:… No. CM:………

Hamil Aterm
>37-42 mg dengan
Indikasi SC
Kode ICD-10 :……………… RencanaRawat :3 Hr
R. Rwt Kelas…
AktivitasPelayanan …..
MRS Tgl/Jam: Tgl/Jam keluar LOS ….Hr Biaya (Rp)
……. ……..
HrRwt 0 HrRwt 1 HrRwt 2 HrRwt 3

Hrsakit ………… Hrsakit …………. Hrsakit HrSakit ……….

…………..

Diagnosis

 PenyakitUtama

Hamil aterm 37-42 Mg

dengan indikasi Sectio
Cesaria tanpa resiko infeksi.
 PenyakitPenyerta

 Komplikasi

Assesment Klinis

 Pemeriksaan dokter

Pemeriksaandalam ………
 Konsultasi Anastesi, penyakitdalam
( jikaumuribu> 40th )
………
PemeriksaanPenunjang

DL, BT,CT, normal DL, UL normal ……..

GolDarah
Tindakan - PasangIVFD LSCS,. - Monitoring -Evaluasi Rawat luka:
- PersiapanDarah 2 kolf WBC cairandan luka operasi / Evaluasi
- Pasangcateter perdarahan.. ILO(-) perdarahan(-) luka operasi /ILO(-)
- Monitoring Vital Sign, - Monitoring vital sign - Monitoring vital perdarahan(-) ……..
danpendarahan 0,5-2jam tiap 8 jam. sign tiap 8 jam Vital sign : Normal
post op selama di RR - Trias Nifas: - TriasNifas: TriasNifas:
selanjutnyasetiap 2 Jam di Laktasi, Involusi, Laktasi : Laktasi :
ruangperawatan Lochea Involusi,: Involusi :
- Up Infus dan Cateter Lochea : Lochea :
Obat-obatan Pre Operatif : As.Mefenamat As.Mefenamat As.Mefenamat
Antibiotika profilaksis tab 3x500mg, tab 3x500mg, 3x1, tab 3x500mg, 3x1,
Cepazolin inj 1 gr, SF tab1x1, SF tab1x1, VitA SF tab1x1
30 menit sebelum Incisi. Vit A 200.000 Unit 200000 unit ……..
Operatif:
Anestesi Regional
Post op:
- Oksitosin 20 IU dalam
500cc D5% atau RL drip 28
tts selama 12jam
- Ketorolac inj 1 amp IV/8jam
selama 24 jam

Puasa 6 jam, Bubur Biasa Nasi Nasi

Nutrisi Minumsedikit-sedikit
……..
Mobilisasi Mobilisasi dini setelah Mobilisasi Mobilisasilanjutan Mobilisasi
6jam post op lanjutan Lanjutan
……..

BRSU TABANAN RM.15 /KHUSUS / CLINICAL PATHWAY / 2013

Outcome ( hasil)
Operasiselesai Evaluasi Evaluasi Evaluasi
dalam 1 jam luka operasi luka operasi luka operasi
tanda ILO (-) tanda ILO (-) tanda ILO (-)
perdarahan (-) perdarahan (-) perdarahan (-)

Perdarahan < 1000 cc Nyeri Analgetik oral Analgetik oral

Nyeri dapat ditoleransi
ditoleransi(pemberian analgetik (tidak perlu tambahan
inj selama 24jam pos operatif) obat)

Komplikasitindakan(-) Komplikasi Komplikasi

tindakan(-) tindakan(-)
- KIE rencana tindakan - Support - Support pasien - Pasienpulang
Edukasi/ - Inform consent sudah pasien dan keluarga dan keluarga - KIE ASI ekslusif
rencanapulang ditanda tangani secara lengkap - KIE ASI ekslusif - KIE ASI ekslusif - Surat Kontrol
kembali setelah 5-7
hr
Varians

Jumlahbiaya

NamaPerawat………………. Diagnosaakhir Kode ICD-10 JenisTindakan Kode ICD 9-CM

Utama Sectiocaesariandengankondi o Sectioceasari 74.4

siIbusehat a

Namadokter……………….. Penyerta …… o

NamaPelaksanaverifikasi Komplikasi ……… o

 BRSU TABANAN RM.16 /KHUSUS / CLINICAL PATHWAY / 2013

CLINICAL PATHWAY
SMF ILMU KESEHATAN ANAK BRSU TABANAN
PNEUMONIA BERAT
Nama Pasien:…..............

Umur :………… Beratbadan:……. Tinggibadan:……… No. CM:…………………

DiagnosaAwal : Pneumonia
berat
Kode ICD-10 :…B 18.9…………… RencanaRawat:…5…..Hr
AktivitasPelayanan

R.Rwt…. Tgl/Jam Tgl/Jam Lama Rwt… Kelas… Tarif/hr (Rp).. Biaya

Masuk Keluar Hr (Rp)

HrRwt 1 HrRwt 2 HrRwt 3 - 4 HrRwt 5 - 6 HrRwt 7

HrSakit… HrSakit… HrSakit… HrSakit… HrSakit…

Diagnosis

 PenyakitUtama

Pneumonia Pneumonia Berat Pneumonia Pneumonia Berat Pneumonia Berat

Berat Berat
 PenyakitPenyerta

-
 Komplikasi

-
Assessment Klinis

 Pemeriksaandokter RR, RR, RR,Retraksi, RR,Retraksi,

Retraksi, Retraksi, Ronkhi Ronkhi
Ronkhi Ronkhi
RR,Retraksi, ………
Ronkhi
 Konsultasi

PemeriksaanPenunjang
- - - - ………
DL,CRP
Blood Culture,
Thorak foto
- - - ……..
Tindakan Pasang Lanjutkan Lanjutkan Aff infuse,
infuse pemberian pemberian obat
Berikan O2 cairan infuse dan cairan infuse dan antibiotika injeksi
sungkup 2- obat-obatan . Lanjutkan obat-obatan . stop ganti dengan ……..
4 ltr/mnt pemberian obat oral
cairan infuse
dan obat-obatan
Obat-obatan IVFD D5 ¼ IVFD D5 IVFD D5 IVFD D5 Obat oral ……..
¼ NS ¼ NS ¼ NS
Cephalosporin Ampicillin Ampicillin Ampicillin
(III) (IV)Kloramphenic (IV)Kloramphe Kloramphenicol
Mucolitic (iv) Mucopect nicol (iv) Mucopect drop
ttsParacetamol drop Mucopect drop ttsParacetamol
3x0,7 cc ttsParacetamol

ASI Susu Susu Susu Susu formula

Nutrisi Formula SGM Formula Formula SGM
SGM
……..
Mobilisasi Bed rest Aktivitas Aktivitas Aktivitas Aktivitas
normal normal normal normal
……..
Outcome ( hasil) Sesak( +) Sesak Sesak Sesakberkurang Sesak( -)
Batuk (+) berkurang berkurang Batukberkurang Batuk (-)
Panas Batukberkurang Batukberkurang
KIE KIE KIE KIE Kontrol
Edukasi/rencanapulang PoliklinikAnak

Jumlah biaya

NamaPerawat………………. Diagnosaakhir Kode ICD-10 JenisTindakan Kode ICD 9-

CM
Utama Pneumonia B.18.9 o
berat
Namadokter……………….. Penyerta (-) o

NamaPelaksanaverifikasi Komplikasi (-) o

BRSU TABANAN RM.16 /KHUSUS / CLINICAL PATHWAY / 2013

BRSU TABANAN RM.17 /KHUSUS / CLINICAL PATHWAY / 2013

CLINICAL PATHWAY
SMF ILMU PENYAKIT DALAM BRSU TABANAN
DEMAM BERDARAH DENGUE GRADE I
NamaPasien:………………..

Umur :……… Beratbadan:….. Tinggibadan:… No. CM:………

Diagnosa Awal : Demam Berdarah
Dengue Grade I
Kode ICD-10 :……………… RencanaRawat : 5 Hr
R. Rwt Kelas…
AktivitasPelayanan …..
Tgl/Jam Tgl/Jam Lama Tarif/hr (Rp) Biaya (Rp)
masuk. keluar rwt.Hr
……..

HrRwt 1 HrRwt 2 HrRwt 3 HrRwt 4 HrRwt 5

Hrsakit 3 Hrsakit 4 Hrsakit 5 HrSakit 6 Hrsakit 7

Diagnosis
  PenyakitUtama

DBD Grd I DBD Grd I DBD Grd I DBD Grd I DBD Grd I
 PenyakitPenyerta

 Komplikasi

AssesmentKlinis

 Pemeriksaandokter Demam (-) ,

keluhan (-)
Demam 3hr, Demam (+), Demam (+), Demam (-), ………
nyerikepala, mual (+), keluhan lain keluhan lain
nyeripersendian, keluhan lain berkurang berku rang
nyeriuluhati, berkurang
mual, Rumple
leed test (+)
 Konsultasi

………
PemeriksaanPenunjang DL DL DL DL DL ……..
tiap 12 jam, tiap 12 jam tiap 12 jam tiap 12 jam tiap 12 jam,
SGOT,SGPTAlbu serologi
min dengue
Tindakan Pasang Lepas
IVFD RL IVFD
IVFD RL IVFD RL IVFD RL ……..
Obat-obatan

Paracetamol Paracetamol Multivitamin Multi vitamin Multi vitamin ……..

3x500 mg K/P 3x500 mg K/P 1x1 1x1 1x1
Multi vitamin 1x1 Multivitamin
tab 1x1 tab
Obat anti mual
TKTP TKTP TKTP TKTP TKTP
Nutrisi
……..
Mobilisasi Bed rest Bed rest Bed rest Mobilisasi Mobilisasi

……..
Outcome ( hasil)
Jalur
dukasi/rencanapulang penularan,
manifest tasi
klinis, kompli
kasi, rencana
pengobatan

ians Periksa Jika terjadi Periksa Periksa

albumin jika kompli kasi albumin jika albumin
terjadi tanda-tanda pindah ke CP terdapat tanda- jika terdapat
plasma leakage. yg sesuai tanda plasma tanda-tanda
Jika terjadi kompli leakage. Jika plasma
kasi pindah ke CP terjadi kompli leakage. Jika
yg sesuai kasi pindah ke terjadi kompli
CP yg sesuai kasi pindah ke
CP yg sesuai

Jumlahbiaya

NamaPerawat…………… Diagnosaakhir Kode ICD-10 JenisTindakan Kode ICD 9-CM

Utama Demam Berdarah o

Dengue Grade I
Namadokter…………… Penyerta …… o

NamaPelaksanaverifikasi Komplikasi ……… o

BRSU TABANAN RM.17 /KHUSUS / CLINICAL PATHWAY / 2013